引用本文： 陳宏, 李非. 擇期胃腸道手術患者的營養管理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1150-1155. doi: 10.7507/1007-9424.201611094 復制
胃腸道大手術患者發生營養不良的比例可高達 50%，而營養不良可導致術后并發癥發生率和病死率增加[1-2]。術前禁食和術后延遲進食是胃腸道手術的傳統做法[3]。但是，近年來加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）為使患者術后快速康復，在圍手術期采用包括營養管理在內的一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，維護機體重要和基本的生理功能，從而減少術后并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用[4-5]。ERAS 的主要目的之一是優化圍手術期營養支持，避免饑餓，使負氮平衡最小化。ERAS 涵蓋了營養管理理念，是圍手術期營養管理措施中較為重要的內容。腹部擇期手術麻醉前適當進食或飲用碳水化合物液體可減少術后應激性高血糖和胰島素抵抗發生[6]；術后 24 h 內口服富含碳水化合物和氨基酸（含谷氨酰胺）飲料，可減少術后并發癥和疲勞的發生，縮短住院時間[7]。此外，術前已發生營養不良患者需要在手術前給予營養支持[8]。筆者現從術前營養評價、圍手術期營養途徑、免疫營養（immunonutrition，IMN）等方面就擇期胃腸道手術患者的營養管理進行綜述。
1 術前營養評價
術前營養評價可以使用營養評估工具。雖然營養評估工具有許多，但目前還不清楚哪種評估工具可以準確預測術后營養風險以及與之相關的術后并發癥的發生[9]。胃腸外科患者術前營養不良和體質量下降常與胃腸道消化、吸收和利用障礙，以及胃腸道梗阻導致的經口進食攝入量減少、惡性腫瘤導致的惡液質等有關，而這些因素又是術后并發癥、手術效果和病死率的重要預后評價指標[10-11]。因此，建立和選擇包括營養代謝狀態在內的、以術前預測/篩選為主要內容的簡單、靈敏和準確的評估工具非常重要。
以人體測量為手段的營養評價，如體質量、皮褶厚度、血液蛋白水平等，和以手握力為指標的肌肉功能評價體系對于胃腸道手術患者營養風險的預測評估價值有限[12]。Detsky 等[13]于 1987 年首先提出主觀全面評價法（subjective global assessment，SGA），它是聯合病史和體格檢查的一種主觀評估方法，其特點是以詳細的病史與臨床檢查為基礎，省略人體測量和生化檢查，以問卷方式評估體質量改變、膳食攝入、消化道癥狀、體力情況、疾病狀況等。其他營養評價方法還有營養風險篩查（nutritional risk screening，NRS）2002[14]、Reilly 營養風險篩查[15]、營養風險指標（nutritional risk indicator，NRI）評分系統[16]等。但是，目前臨床應用的絕大多數營養篩查評估方法與臨床預后之間仍缺乏有效的相關性[9]。Schiesser 等[17]收集胃腸道手術患者開展了 NRS2002、Reilly 營養風險篩查、NRI 和生物阻抗分析法的比較研究，發現在預測術后營養狀況和并發癥方面，Reilly 營養風險篩查的可靠性較高。另有研究[18]比較了術前 NRS2002 與 Reilly 營養風險篩查對結直腸癌患者手術預后的影響，結果顯示前者更能準確預測術后并發癥的發生，而后者在預測術后病死率方面具有優勢。Guo 等[19]收集了胃癌患者，術前對其進行 NRS2002研究，發現 NRS2002>3 分時可獨立預測術后并發癥和住院時間。在 SGA、NRI、人體測量法、實驗室檢查等評價營養狀況的方法中，無論是主觀評分系統（SGA 和 NRI）還是客觀檢查指標（人體測量法和實驗室檢查），在準確判斷胃癌患者術后營養代謝方面都具有局限性，而將兩者結合起來應用，可提高預測的準確性[20]。上述評價營養狀況的方法之間孰優孰劣，以及它們在臨床中應用的實際價值還有待進一步研究。
