引用本文： 駱樂, 姚豫桐, 魏玲玲, 鄧紹平, 黃孝倫. 造血干細胞移植對終末期肝病患者 ICGR15 的影響及意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 443-448. doi: 10.7507/1007-9424.201612026 復制
現今，干細胞移植在終末期肝病的臨床轉化研究已成為眾多學者關注的熱點，不乏臨床報道[1-2]。然而，幾乎所有研究均著眼于干細胞對于肝硬化的治療作用，鮮有將干細胞作為輔助性治療工具的相關報道。筆者所在中心自 2010 年開始實施自體外周血干細胞移植治療終末期肝病的臨床研究，其研究結果[3-5]發現：自體外周血 CD34+ 造血干細胞（hematopoietic stem cells，HSCs）移植能長期有效地改善晚期肝硬化患者的肝臟功能、肝組織形態學以及提高患者的生活質量。在此基礎上，筆者總結了不同 Child-Pugh 肝功能分級患者完成干細胞移植后 5 年期間內的 ICGR15 變化情況，力求從提高肝切除安全性的角度探討干細胞移植的臨床轉化應用前景。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用回顧性研究方法。收集四川省人民醫院細胞移植中心 2010 年 7 月至 2011 年 12 月期間接受自體外周血干細胞移植的 60 例終末期肝病患者的臨床病歷資料。其中男 42 例，女 18 例；年齡 12～76 歲，中位年齡 48 歲。患者的體質量為（60.42±8.76）kg。其中乙型病毒性肝炎后肝硬化 40 例，乙醇性肝硬化 13 例，丙型病毒性肝炎后肝硬化 5 例，自身免疫性肝病 1 例，肝豆狀核變性（Wilson 病）1 例。3 例患者合并門靜脈血栓。排除合并惡性腫瘤者。本組患者終末期肝病的診斷標準符合 2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》對失代償期肝硬化的臨床診斷標準[6]。本研究通過醫院倫理委員會審批〔倫審（研）2014 年第 21 號〕，患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 納入標準和排除標準
1.2.1 納入標準 于 2010 年 7 月至 2011 年 12 月期間年在四川省人民醫院細胞移植中心接受自體血 CD34+ HSCs 移植的終末期肝病患者。① 2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》對失代償期肝硬化的臨床診斷標準。② 因采集分離干細胞過程中會注入大量抗凝劑，因此凝血功能要求 PT 延長≤5 s。
1.2.2 排除標準 ① 接受了干細胞移植但隨訪時間未滿 5 年的患者。② 合并自發性腹膜炎。③ 合并獲得性免疫缺陷綜合征、膿毒血癥、全身性的真菌感染或其他威脅生命的感染性疾病。④ 合并惡性腫瘤。⑤ 合并張力性腹水且對利尿治療無效或雖然有效但導致了腹腔間室綜合征者。⑥ 急性消化道大出血活動期。⑦ 已有門靜脈系統血栓，導致門靜脈主干完全阻塞，代償性海綿血管形成或腸系膜上靜脈阻塞，腸道嚴重淤血。⑧ 肝性腦病活動期。⑨ 有粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）過敏史。⑩ 懷孕或哺乳期。? 因各種原因無法進行隨訪或估計失訪可能性較大者。
1.3 治療方法
1.3.1 移植前準備 入選患者均已被詳細告之治療計劃及其風險，并取得充分理解同意后，簽署干細胞移植同意書。常規給予保肝、增強免疫力、降低門靜脈壓力以及營養支持治療，保持大便通暢，并行飲食宣傳教育，以保持病情穩定。病毒復制拷貝量異常者（≥104 U/mL）給予正規抗病毒治療（替比夫定或恩替卡韋），并推遲 2 周注射 G-CSF，待病毒復制拷貝量<103 U/mL 后再行骨髓動員。脾功能亢進患者 WBC<3.00×109 /L，考慮骨髓動員效果可能欠佳，故均行脾切除術后 2 周再啟動干細胞移植程序。
