引用本文： 盧榮增, 高紅艷, 雷星, 高永濤, 白鐵成. 影像學和腫瘤標志物在結直腸癌術前 TN 分期中應用的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1161-1166. doi: 10.7507/1007-9424.201612030 復制
據美國癌癥協會統計，在美國，結直腸癌是第 3 大常見惡性腫瘤[1]。在我國，結直腸癌發病率及病死率分別居惡性腫瘤的第 4 位及第 5 位[2]。近年來，結直腸癌的發病率及病死率保持上升趨勢，發病年齡漸趨年輕化[3]。因此，結直腸癌的早期臨床診斷和準確的術前分期對提高患者的手術根治率、改善患者的術后生活質量及最終提高患者的生存率具有重要的意義[4]。目前，在臨床上診斷結直腸癌的方法主要有：① 直腸指診、鋇灌腸、內鏡檢查及活檢，可對腔內的病變做出初步診斷，但無法觀察腔外的病變情況。② 影像學檢查，包括超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、計算機 X 線斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等，可顯示腫瘤的真實大小、與周圍臟器的解剖關系及周圍淋巴結的轉移情況，可協助診斷。③ 血清學指標檢測。隨著科學的進步，各種檢查方法都在不斷改進和發展，診斷價值都有較大的提高。建立在傳統術前診斷體系的基礎上，近年來臨床上提出了進一步優化結直腸癌術前診斷體系的思想，成為研究的熱點。筆者以此為切入點，對近年來的影像學和腫瘤標志物檢查及二者聯合在結直腸癌術前 TN 分期中的應用進展進行綜述。
1 影像學檢查
影像學檢查可通過直接和間接征象，對結直腸癌術前 TN 分期做出判斷，但不同的影像學檢查方法有各自的優點和不足。
1.1 EUS
因 EUS 同時具備了內鏡和超聲的功能，可直接觀察腸腔內病變，還能分辨腸壁的 5 層結構及腸管周圍的組織結構，明確腫瘤浸潤腸管的深度及周圍淋巴結的轉移情況，所以 EUS 可對結直腸癌術前分期做出判斷[5]。
1.1.1 EUS 對 T 分期的判斷 彭明等[6]報道 EUS 對結直腸癌 T 分期判斷的準確率可達 90%。余志金等[7]報道 EUS 對結直腸癌 T 分期判斷的總準確率為 80.6%，在 T1～T3 期分別為 100%、68.8% 及 90.0%。Puli 等[8]的 meta 分析結果顯示，EUS 對結直腸癌 T1～T4 分期判斷的靈敏度和特異度分別為 87.8%、80.5%、96.4%、95.4% 和 98.3%、95.6%、90.6%、98.3%。以上研究結果提示，EUS 對 T1 期判斷的準確率和特異度均較高，可發現早期病變。但是其對于 T2 期判斷的準確率較低，分析其原因可能與炎癥引起腸壁水腫、纖維化、淋巴濾泡等在 EUS 聲像圖上與腫瘤浸潤難以區分有關[9]，使得 T2 期患者常被過深判斷為 T3 期。
1.1.2 EUS 對 N 分期的判斷 Car?an? 等[10]報道 EUS 對結直腸癌 N 分期判斷的總準確率為 70%～75%；對于 N0～N2 期的判斷，韋捷等[11]報道的準確率分別為 76.92%、79.17% 和 86.67%。EUS 對結直腸癌 N 分期的判斷比對 T 分期的判斷略差。分析其原因是，EUS 主要根據淋巴結的回聲、形態和大小來診斷轉移淋巴結，由于此判斷指標缺乏客觀性，暫時也無統一的診斷標準，還受到炎性淋巴結的干擾，因此診斷淋巴結轉移的準確率受到一定的限制。EUS 引導下的細針穿刺能以細胞學檢查確診轉移淋巴結，可增加N分期的準確率。Maleki 等[12]報道 EUS 引導下的細針穿刺對轉移淋巴結診斷的特異度為 100%，陰性預測值為 77%。
由此可見，EUS 對結直腸癌術前 TN 分期還是具有較高價值的，其對 T 分期的判斷價值更好于對 N 分期的判斷。隨著一些新技術的應用，如對比增強 EUS，可評估結直腸癌所在部位的早期反應[10]；超聲彈性成像，可顯示組織硬度之間的差異，以此區分良性和惡性腫瘤，可提高早期分期的準確率，從而更準確地選擇適合局部切除的患者[13]；三維 EUS，可提高成像分辨率，清楚顯示腸管及其周圍的解剖結構，提高 TN 分期的準確率。Kolev 等[14]報道三維 EUS 對直腸癌 T1～T4 期判斷的準確率分別為 97.1%、94.3%、95.7% 和 98.5%，對淋巴結轉移診斷的準確率為 87.3%。這些技術可在一定程度上提高結直腸癌 TN 分期的準確率。
