引用本文： 黃磊, 馮新富, 石承先, 劉江偉, 黃建釗. 非手術治療胰腺頸部斷裂傷 1 例并相關文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(8): 1008-1010. doi: 10.7507/1007-9424.201612001 復制
在腹部閉合性損傷中，由于胰腺為腹膜后位器官，對于成人而言，其不容易受到損傷，大約占 1%～4%[1]，并且胰腺損傷時通常有合并傷，單純的胰腺損傷較少見[2]。但是對于未成年人而言，其腹壁肌層較薄弱，胰周脂肪較少，容易出現單純性胰腺損傷[3-4]。胰腺損傷的形式有鈍挫傷、斷裂傷等，斷裂傷多見于穿透傷，但像本例單純性閉合性胰腺頸部斷裂傷較少見。筆者醫院于 2015 年收治了 1 例單純性閉合性胰腺頸部斷裂傷患者，對該例患者采用了非手術治療，現對其進行回顧性分析，同時復習相關文獻，以提高對此類疾病治療的新認識。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者，男，15 歲，因“3 d 前由牛背上墜落致上腹部疼痛”入院。入院時患者腹部持續性脹痛伴陣發性加劇、劇痛、大汗淋漓，生命體征稍平穩，心肺正常，上腹部鈍挫傷，腹肌緊張，上腹部壓痛伴反跳痛，腸鳴音微弱。腹腔穿刺抽出粉紅色血性液體。實驗室檢查：血紅蛋白 104 g/L，白蛋白 37 g/L，白細胞 17.91×109/L，中性粒細胞百分率 82.6%，血小板 92×109/L，血淀粉酶 454 U/L，腹腔穿刺液淀粉酶 4 587 U/L。入院時的 CT 示（圖 1）：胰腺頸部斷裂、創傷性胰腺炎、腹腔積血或積液，胰腺損傷屬于Ⅲ～Ⅳ級。入院后 9 d 復查腹部 CT 示：胰腺周圍新增多發假性囊腫（圖 2）。
圖1
示入院時患者胰腺頸部斷裂傷（箭頭處）的 CT 圖a：橫面觀；b：側面觀
圖2
示入院后 9 d 復查腹部 CT 圖 見胰腺假性囊腫形成（箭頭處）
1.2 治療情況
入院后評估患者的身體狀況：① 經早期治療后，生命體征保持平穩；② 腹部體征無加重，范圍也無擴大；③ 腹腔內無活動性出血；④ 無其他臟器合并傷。因此，予以禁飲食，持續胃腸減壓，質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，靜脈補充水、電解質，廣譜抗生素抗感染，靜脈泵入生長抑素抑制胰液分泌，并行腸外營養支持，生大黃泡水后低壓灌腸，腸道功能恢復后早期經鼻空腸營養管行腸內營養支持，然后行經皮胰周穿刺置管引流（圖 3）。
圖3
示引流管放置位置（箭頭處）
1.3 結果
患者住院 39 d 后無發熱、腹痛、腹脹等癥狀，帶鼻空腸營養管及腹腔引流管出院。出院后 3 個月隨訪，腹腔引流液 5～10 mL/d，可以經口進流質飲食，無發熱、腹痛、腹脹等癥狀。患者因家庭經濟原因未再行 CT 復查，但通過對胰瘺的通暢引流治療，患者胰瘺可能由于胰腺損傷斷裂口的鈣化塌陷而愈合或者由于假性囊腫壁塌陷纖維包裹而愈合（圖 4）。
圖4
示胰腺損傷的修復過程示意圖 a：胰腺損傷與假性囊腫通道閉合，使胰腺內部形成憩室，胰液經主胰管斷流口排出形成內引流（箭頭處）；b：假性囊腫經引流管引流后囊壁塌陷，形成圍繞胰腺斷裂口的小范圍纖維包裹（箭頭處）
2 討論