1.3.2 移植程序啟動 每日皮下注射 G-CSF 5 μg/kg，治療 3～5 d，并監測血常規及肝腎功能。當 WBC>20×109/L后行股靜脈插管，應用血細胞分離機（Fresenius COM.TEC cell separator，德國）對患者行干細胞采集，每次循環血量為 8 000～12 000 mL，采集單個核細胞 100～200 mL，全程采用枸櫞酸鈉溶液（ACD-A）抗凝，全血與抗凝劑的比例為 9:1～11:1。采集樣本行流式細胞儀（FACScalibur，BD.Inc，San，Jose，CA，美國）檢測 CD34+ 干細胞，數量達（1.79±1.66）×106 個/kg。采集后第 2 天在數字血管剪影（digital subtracion angiography，DSA）下行經股動脈超選肝動脈植入術或手術經胃網膜右靜脈置管至門靜脈主干注入，術中監測門靜脈壓力。術后積極降低門靜脈壓力，保護肝腎功能；第 3 天給予抗凝治療，防止門靜脈系統血栓形成。
1.4 觀察指標與評價標準
1.4.1 主要觀察指標 ICGR15、術前肝功能 Child-Pugh 評分以及 ICGR15 變化率（MX（x=1、2、3、4、5)，即 M1、M2、M3、M4 和 M5 分別對應移植后 3、6、12、36 及 60 個月的 ICGR15 變化率）。ICGR15 變化率（MX）=〔同組移植前 ICGR15（D0）–每組內移植后各時間點 ICGR15（DX）〕×100%/同組移植前 ICGR15（D0）
1.4.2 評價標準 ICGR15 采用日本光電工業株式會社研發的 DDG3300K 分析儀，試劑為沈陽濟世制藥有限公司生產的吲哚氰綠（25 mg/安瓿）。按照 Child-Pugh 評分分級標準[7]將所有觀察對象分為 Child-Pugh A 級組、Child-Pugh B 級組及 Child-Pugh C 級組。
1.5 隨訪
采用門診、電話及郵件方式隨訪，均通知患者定期回筆者所在中心行 ICGR15 檢測。隨訪截止至 2016 年 11 月 1 日。
1.6 統計學方法
應用 IBW SPSS Statistics 19.0 統計學軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示，各 Child-Pugh 分級之間及同組內各時間組間比較先行方差齊性檢驗，方差相等則采用方差分析，當方差分析有意義時，再采用 LSD 及 Bonferroni 檢驗行組間兩兩比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術前肝功能 Child-Pugh 評分情況
本組 60 例患者中，Child-Pugh A 級 7 例，Child-Pugh B 級 34 例，Child-Pugh C 級 19 例。
2.2 各 Child-Pugh 分級組內各時間點 ICGR15 值及變化情況
各 Child-Pugh 分級組之間 ICGR15 變化率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。各 Child-Pugh 分級組 ICGR15 值隨移植后時間延長均呈逐漸下降趨勢。其中 Child-Pugh A 級組內：移植后 6 個月、12 個月、36 個月及 60 個月組與移植前及移植后 3 個月組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），但移植后 3 個月組與移植前比較差異無統計學意義（P>0.05），而移植后 12 個月組與移植后 60 個月組比較差異有統計學意義（P<0.05）。Child-Pugh B 級組內：移植后 6 個月、12 個月、36 個月及 60 個月組與移植前及移植后 3 個月組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），移植后 3 個月組與移植前比較差異也有統計學意義（P<0.05），移植后 6 個月組與 12 個月、36 個月和 60 個月組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。