引用本文： 韓茜, 張廣, 孫輝. 超聲引導下熱消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1156-1160. doi: 10.7507/1007-9424.201612010 復制
甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指直徑小于 10 mm 的、可伴有或無淋巴結轉移的甲狀腺癌，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）最為常見。近年來，PTMC 的發病率逐年升高，在所有甲狀腺癌中的比例高達 43%，占新增甲狀腺乳頭狀癌的 50%[1]。目前，國內外針對 PTMC 的治療方案呈多樣化，如何處理 PTMC 成為學術界爭論的熱點。熱消融技術作為肝臟及腎臟腫瘤的微創治療方法，其臨床療效已取得業內的廣泛認可；除此之外，在甲狀腺良性結節（benign thyroid nodules，BTN）和復發性甲狀腺癌的治療方面亦取得了初步成效，但其可否應用于 PTMC 的治療存在很大爭議，其適應證的界定尚無定論。現就超聲引導下熱消融治療 PTMC 的研究現狀綜述如下。
1 PTMC 的生物學特征
PTMC 發病原因尚未明確，普遍認為，其與高輻射環境、碘的攝取量、家族遺傳因素等相關。PTMC 通常發病隱匿，生物學特征呈惰性，多數在術中或術后偶然發現，術前常因體檢或頸部淋巴結腫大被檢出。有學者[2]將 PTMC 分為偶發性 PTMC 與非偶發性 PTMC，偶發性 PTMC 是指那些不可觸及的、通過頸部超聲或良性甲狀腺疾病術后病理學檢查偶然發現的 PTMC，與之相反的即為非偶發性 PTMC。Vasileiadis 等[3]從 2 236 例甲狀腺全切術后患者篩選出的 PTMC 進行單變量分析（卡方檢驗、費舍爾精確檢驗）得出，非偶發性 PTMC 直徑〔 （6.60±2.273）mm〕明顯大于偶發性 PTMC 的直徑〔 （3.16±2.262）mm〕，且常與自身免疫性甲狀腺病、雙側、多灶或被膜浸潤相伴；此外，非偶發性 PTMC 的淋巴結轉移率為 33%，而偶發性 PTMC 的淋巴結轉移率僅為 5%。可見，偶發性 PTMC 與非偶發性 PTMC 的生物學行為存在一定差異，與非偶發性 PTMC 相比，偶發性 PTMC 具有較高的浸潤性及侵襲性，如果對所有 PTMC 患者均采取“一刀切”的診療模式，將不可避免地造成部分 PTMC 患者的過度或者不徹底的治療，因此，應根據 PTMC 的生物學行為選擇個體化診療方案。
2 熱消融技術的原理
熱消融技術可分為射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）和激光消融（laser ablation，LA）。RFA 是指在影像學儀器的引導下，將電極針定位于腫瘤內部，利用電子發生器產生的射頻電流，使電能轉化為熱能，快速促使周圍組織發生變性、壞死，以此達到滅活軟組織及腫瘤的目的[4]。RFA 因其操作靈活、便捷，受到了臨床醫生的青睞，現已廣泛應用于肝臟、腎臟、肺、胰腺、乳腺、子宮肌瘤等腫瘤的治療。MWA 是指在影像學儀器的引導下，置于腫瘤內部的微波針產生微波場，周圍組織內的極性分子在微波場中因極速運動而產生熱量，進而促使腫瘤組織發生變性、壞死。由于 WMA 具有功率大、消融時間短、損毀灶范圍較大等特點，其主要應用于肝、腎腫瘤的治療[5]。LA 是指利用激光的高溫作用，促使腫瘤局部溫度驟然升高，組織細胞發生變性、凝固、液化、氣化、碳化等。其在肝臟、腎臟等臟器腫瘤均有涉及[6]。目前國內應用較多的為 RFA 和 MWA，國外應用較多的為 RFA 和 LA。
3 熱消融在甲狀腺結節中的研究現狀