1.2 CT
CT 能較好地顯示結直腸的解剖特點及病灶的部位、大小和形態，還能反映腫瘤對腸管的侵犯深度、局部淋巴結轉移、遠處轉移等情況，可用于結直腸癌的術前分期判斷。多層螺旋 CT 的運用，具有薄層掃描、掃描速度快、圖像分辨率高等優點，掃描后可應用多種后處理技術，如多平面重建、CT 仿真內鏡、表面遮蓋、透明顯示等[15]，提高了術前分期判斷的準確率。
1.2.1 CT 對 T 分期的判斷 路成文等[16]報道 CT 判斷結直腸癌 T 分期的總準確率為 78.4%，對 T1～T2、T3 及 T4 期判斷的準確率分別為 80.4%、78.4% 和 98.0%。陳鳳麗等[17]報道 CT 判斷結直腸癌 T 分期的準確率、靈敏度及特異度分別為 73.5%、77.4% 及 66.7%。Tezcan 等[18]報道多層螺旋 CT 對 T1～T2、T3 及 T4 期判斷的準確率分別為 96%、92% 和 96%。從以上研究的結果可見，多層螺旋 CT 對 T 分期的判斷價值優于常規 CT。由于 CT 對不同組織的分辨是基于相鄰組織的密度差異，結直腸壁各層的密度差異很小，在 CT 上較難分辨，因此其對于 T1、T2 期結直腸癌的判斷較差。CT 對 T2、T3 期的辨別主要依據腸壁外緣是否光整以及病灶周邊脂肪間隙程度來判斷，腫瘤和炎癥可引起周邊脂肪間隙模糊，使得 T2 期可能過度分期到 T3 期。以上這些因素均影響了 CT 對 T 分期判斷的準確率。一些特殊成像技術的應用可提高對 T 分期的準確率。Stagnitti 等[19]研究 CT 結腸成像對 T1～T2、T3 和 T4 分期判斷的準確率分別為 97.7%、92.9% 和 89.6%。
1.2.2 CT 對 N 分期的判斷 Kijima 等[20]報道增強 CT 判斷結直腸癌 N 分期的準確率為 59%～71%。陳鳳麗等[17]報道增強 CT 判斷 N 分期的準確率、靈敏度及特異度分別為 71.4%、73.3% 和 68.4%。在具體各期，官曉暉等[21]報道 64 排螺旋 CT 判斷 N0～N3 期的準確率分別為 100%、57.9%、53.4% 和 78.3%。Tezcan 等[18]報道多層螺旋 CT 對 N0～N2 期判斷的準確率分別為 68%、74% 和 71%。可見 CT 對 N 分期判斷的準確率不如 EUS。分析其原因，CT 上常把淋巴結大小、密度、形態等指標作為診斷轉移淋巴結的依據，但對于直徑較小的轉移淋巴結易漏診，對于炎性增大的轉移淋巴結易被誤診，因而影響了其診斷的準確率。近年來，一些新技術的應用提高了 N 分期判斷的準確率。Stagnitti 等[19]報道 CT 結腸成像對 N 分期判斷的準確率為 90.2%。18F-FDG PET/CT 將 CT 解剖結構成像與 PET 功能代謝顯像融合于一身，對診斷轉移淋巴結尤其是小淋巴結方面具有很好的敏感度和特異度[22]。任浩棠等[23]以淋巴結直徑 4～7 mm、淋巴結最大標準攝取值 2.0～3.0 作為參考時，研究 64 層 18F-FDG PET/CT 判斷 N 分期的準確度最高，達 90.4%，較普通 CT 有明顯提高。
由此可見，隨著 PET/CT、多層螺旋 CT 及特殊成像技術 CT 對結直腸癌的診斷價值較以前有所提高。
1.3 MRI
MRI 無電離輻射，對軟組織分辨率高，能清楚地顯示腫瘤對腸管的侵犯深度以及軟組織與鄰近組織結構的關系，其作為目前結直腸癌術前分期評估的主要工具，具有較高的準確率[24]。