Child-Pugh C 級組內：移植后 6 個月、12 個月、36 個月及 60 個月組與移植前及移植后 3 個月組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），但移植后 3 個月組與移植前比較差異無統計學意義（P>0.05），而移植后 6 個月組與 12 個月、36 個月及 60 個月組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表 2。
表1
各 Child-Pugh 分級組間 ICGR15 變化率比較（%，
）
表2
各時間點 ICGR15 測定結果（%，
）
3 討論
肝切除安全性的問題仍是影響肝臟外科醫師做出手術決策的重要因素，大多數肝癌患者同時合并晚期肝硬化或者肝功能嚴重受損，無法耐受麻醉與手術打擊，從而失去手術根治的機會。鑒于此，國內外學者提出了一系列關于肝切除術前安全性評估的標準和流程[8-9]。其中，ICGR15 作為評估肝臟儲備功能的重要指標，已成為肝臟手術安全性評估及肝臟切除方案設計的關鍵環節[10]。吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）是一種水溶性惰性有機染料，以某種三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）依賴的載體介導機制被肝細胞選擇性攝取，并通過 ATP 依賴的轉運系統分泌入膽汁，它幾乎以原型被迅速吸收和消除而不被腸道吸收，從而避免了進入腸肝循環。有證據表明，膽管的 ICG 分泌量與肝臟ATP濃度呈明顯相關性，而這種肝臟能量狀態反映了肝切除術后肝臟再生能力的大小。因此，ICG 已成為評價肝臟功能的最為理想的色素染料[11-12]。現今，國內外多數肝臟外科中心已將 ICGR15 作為肝切除術前評價肝臟儲備功能的主要內容，這大大降低了術后肝功能衰竭的發生率及相關死亡率[13-14]，但同時，因 ICGR15 值增高而無法施行根治性肝臟切除的患者也就相應增多。因此，有效降低 ICGR15 值可能是改善肝臟儲備功能，提高肝臟手術安全性的重要途徑。
相比目前的研究熱點—間充質干細胞，HSCs 在終末期肝病的臨床應用研究就鮮有人關注了。據對肝臟損傷修復機制研究文獻[15]的統計，對 HSCs 來源的肝細胞的報道仍然不到 5%，提示 HSCs 在肝臟損傷后的再生機制中作用有限。盡管如此，仍有一些臨床研究結果[16-17]使我們依然對 HSCs 充滿期待。HSCs 較其他種類干細胞而言，有易于獲得、可來源于自體而無需使用免疫抑制劑及成本低廉的優點，目前在血液疾病領域的應用已較為成熟。筆者所在團隊先前總結了 ESLD 患者在 HSCs 移植后 1 年內的肝功能及組織學變化，改善顯著，說明造血干細胞移植治療 ESLD 是完全可行的[4]，隨后筆者追蹤隨訪患者移植后 5 年的多項評分變化，目的是量化患者長期的生存狀態及質量，為 HSCs 移植用于 ESLD 治療提供臨床實踐證據。結果發現，無論是肝功能 Child-Pugh 和 MELD 評分還是組織學及生存質量評分均有顯著改善[5]。說明 HSCs 完全具備在 ESLD 的臨床轉化應用價值。本研究則著重于觀察 ICGR15 在 HSCs 移植后的變化情況，力圖將 HSCs 做為一種提高肝臟手術安全性的工具，而不是單純針對肝硬化的治療方式。本研究發現，各 Child-Pugh 分級組的 ICGR15 均在移植后有明顯的改善，說明可以考慮通過 HSCs 移植改善 ESLD 患者的肝功能儲備，提高手術安全性。事實上，國外一些報道已經開始關注干細胞對于提高肝切除安全性的積極作用。早在 2005 年，am Esch 等[18]就報道，對 3 例因肝癌需要行擴大右半肝切除但殘肝量不足的患者先行門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）后再經門靜脈注入 CD133+ 骨髓干細胞（CD133+bone marrow cells，CD133+BMCs）后再行手術，結果發現，術后肝功能恢復及殘肝生長均較對照組明顯加快，從而認為，CD133+BMCs 對肝再生有強大的支持能力。Ismail 等[19]也通過臨床試驗證實，因腫瘤需行肝切除的肝硬化患者術前行干細胞移植能有效改善其術后的肝功能指數及防止并發癥的發生。因此，我們考慮干細胞可能通過改善肝功能及肝臟纖維化程度，增加了肝臟血供及能量水平，從而可達到提高肝臟功能儲備及再生能力的作用。