隨著消融技術在甲狀腺疾病治療領域的不斷推進，尤其在甲狀腺良性結節及復發性甲狀腺癌的治療中，其臨床效果已初見成效。土耳其學者 Aysan 等[7]將 100 例患者的 100 個術前細針穿刺細胞學檢查（fineneedle aspiration，FNA）提示為良性的結節分成 3 組（實性結節組、囊性結節組及囊實混合性結節組）并進行了 RFA 治療，術后進行了 6～24 個月（平均 15.4 個月）的隨訪觀察，觀察中發現，除 1 例因結節未減小而行手術治療及 1 例失訪外，其余患者在隨訪 3 個月及 6 個月時，結節體積均明顯縮小，與術前相比差異具有統計學意義（P<0.01）；同時，3 組患者術后僅 1 例出現暫時性聲音嘶啞，無其他嚴重并發癥發生。中國專家[8]在針對 RFA 治療復發性甲狀腺癌的一項薈萃分析中，通過評估消融治療前后腫瘤體積、最大直徑以及甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平的合并標準化均差中發現，三者在術后平均 6 個月的隨訪中均降低，從而肯定了 RFA 治療復發性甲狀腺癌的發展前景。
4 熱消融治療甲狀腺結節的流程
4.1 術前篩查
于術前應結合超聲及 FNA 檢查篩選符合消融適應證的患者。
4.2 術前準備
包括術前檢查、術前溝通、簽署知情同意書等。
4.3 消融過程
于消融前，應結合患者的局部情況，選擇適宜的消融方式、功率、是否注射液體隔離帶及其注射劑量。有學者[9]認為，液體隔離帶的注射劑量需達到將病灶和周圍組織分離>5 mm 時則可起到有效的保護作用。消融手術前后可利用超聲造影技術評價消融療效，同時確定消融的結束時間[10]。消融術后，局部可按壓、冷敷，以達到預防性止血的目的。
4.4 隨訪觀察
于消融術后第 1、3、6 及 12 個月需復查甲狀腺超聲，如無異常情況，以后可每 6～12 個月復查 1 次。觀察的指標有：消融區域大小、回聲情況、血流灌注情況等[11]。除此之外，還應根據相關臨床癥狀等選擇性復查反映甲狀腺功能的指標。消融流程見圖 1。
圖1
消融流程圖
5 熱消融治療 PTMC 的可行性
PTMC 治療方案的選擇是如今廣受爭議的話題。2012 年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）[12]及 2014 年英國甲狀腺協會（BTA）[13]頒布的指南中，均建議對 PTMC 行外科手術治療。但日本隈病院 Miyauchi [14]將逾 2 000 例 PTMC 患者分為低危組和高危組，并以此為依據分為觀察組及手術組，同時隨訪觀察 22 年，結果發現在低危組 PTMC 患者中，10 年隨訪期間僅有 8% 的患者的腫瘤增大 3 mm 以上，3.8% 的患者出現新發淋巴結轉移，其余患者的腫瘤均未發生明顯變化；除此之外，手術組發生暫時性聲帶麻痹及暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的概率遠高于觀察組，由此作者認為，針對低危組 PTMC 患者，手術治療相比于定期觀察并無優勢。另外，在 2015 年的 ATA 指南[15]中，基于 PTMC 惰性的生物學特性等因素，建議對符合條件的 PTMC 患者采取定期隨訪觀察的策略；但指南中也指出，部分隨訪患者存在腫瘤進展或再發的情況。可見，如果對所有 PTMC 采取定期觀察，存在腫瘤進一步進展的風險；但如果對 PTMC 即刻采取手術治療，又存在過度治療或伴發術后并發癥的風險[16]。
基于 PTMC 的惰性生物學特性，一些學者對其進行了消融治療的嘗試。Valcavi 等[17]對 3 例經術前檢查證實無腺外浸潤及淋巴結轉移的 PTMC 患者給予 LA 治療，隨后即刻行甲狀腺全切術，術后在消融區域及腫瘤周邊正常組織邊緣內未檢測出甲狀腺轉錄因子（TTF-1）及抗線粒體抗體，而在其他組織內可檢測出，證實消融區域的組織已完全失活。Papini 等[18]對 1 例 81 歲全身狀態差、手術風險極高的女性 PTMC 患者行 LA 治療，圍手術期無并發癥發生，消融治療后第 24 個月發現消融區域明顯縮小并纖維化，無再發及淋巴結轉移。Heck 等[19]研究了 30 例患者共 34 個結節消融治療前后的甲狀腺功能變化情況，所有結節均采取 MWA 方式，觀察指標包括 T3、T4、TSH、Tg、Anti-Tg、促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb）以及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibody，Anti-TPO），結果發現，TSH、T3、T4 及 Tg 水平在消融前和消融后 3 及 6 個月均無明顯變化。可見應用熱消融技術治療 PTMC 在技術及效果上是可行并且有效，其具有快速、有效、微創、不影響甲狀腺功能等優勢，為治療早期低危 PTMC 或手術風險較高的患者開辟了一條新的治療途徑[20]。