2 避免胰島素抵抗與控制術后高血糖是圍手術期營養管理的挑戰
外科手術損傷可以導致患者暫時性胰島素敏感性降低，組織攝取和利用葡萄糖障礙，糖原合成減少，從而出現術后高血糖[21]。胰島素抵抗除增加血糖代謝紊亂外，還可影響脂肪和蛋白質代謝，從而影響營養支持的效果。許多研究[7, 21-24]揭示了擇期手術后胰島素抵抗的機制，并且證實術后高血糖水平與并發癥發生，特別是感染的發生密切相關。對于手術后入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的患者，應用胰島素控制血糖水平可以降低并發癥發生率和病死率[25-26]。但是強化胰島素治療和嚴格控制血糖策略在重癥患者和大手術患者中的應用仍存在很大困難和爭議[27]，其主要問題是強化胰島素治療和嚴格控制血糖策略可能導致致命性低血糖而嚴重影響患者的預后[28-29]。在圍手術期使用胰島素控制血糖對減少患者術后并發癥和降低病死率是有益的[30]，但嚴格控制血糖在正常范圍內的治療方法仍廣受質疑[31-35]。由于 ERAS 可以降低手術應激和分解代謝反應，減弱胰島素抵抗，使術后患者胰島素用量減少和血糖更易控制，因此 ERAS 相較強化胰島素治療更能減少患者術后高血糖及其并發癥的發生，以及減少與強化胰島素治療相關的低血糖的發生[36-37]。另外，ERAS 策略中包括的術前口服碳水化合物飲料、微創操作、避免術前營養不良、硬膜外麻醉、術中給予葡萄糖和胰島素（glucose and insulin，GIN）混合液輸注等還可增加患者術后胰島素受體的敏感性[38-42]。因此，目前在控制圍手術期血糖方面，從有效性、安全性和可操作性角度考慮，采取 ERAS 預防術后高血糖和減輕胰島素抵抗可能更優于術后血糖升高后再采用強化胰島素治療的嚴格控制血糖策略[43-46]。術前口服碳水化合物飲料（稱為碳水化合物負荷）相當于進食混合性食物，對胰島素分泌產生刺激作用，從而提高術后胰島素受體敏感性，減少術后胰島素抵抗、高血糖及其相關并發癥的發生[45, 47-49]。例如，腹部擇期手術麻醉前 6 h 進食固體食物，麻醉前 2 h 進食清流質飲食；或術前午夜飲 12.5%碳水化合物液體 800 mL、術前 2～3 h 再飲 400 mL，均有利于機體合成代謝，減少術后應激性高血糖和胰島素抵抗發生[6]。除術前和術中給予碳水化合物外，術前和術后靜脈內輸注氨基酸溶液也有利于維持術后正常血糖水平，抑制蛋白質分解代謝[50-51]。
3 圍手術期腸外、腸內營養
對胃腸道手術患者在手術前夜直至手術當天采取禁食措施是傳統觀念和做法，但因近年大量臨床研究結果對其提出強烈質疑而已被摒棄。現在提倡在麻醉開始 2 h 前可飲用碳水化合物飲料。ERAS 策略中建議結直腸手術患者術后 4 h 可進食正常食物[5, 11, 38, 51]，甚至提倡擇期上消化道手術患者如胃切除術患者，在術后 1 d 恢復正常飲食[39, 52-53]。毫無疑問，無論是從盡快恢復胃腸道組織結構和功能角度，還是從維護腸黏膜屏障、減少術后并發癥，尤其是降低代謝紊亂和感染發生率角度，對于存在營養風險的胃腸道手術患者，實施早期腸內營養明顯優于全胃腸外營養[54-56]。由于胃腸道手術后數天保持禁食的傳統觀念被打破，因此現已很少對此類患者術后常規進行腸外營養支持，除非患者出現諸如嚴重腸道吸收不良、腸梗阻、高流量多發腸瘺、腸缺血等并發癥而需要腸外營養支持[55-56]。