本研究通過觀察各 Child-Pugh 分級組內 ICGR15 具體變化情況，結果發現：① 3 個組 ICGR15 較同組移植前水平出現顯著性改變的時間點不盡相同，其中 Child-Pugh B 級組最早，為移植后 3 個月，而其他 2 組均為移植后 6 個月。說明 ChildB 級肝功能患者的肝臟儲備功能在干細胞移植術后可能最早得到改善，也即顯效速度最快。這提示，當因為手術目的而亟待改善肝臟儲備功能時，對于 Child-Pugh B 級肝功能患者來說，或許干細胞移植是一個適當的選擇。② Child-Pugh A 級組內，移植后 6、12、36 和 60 個月組與移植前及移植后 3 個月組比較差異均有統計學意義，但其相互之間并無差異，說明干細胞對 Child-Pugh A 級肝功能患者 ICGR15 的改善作用是長久有效的，但移植后 6 個月即會達到一個平臺期。Child-Pugh B 級組內，移植后 6 個月組與 12、36 及 60 個月組比較差異均有統計學意義，但后者相互之間并無差異，提示干細胞對 Child-Pugh B 級肝功能患者 ICGR15 的持續改善作用可能會延長至術后 1 年。而 Child-Pugh C 級組與 Child-Pugh B 級組情況比較除顯效時間推遲至移植后 6 個月外，其余表現均一致。以上發現，我們究其原因，考慮以下幾個因素：① Child-Pugh A 級肝功能患者肝臟功能及纖維化程度相對較理想，改善空間有限。② Child-Pugh C 級肝功能患者無論是合成代謝功能還是組織結構方面均較差，改善空間相對較大，但耗時較長。
本研究為了比較各 Child-Pugh 分級組之間 ICGR15 改善程度的差異，以移植前后的 ICGR 15 差值與移植前 ICGR15 值的比值作為 ICGR15 變化率，從而進行量化比較，結果發現，各 Child-Pugh 分級組之間 ICGR15 變化率無明顯差異，這說明干細胞對不同肝功能水平的晚期肝硬化患者的 ICGR15 的改善程度是相同的。因此，在臨床實際應用中，只要無絕對干細胞移植禁忌，無論何種肝功能水平，或許都可利用干細胞來改善 ESLD 患者的肝功能儲備，提高手術的安全性。然而，就行肝臟手術的 ESLD 患者而言，絕大多數為肝癌患者，而目前干細胞對肝癌的作用尚存爭議，不少人認為干細胞可通過分泌細胞因子來調節細胞微環境，從而促進腫瘤微血管的生長，促使腫瘤細胞發生、發展及歸巢腫瘤位點的過程[20-21]。然而，近年來的研究[22-23]報道認為，干細胞可通過影響骨髓源性抑制細胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）的誘導及增殖發揮抗腫瘤的作用，可作為腫瘤治療的新靶點。因此，是否能將干細胞應用于肝癌患者尚需更加深入的論證。而對于 HSCs 與肝癌的作用方面，目前更是鮮有報道。綜上所述，筆者認為，干細胞在肝臟外科領域的臨床轉化應用還需要更多的關注與更深入的探索。
當然，本研究樣本量偏少，無法充分消除各 Child-Pugh 分級組 ICGR15 變化趨勢中所存在的偏倚；且畢竟為回顧性分析，若作為循證學依據尚需深入的 RCT 結果支撐。另外，作為目前評估肝臟儲備功能最為靈敏及準確的指標，ICGR15 的測定結果依然受到多種因素的影響，如：膽道梗阻、門靜脈栓子形成、血液黏滯度增高或其他影響肝臟血流動力學的因素等，這都會造成 ICGR15 的測定結果偏倚[24]。但此研究為干細胞在提高 ESLD 患者肝臟手術安全性的臨床轉化研究提供了思路和理論依據。我們有理由相信，在不遠的將來，干細胞應用將是人類醫學發展的又一次里程碑式的革命。