6 熱消融治療 PTMC 的主要并發癥及處理方法
臨床觀察發現，甲狀腺病灶消融術后并發癥的發生概率較低，一項含 1 459 例患者的多中心研究[21]發現，僅有 48 例患者（3.3%）存在術后并發癥。疼痛、喉返神經損傷、血腫、皮膚灼傷、甲狀腺功能改變等為熱消融的主要并發癥；另外，極少數情況下也會出現結節破裂、臂叢神經損傷、嘔吐、血管迷走神經性反應等[22]。喉返神經損傷是甲狀腺術后較為嚴重的并發癥之一，據文獻[23-25]報道，甲狀腺切除術后喉返神經損傷概率為 1%～6.7%，消融術后的喉返神經損傷概率為 2.4%～3.3%，可見，熱消融術與傳統手術相比，并未增加喉返神經損傷的概率。除此之外，Korkusuz 等[26]對 11 例患者共計 18 個甲狀腺結節行 MWA 治療，幾乎所有患者均存在不同程度的疼痛；此外，2 例患者發生針道附近皮膚Ⅰ度燒傷，未行處理，數天后恢復；3 例患者發生暫時性下頜角及耳后放射性疼痛，所有患者均無嚴重并發癥發生。通常，并發癥的發生與多種因素相關，其中消融者的技術、技巧及臨床經驗起到非常關鍵的作用。隋洋等[27]統計分析了 111 例行 RFA 消融患者出現的并發癥，發現主要以疼痛、出血及喉返神經損傷為主，其中 3 例出血患者經壓迫后止血，3 例喉返神經損傷患者未行特殊處置，在后期隨訪中均自行恢復。現已有文獻[28-29]報道，消融術中應用“液體隔離帶法”“杠桿撬離法”“移動消融技術”等可有效避免并發癥的發生。此外，為預防喉返神經損傷，可囑患者術中發聲，如音質異常，應立即暫停消融治療。對于可能出現甲狀腺功能減退的患者，應在術前全面掌握患者病史，并向患者充分告知，以避免醫患糾紛。同時，在消融操作中，應嚴格遵循技術規范，控制消融熱量以及消融時間，應盡可能降低不良事件的發生概率。
7 熱消融治療 PTMC 的適應證
在臨床上，熱消融治療 PTMC 必須嚴格掌握適應證的選擇。由于不同復發風險的 PTMC 的預后不同，故而應對 PTMC 進行嚴格的術前篩選，針對低危組 PTMC 的患者，結合其全身狀態及自身意愿，合理選擇熱消融治療是十分必要的。
我國專家學組于 2015 年發表了關于《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療浙江省專家共識》[30]，其中明確指出了微小癌熱消融治療的適應證：① 超聲檢查提示單發結節，直徑≤1 cm，沒有貼近包膜（距離>2 mm），FNA 證實為乳頭狀癌，頸部沒有可疑淋巴結轉移；② 經評估，患者自身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀拒絕外科手術治療；③ 患者思想顧慮過重、影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創介入治療）。但值得思考的是，PTMC 可存在潛在頸部淋巴結轉移的風險，且常規檢查方法難以做出有效診斷，若未能及時處理而需再次手術時，手術難度及手術風險均會顯著增加。因此在行消融術前，充分評估此類風險顯得尤為重要。2012 年中國版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[31]中明確指出了甲狀腺癌的危險因素，如放射線照射史或治療史、家族史等。一項來自芝加哥大學醫學中心的研究結果[32]顯示，年齡<45 歲〔OR=3.565，95%CI 為（1.137，11.177） 〕、多灶〔OR=3.556，95%CI 為（1.066，11.855） 〕和甲狀腺外擴散〔OR=4.622，95%CI 為（1.068，20.011） 〕是中央區淋巴結轉移的主要危險因素。