對于胰腺損傷的治療目前主要是根據胰腺損傷的程度而定。美國創傷外科學會 1990 年將胰腺損傷分為 5 級[5]，Ⅰ、Ⅱ級損傷均為血腫或胰管完好的胰腺挫傷或裂傷，Ⅲ級為胰腺遠端斷裂或累及胰管的胰腺損傷，Ⅳ級為近端胰腺斷裂或損傷累及胰管或壺腹部，Ⅴ級為胰頭嚴重毀損傷。對于Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷可先行保守治療，待急性期過后再決定是否行手術治療[6]。對于Ⅲ級以上的胰腺頸部斷裂傷，大多數學者建議手術治療。但是手術治療胰腺頸部斷裂傷的范圍廣、創傷大、并發癥和病死率高是臨床面臨的主要問題。術后并發癥，尤其是胰腸吻合口處易發生胰瘺，激活的胰酶腐蝕周圍組織及血管而引起組織壞死感染和反復出血，直接影響患者的恢復和預后，甚至危及患者的生命；而且手術操作難度大，對手術醫生水平要求高，在基層醫院也不能廣泛施行。
對于胰腺頸部斷裂傷，除了采用手術治療，國外也有非手術治療成功的病例報道[7-8]。既往行手術治療主要基于以下考慮，Ⅲ級以上胰腺損傷，胰液從破裂胰管漏出，可致胰周炎癥和膿腫形成，并可侵襲大血管，可致危及生命的出血，是胰腺損傷后并發癥率和死亡率高的主要原因[9]；并且既往術前診斷水平有限，難以判斷胰腺損傷部位和程度，行剖腹探查既可明確診斷又可治療，因此均建議手術治療。
近年來，隨著各種技術水平的提高，術前可通過影像學檢查對胰腺損傷的部位和程度進行診斷，并且微創技術理念也得到了很大的發展，已不再是單純的腹腔鏡。本組病例的胰腺頸部斷裂傷介于Ⅲ～Ⅳ級損傷，術前對患者的基本身體狀況進行充分評估后，決定采用非手術對本例患者進行治療，該患者在出院后 3 個月時隨訪，患者已可經口進飲食了，無臨床癥狀，腹腔引流管引流液量為 5～10 mL/d，已達到了可以拔管要求，患者病情平穩趨于痊愈，現結合文獻將筆者的治療體會總結如下。
首先，根據國外對胰腺頸部斷裂傷采用非手術治療成功的經驗[7-8]，本例治療成功的經驗在于患者本身的狀況：① 患者經早期治療后生命體征平穩；② 腹部體征無加重及范圍的擴大；③ 腹腔內無活動性出血；④ 無其他臟器合并傷。
其次，根據患者病情考慮行非手術治療的可行性有以下幾點：本例患者胰腺損傷后，胰液流入腹腔后被纖維組織包裹，形成了早期的胰腺假性囊腫，其使胰瘺局限，防止了胰液擴散、減緩了病情的發展，其與損傷胰管之間的通道也因鈣化等原因阻塞而使胰瘺愈合。通過本病例來看，對于早期胰腺假性囊腫的處理需謹慎。但本例患者由于胰腺假性囊腫引起持續性腹脹以及寒戰、高熱等感染癥狀，因此，最終選擇了經皮導管引流的微創治療。經皮導管引流治療方法符合胰瘺的治療原則[10]：即通暢引流、充足的營養支持后，引流液明顯減少，趨于愈合，并可經口進食。筆者認為，通暢引流可能通過引起以下幾點改變促使胰瘺愈合：① 胰周通暢引流后，遠端胰腺 3 個月內發生一定程度的纖維化和萎縮，使胰腺外分泌減少進而促進胰瘺愈合[11]。② 胰周通暢引流后，胰腺斷裂口與囊腫通道因鈣化或塌陷而愈合，使胰腺內部形成憩室，由于主胰管仍有部分相連，胰液可繼續經原主胰管斷裂口排出而形成內引流。③ 胰腺假性囊腫經皮導管引流后，使囊壁壓力減小，從而使囊壁塌陷而形成圍繞胰腺斷裂口的小纖維包裹，最終閉合形成內引流。對于胰腺頸部斷裂傷愈合過程的假設和推斷缺乏臨床試驗及動物實驗的相關理論依據，有待進一步的研究。
再次，應盡早行腸內營養。腸內營養可滿足人體的各種所需，并可有效糾正營養不良和免疫功能低下，從而提高患者的免疫力，防止感染性并發癥；同時促進損傷的恢復以及胃腸道蠕動，保護腸道的黏膜屏障，防止腸道細菌移位和毒素吸收，從而使感染性并發癥和急性反應期多器官功能衰竭綜合征的發生率和病死率下降[12-14]。既往研究[15]認為，較早的腸內營養會加重胰腺的負擔，引起腹脹和病情加重；然而將營養管置于空腸內，腸內營養不會刺激胰腺外分泌功能，從而不影響胰腺損傷的愈合，與 Eckerwall 等[16]的研究觀點是相一致的。