現今，干細胞移植在終末期肝病的臨床轉化研究已成為眾多學者關注的熱點，不乏臨床報道[1-2]。然而，幾乎所有研究均著眼于干細胞對于肝硬化的治療作用，鮮有將干細胞作為輔助性治療工具的相關報道。筆者所在中心自 2010 年開始實施自體外周血干細胞移植治療終末期肝病的臨床研究，其研究結果[3-5]發現：自體外周血 CD34+ 造血干細胞（hematopoietic stem cells，HSCs）移植能長期有效地改善晚期肝硬化患者的肝臟功能、肝組織形態學以及提高患者的生活質量。在此基礎上，筆者總結了不同 Child-Pugh 肝功能分級患者完成干細胞移植后 5 年期間內的 ICGR15 變化情況，力求從提高肝切除安全性的角度探討干細胞移植的臨床轉化應用前景。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用回顧性研究方法。收集四川省人民醫院細胞移植中心 2010 年 7 月至 2011 年 12 月期間接受自體外周血干細胞移植的 60 例終末期肝病患者的臨床病歷資料。其中男 42 例，女 18 例；年齡 12～76 歲，中位年齡 48 歲。患者的體質量為（60.42±8.76）kg。其中乙型病毒性肝炎后肝硬化 40 例，乙醇性肝硬化 13 例，丙型病毒性肝炎后肝硬化 5 例，自身免疫性肝病 1 例，肝豆狀核變性（Wilson 病）1 例。3 例患者合并門靜脈血栓。排除合并惡性腫瘤者。本組患者終末期肝病的診斷標準符合 2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》對失代償期肝硬化的臨床診斷標準[6]。本研究通過醫院倫理委員會審批〔倫審（研）2014 年第 21 號〕，患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 納入標準和排除標準
1.2.1 納入標準 于 2010 年 7 月至 2011 年 12 月期間年在四川省人民醫院細胞移植中心接受自體血 CD34+ HSCs 移植的終末期肝病患者。① 2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》對失代償期肝硬化的臨床診斷標準。② 因采集分離干細胞過程中會注入大量抗凝劑，因此凝血功能要求 PT 延長≤5 s。
1.2.2 排除標準 ① 接受了干細胞移植但隨訪時間未滿 5 年的患者。② 合并自發性腹膜炎。③ 合并獲得性免疫缺陷綜合征、膿毒血癥、全身性的真菌感染或其他威脅生命的感染性疾病。④ 合并惡性腫瘤。⑤ 合并張力性腹水且對利尿治療無效或雖然有效但導致了腹腔間室綜合征者。⑥ 急性消化道大出血活動期。⑦ 已有門靜脈系統血栓，導致門靜脈主干完全阻塞，代償性海綿血管形成或腸系膜上靜脈阻塞，腸道嚴重淤血。⑧ 肝性腦病活動期。⑨ 有粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）過敏史。⑩ 懷孕或哺乳期。? 因各種原因無法進行隨訪或估計失訪可能性較大者。
1.3 治療方法
1.3.1 移植前準備 入選患者均已被詳細告之治療計劃及其風險，并取得充分理解同意后，簽署干細胞移植同意書。常規給予保肝、增強免疫力、降低門靜脈壓力以及營養支持治療，保持大便通暢，并行飲食宣傳教育，以保持病情穩定。病毒復制拷貝量異常者（≥104 U/mL）給予正規抗病毒治療（替比夫定或恩替卡韋），并推遲 2 周注射 G-CSF，待病毒復制拷貝量<103 U/mL 后再行骨髓動員。脾功能亢進患者 WBC<3.00×109 /L，考慮骨髓動員效果可能欠佳，故均行脾切除術后 2 周再啟動干細胞移植程序。