1.3.1 MRI 對 T 分期的判斷 張彬等[25]報道 MRI 常規序列結合擴散加權成像（diffusion weighted image，DWI）對結直腸癌術前 T 分期判斷的準確率為 83.0%，對 T1～T2、T3 及 T4 期判斷的準確率分別為 88.7%、83.0% 和 94.3%。Iannicelli 等[26]報道高分辨率 MRI 判斷直腸癌 T 分期的總準確率為 93.6%，對 T1～T2、T3 及 T4 期判斷的準確率分別為 91.8%、90.4% 和 98.6%。靈敏度方面，劉海博等[27]報道高分辨力 MRI 對直腸癌患者 T1～T2、T3 及 T4 各期判斷的靈敏度分別為 69.2%、86.9% 和 95.8%。可見 MRI 對直腸癌患者 T 分期的準確率高于 CT。但 MRI 對于黏膜下層和固有肌層較難區分，故欲將 T1～T2 期分開仍較為困難。隨著 MRI 磁場強度和梯度場強的提高及各種線圈（腔內線圈、體部線圈和相控陣線圈）的應用，其對早期病變的診斷優勢越來越明顯[28]。Tamakawa 等[29]利用直腸腔內線圈對直腸癌術前進行分期，發現對 T1 和 T2 期判斷的準確率分別為 84%～90% 和 67%～81%。
1.3.2 MRI 對 N 分期的判斷 MRI 對轉移淋巴結的診斷主要是依據淋巴結的大小，但大小正常的轉移淋巴結和異常增大的反應性淋巴結影響了診斷的準確率。Iannicelli 等[26]報道高分辨率 MRI 判斷直腸癌 N 分期的準確率、靈敏度和特異度分別為 68.49%、85.71% 及 57.78%。DWI 可發現體積還未增大的轉移淋巴結[30]，MRI 常規序列結合 DWI 可顯著提高對區域轉移淋巴結的判斷能力。張彬等[25]研究 MRI 常規序列結合 DWI 對結直腸癌 N 分期判斷的準確率、靈敏度和特異度分別為 81.1%、62.5% 和 89.2%。蘇艷等[31]報道 MRI 常規序列結合 DWI 對結直腸癌 N 分期判斷的準確率為 88.1%。超小超順磁性氧化鐵及釓磷維塞三鈉淋巴結靶向 MRI 對比劑的運用，不依賴淋巴結的大小來評估淋巴結的轉移情況，可提高 MRI 術前對 N 分期判斷的特異度[32-33]。Koh 等[34]報道，應用超小超順磁性氧化鐵對比劑，MRI 診斷直腸癌淋巴結轉移的特異度可提高至 95%。
由此可見，MRI 對結直腸癌 TN 分期判斷均具有較高價值，已成為結直腸癌術前分期評估的主要方法。
2 腫瘤標志物
癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原 19-9（CA19-9）及糖鏈抗原 242（CA242）是結直腸癌術前檢查常用的 3 種標志物，也可用于結直腸癌分期的預判，但單一使用價值不高，常聯合使用。
2.1 CEA
CEA 是一種具有人類胚胎抗原特異性的酸性糖蛋白，存在于內胚層細胞分化而來的腫瘤表面。林雙明等[35]報道結直腸癌治療前血清 CEA 水平與其 T、N 分期有關。多因素分析結果[36-37]顯示，血清中 CEA 水平是術前 T 分期的重要因素，而且 CEA 水平還可作為預測結直腸癌不良預后的獨立危險因素。國外有研究顯示，隨著 CEA 水平升高，結直腸癌的惡性程度越高，臨床分期越晚[38]，死亡率也越高[39]。劉琳等[40]報道，在 T1～T2、T3 及 T4 期結直腸癌患者的血清 CEA 水平分別為（27.26±8.33）μg/L、（44.91±10.26）μg/L 及（56.68±11.24）μg/L；在 N0、N1～N2 期分別為（25.27±8.43）μg/L 及（51.38±10.29）μg/L，結果提示，隨著結直腸癌分期的進展，血清中 CEA 水平也逐漸升高（P<0.05）。劉峰等[41]報道，血清中 CEA 水平越高的患者，其腫瘤直徑越大，分化程度越低，常見淋巴結轉移。美國 SEER 數據庫[42]也證實，在相同 TNM 分期情況下，血清中高 CEA 水平患者的預后更差。因此，術前血清 CEA 水平可以用來預判結直腸癌患者的臨床分期及其預后。
2.2 CA19-9
CA19-9 為唾液酸化的乳-N-巖藻戊糖Ⅱ，是一種低聚糖類腫瘤相關抗原，在正常組織及良性疾病組織中含量較低，但在結直腸癌、胰腺癌、胃癌等消化系統惡性腫瘤中水平升高明顯[43]。與 CEA 相比，CA19-9 的敏感度稍低，常與 CEA 聯合用于結直腸癌患者的診斷和監測，高水平的 CA19-9 常提示患者生存期短[44]。劉琳等[40]報道，在 T1～T2、T3 及 T4 各期結直腸癌患者的血清中 CA19-9 水平分別為（26.05±7.42） U/mL、（37.42±8.99）U/mL 及（49.79±11.28）U/mL；在 N0、N1～N2 期結直腸癌患者的血清中 CA19-9 水平分別為（25.17±8.63）U/mL 及（46.35±10.89）U/mL，該結果提示，隨著結直腸癌分期的進展，血清中 CA19-9 水平也逐漸升高，其差異具有統計學意義（P<0.05）。