筆者認為，消融治療作為甲狀腺非手術治療的一種[33]，患者術后無法按照常規方法進行分期及復發危險度分層，其術后管理很大程度取決于術前評估及術中情況。為達到有效的治療目的，在行消融治療 PTMC 前，除了嚴格按照消融適應證篩選患者外，還需充分考慮消融患者的危險因素，高危組患者應慎行甲狀腺消融術。
8 熱消融治療 PTMC 的局限性
目前，甲狀腺癌的首選治療方法仍是手術切除。我國于 2016 年發表的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》[34]中指出，對于符合手術指征的 cN0 期的 PTMC 患者，建議在有技術保障的條件下行預防性中央區淋巴結清掃，推薦等級為 B。但消融術僅針對原發病灶進行治療，不能同期處理區域淋巴結，此為消融術的局限性。因此，如擬行消融術的患者，術前應充分評估頸部淋巴結的情況，且需嚴格把握消融治療的適應證。同時，消融術多數由影像學醫生來完成，局部解剖經驗稍欠缺，醫生需憑自身技術水平及臨床經驗選擇消融個體，相對增加了手術風險及術后管理難度。此外，現已發表文獻中對 PTMC 消融術后隨訪時間相對較短，很難對消融治療的效果做出遠期評估。由此，大部分學者雖然肯定 RFA 治療甲狀腺良性結節及復發性甲狀腺癌的臨床效果，并證實了與開放手術相比，RFA 在治療甲狀腺良性結節中可有效提高患者的健康相關生命質量（health related quality of life，HRQoL）[35]，但對 RFA 初治甲狀腺癌持反對意見[36-39]。
綜上，針對 PTMC 的治療，筆者認為不可采用“一刀切”的模式，應綜合多方面因素，在充分評估病情的情況下，制定出適宜的方案。超聲引導下熱消融治療 PTMC 與傳統手術相比具有微創、風險小、美觀、快速等優勢，可作為不宜行全麻手術或不能耐受開放手術的低危組 PTMC 治療的備選方案之一。但是，由于本項技術在適應證的選擇、操作技巧、術后管理、長期隨訪評價體系等尚未完善，仍需大樣本量的對照研究，可否提升 HRQoL 亦尚無確證。因此，RFA 這項技術應由經驗豐富的臨床醫生來完成；在向患者全面告知后，還需確保術后隨訪觀察工作，一旦發現病情進展，應即刻給予相應的外科治療。
甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指直徑小于 10 mm 的、可伴有或無淋巴結轉移的甲狀腺癌，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）最為常見。近年來，PTMC 的發病率逐年升高，在所有甲狀腺癌中的比例高達 43%，占新增甲狀腺乳頭狀癌的 50%[1]。目前，國內外針對 PTMC 的治療方案呈多樣化，如何處理 PTMC 成為學術界爭論的熱點。熱消融技術作為肝臟及腎臟腫瘤的微創治療方法，其臨床療效已取得業內的廣泛認可；除此之外，在甲狀腺良性結節（benign thyroid nodules，BTN）和復發性甲狀腺癌的治療方面亦取得了初步成效，但其可否應用于 PTMC 的治療存在很大爭議，其適應證的界定尚無定論。現就超聲引導下熱消融治療 PTMC 的研究現狀綜述如下。
1 PTMC 的生物學特征
PTMC 發病原因尚未明確，普遍認為，其與高輻射環境、碘的攝取量、家族遺傳因素等相關。PTMC 通常發病隱匿，生物學特征呈惰性，多數在術中或術后偶然發現，術前常因體檢或頸部淋巴結腫大被檢出。有學者[2]將 PTMC 分為偶發性 PTMC 與非偶發性 PTMC，偶發性 PTMC 是指那些不可觸及的、通過頸部超聲或良性甲狀腺疾病術后病理學檢查偶然發現的 PTMC，與之相反的即為非偶發性 PTMC。Vasileiadis 等[3]從 2 236 例甲狀腺全切術后患者篩選出的 PTMC 進行單變量分析（卡方檢驗、費舍爾精確檢驗）得出，非偶發性 PTMC 直徑〔 （6.60±2.273）mm〕明顯大于偶發性 PTMC 的直徑〔 （3.16±2.262）mm〕，且常與自身免疫性甲狀腺病、雙側、多灶或被膜浸潤相伴；此外，非偶發性 PTMC 的淋巴結轉移率為 33%，而偶發性 PTMC 的淋巴結轉移率僅為 5%。可見，偶發性 PTMC 與非偶發性 PTMC 的生物學行為存在一定差異，與非偶發性 PTMC 相比，偶發性 PTMC 具有較高的浸潤性及侵襲性，如果對所有 PTMC 患者均采取“一刀切”的診療模式，將不可避免地造成部分 PTMC 患者的過度或者不徹底的治療，因此，應根據 PTMC 的生物學行為選擇個體化診療方案。