1.3.2 移植程序啟動 每日皮下注射 G-CSF 5 μg/kg，治療 3～5 d，并監測血常規及肝腎功能。當 WBC>20×109/L后行股靜脈插管，應用血細胞分離機（Fresenius COM.TEC cell separator，德國）對患者行干細胞采集，每次循環血量為 8 000～12 000 mL，采集單個核細胞 100～200 mL，全程采用枸櫞酸鈉溶液（ACD-A）抗凝，全血與抗凝劑的比例為 9:1～11:1。采集樣本行流式細胞儀（FACScalibur，BD.Inc，San，Jose，CA，美國）檢測 CD34+ 干細胞，數量達（1.79±1.66）×106 個/kg。采集后第 2 天在數字血管剪影（digital subtracion angiography，DSA）下行經股動脈超選肝動脈植入術或手術經胃網膜右靜脈置管至門靜脈主干注入，術中監測門靜脈壓力。術后積極降低門靜脈壓力，保護肝腎功能；第 3 天給予抗凝治療，防止門靜脈系統血栓形成。
1.4 觀察指標與評價標準
1.4.1 主要觀察指標 ICGR15、術前肝功能 Child-Pugh 評分以及 ICGR15 變化率（MX（x=1、2、3、4、5)，即 M1、M2、M3、M4 和 M5 分別對應移植后 3、6、12、36 及 60 個月的 ICGR15 變化率）。ICGR15 變化率（MX）=〔同組移植前 ICGR15（D0）–每組內移植后各時間點 ICGR15（DX）〕×100%/同組移植前 ICGR15（D0）
1.4.2 評價標準 ICGR15 采用日本光電工業株式會社研發的 DDG3300K 分析儀，試劑為沈陽濟世制藥有限公司生產的吲哚氰綠（25 mg/安瓿）。按照 Child-Pugh 評分分級標準[7]將所有觀察對象分為 Child-Pugh A 級組、Child-Pugh B 級組及 Child-Pugh C 級組。
1.5 隨訪
采用門診、電話及郵件方式隨訪，均通知患者定期回筆者所在中心行 ICGR15 檢測。隨訪截止至 2016 年 11 月 1 日。
1.6 統計學方法
應用 IBW SPSS Statistics 19.0 統計學軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（ ）表示，各 Child-Pugh 分級之間及同組內各時間組間比較先行方差齊性檢驗，方差相等則采用方差分析，當方差分析有意義時，再采用 LSD 及 Bonferroni 檢驗行組間兩兩比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術前肝功能 Child-Pugh 評分情況
本組 60 例患者中，Child-Pugh A 級 7 例，Child-Pugh B 級 34 例，Child-Pugh C 級 19 例。
2.2 各 Child-Pugh 分級組內各時間點 ICGR15 值及變化情況
各 Child-Pugh 分級組之間 ICGR15 變化率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。各 Child-Pugh 分級組 ICGR15 值隨移植后時間延長均呈逐漸下降趨勢。其中 Child-Pugh A 級組內：移植后 6 個月、12 個月、36 個月及 60 個月組與移植前及移植后 3 個月組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），但移植后 3 個月組與移植前比較差異無統計學意義（P>0.05），而移植后 12 個月組與移植后 60 個月組比較差異有統計學意義（P<0.05）。Child-Pugh B 級組內：移植后 6 個月、12 個月、36 個月及 60 個月組與移植前及移植后 3 個月組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），移植后 3 個月組與移植前比較差異也有統計學意義（P<0.05），移植后 6 個月組與 12 個月、36 個月和 60 個月組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。Child-Pugh C 級組內：移植后 6 個月、12 個月、36 個月及 60 個月組與移植前及移植后 3 個月組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），但移植后 3 個月組與移植前比較差異無統計學意義（P>0.05），而移植后 6 個月組與 12 個月、36 個月及 60 個月組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表 2。
