引用本文： 路濤, 蒲紅, 陳光文. 33 例胃腸道神經內分泌腫瘤的 CT 表現與臨床病理學特征. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 736-742. doi: 10.7507/1007-9424.201701008 復制
神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）是一類起源于胚胎神經內分泌細胞的、具有神經內分泌標志且可以產生多肽激素的腫瘤[1]。NENs 曾被認為是一類罕見的疾病，然而近 30 年來，隨著內窺鏡、生物標志物等診斷技術的進步和廣泛應用，NENs 的發病率和患病率均顯著上升。NENs 可發生于全身多個部位，如消化道、肺、咽喉部、唾液腺、鼻腔等部位，但最多見于消化道。胃腸道神經內分泌腫瘤（gastrointestinal neuroendocrine neoplasms，GI-NENs）包括食管、胃、十二指腸、小腸、闌尾、結腸以及直腸的 NENs。NENs 患者缺乏典型的臨床癥狀，診斷較困難，長期以來，臨床醫師對其認識不足，關于 NENs 影像學表現的報道也較少。筆者現對 33 例 GI-NENs 患者的臨床病理學資料及 CT 表現進行回顧性分析，旨在提高對該病的認識。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2013 年 1 月至 2015 年 12 月期間于筆者所在醫院行 CT 檢查并經病理學檢查證實的 33 例 GI-NENs 患者的臨床病理及 CT 資料。排除以下病例：① 已行手術切除或化療者；② 原發灶不明確者；③ 未行 CT 增強檢查者。其中男 25 例，女 8 例，男∶女=3.13∶1.00；年齡 27～78 歲，中位年齡為 62 歲；病程 1 周～5 年，中位數為 1 年。
1.2 CT 檢查方法
本組患者采用 Siemens sensation 16 層螺旋 CT 掃描儀和 Siemens somaton perspective 64 層螺旋 CT 掃描儀掃描。Siemens sensation 16 層螺旋 CT 掃描儀的具體參數為：準直 1.5 mm，層厚 8 mm，層距 8 mm，螺距 1.2，管電壓 120 kV，管電流 180 mAs，矩陣 256×256，掃描時間 2 min；Siemens somaton perspective 64 層螺旋 CT 掃描儀的具體參數為：準直 0.6～1.2 mm，層厚 8 mm，層距 8 mm，螺距 0.8～1.2，管電壓 130 kV，管電流采用自動毫安秒技術，矩陣 256×256，掃描時間 2 min。增強掃描：非離子型碘對比劑（威視派克）按 1.5 mL/kg 體質量計算使用量，以 2.5～3.0 mL/s 的流速通過高壓注射器進行肘靜脈注射，對胃腸道疾病（包括胃、十二指腸、結腸及直腸病變）患者于注射對比劑后 60 s 行靜脈期掃描，掃描范圍為膈下至盆腔；對食管病變患者于注射對比劑后 25 s 行動脈期掃描，掃描范圍為胸廓入口至肋膈角底平面。
2 結果
2.1 GI-NENs 的發病部位
本組 GI-NENs 的發病部位最常見于胃，其次是直腸，較少位于食管、結腸、十二指腸及闌尾（表 1）。各發病部位患者的年齡以 50～70 歲為主，<50 歲及>70 歲者相對少見。其具體分布見表 1。
表1
33 例 GI-NENs 患者的臨床資料（例）
2.2 不同部位 GI-NENs 的臨床表現分布
本組 GI-NENs 患者的臨床癥狀主要為腹痛、吞咽梗阻/困難、黑便/便血、腹脹和大便性狀及排便習慣改變，其余癥狀較少見，包括劍突下疼痛、噯氣、腹瀉、便秘、排便時新生物脫出及梗阻性黃疸（表 2）。胃 NEN 患者的臨床表現主要為腹痛；直腸 NEN 患者的臨床表現主要為黑便/便血、大便性狀及排便習慣改變；食管 NEN 患者的臨床表現均為吞咽梗阻/困難；結腸 NEN 患者的臨床表現主要為腹痛；十二指腸 NEN 患者的臨床表現主要為劍突下疼痛和腹痛；闌尾 NEN 患者的臨床表現主要為腹痛和腹脹（表 2）。