總而言之，相比手術治療，采用經皮導管通暢引流為主的綜合性非手術治療，創傷小，恢復快，危及生命的并發癥少，操作簡單易行，在基層醫院也可進行。然而也有研究[17]表明，非手術治療失敗率達 26%，應嚴格掌握非手術治療的指征。由于本例患者為青少年，對于損傷的耐受性好，纖維包裹易于形成，損傷恢復快，都有利于行非手術治療[18]。但是對于胰腺頸部斷裂傷選擇非手術治療時需謹慎，不能過分存在僥幸心理而選擇非手術治療，這樣可能會錯過最佳的手術治療時機，但是也不能盲目認為手術能解決所有問題，應根據病情合情合理地選擇最佳的治療方法。
在腹部閉合性損傷中，由于胰腺為腹膜后位器官，對于成人而言，其不容易受到損傷，大約占 1%～4%[1]，并且胰腺損傷時通常有合并傷，單純的胰腺損傷較少見[2]。但是對于未成年人而言，其腹壁肌層較薄弱，胰周脂肪較少，容易出現單純性胰腺損傷[3-4]。胰腺損傷的形式有鈍挫傷、斷裂傷等，斷裂傷多見于穿透傷，但像本例單純性閉合性胰腺頸部斷裂傷較少見。筆者醫院于 2015 年收治了 1 例單純性閉合性胰腺頸部斷裂傷患者，對該例患者采用了非手術治療，現對其進行回顧性分析，同時復習相關文獻，以提高對此類疾病治療的新認識。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者，男，15 歲，因“3 d 前由牛背上墜落致上腹部疼痛”入院。入院時患者腹部持續性脹痛伴陣發性加劇、劇痛、大汗淋漓，生命體征稍平穩，心肺正常，上腹部鈍挫傷，腹肌緊張，上腹部壓痛伴反跳痛，腸鳴音微弱。腹腔穿刺抽出粉紅色血性液體。實驗室檢查：血紅蛋白 104 g/L，白蛋白 37 g/L，白細胞 17.91×109/L，中性粒細胞百分率 82.6%，血小板 92×109/L，血淀粉酶 454 U/L，腹腔穿刺液淀粉酶 4 587 U/L。入院時的 CT 示（圖 1）：胰腺頸部斷裂、創傷性胰腺炎、腹腔積血或積液，胰腺損傷屬于Ⅲ～Ⅳ級。入院后 9 d 復查腹部 CT 示：胰腺周圍新增多發假性囊腫（圖 2）。
圖1
示入院時患者胰腺頸部斷裂傷（箭頭處）的 CT 圖a：橫面觀；b：側面觀
圖2
示入院后 9 d 復查腹部 CT 圖 見胰腺假性囊腫形成（箭頭處）
1.2 治療情況
入院后評估患者的身體狀況：① 經早期治療后，生命體征保持平穩；② 腹部體征無加重，范圍也無擴大；③ 腹腔內無活動性出血；④ 無其他臟器合并傷。因此，予以禁飲食，持續胃腸減壓，質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，靜脈補充水、電解質，廣譜抗生素抗感染，靜脈泵入生長抑素抑制胰液分泌，并行腸外營養支持，生大黃泡水后低壓灌腸，腸道功能恢復后早期經鼻空腸營養管行腸內營養支持，然后行經皮胰周穿刺置管引流（圖 3）。
圖3
示引流管放置位置（箭頭處）
1.3 結果
患者住院 39 d 后無發熱、腹痛、腹脹等癥狀，帶鼻空腸營養管及腹腔引流管出院。出院后 3 個月隨訪，腹腔引流液 5～10 mL/d，可以經口進流質飲食，無發熱、腹痛、腹脹等癥狀。患者因家庭經濟原因未再行 CT 復查，但通過對胰瘺的通暢引流治療，患者胰瘺可能由于胰腺損傷斷裂口的鈣化塌陷而愈合或者由于假性囊腫壁塌陷纖維包裹而愈合（圖 4）。
圖4