節可歌等[45]報道，血清中的 CA19-9 水平隨著 腫瘤 TNM 分期的升高而升高，二者呈正相關關系。Zhong 等[46]報道，血清中的 CA19-9 水平與腫瘤的分化程度、腫瘤的浸潤深度、淋巴結轉移、TNM 分期以及 Duke 分期均有關（P<0.01）。因此，術前血清中的 CA19-9 水平對于結直腸癌的 TN 分期的判斷具有重要的臨床應用價值。
2.3 CA242
CA242 是一種酸化的黏蛋白型糖類抗原，是從人結直腸癌細胞 Colo205 單抗中發現的，在胰腺癌、結直腸癌中升高明顯[44]。潘利鋒等[47]報道，腫瘤浸潤深度越深、分期越高、病期越晚，結直腸癌患者血清中 CA242 水平均值越高。劉琳等[40]對 5 種腫瘤標志物的研究表明，血清中 CA242 水平診斷結直腸癌的準確率、靈敏度和特異度（分別為 70.42%、55.19% 及 92.64%）均高于其他 4 種腫瘤標志物（CEA、CA19-9、CA125、CA50）；在 T1～T2、T3 及 T4 期結直腸癌患者的血清中 CA242 水平分別為（23.29±9.33）U/mL、（36.91±11.60）U/mL 及（56.55±20.17）U/mL；在 N0、N1～N2 各期結直腸癌患者的血清中 CA242 水平分別為（24.18±10.32）U/mL 及（49.77±16.61）U/mL，結果提示，隨著結直腸癌分期的進展，血清中 CA242 水平也逐漸升高，差異具有統計學意義（P <0.05）。Yang 等[48]報道，隨著結直腸癌分期的進展，血清中 CA242 水平逐漸升高，在 T3+T4 期和 T1+T2 期之間差異有統計學意義（P<0.05） ，在陽性淋巴結和陰性淋巴結之間差異具有統計學意義（P<0.05）。因此血清 CA242 水平也可指導結直腸癌分期判斷。
3 影像學聯合腫瘤標志物對結直腸癌 TN 分期的診斷
臨床工作中，通常采用多種腫瘤標志物及影像學聯合檢查以提高其對結直腸癌分期判斷的準確率。王振青等[49]報道， 對直腸癌分期判斷的準確率 CT 為 81.18%，經直腸超聲（TRUS）為 80.00%，CT 聯合 CEA 為 88.24%。CT、TRUS 以及 CEA 聯合判斷的準確率為 96.47%，明顯高于單獨檢查及 CT 聯合 CEA 檢查判斷的準確率，其差異具有統計學意義（P<0.05）。臧健[50]報道， MRI 對直腸癌術前分期判斷的準確率為 81.4%，TRUS 為 83.9%，MRI 與 TRUS 二者聯合判斷的準確率為 87.3%，而 MRI 和 TRUS 聯合 CEA 量化指標的判斷準確率高達 96.2%。劉春海等[51]報道， PET/CT 對結直腸癌分期判斷的準確率為 86.9%，CEA 聯合 CA19-9 為 52.1%，PET/CT、CEA 及 CA19-9 三者聯合為 91.3%（P<0.05）。以上的研究結果提示，影像學檢查聯合腫瘤標志物可以明顯提高結直腸癌術前分期判斷的準確率。
4 小結及展望
腫瘤標志物 CEA、CA19-9 和 CA242 檢查簡單，費用低，也是患者入院后的常規檢查項目，對結直腸癌的早期分期判斷具有重要的參考價值。影像學檢查中的 EUS 可清楚顯示腸壁各層，對早期病變具有極好的診斷價值，檢查無創傷、無輻射、費用低，適合臨床普及；CT 對于早期病變及小淋巴結轉移灶診斷的準確性較低，但對進展期腫瘤分期判斷的價值較高，尤其是 PET/CT 可在一定程度上提高 TN 分期和對 N 分期判斷的準確率；MRI 對 T、N 分期判斷的準確率均較高，已成為結直腸癌術前 TN 分期的重要方法，但由于其設備昂貴、檢查費用較高，基層普及率低。在臨床工作中，我們要根據患者的實際情況來選擇，對于早期病變可以選擇腫瘤標志物聯合 EUS 檢查來預判腫瘤的分期；對于進展期病變可選擇腫瘤標志物與 CT 或 MRI 檢查聯合，或與二者聯合判斷；腫瘤標志物聯合 PET/CT 可用來評估腫瘤有無遠處轉移以及監測腫瘤的復發。