表2
不同部位 GI-NENs 的臨床表現分布（例）
2.3 不同部位 GI-NENs 的病理學分級及免疫組化染色結果
根據 2010 年 WHO 第 4 版 NEN 的病理學分級標準[2]，33 例 GI-NENs 患者中，G1 級 7 例，G2 級 6 例，G3 級 15 例，混合腺神經內分泌癌 5 例。胃 NEN 的病理學分級主要為 G3 級；直腸 NEN 的病理學分級主要為 G1 級；食管和結腸 NEN 的病理學分級均為 G3 級；十二指腸 NEN 的病理學分級中 G1 級和混合腺神經內分泌癌各占一半；闌尾 NEN 的病理學分級中 G2 級和混合腺神經內分泌癌各占一半（表 3）。免疫組化染色結果顯示，33 例 GI-NENs 患者中，突觸素（synaptophysin，Syn）陽性 31 例，嗜鉻粒蛋白 A（chromogranin A，CgA）陽性 23 例，細胞角蛋白（cytokeratin，CK）陽性 9 例（表 3）。
表3
不同部位 GI-NENs 的病理學分級及免疫組化染色結果（例）
2.4 不同部位 GI-NENs 的 CT 表現
2.4.1 強化程度 本組 33 例 GI-NENs 患者中，CT 表現為不均勻強化 13 例，其中周邊強化 2 例，不規則強化 11 例；表現為均勻強化 20 例，其中輕度強化 6 例，中度強化 12 例，重度強化 2 例（表 4）。胃、直腸、食管及闌尾 NEN 的強化特征主要為均勻強化；結腸 NEN 的強化特征均為不規則強化；十二指腸 NEN 的強化特征中，均勻強化和不均勻強化各占一半（表 4）。
表4
不同部位 GI-NENs 的 CT 強化特點
2.4.2 CT 表現 12 例胃 NEN 患者中，8 例表現為胃壁增厚（6 例為均勻增厚，2 例為不均勻增厚），4 例表現為胃壁腫塊/結節〔2 例為外生性腫塊，1 例為腔內腫塊，1 例為胃壁增厚及壁結節形成（圖 1），結節直徑均>2 cm〕。11 例直腸 NEN 患者中，5 例表現為直腸壁增厚（1 例為不均勻增厚，1 例為環形增厚，3 例為局限性增厚），4 例表現為直腸壁增厚且局部結節樣隆起，1 例僅表現為局部結節樣隆起，1 例表現為腸壁外生性結節（圖 2）；6 例腸壁結節患者中有 3 例結節直徑>2 cm，3 例結節直徑<2 cm。3 例食管 NEN 患者均表現為食管壁環形增厚、管腔變窄，其中 1 例患者可見食管旁淋巴結腫大及肝臟轉移。3 例結腸 NEN 患者中有 2 例表現為結腸壁明顯不均勻增厚、呈腫塊樣改變，并對鄰近結構有侵犯，另 1 例表現為腸壁不均勻增厚。2 例十二指腸 NEN 患者均表現為十二指腸降段腔內結節（圖 3），結節直徑分別為 0.5 cm 及 1.4 cm。2 例闌尾 NEN 患者中有 1 例表現為闌尾壁稍增厚，周圍脂肪間隙稍模糊，另 1 例表現為闌尾及回盲部腸壁增厚。
圖1
示一胃 NEN 患者的軸位 CT 靜脈期圖像 a：軸位 CT 靜脈期圖像示胃竇壁增厚，局部結節樣突起；b：軸位 CT 靜脈期圖像示肝內多個轉移灶，肝門部淋巴結腫大（白箭），為 G2 級 NEN
圖2
直腸 NEN 患者的軸位（a）及冠狀位（b）圖像均顯示直腸下段右側壁突向腔外結節影（白箭），為 G3 級 NEN
圖3
十二指腸 NEN 患者的軸位（a）及冠狀位（b）圖像均顯示十二指腸降段壺腹部結節影（白箭），致肝內、外膽管擴張，為混 合腺神經內分泌癌