2 熱消融技術的原理
熱消融技術可分為射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）和激光消融（laser ablation，LA）。RFA 是指在影像學儀器的引導下，將電極針定位于腫瘤內部，利用電子發生器產生的射頻電流，使電能轉化為熱能，快速促使周圍組織發生變性、壞死，以此達到滅活軟組織及腫瘤的目的[4]。RFA 因其操作靈活、便捷，受到了臨床醫生的青睞，現已廣泛應用于肝臟、腎臟、肺、胰腺、乳腺、子宮肌瘤等腫瘤的治療。MWA 是指在影像學儀器的引導下，置于腫瘤內部的微波針產生微波場，周圍組織內的極性分子在微波場中因極速運動而產生熱量，進而促使腫瘤組織發生變性、壞死。由于 WMA 具有功率大、消融時間短、損毀灶范圍較大等特點，其主要應用于肝、腎腫瘤的治療[5]。LA 是指利用激光的高溫作用，促使腫瘤局部溫度驟然升高，組織細胞發生變性、凝固、液化、氣化、碳化等。其在肝臟、腎臟等臟器腫瘤均有涉及[6]。目前國內應用較多的為 RFA 和 MWA，國外應用較多的為 RFA 和 LA。
3 熱消融在甲狀腺結節中的研究現狀
隨著消融技術在甲狀腺疾病治療領域的不斷推進，尤其在甲狀腺良性結節及復發性甲狀腺癌的治療中，其臨床效果已初見成效。土耳其學者 Aysan 等[7]將 100 例患者的 100 個術前細針穿刺細胞學檢查（fineneedle aspiration，FNA）提示為良性的結節分成 3 組（實性結節組、囊性結節組及囊實混合性結節組）并進行了 RFA 治療，術后進行了 6～24 個月（平均 15.4 個月）的隨訪觀察，觀察中發現，除 1 例因結節未減小而行手術治療及 1 例失訪外，其余患者在隨訪 3 個月及 6 個月時，結節體積均明顯縮小，與術前相比差異具有統計學意義（P<0.01）；同時，3 組患者術后僅 1 例出現暫時性聲音嘶啞，無其他嚴重并發癥發生。中國專家[8]在針對 RFA 治療復發性甲狀腺癌的一項薈萃分析中，通過評估消融治療前后腫瘤體積、最大直徑以及甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平的合并標準化均差中發現，三者在術后平均 6 個月的隨訪中均降低，從而肯定了 RFA 治療復發性甲狀腺癌的發展前景。
4 熱消融治療甲狀腺結節的流程
4.1 術前篩查
于術前應結合超聲及 FNA 檢查篩選符合消融適應證的患者。
4.2 術前準備
包括術前檢查、術前溝通、簽署知情同意書等。
4.3 消融過程
于消融前，應結合患者的局部情況，選擇適宜的消融方式、功率、是否注射液體隔離帶及其注射劑量。有學者[9]認為，液體隔離帶的注射劑量需達到將病灶和周圍組織分離>5 mm 時則可起到有效的保護作用。消融手術前后可利用超聲造影技術評價消融療效，同時確定消融的結束時間[10]。消融術后，局部可按壓、冷敷，以達到預防性止血的目的。
4.4 隨訪觀察
于消融術后第 1、3、6 及 12 個月需復查甲狀腺超聲，如無異常情況，以后可每 6～12 個月復查 1 次。觀察的指標有：消融區域大小、回聲情況、血流灌注情況等[11]。除此之外，還應根據相關臨床癥狀等選擇性復查反映甲狀腺功能的指標。消融流程見圖 1。
圖1
消融流程圖
5 熱消融治療 PTMC 的可行性