綜上所述，影像學和多種腫瘤標志物檢查的有效結合能夠提高結直腸癌患者術前 TN 分期的準確率，但還需大量的研究來證實并優化選擇方案，以便發揮其最佳的評估價值，指導臨床治療，從而達到改善結直腸癌患者的預后及提高其生活質量的目的。
據美國癌癥協會統計，在美國，結直腸癌是第 3 大常見惡性腫瘤[1]。在我國，結直腸癌發病率及病死率分別居惡性腫瘤的第 4 位及第 5 位[2]。近年來，結直腸癌的發病率及病死率保持上升趨勢，發病年齡漸趨年輕化[3]。因此，結直腸癌的早期臨床診斷和準確的術前分期對提高患者的手術根治率、改善患者的術后生活質量及最終提高患者的生存率具有重要的意義[4]。目前，在臨床上診斷結直腸癌的方法主要有：① 直腸指診、鋇灌腸、內鏡檢查及活檢，可對腔內的病變做出初步診斷，但無法觀察腔外的病變情況。② 影像學檢查，包括超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、計算機 X 線斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等，可顯示腫瘤的真實大小、與周圍臟器的解剖關系及周圍淋巴結的轉移情況，可協助診斷。③ 血清學指標檢測。隨著科學的進步，各種檢查方法都在不斷改進和發展，診斷價值都有較大的提高。建立在傳統術前診斷體系的基礎上，近年來臨床上提出了進一步優化結直腸癌術前診斷體系的思想，成為研究的熱點。筆者以此為切入點，對近年來的影像學和腫瘤標志物檢查及二者聯合在結直腸癌術前 TN 分期中的應用進展進行綜述。
1 影像學檢查
影像學檢查可通過直接和間接征象，對結直腸癌術前 TN 分期做出判斷，但不同的影像學檢查方法有各自的優點和不足。
1.1 EUS
因 EUS 同時具備了內鏡和超聲的功能，可直接觀察腸腔內病變，還能分辨腸壁的 5 層結構及腸管周圍的組織結構，明確腫瘤浸潤腸管的深度及周圍淋巴結的轉移情況，所以 EUS 可對結直腸癌術前分期做出判斷[5]。
1.1.1 EUS 對 T 分期的判斷 彭明等[6]報道 EUS 對結直腸癌 T 分期判斷的準確率可達 90%。余志金等[7]報道 EUS 對結直腸癌 T 分期判斷的總準確率為 80.6%，在 T1～T3 期分別為 100%、68.8% 及 90.0%。Puli 等[8]的 meta 分析結果顯示，EUS 對結直腸癌 T1～T4 分期判斷的靈敏度和特異度分別為 87.8%、80.5%、96.4%、95.4% 和 98.3%、95.6%、90.6%、98.3%。以上研究結果提示，EUS 對 T1 期判斷的準確率和特異度均較高，可發現早期病變。但是其對于 T2 期判斷的準確率較低，分析其原因可能與炎癥引起腸壁水腫、纖維化、淋巴濾泡等在 EUS 聲像圖上與腫瘤浸潤難以區分有關[9]，使得 T2 期患者常被過深判斷為 T3 期。
1.1.2 EUS 對 N 分期的判斷 Car?an? 等[10]報道 EUS 對結直腸癌 N 分期判斷的總準確率為 70%～75%；對于 N0～N2 期的判斷，韋捷等[11]報道的準確率分別為 76.92%、79.17% 和 86.67%。EUS 對結直腸癌 N 分期的判斷比對 T 分期的判斷略差。分析其原因是，EUS 主要根據淋巴結的回聲、形態和大小來診斷轉移淋巴結，由于此判斷指標缺乏客觀性，暫時也無統一的診斷標準，還受到炎性淋巴結的干擾，因此診斷淋巴結轉移的準確率受到一定的限制。EUS 引導下的細針穿刺能以細胞學檢查確診轉移淋巴結，可增加N分期的準確率。Maleki 等[12]報道 EUS 引導下的細針穿刺對轉移淋巴結診斷的特異度為 100%，陰性預測值為 77%。
由此可見，EUS 對結直腸癌術前 TN 分期還是具有較高價值的，其對 T 分期的判斷價值更好于對 N 分期的判斷。隨著一些新技術的應用，如對比增強 EUS，可評估結直腸癌所在部位的早期反應[10]；超聲彈性成像，可顯示組織硬度之間的差異，以此區分良性和惡性腫瘤，可提高早期分期的準確率，從而更準確地選擇適合局部切除的患者[13]；三維 EUS，可提高成像分辨率，清楚顯示腸管及其周圍的解剖結構，提高 TN 分期的準確率。Kolev 等[14]報道三維 EUS 對直腸癌 T1～T4 期判斷的準確率分別為 97.1%、94.3%、95.7% 和 98.5%，對淋巴結轉移診斷的準確率為 87.3%。這些技術可在一定程度上提高結直腸癌 TN 分期的準確率。