表1
各 Child-Pugh 分級組間 ICGR15 變化率比較（%，
）
表2
各時間點 ICGR15 測定結果（%，
）
3 討論
肝切除安全性的問題仍是影響肝臟外科醫師做出手術決策的重要因素，大多數肝癌患者同時合并晚期肝硬化或者肝功能嚴重受損，無法耐受麻醉與手術打擊，從而失去手術根治的機會。鑒于此，國內外學者提出了一系列關于肝切除術前安全性評估的標準和流程[8-9]。其中，ICGR15 作為評估肝臟儲備功能的重要指標，已成為肝臟手術安全性評估及肝臟切除方案設計的關鍵環節[10]。吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）是一種水溶性惰性有機染料，以某種三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）依賴的載體介導機制被肝細胞選擇性攝取，并通過 ATP 依賴的轉運系統分泌入膽汁，它幾乎以原型被迅速吸收和消除而不被腸道吸收，從而避免了進入腸肝循環。有證據表明，膽管的 ICG 分泌量與肝臟ATP濃度呈明顯相關性，而這種肝臟能量狀態反映了肝切除術后肝臟再生能力的大小。因此，ICG 已成為評價肝臟功能的最為理想的色素染料[11-12]。現今，國內外多數肝臟外科中心已將 ICGR15 作為肝切除術前評價肝臟儲備功能的主要內容，這大大降低了術后肝功能衰竭的發生率及相關死亡率[13-14]，但同時，因 ICGR15 值增高而無法施行根治性肝臟切除的患者也就相應增多。因此，有效降低 ICGR15 值可能是改善肝臟儲備功能，提高肝臟手術安全性的重要途徑。
相比目前的研究熱點—間充質干細胞，HSCs 在終末期肝病的臨床應用研究就鮮有人關注了。據對肝臟損傷修復機制研究文獻[15]的統計，對 HSCs 來源的肝細胞的報道仍然不到 5%，提示 HSCs 在肝臟損傷后的再生機制中作用有限。盡管如此，仍有一些臨床研究結果[16-17]使我們依然對 HSCs 充滿期待。HSCs 較其他種類干細胞而言，有易于獲得、可來源于自體而無需使用免疫抑制劑及成本低廉的優點，目前在血液疾病領域的應用已較為成熟。筆者所在團隊先前總結了 ESLD 患者在 HSCs 移植后 1 年內的肝功能及組織學變化，改善顯著，說明造血干細胞移植治療 ESLD 是完全可行的[4]，隨后筆者追蹤隨訪患者移植后 5 年的多項評分變化，目的是量化患者長期的生存狀態及質量，為 HSCs 移植用于 ESLD 治療提供臨床實踐證據。結果發現，無論是肝功能 Child-Pugh 和 MELD 評分還是組織學及生存質量評分均有顯著改善[5]。說明 HSCs 完全具備在 ESLD 的臨床轉化應用價值。本研究則著重于觀察 ICGR15 在 HSCs 移植后的變化情況，力圖將 HSCs 做為一種提高肝臟手術安全性的工具，而不是單純針對肝硬化的治療方式。本研究發現，各 Child-Pugh 分級組的 ICGR15 均在移植后有明顯的改善，說明可以考慮通過 HSCs 移植改善 ESLD 患者的肝功能儲備，提高手術安全性。事實上，國外一些報道已經開始關注干細胞對于提高肝切除安全性的積極作用。早在 2005 年，am Esch 等[18]就報道，對 3 例因肝癌需要行擴大右半肝切除但殘肝量不足的患者先行門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）后再經門靜脈注入 CD133+ 骨髓干細胞（CD133+bone marrow cells，CD133+BMCs）后再行手術，結果發現，術后肝功能恢復及殘肝生長均較對照組明顯加快，從而認為，CD133+BMCs 對肝再生有強大的支持能力。Ismail 等[19]也通過臨床試驗證實，因腫瘤需行肝切除的肝硬化患者術前行干細胞移植能有效改善其術后的肝功能指數及防止并發癥的發生。因此，我們考慮干細胞可能通過改善肝功能及肝臟纖維化程度，增加了肝臟血供及能量水平，從而可達到提高肝臟功能儲備及再生能力的作用。