PTMC 治療方案的選擇是如今廣受爭議的話題。2012 年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）[12]及 2014 年英國甲狀腺協會（BTA）[13]頒布的指南中，均建議對 PTMC 行外科手術治療。但日本隈病院 Miyauchi [14]將逾 2 000 例 PTMC 患者分為低危組和高危組，并以此為依據分為觀察組及手術組，同時隨訪觀察 22 年，結果發現在低危組 PTMC 患者中，10 年隨訪期間僅有 8% 的患者的腫瘤增大 3 mm 以上，3.8% 的患者出現新發淋巴結轉移，其余患者的腫瘤均未發生明顯變化；除此之外，手術組發生暫時性聲帶麻痹及暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的概率遠高于觀察組，由此作者認為，針對低危組 PTMC 患者，手術治療相比于定期觀察并無優勢。另外，在 2015 年的 ATA 指南[15]中，基于 PTMC 惰性的生物學特性等因素，建議對符合條件的 PTMC 患者采取定期隨訪觀察的策略；但指南中也指出，部分隨訪患者存在腫瘤進展或再發的情況。可見，如果對所有 PTMC 采取定期觀察，存在腫瘤進一步進展的風險；但如果對 PTMC 即刻采取手術治療，又存在過度治療或伴發術后并發癥的風險[16]。
基于 PTMC 的惰性生物學特性，一些學者對其進行了消融治療的嘗試。Valcavi 等[17]對 3 例經術前檢查證實無腺外浸潤及淋巴結轉移的 PTMC 患者給予 LA 治療，隨后即刻行甲狀腺全切術，術后在消融區域及腫瘤周邊正常組織邊緣內未檢測出甲狀腺轉錄因子（TTF-1）及抗線粒體抗體，而在其他組織內可檢測出，證實消融區域的組織已完全失活。Papini 等[18]對 1 例 81 歲全身狀態差、手術風險極高的女性 PTMC 患者行 LA 治療，圍手術期無并發癥發生，消融治療后第 24 個月發現消融區域明顯縮小并纖維化，無再發及淋巴結轉移。Heck 等[19]研究了 30 例患者共 34 個結節消融治療前后的甲狀腺功能變化情況，所有結節均采取 MWA 方式，觀察指標包括 T3、T4、TSH、Tg、Anti-Tg、促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb）以及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibody，Anti-TPO），結果發現，TSH、T3、T4 及 Tg 水平在消融前和消融后 3 及 6 個月均無明顯變化。可見應用熱消融技術治療 PTMC 在技術及效果上是可行并且有效，其具有快速、有效、微創、不影響甲狀腺功能等優勢，為治療早期低危 PTMC 或手術風險較高的患者開辟了一條新的治療途徑[20]。
6 熱消融治療 PTMC 的主要并發癥及處理方法
臨床觀察發現，甲狀腺病灶消融術后并發癥的發生概率較低，一項含 1 459 例患者的多中心研究[21]發現，僅有 48 例患者（3.3%）存在術后并發癥。疼痛、喉返神經損傷、血腫、皮膚灼傷、甲狀腺功能改變等為熱消融的主要并發癥；另外，極少數情況下也會出現結節破裂、臂叢神經損傷、嘔吐、血管迷走神經性反應等[22]。喉返神經損傷是甲狀腺術后較為嚴重的并發癥之一，據文獻[23-25]報道，甲狀腺切除術后喉返神經損傷概率為 1%～6.7%，消融術后的喉返神經損傷概率為 2.4%～3.3%，可見，熱消融術與傳統手術相比，并未增加喉返神經損傷的概率。除此之外，Korkusuz 等[26]對 11 例患者共計 18 個甲狀腺結節行 MWA 治療，幾乎所有患者均存在不同程度的疼痛；此外，2 例患者發生針道附近皮膚Ⅰ度燒傷，未行處理，數天后恢復；3 例患者發生暫時性下頜角及耳后放射性疼痛，所有患者均無嚴重并發癥發生。通常，并發癥的發生與多種因素相關，其中消融者的技術、技巧及臨床經驗起到非常關鍵的作用。隋洋等[27]統計分析了 111 例行 RFA 消融患者出現的并發癥，發現主要以疼痛、出血及喉返神經損傷為主，其中 3 例出血患者經壓迫后止血，3 例喉返神經損傷患者未行特殊處置，在后期隨訪中均自行恢復。現已有文獻[28-29]報道，消融術中應用“液體隔離帶法”“杠桿撬離法”“移動消融技術”等可有效避免并發癥的發生。此外，為預防喉返神經損傷，可囑患者術中發聲，如音質異常，應立即暫停消融治療。對于可能出現甲狀腺功能減退的患者，應在術前全面掌握患者病史，并向患者充分告知，以避免醫患糾紛。同時，在消融操作中，應嚴格遵循技術規范，控制消融熱量以及消融時間，應盡可能降低不良事件的發生概率。