1.2 CT
CT 能較好地顯示結直腸的解剖特點及病灶的部位、大小和形態，還能反映腫瘤對腸管的侵犯深度、局部淋巴結轉移、遠處轉移等情況，可用于結直腸癌的術前分期判斷。多層螺旋 CT 的運用，具有薄層掃描、掃描速度快、圖像分辨率高等優點，掃描后可應用多種后處理技術，如多平面重建、CT 仿真內鏡、表面遮蓋、透明顯示等[15]，提高了術前分期判斷的準確率。
1.2.1 CT 對 T 分期的判斷 路成文等[16]報道 CT 判斷結直腸癌 T 分期的總準確率為 78.4%，對 T1～T2、T3 及 T4 期判斷的準確率分別為 80.4%、78.4% 和 98.0%。陳鳳麗等[17]報道 CT 判斷結直腸癌 T 分期的準確率、靈敏度及特異度分別為 73.5%、77.4% 及 66.7%。Tezcan 等[18]報道多層螺旋 CT 對 T1～T2、T3 及 T4 期判斷的準確率分別為 96%、92% 和 96%。從以上研究的結果可見，多層螺旋 CT 對 T 分期的判斷價值優于常規 CT。由于 CT 對不同組織的分辨是基于相鄰組織的密度差異，結直腸壁各層的密度差異很小，在 CT 上較難分辨，因此其對于 T1、T2 期結直腸癌的判斷較差。CT 對 T2、T3 期的辨別主要依據腸壁外緣是否光整以及病灶周邊脂肪間隙程度來判斷，腫瘤和炎癥可引起周邊脂肪間隙模糊，使得 T2 期可能過度分期到 T3 期。以上這些因素均影響了 CT 對 T 分期判斷的準確率。一些特殊成像技術的應用可提高對 T 分期的準確率。Stagnitti 等[19]研究 CT 結腸成像對 T1～T2、T3 和 T4 分期判斷的準確率分別為 97.7%、92.9% 和 89.6%。
1.2.2 CT 對 N 分期的判斷 Kijima 等[20]報道增強 CT 判斷結直腸癌 N 分期的準確率為 59%～71%。陳鳳麗等[17]報道增強 CT 判斷 N 分期的準確率、靈敏度及特異度分別為 71.4%、73.3% 和 68.4%。在具體各期，官曉暉等[21]報道 64 排螺旋 CT 判斷 N0～N3 期的準確率分別為 100%、57.9%、53.4% 和 78.3%。Tezcan 等[18]報道多層螺旋 CT 對 N0～N2 期判斷的準確率分別為 68%、74% 和 71%。可見 CT 對 N 分期判斷的準確率不如 EUS。分析其原因，CT 上常把淋巴結大小、密度、形態等指標作為診斷轉移淋巴結的依據，但對于直徑較小的轉移淋巴結易漏診，對于炎性增大的轉移淋巴結易被誤診，因而影響了其診斷的準確率。近年來，一些新技術的應用提高了 N 分期判斷的準確率。Stagnitti 等[19]報道 CT 結腸成像對 N 分期判斷的準確率為 90.2%。18F-FDG PET/CT 將 CT 解剖結構成像與 PET 功能代謝顯像融合于一身，對診斷轉移淋巴結尤其是小淋巴結方面具有很好的敏感度和特異度[22]。任浩棠等[23]以淋巴結直徑 4～7 mm、淋巴結最大標準攝取值 2.0～3.0 作為參考時，研究 64 層 18F-FDG PET/CT 判斷 N 分期的準確度最高，達 90.4%，較普通 CT 有明顯提高。
由此可見，隨著 PET/CT、多層螺旋 CT 及特殊成像技術 CT 對結直腸癌的診斷價值較以前有所提高。
1.3 MRI
MRI 無電離輻射，對軟組織分辨率高，能清楚地顯示腫瘤對腸管的侵犯深度以及軟組織與鄰近組織結構的關系，其作為目前結直腸癌術前分期評估的主要工具，具有較高的準確率[24]。
1.3.1 MRI 對 T 分期的判斷 張彬等[25]報道 MRI 常規序列結合擴散加權成像（diffusion weighted image，DWI）對結直腸癌術前 T 分期判斷的準確率為 83.0%，對 T1～T2、T3 及 T4 期判斷的準確率分別為 88.7%、83.0% 和 94.3%。Iannicelli 等[26]報道高分辨率 MRI 判斷直腸癌 T 分期的總準確率為 93.6%，對 T1～T2、T3 及 T4 期判斷的準確率分別為 91.8%、90.4% 和 98.6%。靈敏度方面，劉海博等[27]報道高分辨力 MRI 對直腸癌患者 T1～T2、T3 及 T4 各期判斷的靈敏度分別為 69.2%、86.9% 和 95.8%。可見 MRI 對直腸癌患者 T 分期的準確率高于 CT。但 MRI 對于黏膜下層和固有肌層較難區分，故欲將 T1～T2 期分開仍較為困難。隨著 MRI 磁場強度和梯度場強的提高及各種線圈（腔內線圈、體部線圈和相控陣線圈）的應用，其對早期病變的診斷優勢越來越明顯[28]。Tamakawa 等[29]利用直腸腔內線圈對直腸癌術前進行分期，發現對 T1 和 T2 期判斷的準確率分別為 84%～90% 和 67%～81%。