基于對嚴重營養不足患者經過術前 7～10 d 的腸外營養支持可明顯改善預后的結果，歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）營養指南外科部分提出了營養不足患者需要圍手術期腸外營養支持的標準[2]：6 個月內體質量減輕>10%；體質量指數（body mass index，BMI）<18 kg/m2；SGA 為 C 級；血漿白蛋白水平<30 g/L。至少滿足以上一項標準即可進行術前腸外營養支持。至于嚴重營養不足患者術后是否延續腸外營養取決于腸內營養是否可行或腸道功能是否恢復至能耐受腸內營養；對于術前營養狀況正常但術后出現不能經口進食或腸內營養底物不能經腸道正常吸收的并發癥、持續至少 7 d 的患者，也需要腸外營養支持。雖然腸外營養支持使嚴重營養不足患者明顯獲益，但它對于非嚴重營養不足患者可能造成損害[57-58]。
4 IMN
術后感染是住院時間延長、醫療費用增加和病死率增高的主要原因。圍手術期避免長時間禁食、術后盡早恢復飲食和及早下床活動是減少術后感染并發癥、改善預后的主要措施。無論基礎營養狀態和代謝水平如何，重大手術可使機體產生免疫應激和全身炎癥反應。IMN 作為輔助支持措施可降低擇期重大胃腸道手術患者的感染率，減少術后感染并發癥發生。臨床常用的主要免疫調節營養底物包括谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸、精氨酸等。近年學者們在術前 IMN 對術后并發癥，特別是感染并發癥的作用方面進行了大量研究，結果顯示，IMN 可調節患者術后的免疫功能和炎癥反應，提高腸黏膜氧合水平，改善腸道微循環狀態；營養不足患者術前口服添加免疫調節物質的營養制劑可降低術后感染并發癥的發生、縮短住院時間和改善預后[59-62]，但對于營養狀態正常患者術前給予 IMN 能否改善預后仍存有爭議[63-65]。圍手術期或術后早期（6 h 內）給予 IMN 同樣可減少術后感染并發癥的發生，縮短住院時間和改善總體臨床預后[66-67]。薈萃分析（meta-analysis）[68-70]結果顯示，無論是胃腸道手術還是非胃腸道手術，IMN 均可降低患者術后感染率，縮短住院時間；ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸聯合應用較單獨使用 ω-3 脂肪酸或精氨酸對改善患者預后的作用更加明顯。與單純術前或術后給予 IMN 相比，圍手術期應用 IMN 使患者獲益最大，但是 IMN 并不顯著降低患者病死率，這可能與擇期手術患者病死率低有關[71]。IMN 在不同疾病、手術方式和營養狀態下的作用有待進一步研究，且 IMN 的最佳給予時機（術前、術后抑或圍手術期）、持續時間、劑量、配方、給予途徑等也有待進一步研究。
美國腸外腸內營養學會（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）建議，接受頸、腹部惡性腫瘤重大手術患者，創傷、燒傷患者，以及需機械通氣支持的重癥患者應接受包括 ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸在內的腸內 IMN[54]。但是，ASPEN 對嚴重的全身感染患者使用腸內 IMN 提出警示。ESPEN 建議對行頸、腹部惡性腫瘤重大手術的營養不良患者施行 IMN[55]。另外，ESPEN 指出 IMN 應在術前給予，且維持 IMN 至術后 5～7 d[55]。目前在 IMN 應用方面的共識是：對需要接受 IMN 的患者，術前 5 d 每日給予 500～1 000 mL 含有 ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸在內的 IMN 制劑，術后 5 d 內每日至少給予 1×103 kcal IMN 配方（成分配方與術前相同）[56]。