7 熱消融治療 PTMC 的適應證
在臨床上，熱消融治療 PTMC 必須嚴格掌握適應證的選擇。由于不同復發風險的 PTMC 的預后不同，故而應對 PTMC 進行嚴格的術前篩選，針對低危組 PTMC 的患者，結合其全身狀態及自身意愿，合理選擇熱消融治療是十分必要的。
我國專家學組于 2015 年發表了關于《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療浙江省專家共識》[30]，其中明確指出了微小癌熱消融治療的適應證：① 超聲檢查提示單發結節，直徑≤1 cm，沒有貼近包膜（距離>2 mm），FNA 證實為乳頭狀癌，頸部沒有可疑淋巴結轉移；② 經評估，患者自身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀拒絕外科手術治療；③ 患者思想顧慮過重、影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創介入治療）。但值得思考的是，PTMC 可存在潛在頸部淋巴結轉移的風險，且常規檢查方法難以做出有效診斷，若未能及時處理而需再次手術時，手術難度及手術風險均會顯著增加。因此在行消融術前，充分評估此類風險顯得尤為重要。2012 年中國版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[31]中明確指出了甲狀腺癌的危險因素，如放射線照射史或治療史、家族史等。一項來自芝加哥大學醫學中心的研究結果[32]顯示，年齡<45 歲〔OR=3.565，95%CI 為（1.137，11.177） 〕、多灶〔OR=3.556，95%CI 為（1.066，11.855） 〕和甲狀腺外擴散〔OR=4.622，95%CI 為（1.068，20.011） 〕是中央區淋巴結轉移的主要危險因素。
筆者認為，消融治療作為甲狀腺非手術治療的一種[33]，患者術后無法按照常規方法進行分期及復發危險度分層，其術后管理很大程度取決于術前評估及術中情況。為達到有效的治療目的，在行消融治療 PTMC 前，除了嚴格按照消融適應證篩選患者外，還需充分考慮消融患者的危險因素，高危組患者應慎行甲狀腺消融術。
8 熱消融治療 PTMC 的局限性
目前，甲狀腺癌的首選治療方法仍是手術切除。我國于 2016 年發表的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》[34]中指出，對于符合手術指征的 cN0 期的 PTMC 患者，建議在有技術保障的條件下行預防性中央區淋巴結清掃，推薦等級為 B。但消融術僅針對原發病灶進行治療，不能同期處理區域淋巴結，此為消融術的局限性。因此，如擬行消融術的患者，術前應充分評估頸部淋巴結的情況，且需嚴格把握消融治療的適應證。同時，消融術多數由影像學醫生來完成，局部解剖經驗稍欠缺，醫生需憑自身技術水平及臨床經驗選擇消融個體，相對增加了手術風險及術后管理難度。此外，現已發表文獻中對 PTMC 消融術后隨訪時間相對較短，很難對消融治療的效果做出遠期評估。由此，大部分學者雖然肯定 RFA 治療甲狀腺良性結節及復發性甲狀腺癌的臨床效果，并證實了與開放手術相比，RFA 在治療甲狀腺良性結節中可有效提高患者的健康相關生命質量（health related quality of life，HRQoL）[35]，但對 RFA 初治甲狀腺癌持反對意見[36-39]。
綜上，針對 PTMC 的治療，筆者認為不可采用“一刀切”的模式，應綜合多方面因素，在充分評估病情的情況下，制定出適宜的方案。超聲引導下熱消融治療 PTMC 與傳統手術相比具有微創、風險小、美觀、快速等優勢，可作為不宜行全麻手術或不能耐受開放手術的低危組 PTMC 治療的備選方案之一。但是，由于本項技術在適應證的選擇、操作技巧、術后管理、長期隨訪評價體系等尚未完善，仍需大樣本量的對照研究，可否提升 HRQoL 亦尚無確證。因此，RFA 這項技術應由經驗豐富的臨床醫生來完成；在向患者全面告知后，還需確保術后隨訪觀察工作，一旦發現病情進展，應即刻給予相應的外科治療。