1.3.2 MRI 對 N 分期的判斷 MRI 對轉移淋巴結的診斷主要是依據淋巴結的大小，但大小正常的轉移淋巴結和異常增大的反應性淋巴結影響了診斷的準確率。Iannicelli 等[26]報道高分辨率 MRI 判斷直腸癌 N 分期的準確率、靈敏度和特異度分別為 68.49%、85.71% 及 57.78%。DWI 可發現體積還未增大的轉移淋巴結[30]，MRI 常規序列結合 DWI 可顯著提高對區域轉移淋巴結的判斷能力。張彬等[25]研究 MRI 常規序列結合 DWI 對結直腸癌 N 分期判斷的準確率、靈敏度和特異度分別為 81.1%、62.5% 和 89.2%。蘇艷等[31]報道 MRI 常規序列結合 DWI 對結直腸癌 N 分期判斷的準確率為 88.1%。超小超順磁性氧化鐵及釓磷維塞三鈉淋巴結靶向 MRI 對比劑的運用，不依賴淋巴結的大小來評估淋巴結的轉移情況，可提高 MRI 術前對 N 分期判斷的特異度[32-33]。Koh 等[34]報道，應用超小超順磁性氧化鐵對比劑，MRI 診斷直腸癌淋巴結轉移的特異度可提高至 95%。
由此可見，MRI 對結直腸癌 TN 分期判斷均具有較高價值，已成為結直腸癌術前分期評估的主要方法。
2 腫瘤標志物
癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原 19-9（CA19-9）及糖鏈抗原 242（CA242）是結直腸癌術前檢查常用的 3 種標志物，也可用于結直腸癌分期的預判，但單一使用價值不高，常聯合使用。
2.1 CEA
CEA 是一種具有人類胚胎抗原特異性的酸性糖蛋白，存在于內胚層細胞分化而來的腫瘤表面。林雙明等[35]報道結直腸癌治療前血清 CEA 水平與其 T、N 分期有關。多因素分析結果[36-37]顯示，血清中 CEA 水平是術前 T 分期的重要因素，而且 CEA 水平還可作為預測結直腸癌不良預后的獨立危險因素。國外有研究顯示，隨著 CEA 水平升高，結直腸癌的惡性程度越高，臨床分期越晚[38]，死亡率也越高[39]。劉琳等[40]報道，在 T1～T2、T3 及 T4 期結直腸癌患者的血清 CEA 水平分別為（27.26±8.33）μg/L、（44.91±10.26）μg/L 及（56.68±11.24）μg/L；在 N0、N1～N2 期分別為（25.27±8.43）μg/L 及（51.38±10.29）μg/L，結果提示，隨著結直腸癌分期的進展，血清中 CEA 水平也逐漸升高（P<0.05）。劉峰等[41]報道，血清中 CEA 水平越高的患者，其腫瘤直徑越大，分化程度越低，常見淋巴結轉移。美國 SEER 數據庫[42]也證實，在相同 TNM 分期情況下，血清中高 CEA 水平患者的預后更差。因此，術前血清 CEA 水平可以用來預判結直腸癌患者的臨床分期及其預后。
2.2 CA19-9
CA19-9 為唾液酸化的乳-N-巖藻戊糖Ⅱ，是一種低聚糖類腫瘤相關抗原，在正常組織及良性疾病組織中含量較低，但在結直腸癌、胰腺癌、胃癌等消化系統惡性腫瘤中水平升高明顯[43]。與 CEA 相比，CA19-9 的敏感度稍低，常與 CEA 聯合用于結直腸癌患者的診斷和監測，高水平的 CA19-9 常提示患者生存期短[44]。劉琳等[40]報道，在 T1～T2、T3 及 T4 各期結直腸癌患者的血清中 CA19-9 水平分別為（26.05±7.42） U/mL、（37.42±8.99）U/mL 及（49.79±11.28）U/mL；在 N0、N1～N2 期結直腸癌患者的血清中 CA19-9 水平分別為（25.17±8.63）U/mL 及（46.35±10.89）U/mL，該結果提示，隨著結直腸癌分期的進展，血清中 CA19-9 水平也逐漸升高，其差異具有統計學意義（P<0.05）。節可歌等[45]報道，血清中的 CA19-9 水平隨著 腫瘤 TNM 分期的升高而升高，二者呈正相關關系。Zhong 等[46]報道，血清中的 CA19-9 水平與腫瘤的分化程度、腫瘤的浸潤深度、淋巴結轉移、TNM 分期以及 Duke 分期均有關（P<0.01）。因此，術前血清中的 CA19-9 水平對于結直腸癌的 TN 分期的判斷具有重要的臨床應用價值。