2.4.3 淋巴結腫大和遠處轉移 CT 檢查結果表明，有 13 例患者存在淋巴結腫大，其中 6 例僅為區域淋巴結腫大（食管 NEN 患者 1 例，主要為食管旁淋巴結腫大；胃 NEN 患者 2 例，腫大淋巴結主要位于肝胃韌帶和胃小彎；結腸 NEN 患者 1 例，腫大淋巴結主要位于結腸系膜；直腸 NEN 患者 2 例，腫大淋巴結主要位于直腸系膜），1 例僅為遠處縱隔淋巴結腫大（結腸 NEN 患者），6 例為區域淋巴結及遠處淋巴結均有腫大（胃 NEN 患者 3 例，結腸 NEN 患者 1 例，直腸 NEN 患者 2 例）；另有 6 例患者出現全肝多發轉移（胃 NEN、直腸 NEN 患者各 2 例，食管 NEN、結腸 NEN 患者各 1 例），3 例患者出現雙肺散在轉移（胃 NEN 患者 1 例，結腸 NEN 患者 2 例）。
2.5 治療
33 例 GI-NENs 患者中，10 例行單純手術治療，8 例行手術治療+化療，8 例行化療，7 例行內鏡下切除治療。所有病例均經病理學檢查及免疫組化檢查證實為 NEN。
3 討論
3.1 GI-NENs 的發病部位
胃腸胰神經內分泌腫瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）是一組起源于彌散神經內分泌系統的異質性腫瘤，其臨床癥狀多樣。所有的 GEP-NENs 都是惡性的，所不同的是其生物學行為特點及發生轉移的概率。美國監測、流行病學與最終結果數據庫的數據顯示，NENs 發病率的上升幅度高達 500%[3]。估計 GEP-NENs 的年發病率約為（3～5）/100 000，患病率為 35/100 000[4]。GI-NENs 包括食管、胃、十二指腸、小腸、闌尾、結腸及直腸 NENs，美國的 GI-NENs 好發于胃、十二指腸及空回腸[5-8]，日本[9]和我國[10]的數據均表明，GI-NENs 好發于直腸和闌尾，尚不清楚這是否為種族差異所致。本組資料結果顯示，GI-NENs 最常見的發病部位為胃，食管、十二指腸、闌尾及結腸均較少見。
3.2 GI-NENs 的臨床特點
隨著人口老齡化程度的加重，GEP-NENs 的發病率逐年提高。國外文獻[4]報道，男性 GEP-NENs 的發病率（52%）略高于女性（48%），GEP-NENs 的平均發病年齡為 63 歲；國內文獻[11]報道，GEP-NENs 的平均發病年齡為 50 歲，男∶女=1.2∶1.0。本組 33 例 GI-NENs 患者中，男∶女=3.13∶1.00，平均發病年齡為 62 歲，以 50～70 歲年齡段患者最多。根據腫瘤是否具有激素分泌功能和有無出現激素引起的臨床癥狀，臨床上將 GEP-NENs 分為功能性和非功能性兩大類。國內大部分 GEP-NENs 為無功能性的，類癌綜合征罕見。GI-NENs 的常見癥狀為間斷性腸梗阻、腹部隱痛和血便[12]。本組 GI-NENs 最常見的癥狀為腹痛，其次為吞咽困難/梗阻，再次為黑便/便血。GI-NENs 發生于食管及胃者，以腹痛及吞咽困難/梗阻為主要癥狀；而發生在直腸者，以黑便/便血、大便性狀及排便習慣改變為主要癥狀。
3.3 GI-NENs 的病理學分級及免疫組化標志物
1907 年德國病理學家 Obernorfer[13]首次提出了“類癌”或“類癌瘤”這一術語。由于類癌是起源于神經內分泌細胞的腫瘤，能夠合成、貯存和分泌生物活性胺、小分子多肽類或者肽類激素，又被稱為小分子多肽或肽類結構瘤（APUD tumor）。WHO 2010 年的消化系統腫瘤分類中，將“類癌”這一術語從整個 NENs 中剔除，“類癌”這個術語已經被“神經內分泌腫瘤”逐漸取代。2010 年的 WHO 分類以 Ki-67 指數和核分裂象對 NENs 進行分級[2]：神經內分泌瘤、低度惡性（G1 級），瘤細胞中等大小，核圓形或卵圓形，核異型性輕至中度，核分裂象<2 個/10 HPF，Ki-67 增殖指數<3%；神經內分泌瘤、中度惡性（G2 級），瘤細胞形態不一，呈多形性，核分裂象為 2～20 個/10 HPF 或 Ki-67 增殖指數為 3%～20%；小細胞或大細胞神經內分泌癌，高度惡性（G3 級），瘤細胞小，核圓形或燕麥形，部分可見菊花團結構，癌細胞彌漫分布，壞死常見且較廣泛，核分裂象>20 個/10 HPF 或者 Ki-67 增殖指數>20%；混合腺神經內分泌癌，同時含有腺管樣上皮或神經內分泌細胞，兩種成分均具惡性潛能，每一組成分至少要超過 30%；增生性和瘤前病變。