對于實施 IMN 患者建議給予谷氨酰胺，因谷氨酰胺除作為增殖活躍細胞（如免疫細胞和腸黏膜上皮細胞）的能量底物外，還可促進腸黏膜上皮細胞的增殖，保護腸黏膜細胞正常結構和屏障功能，提高術后 T 淋巴細胞免疫反應性[72-73]。精氨酸作為非必需氨基酸，除具有刺激 T 淋巴細胞增殖和維持其功能外，它還是一氧化氮（NO）合成的前體物質，能改善組織血液微循環[74]。但是，由于精氨酸具有潛在的促進全身炎癥反應的作用，ASPEN 和 ESPEN 均不建議在嚴重感染患者中使用精氨酸[54-55]。ω-3 脂肪酸是多不飽和脂肪酸，具有促進體內營養底物合成代謝，保護瘦體組織群和調節機體免疫反應的作用[75-77]。ASPEN 和 ESPEN 建議對重大手術患者應給予 ω-3 脂肪酸[54-55]。
5 小結
近年來，腹部擇期重大手術術后的康復觀念有了重要轉變，ERAS 在臨床中廣泛應用。ERAS 的重要目標之一是通過避免術前長時間禁食和術后盡快恢復進食來控制患者的機體分解代謝，對其實施有效的營養支持。由于營養不良直接影響患者術后并發癥和預后，因此術前進行準確營養風險評價、對嚴重營養不足患者進行營養支持非常重要[78]，但目前臨床還沒有用于評價術前患者營養狀態的“金標準”。雖然在臨床上用于評價術前營養風險的工具較多，但還不存在完美的評價工具，且在預測術后并發癥和預后方面，各評價工具之間難分優劣。胰島素抵抗現象和術后高血糖是導致感染并發癥和不良預后的重要因素，而圍手術期使用強化胰島素治療控制血糖水平的策略，因其在臨床導致嚴重低血糖而造成患者健康損害的不良事件時有發生而飽受爭議，目前保證患者安全的最佳血糖水平范圍還不確定。ERAS 可通過降低手術應激強度，從而減少胰島素抵抗和術后高血糖發生。近年來，無論是實驗室和臨床研究結果都支持對于擇期行胃腸道手術的營養不足患者進行免疫營養，以減少術后感染并發癥的發生和改善預后。
胃腸道大手術患者發生營養不良的比例可高達 50%，而營養不良可導致術后并發癥發生率和病死率增加[1-2]。術前禁食和術后延遲進食是胃腸道手術的傳統做法[3]。但是，近年來加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）為使患者術后快速康復，在圍手術期采用包括營養管理在內的一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，維護機體重要和基本的生理功能，從而減少術后并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用[4-5]。ERAS 的主要目的之一是優化圍手術期營養支持，避免饑餓，使負氮平衡最小化。ERAS 涵蓋了營養管理理念，是圍手術期營養管理措施中較為重要的內容。腹部擇期手術麻醉前適當進食或飲用碳水化合物液體可減少術后應激性高血糖和胰島素抵抗發生[6]；術后 24 h 內口服富含碳水化合物和氨基酸（含谷氨酰胺）飲料，可減少術后并發癥和疲勞的發生，縮短住院時間[7]。此外，術前已發生營養不良患者需要在手術前給予營養支持[8]。筆者現從術前營養評價、圍手術期營養途徑、免疫營養（immunonutrition，IMN）等方面就擇期胃腸道手術患者的營養管理進行綜述。
1 術前營養評價
術前營養評價可以使用營養評估工具。雖然營養評估工具有許多，但目前還不清楚哪種評估工具可以準確預測術后營養風險以及與之相關的術后并發癥的發生[9]。胃腸外科患者術前營養不良和體質量下降常與胃腸道消化、吸收和利用障礙，以及胃腸道梗阻導致的經口進食攝入量減少、惡性腫瘤導致的惡液質等有關，而這些因素又是術后并發癥、手術效果和病死率的重要預后評價指標[10-11]。因此，建立和選擇包括營養代謝狀態在內的、以術前預測/篩選為主要內容的簡單、靈敏和準確的評估工具非常重要。