2.3 CA242
CA242 是一種酸化的黏蛋白型糖類抗原，是從人結直腸癌細胞 Colo205 單抗中發現的，在胰腺癌、結直腸癌中升高明顯[44]。潘利鋒等[47]報道，腫瘤浸潤深度越深、分期越高、病期越晚，結直腸癌患者血清中 CA242 水平均值越高。劉琳等[40]對 5 種腫瘤標志物的研究表明，血清中 CA242 水平診斷結直腸癌的準確率、靈敏度和特異度（分別為 70.42%、55.19% 及 92.64%）均高于其他 4 種腫瘤標志物（CEA、CA19-9、CA125、CA50）；在 T1～T2、T3 及 T4 期結直腸癌患者的血清中 CA242 水平分別為（23.29±9.33）U/mL、（36.91±11.60）U/mL 及（56.55±20.17）U/mL；在 N0、N1～N2 各期結直腸癌患者的血清中 CA242 水平分別為（24.18±10.32）U/mL 及（49.77±16.61）U/mL，結果提示，隨著結直腸癌分期的進展，血清中 CA242 水平也逐漸升高，差異具有統計學意義（P <0.05）。Yang 等[48]報道，隨著結直腸癌分期的進展，血清中 CA242 水平逐漸升高，在 T3+T4 期和 T1+T2 期之間差異有統計學意義（P<0.05） ，在陽性淋巴結和陰性淋巴結之間差異具有統計學意義（P<0.05）。因此血清 CA242 水平也可指導結直腸癌分期判斷。
3 影像學聯合腫瘤標志物對結直腸癌 TN 分期的診斷
臨床工作中，通常采用多種腫瘤標志物及影像學聯合檢查以提高其對結直腸癌分期判斷的準確率。王振青等[49]報道， 對直腸癌分期判斷的準確率 CT 為 81.18%，經直腸超聲（TRUS）為 80.00%，CT 聯合 CEA 為 88.24%。CT、TRUS 以及 CEA 聯合判斷的準確率為 96.47%，明顯高于單獨檢查及 CT 聯合 CEA 檢查判斷的準確率，其差異具有統計學意義（P<0.05）。臧健[50]報道， MRI 對直腸癌術前分期判斷的準確率為 81.4%，TRUS 為 83.9%，MRI 與 TRUS 二者聯合判斷的準確率為 87.3%，而 MRI 和 TRUS 聯合 CEA 量化指標的判斷準確率高達 96.2%。劉春海等[51]報道， PET/CT 對結直腸癌分期判斷的準確率為 86.9%，CEA 聯合 CA19-9 為 52.1%，PET/CT、CEA 及 CA19-9 三者聯合為 91.3%（P<0.05）。以上的研究結果提示，影像學檢查聯合腫瘤標志物可以明顯提高結直腸癌術前分期判斷的準確率。
4 小結及展望
腫瘤標志物 CEA、CA19-9 和 CA242 檢查簡單，費用低，也是患者入院后的常規檢查項目，對結直腸癌的早期分期判斷具有重要的參考價值。影像學檢查中的 EUS 可清楚顯示腸壁各層，對早期病變具有極好的診斷價值，檢查無創傷、無輻射、費用低，適合臨床普及；CT 對于早期病變及小淋巴結轉移灶診斷的準確性較低，但對進展期腫瘤分期判斷的價值較高，尤其是 PET/CT 可在一定程度上提高 TN 分期和對 N 分期判斷的準確率；MRI 對 T、N 分期判斷的準確率均較高，已成為結直腸癌術前 TN 分期的重要方法，但由于其設備昂貴、檢查費用較高，基層普及率低。在臨床工作中，我們要根據患者的實際情況來選擇，對于早期病變可以選擇腫瘤標志物聯合 EUS 檢查來預判腫瘤的分期；對于進展期病變可選擇腫瘤標志物與 CT 或 MRI 檢查聯合，或與二者聯合判斷；腫瘤標志物聯合 PET/CT 可用來評估腫瘤有無遠處轉移以及監測腫瘤的復發。
綜上所述，影像學和多種腫瘤標志物檢查的有效結合能夠提高結直腸癌患者術前 TN 分期的準確率，但還需大量的研究來證實并優化選擇方案，以便發揮其最佳的評估價值，指導臨床治療，從而達到改善結直腸癌患者的預后及提高其生活質量的目的。