本研究通過觀察各 Child-Pugh 分級組內 ICGR15 具體變化情況，結果發現：① 3 個組 ICGR15 較同組移植前水平出現顯著性改變的時間點不盡相同，其中 Child-Pugh B 級組最早，為移植后 3 個月，而其他 2 組均為移植后 6 個月。說明 ChildB 級肝功能患者的肝臟儲備功能在干細胞移植術后可能最早得到改善，也即顯效速度最快。這提示，當因為手術目的而亟待改善肝臟儲備功能時，對于 Child-Pugh B 級肝功能患者來說，或許干細胞移植是一個適當的選擇。② Child-Pugh A 級組內，移植后 6、12、36 和 60 個月組與移植前及移植后 3 個月組比較差異均有統計學意義，但其相互之間并無差異，說明干細胞對 Child-Pugh A 級肝功能患者 ICGR15 的改善作用是長久有效的，但移植后 6 個月即會達到一個平臺期。Child-Pugh B 級組內，移植后 6 個月組與 12、36 及 60 個月組比較差異均有統計學意義，但后者相互之間并無差異，提示干細胞對 Child-Pugh B 級肝功能患者 ICGR15 的持續改善作用可能會延長至術后 1 年。而 Child-Pugh C 級組與 Child-Pugh B 級組情況比較除顯效時間推遲至移植后 6 個月外，其余表現均一致。以上發現，我們究其原因，考慮以下幾個因素：① Child-Pugh A 級肝功能患者肝臟功能及纖維化程度相對較理想，改善空間有限。② Child-Pugh C 級肝功能患者無論是合成代謝功能還是組織結構方面均較差，改善空間相對較大，但耗時較長。
本研究為了比較各 Child-Pugh 分級組之間 ICGR15 改善程度的差異，以移植前后的 ICGR 15 差值與移植前 ICGR15 值的比值作為 ICGR15 變化率，從而進行量化比較，結果發現，各 Child-Pugh 分級組之間 ICGR15 變化率無明顯差異，這說明干細胞對不同肝功能水平的晚期肝硬化患者的 ICGR15 的改善程度是相同的。因此，在臨床實際應用中，只要無絕對干細胞移植禁忌，無論何種肝功能水平，或許都可利用干細胞來改善 ESLD 患者的肝功能儲備，提高手術的安全性。然而，就行肝臟手術的 ESLD 患者而言，絕大多數為肝癌患者，而目前干細胞對肝癌的作用尚存爭議，不少人認為干細胞可通過分泌細胞因子來調節細胞微環境，從而促進腫瘤微血管的生長，促使腫瘤細胞發生、發展及歸巢腫瘤位點的過程[20-21]。然而，近年來的研究[22-23]報道認為，干細胞可通過影響骨髓源性抑制細胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）的誘導及增殖發揮抗腫瘤的作用，可作為腫瘤治療的新靶點。因此，是否能將干細胞應用于肝癌患者尚需更加深入的論證。而對于 HSCs 與肝癌的作用方面，目前更是鮮有報道。綜上所述，筆者認為，干細胞在肝臟外科領域的臨床轉化應用還需要更多的關注與更深入的探索。
當然，本研究樣本量偏少，無法充分消除各 Child-Pugh 分級組 ICGR15 變化趨勢中所存在的偏倚；且畢竟為回顧性分析，若作為循證學依據尚需深入的 RCT 結果支撐。另外，作為目前評估肝臟儲備功能最為靈敏及準確的指標，ICGR15 的測定結果依然受到多種因素的影響，如：膽道梗阻、門靜脈栓子形成、血液黏滯度增高或其他影響肝臟血流動力學的因素等，這都會造成 ICGR15 的測定結果偏倚[24]。但此研究為干細胞在提高 ESLD 患者肝臟手術安全性的臨床轉化研究提供了思路和理論依據。我們有理由相信，在不遠的將來，干細胞應用將是人類醫學發展的又一次里程碑式的革命。