目前國際公認的免疫組化標志物 Syn、CgA 以及 Ki-67 增殖指數是診斷 NENs 的最可靠最可行的標準，可通過測定這些物質來診斷腫瘤和檢測腫瘤的治療效果[14-16]。本組患者中，G3 級腫瘤最多，約占 45.45%（15/33）；Syn 陽性率為 93.94%（31/33），CgA 陽性率為69.70%（23/33），與文獻[17]報道類似。
3.4 GI-NENs 的 CT 表現
GI-NENs 的 CT 表現缺乏特異性，直徑>1 cm 者常表現為壁的局部增厚、隆起、軟組織腫塊影，體積增大者常見壞死，中度強化，且體積越大，檢出率越高[18]。Wang 等[19]總結了 44 例 GI-NENs 患者的 CT 表現，發現腫瘤大部分密度均勻，動脈期呈中度-明顯均勻強化，靜脈期仍然呈中度強化，壞死、不均勻強化均較少見。肝臟是 GI-NENs 常見的轉移部位，肝轉移灶的強化方式與原發灶類似，多為動脈期明顯環形強化，靜脈期強化減退[20-22]。對肺部小轉移性結節，CT 也是首選的檢查方法。本組 33 例 GI-NENs 患者的主要 CT 表現為壁的增厚或軟組織結節、腫塊影，發生于胃者，多見胃壁均勻增厚；發生于直腸者，腸壁增厚及腸壁結節樣隆起均較常見；發生于食管者，主要表現為食管壁環形增厚、管腔變窄；發生于結腸者，可表現為壁不均勻增厚或形成腫塊；發生于十二指腸者，主要表現為腔內結節；發生于闌尾者，病灶可局限于闌尾或累及整個回盲部。本組 GI-NENs 患者的強化方式主要為均勻中度強化及不規則強化兩種強化方式，而周邊強化及重度均勻強化均少見。NENs 為富血供病變，發生在胰腺的 NENs 多表現為動脈期迅速明顯強化，而發生在胃腸道的 NENs 則較少出現明顯強化，以壁增厚為主要表現，強化方式以中度均勻強化為主；而形成腫塊、結節者，由于病灶較大，多出現壞死，故以不規則強化多見。本組 GI-NENs 患者中，CT 還準確顯示了區域淋巴結及遠處淋巴結腫大 13 例，并發現了肝轉移 6 例，肺轉移 3 例。
3.5 GI-NENs 的治療
無論 GI-NENs 是有功能的還是無功能的，是否發生轉移，手術均是最主要的治療方法。局限在黏膜或者黏膜下層的小腫瘤（直徑<1 cm 且數量<5 個），均可在內鏡下切除；直徑>1 cm、侵犯黏膜肌層的 GI-NENs，須行胃腸相關區域切除，并行淋巴結清掃術；對于已發生轉移的腫瘤，雖無法進行根治性手術，但也應手術切除原發灶和轉移灶，并清掃淋巴結，以降低瘤負荷，減輕腫瘤引起的其他相關臨床癥狀，提高患者的生存質量[23-25]。化療可作為分化差（Ki-67 增殖指數>20%）、進展速度很快的 GI-NENs 的一線治療方式。本組患者中 10 例行單純手術治療，8 例行手術治療+化療，8 例行化療，7 例行內鏡下切除治療。
3.6 本研究的局限
近年來，關于 GI-NENs 的報道逐漸增多，GI-NENs 已逐漸受到臨床醫生的重視，但關于其的臨床研究則較少。本研究的主要不足之處在于病例數有限，采用的是回顧性分析的研究方法，而 G1 級和 G2 級 NENs 很多表現為小息肉狀突起，大部分經內鏡下診斷及切除而較少做 CT 檢查。更大樣本量的、將功能成像和形態學表現相結合的研究應是今后研究 GI-NENs 的主要手段。
綜上所述，本組 GI-NENs 主要好發于老年男性，發病年齡以 50～70 歲年齡段為主，發病部位以胃和直腸多見，主要臨床癥狀為腹痛和吞咽困難/梗阻，病理分級以 G3 級最多見。CT 表現主要為壁增厚或局限結節、腫塊影，強化方式以均勻中度強化及不規則強化多見。同時 CT 檢查還能發現淋巴結、肝及肺轉移，提示 CT 檢查更重要的意義在于進行分期，指導臨床治療。