以人體測量為手段的營養評價，如體質量、皮褶厚度、血液蛋白水平等，和以手握力為指標的肌肉功能評價體系對于胃腸道手術患者營養風險的預測評估價值有限[12]。Detsky 等[13]于 1987 年首先提出主觀全面評價法（subjective global assessment，SGA），它是聯合病史和體格檢查的一種主觀評估方法，其特點是以詳細的病史與臨床檢查為基礎，省略人體測量和生化檢查，以問卷方式評估體質量改變、膳食攝入、消化道癥狀、體力情況、疾病狀況等。其他營養評價方法還有營養風險篩查（nutritional risk screening，NRS）2002[14]、Reilly 營養風險篩查[15]、營養風險指標（nutritional risk indicator，NRI）評分系統[16]等。但是，目前臨床應用的絕大多數營養篩查評估方法與臨床預后之間仍缺乏有效的相關性[9]。Schiesser 等[17]收集胃腸道手術患者開展了 NRS2002、Reilly 營養風險篩查、NRI 和生物阻抗分析法的比較研究，發現在預測術后營養狀況和并發癥方面，Reilly 營養風險篩查的可靠性較高。另有研究[18]比較了術前 NRS2002 與 Reilly 營養風險篩查對結直腸癌患者手術預后的影響，結果顯示前者更能準確預測術后并發癥的發生，而后者在預測術后病死率方面具有優勢。Guo 等[19]收集了胃癌患者，術前對其進行 NRS2002研究，發現 NRS2002>3 分時可獨立預測術后并發癥和住院時間。在 SGA、NRI、人體測量法、實驗室檢查等評價營養狀況的方法中，無論是主觀評分系統（SGA 和 NRI）還是客觀檢查指標（人體測量法和實驗室檢查），在準確判斷胃癌患者術后營養代謝方面都具有局限性，而將兩者結合起來應用，可提高預測的準確性[20]。上述評價營養狀況的方法之間孰優孰劣，以及它們在臨床中應用的實際價值還有待進一步研究。
2 避免胰島素抵抗與控制術后高血糖是圍手術期營養管理的挑戰
外科手術損傷可以導致患者暫時性胰島素敏感性降低，組織攝取和利用葡萄糖障礙，糖原合成減少，從而出現術后高血糖[21]。胰島素抵抗除增加血糖代謝紊亂外，還可影響脂肪和蛋白質代謝，從而影響營養支持的效果。許多研究[7, 21-24]揭示了擇期手術后胰島素抵抗的機制，并且證實術后高血糖水平與并發癥發生，特別是感染的發生密切相關。對于手術后入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的患者，應用胰島素控制血糖水平可以降低并發癥發生率和病死率[25-26]。但是強化胰島素治療和嚴格控制血糖策略在重癥患者和大手術患者中的應用仍存在很大困難和爭議[27]，其主要問題是強化胰島素治療和嚴格控制血糖策略可能導致致命性低血糖而嚴重影響患者的預后[28-29]。在圍手術期使用胰島素控制血糖對減少患者術后并發癥和降低病死率是有益的[30]，但嚴格控制血糖在正常范圍內的治療方法仍廣受質疑[31-35]。由于 ERAS 可以降低手術應激和分解代謝反應，減弱胰島素抵抗，使術后患者胰島素用量減少和血糖更易控制，因此 ERAS 相較強化胰島素治療更能減少患者術后高血糖及其并發癥的發生，以及減少與強化胰島素治療相關的低血糖的發生[36-37]。另外，ERAS 策略中包括的術前口服碳水化合物飲料、微創操作、避免術前營養不良、硬膜外麻醉、術中給予葡萄糖和胰島素（glucose and insulin，GIN）混合液輸注等還可增加患者術后胰島素受體的敏感性[38-42]。