神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）是一類起源于胚胎神經內分泌細胞的、具有神經內分泌標志且可以產生多肽激素的腫瘤[1]。NENs 曾被認為是一類罕見的疾病，然而近 30 年來，隨著內窺鏡、生物標志物等診斷技術的進步和廣泛應用，NENs 的發病率和患病率均顯著上升。NENs 可發生于全身多個部位，如消化道、肺、咽喉部、唾液腺、鼻腔等部位，但最多見于消化道。胃腸道神經內分泌腫瘤（gastrointestinal neuroendocrine neoplasms，GI-NENs）包括食管、胃、十二指腸、小腸、闌尾、結腸以及直腸的 NENs。NENs 患者缺乏典型的臨床癥狀，診斷較困難，長期以來，臨床醫師對其認識不足，關于 NENs 影像學表現的報道也較少。筆者現對 33 例 GI-NENs 患者的臨床病理學資料及 CT 表現進行回顧性分析，旨在提高對該病的認識。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2013 年 1 月至 2015 年 12 月期間于筆者所在醫院行 CT 檢查并經病理學檢查證實的 33 例 GI-NENs 患者的臨床病理及 CT 資料。排除以下病例：① 已行手術切除或化療者；② 原發灶不明確者；③ 未行 CT 增強檢查者。其中男 25 例，女 8 例，男∶女=3.13∶1.00；年齡 27～78 歲，中位年齡為 62 歲；病程 1 周～5 年，中位數為 1 年。
1.2 CT 檢查方法
本組患者采用 Siemens sensation 16 層螺旋 CT 掃描儀和 Siemens somaton perspective 64 層螺旋 CT 掃描儀掃描。Siemens sensation 16 層螺旋 CT 掃描儀的具體參數為：準直 1.5 mm，層厚 8 mm，層距 8 mm，螺距 1.2，管電壓 120 kV，管電流 180 mAs，矩陣 256×256，掃描時間 2 min；Siemens somaton perspective 64 層螺旋 CT 掃描儀的具體參數為：準直 0.6～1.2 mm，層厚 8 mm，層距 8 mm，螺距 0.8～1.2，管電壓 130 kV，管電流采用自動毫安秒技術，矩陣 256×256，掃描時間 2 min。增強掃描：非離子型碘對比劑（威視派克）按 1.5 mL/kg 體質量計算使用量，以 2.5～3.0 mL/s 的流速通過高壓注射器進行肘靜脈注射，對胃腸道疾病（包括胃、十二指腸、結腸及直腸病變）患者于注射對比劑后 60 s 行靜脈期掃描，掃描范圍為膈下至盆腔；對食管病變患者于注射對比劑后 25 s 行動脈期掃描，掃描范圍為胸廓入口至肋膈角底平面。
2 結果
2.1 GI-NENs 的發病部位
本組 GI-NENs 的發病部位最常見于胃，其次是直腸，較少位于食管、結腸、十二指腸及闌尾（表 1）。各發病部位患者的年齡以 50～70 歲為主，<50 歲及>70 歲者相對少見。其具體分布見表 1。
表1
33 例 GI-NENs 患者的臨床資料（例）
2.2 不同部位 GI-NENs 的臨床表現分布
本組 GI-NENs 患者的臨床癥狀主要為腹痛、吞咽梗阻/困難、黑便/便血、腹脹和大便性狀及排便習慣改變，其余癥狀較少見，包括劍突下疼痛、噯氣、腹瀉、便秘、排便時新生物脫出及梗阻性黃疸（表 2）。胃 NEN 患者的臨床表現主要為腹痛；直腸 NEN 患者的臨床表現主要為黑便/便血、大便性狀及排便習慣改變；食管 NEN 患者的臨床表現均為吞咽梗阻/困難；結腸 NEN 患者的臨床表現主要為腹痛；十二指腸 NEN 患者的臨床表現主要為劍突下疼痛和腹痛；闌尾 NEN 患者的臨床表現主要為腹痛和腹脹（表 2）。
表2
不同部位 GI-NENs 的臨床表現分布（例）
2.3 不同部位 GI-NENs 的病理學分級及免疫組化染色結果
根據 2010 年 WHO 第 4 版 NEN 的病理學分級標準[2]，33 例 GI-NENs 患者中，G1 級 7 例，G2 級 6 例，G3 級 15 例，混合腺神經內分泌癌 5 例。胃 NEN 的病理學分級主要為 G3 級；直腸 NEN 的病理學分級主要為 G1 級；食管和結腸 NEN 的病理學分級均為 G3 級；十二指腸 NEN 的病理學分級中 G1 級和混合腺神經內分泌癌各占一半；闌尾 NEN 的病理學分級中 G2 級和混合腺神經內分泌癌各占一半（表 3）。免疫組化染色結果顯示，33 例 GI-NENs 患者中，突觸素（synaptophysin，Syn）陽性 31 例，嗜鉻粒蛋白 A（chromogranin A，CgA）陽性 23 例，細胞角蛋白（cytokeratin，CK）陽性 9 例（表 3）。
表3
不同部位 GI-NENs 的病理學分級及免疫組化染色結果（例）
2.4 不同部位 GI-NENs 的 CT 表現
2.4.1 強化程度 本組 33 例 GI-NENs 患者中，CT 表現為不均勻強化 13 例，其中周邊強化 2 例，不規則強化 11 例；表現為均勻強化 20 例，其中輕度強化 6 例，中度強化 12 例，重度強化 2 例（表 4）。胃、直腸、食管及闌尾 NEN 的強化特征主要為均勻強化；結腸 NEN 的強化特征均為不規則強化；十二指腸 NEN 的強化特征中，均勻強化和不均勻強化各占一半（表 4）。
表4
不同部位 GI-NENs 的 CT 強化特點
2.4.2 CT 表現 12 例胃 NEN 患者中，8 例表現為胃壁增厚（6 例為均勻增厚，2 例為不均勻增厚），4 例表現為胃壁腫塊/結節〔2 例為外生性腫塊，1 例為腔內腫塊，1 例為胃壁增厚及壁結節形成（圖 1），結節直徑均>2 cm〕。11 例直腸 NEN 患者中，5 例表現為直腸壁增厚（1 例為不均勻增厚，1 例為環形增厚，3 例為局限性增厚），4 例表現為直腸壁增厚且局部結節樣隆起，1 例僅表現為局部結節樣隆起，1 例表現為腸壁外生性結節（圖 2）；6 例腸壁結節患者中有 3 例結節直徑>2 cm，3 例結節直徑<2 cm。3 例食管 NEN 患者均表現為食管壁環形增厚、管腔變窄，其中 1 例患者可見食管旁淋巴結腫大及肝臟轉移。3 例結腸 NEN 患者中有 2 例表現為結腸壁明顯不均勻增厚、呈腫塊樣改變，并對鄰近結構有侵犯，另 1 例表現為腸壁不均勻增厚。2 例十二指腸 NEN 患者均表現為十二指腸降段腔內結節（圖 3），結節直徑分別為 0.5 cm 及 1.4 cm。2 例闌尾 NEN 患者中有 1 例表現為闌尾壁稍增厚，周圍脂肪間隙稍模糊，另 1 例表現為闌尾及回盲部腸壁增厚。
圖1
示一胃 NEN 患者的軸位 CT 靜脈期圖像 a：軸位 CT 靜脈期圖像示胃竇壁增厚，局部結節樣突起；b：軸位 CT 靜脈期圖像示肝內多個轉移灶，肝門部淋巴結腫大（白箭），為 G2 級 NEN
圖2
直腸 NEN 患者的軸位（a）及冠狀位（b）圖像均顯示直腸下段右側壁突向腔外結節影（白箭），為 G3 級 NEN
圖3
十二指腸 NEN 患者的軸位（a）及冠狀位（b）圖像均顯示十二指腸降段壺腹部結節影（白箭），致肝內、外膽管擴張，為混 合腺神經內分泌癌