因此，目前在控制圍手術期血糖方面，從有效性、安全性和可操作性角度考慮，采取 ERAS 預防術后高血糖和減輕胰島素抵抗可能更優于術后血糖升高后再采用強化胰島素治療的嚴格控制血糖策略[43-46]。術前口服碳水化合物飲料（稱為碳水化合物負荷）相當于進食混合性食物，對胰島素分泌產生刺激作用，從而提高術后胰島素受體敏感性，減少術后胰島素抵抗、高血糖及其相關并發癥的發生[45, 47-49]。例如，腹部擇期手術麻醉前 6 h 進食固體食物，麻醉前 2 h 進食清流質飲食；或術前午夜飲 12.5%碳水化合物液體 800 mL、術前 2～3 h 再飲 400 mL，均有利于機體合成代謝，減少術后應激性高血糖和胰島素抵抗發生[6]。除術前和術中給予碳水化合物外，術前和術后靜脈內輸注氨基酸溶液也有利于維持術后正常血糖水平，抑制蛋白質分解代謝[50-51]。
3 圍手術期腸外、腸內營養
對胃腸道手術患者在手術前夜直至手術當天采取禁食措施是傳統觀念和做法，但因近年大量臨床研究結果對其提出強烈質疑而已被摒棄。現在提倡在麻醉開始 2 h 前可飲用碳水化合物飲料。ERAS 策略中建議結直腸手術患者術后 4 h 可進食正常食物[5, 11, 38, 51]，甚至提倡擇期上消化道手術患者如胃切除術患者，在術后 1 d 恢復正常飲食[39, 52-53]。毫無疑問，無論是從盡快恢復胃腸道組織結構和功能角度，還是從維護腸黏膜屏障、減少術后并發癥，尤其是降低代謝紊亂和感染發生率角度，對于存在營養風險的胃腸道手術患者，實施早期腸內營養明顯優于全胃腸外營養[54-56]。由于胃腸道手術后數天保持禁食的傳統觀念被打破，因此現已很少對此類患者術后常規進行腸外營養支持，除非患者出現諸如嚴重腸道吸收不良、腸梗阻、高流量多發腸瘺、腸缺血等并發癥而需要腸外營養支持[55-56]。
基于對嚴重營養不足患者經過術前 7～10 d 的腸外營養支持可明顯改善預后的結果，歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）營養指南外科部分提出了營養不足患者需要圍手術期腸外營養支持的標準[2]：6 個月內體質量減輕>10%；體質量指數（body mass index，BMI）<18 kg/m2；SGA 為 C 級；血漿白蛋白水平<30 g/L。至少滿足以上一項標準即可進行術前腸外營養支持。至于嚴重營養不足患者術后是否延續腸外營養取決于腸內營養是否可行或腸道功能是否恢復至能耐受腸內營養；對于術前營養狀況正常但術后出現不能經口進食或腸內營養底物不能經腸道正常吸收的并發癥、持續至少 7 d 的患者，也需要腸外營養支持。雖然腸外營養支持使嚴重營養不足患者明顯獲益，但它對于非嚴重營養不足患者可能造成損害[57-58]。
4 IMN
術后感染是住院時間延長、醫療費用增加和病死率增高的主要原因。圍手術期避免長時間禁食、術后盡早恢復飲食和及早下床活動是減少術后感染并發癥、改善預后的主要措施。無論基礎營養狀態和代謝水平如何，重大手術可使機體產生免疫應激和全身炎癥反應。IMN 作為輔助支持措施可降低擇期重大胃腸道手術患者的感染率，減少術后感染并發癥發生。臨床常用的主要免疫調節營養底物包括谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸、精氨酸等。近年學者們在術前 IMN 對術后并發癥，特別是感染并發癥的作用方面進行了大量研究，結果顯示，IMN 可調節患者術后的免疫功能和炎癥反應，提高腸黏膜氧合水平，改善腸道微循環狀態；營養不足患者術前口服添加免疫調節物質的營養制劑可降低術后感染并發癥的發生、縮短住院時間和改善預后[59-62]，但對于營養狀態正常患者術前給予 IMN 能否改善預后仍存有爭議[63-65]。