2.4.3 淋巴結腫大和遠處轉移 CT 檢查結果表明，有 13 例患者存在淋巴結腫大，其中 6 例僅為區域淋巴結腫大（食管 NEN 患者 1 例，主要為食管旁淋巴結腫大；胃 NEN 患者 2 例，腫大淋巴結主要位于肝胃韌帶和胃小彎；結腸 NEN 患者 1 例，腫大淋巴結主要位于結腸系膜；直腸 NEN 患者 2 例，腫大淋巴結主要位于直腸系膜），1 例僅為遠處縱隔淋巴結腫大（結腸 NEN 患者），6 例為區域淋巴結及遠處淋巴結均有腫大（胃 NEN 患者 3 例，結腸 NEN 患者 1 例，直腸 NEN 患者 2 例）；另有 6 例患者出現全肝多發轉移（胃 NEN、直腸 NEN 患者各 2 例，食管 NEN、結腸 NEN 患者各 1 例），3 例患者出現雙肺散在轉移（胃 NEN 患者 1 例，結腸 NEN 患者 2 例）。
2.5 治療
33 例 GI-NENs 患者中，10 例行單純手術治療，8 例行手術治療+化療，8 例行化療，7 例行內鏡下切除治療。所有病例均經病理學檢查及免疫組化檢查證實為 NEN。
3 討論
3.1 GI-NENs 的發病部位
胃腸胰神經內分泌腫瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）是一組起源于彌散神經內分泌系統的異質性腫瘤，其臨床癥狀多樣。所有的 GEP-NENs 都是惡性的，所不同的是其生物學行為特點及發生轉移的概率。美國監測、流行病學與最終結果數據庫的數據顯示，NENs 發病率的上升幅度高達 500%[3]。估計 GEP-NENs 的年發病率約為（3～5）/100 000，患病率為 35/100 000[4]。GI-NENs 包括食管、胃、十二指腸、小腸、闌尾、結腸及直腸 NENs，美國的 GI-NENs 好發于胃、十二指腸及空回腸[5-8]，日本[9]和我國[10]的數據均表明，GI-NENs 好發于直腸和闌尾，尚不清楚這是否為種族差異所致。本組資料結果顯示，GI-NENs 最常見的發病部位為胃，食管、十二指腸、闌尾及結腸均較少見。
3.2 GI-NENs 的臨床特點
隨著人口老齡化程度的加重，GEP-NENs 的發病率逐年提高。國外文獻[4]報道，男性 GEP-NENs 的發病率（52%）略高于女性（48%），GEP-NENs 的平均發病年齡為 63 歲；國內文獻[11]報道，GEP-NENs 的平均發病年齡為 50 歲，男∶女=1.2∶1.0。本組 33 例 GI-NENs 患者中，男∶女=3.13∶1.00，平均發病年齡為 62 歲，以 50～70 歲年齡段患者最多。根據腫瘤是否具有激素分泌功能和有無出現激素引起的臨床癥狀，臨床上將 GEP-NENs 分為功能性和非功能性兩大類。國內大部分 GEP-NENs 為無功能性的，類癌綜合征罕見。GI-NENs 的常見癥狀為間斷性腸梗阻、腹部隱痛和血便[12]。本組 GI-NENs 最常見的癥狀為腹痛，其次為吞咽困難/梗阻，再次為黑便/便血。GI-NENs 發生于食管及胃者，以腹痛及吞咽困難/梗阻為主要癥狀；而發生在直腸者，以黑便/便血、大便性狀及排便習慣改變為主要癥狀。
3.3 GI-NENs 的病理學分級及免疫組化標志物
1907 年德國病理學家 Obernorfer[13]首次提出了“類癌”或“類癌瘤”這一術語。由于類癌是起源于神經內分泌細胞的腫瘤，能夠合成、貯存和分泌生物活性胺、小分子多肽類或者肽類激素，又被稱為小分子多肽或肽類結構瘤（APUD tumor）。WHO 2010 年的消化系統腫瘤分類中，將“類癌”這一術語從整個 NENs 中剔除，“類癌”這個術語已經被“神經內分泌腫瘤”逐漸取代。2010 年的 WHO 分類以 Ki-67 指數和核分裂象對 NENs 進行分級[2]：神經內分泌瘤、低度惡性（G1 級），瘤細胞中等大小，核圓形或卵圓形，核異型性輕至中度，核分裂象<2 個/10 HPF，Ki-67 增殖指數<3%；神經內分泌瘤、中度惡性（G2 級），瘤細胞形態不一，呈多形性，核分裂象為 2～20 個/10 HPF 或 Ki-67 增殖指數為 3%～20%；小細胞或大細胞神經內分泌癌，高度惡性（G3 級），瘤細胞小，核圓形或燕麥形，部分可見菊花團結構，癌細胞彌漫分布，壞死常見且較廣泛，核分裂象>20 個/10 HPF 或者 Ki-67 增殖指數>20%；混合腺神經內分泌癌，同時含有腺管樣上皮或神經內分泌細胞，兩種成分均具惡性潛能，每一組成分至少要超過 30%；增生性和瘤前病變。