圍手術期或術后早期（6 h 內）給予 IMN 同樣可減少術后感染并發癥的發生，縮短住院時間和改善總體臨床預后[66-67]。薈萃分析（meta-analysis）[68-70]結果顯示，無論是胃腸道手術還是非胃腸道手術，IMN 均可降低患者術后感染率，縮短住院時間；ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸聯合應用較單獨使用 ω-3 脂肪酸或精氨酸對改善患者預后的作用更加明顯。與單純術前或術后給予 IMN 相比，圍手術期應用 IMN 使患者獲益最大，但是 IMN 并不顯著降低患者病死率，這可能與擇期手術患者病死率低有關[71]。IMN 在不同疾病、手術方式和營養狀態下的作用有待進一步研究，且 IMN 的最佳給予時機（術前、術后抑或圍手術期）、持續時間、劑量、配方、給予途徑等也有待進一步研究。
美國腸外腸內營養學會（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）建議，接受頸、腹部惡性腫瘤重大手術患者，創傷、燒傷患者，以及需機械通氣支持的重癥患者應接受包括 ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸在內的腸內 IMN[54]。但是，ASPEN 對嚴重的全身感染患者使用腸內 IMN 提出警示。ESPEN 建議對行頸、腹部惡性腫瘤重大手術的營養不良患者施行 IMN[55]。另外，ESPEN 指出 IMN 應在術前給予，且維持 IMN 至術后 5～7 d[55]。目前在 IMN 應用方面的共識是：對需要接受 IMN 的患者，術前 5 d 每日給予 500～1 000 mL 含有 ω-3 脂肪酸、核苷酸和精氨酸在內的 IMN 制劑，術后 5 d 內每日至少給予 1×103 kcal IMN 配方（成分配方與術前相同）[56]。對于實施 IMN 患者建議給予谷氨酰胺，因谷氨酰胺除作為增殖活躍細胞（如免疫細胞和腸黏膜上皮細胞）的能量底物外，還可促進腸黏膜上皮細胞的增殖，保護腸黏膜細胞正常結構和屏障功能，提高術后 T 淋巴細胞免疫反應性[72-73]。精氨酸作為非必需氨基酸，除具有刺激 T 淋巴細胞增殖和維持其功能外，它還是一氧化氮（NO）合成的前體物質，能改善組織血液微循環[74]。但是，由于精氨酸具有潛在的促進全身炎癥反應的作用，ASPEN 和 ESPEN 均不建議在嚴重感染患者中使用精氨酸[54-55]。ω-3 脂肪酸是多不飽和脂肪酸，具有促進體內營養底物合成代謝，保護瘦體組織群和調節機體免疫反應的作用[75-77]。ASPEN 和 ESPEN 建議對重大手術患者應給予 ω-3 脂肪酸[54-55]。
5 小結
近年來，腹部擇期重大手術術后的康復觀念有了重要轉變，ERAS 在臨床中廣泛應用。ERAS 的重要目標之一是通過避免術前長時間禁食和術后盡快恢復進食來控制患者的機體分解代謝，對其實施有效的營養支持。由于營養不良直接影響患者術后并發癥和預后，因此術前進行準確營養風險評價、對嚴重營養不足患者進行營養支持非常重要[78]，但目前臨床還沒有用于評價術前患者營養狀態的“金標準”。雖然在臨床上用于評價術前營養風險的工具較多，但還不存在完美的評價工具，且在預測術后并發癥和預后方面，各評價工具之間難分優劣。胰島素抵抗現象和術后高血糖是導致感染并發癥和不良預后的重要因素，而圍手術期使用強化胰島素治療控制血糖水平的策略，因其在臨床導致嚴重低血糖而造成患者健康損害的不良事件時有發生而飽受爭議，目前保證患者安全的最佳血糖水平范圍還不確定。ERAS 可通過降低手術應激強度，從而減少胰島素抵抗和術后高血糖發生。近年來，無論是實驗室和臨床研究結果都支持對于擇期行胃腸道手術的營養不足患者進行免疫營養，以減少術后感染并發癥的發生和改善預后。