目前國際公認的免疫組化標志物 Syn、CgA 以及 Ki-67 增殖指數是診斷 NENs 的最可靠最可行的標準，可通過測定這些物質來診斷腫瘤和檢測腫瘤的治療效果[14-16]。本組患者中，G3 級腫瘤最多，約占 45.45%（15/33）；Syn 陽性率為 93.94%（31/33），CgA 陽性率為69.70%（23/33），與文獻[17]報道類似。
3.4 GI-NENs 的 CT 表現
GI-NENs 的 CT 表現缺乏特異性，直徑>1 cm 者常表現為壁的局部增厚、隆起、軟組織腫塊影，體積增大者常見壞死，中度強化，且體積越大，檢出率越高[18]。Wang 等[19]總結了 44 例 GI-NENs 患者的 CT 表現，發現腫瘤大部分密度均勻，動脈期呈中度-明顯均勻強化，靜脈期仍然呈中度強化，壞死、不均勻強化均較少見。肝臟是 GI-NENs 常見的轉移部位，肝轉移灶的強化方式與原發灶類似，多為動脈期明顯環形強化，靜脈期強化減退[20-22]。對肺部小轉移性結節，CT 也是首選的檢查方法。本組 33 例 GI-NENs 患者的主要 CT 表現為壁的增厚或軟組織結節、腫塊影，發生于胃者，多見胃壁均勻增厚；發生于直腸者，腸壁增厚及腸壁結節樣隆起均較常見；發生于食管者，主要表現為食管壁環形增厚、管腔變窄；發生于結腸者，可表現為壁不均勻增厚或形成腫塊；發生于十二指腸者，主要表現為腔內結節；發生于闌尾者，病灶可局限于闌尾或累及整個回盲部。本組 GI-NENs 患者的強化方式主要為均勻中度強化及不規則強化兩種強化方式，而周邊強化及重度均勻強化均少見。NENs 為富血供病變，發生在胰腺的 NENs 多表現為動脈期迅速明顯強化，而發生在胃腸道的 NENs 則較少出現明顯強化，以壁增厚為主要表現，強化方式以中度均勻強化為主；而形成腫塊、結節者，由于病灶較大，多出現壞死，故以不規則強化多見。本組 GI-NENs 患者中，CT 還準確顯示了區域淋巴結及遠處淋巴結腫大 13 例，并發現了肝轉移 6 例，肺轉移 3 例。
3.5 GI-NENs 的治療
無論 GI-NENs 是有功能的還是無功能的，是否發生轉移，手術均是最主要的治療方法。局限在黏膜或者黏膜下層的小腫瘤（直徑<1 cm 且數量<5 個），均可在內鏡下切除；直徑>1 cm、侵犯黏膜肌層的 GI-NENs，須行胃腸相關區域切除，并行淋巴結清掃術；對于已發生轉移的腫瘤，雖無法進行根治性手術，但也應手術切除原發灶和轉移灶，并清掃淋巴結，以降低瘤負荷，減輕腫瘤引起的其他相關臨床癥狀，提高患者的生存質量[23-25]。化療可作為分化差（Ki-67 增殖指數>20%）、進展速度很快的 GI-NENs 的一線治療方式。本組患者中 10 例行單純手術治療，8 例行手術治療+化療，8 例行化療，7 例行內鏡下切除治療。
3.6 本研究的局限
近年來，關于 GI-NENs 的報道逐漸增多，GI-NENs 已逐漸受到臨床醫生的重視，但關于其的臨床研究則較少。本研究的主要不足之處在于病例數有限，采用的是回顧性分析的研究方法，而 G1 級和 G2 級 NENs 很多表現為小息肉狀突起，大部分經內鏡下診斷及切除而較少做 CT 檢查。更大樣本量的、將功能成像和形態學表現相結合的研究應是今后研究 GI-NENs 的主要手段。
綜上所述，本組 GI-NENs 主要好發于老年男性，發病年齡以 50～70 歲年齡段為主，發病部位以胃和直腸多見，主要臨床癥狀為腹痛和吞咽困難/梗阻，病理分級以 G3 級最多見。CT 表現主要為壁增厚或局限結節、腫塊影，強化方式以均勻中度強化及不規則強化多見。同時 CT 檢查還能發現淋巴結、肝及肺轉移，提示 CT 檢查更重要的意義在于進行分期，指導臨床治療。