示胰腺損傷的修復過程示意圖 a：胰腺損傷與假性囊腫通道閉合，使胰腺內部形成憩室，胰液經主胰管斷流口排出形成內引流（箭頭處）；b：假性囊腫經引流管引流后囊壁塌陷，形成圍繞胰腺斷裂口的小范圍纖維包裹（箭頭處）
2 討論
對于胰腺損傷的治療目前主要是根據胰腺損傷的程度而定。美國創傷外科學會 1990 年將胰腺損傷分為 5 級[5]，Ⅰ、Ⅱ級損傷均為血腫或胰管完好的胰腺挫傷或裂傷，Ⅲ級為胰腺遠端斷裂或累及胰管的胰腺損傷，Ⅳ級為近端胰腺斷裂或損傷累及胰管或壺腹部，Ⅴ級為胰頭嚴重毀損傷。對于Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷可先行保守治療，待急性期過后再決定是否行手術治療[6]。對于Ⅲ級以上的胰腺頸部斷裂傷，大多數學者建議手術治療。但是手術治療胰腺頸部斷裂傷的范圍廣、創傷大、并發癥和病死率高是臨床面臨的主要問題。術后并發癥，尤其是胰腸吻合口處易發生胰瘺，激活的胰酶腐蝕周圍組織及血管而引起組織壞死感染和反復出血，直接影響患者的恢復和預后，甚至危及患者的生命；而且手術操作難度大，對手術醫生水平要求高，在基層醫院也不能廣泛施行。
對于胰腺頸部斷裂傷，除了采用手術治療，國外也有非手術治療成功的病例報道[7-8]。既往行手術治療主要基于以下考慮，Ⅲ級以上胰腺損傷，胰液從破裂胰管漏出，可致胰周炎癥和膿腫形成，并可侵襲大血管，可致危及生命的出血，是胰腺損傷后并發癥率和死亡率高的主要原因[9]；并且既往術前診斷水平有限，難以判斷胰腺損傷部位和程度，行剖腹探查既可明確診斷又可治療，因此均建議手術治療。
近年來，隨著各種技術水平的提高，術前可通過影像學檢查對胰腺損傷的部位和程度進行診斷，并且微創技術理念也得到了很大的發展，已不再是單純的腹腔鏡。本組病例的胰腺頸部斷裂傷介于Ⅲ～Ⅳ級損傷，術前對患者的基本身體狀況進行充分評估后，決定采用非手術對本例患者進行治療，該患者在出院后 3 個月時隨訪，患者已可經口進飲食了，無臨床癥狀，腹腔引流管引流液量為 5～10 mL/d，已達到了可以拔管要求，患者病情平穩趨于痊愈，現結合文獻將筆者的治療體會總結如下。
首先，根據國外對胰腺頸部斷裂傷采用非手術治療成功的經驗[7-8]，本例治療成功的經驗在于患者本身的狀況：① 患者經早期治療后生命體征平穩；② 腹部體征無加重及范圍的擴大；③ 腹腔內無活動性出血；④ 無其他臟器合并傷。
其次，根據患者病情考慮行非手術治療的可行性有以下幾點：本例患者胰腺損傷后，胰液流入腹腔后被纖維組織包裹，形成了早期的胰腺假性囊腫，其使胰瘺局限，防止了胰液擴散、減緩了病情的發展，其與損傷胰管之間的通道也因鈣化等原因阻塞而使胰瘺愈合。通過本病例來看，對于早期胰腺假性囊腫的處理需謹慎。但本例患者由于胰腺假性囊腫引起持續性腹脹以及寒戰、高熱等感染癥狀，因此，最終選擇了經皮導管引流的微創治療。經皮導管引流治療方法符合胰瘺的治療原則[10]：即通暢引流、充足的營養支持后，引流液明顯減少，趨于愈合，并可經口進食。筆者認為，通暢引流可能通過引起以下幾點改變促使胰瘺愈合：① 胰周通暢引流后，遠端胰腺 3 個月內發生一定程度的纖維化和萎縮，使胰腺外分泌減少進而促進胰瘺愈合[11]。② 胰周通暢引流后，胰腺斷裂口與囊腫通道因鈣化或塌陷而愈合，使胰腺內部形成憩室，由于主胰管仍有部分相連，胰液可繼續經原主胰管斷裂口排出而形成內引流。③ 胰腺假性囊腫經皮導管引流后，使囊壁壓力減小，從而使囊壁塌陷而形成圍繞胰腺斷裂口的小纖維包裹，最終閉合形成內引流。對于胰腺頸部斷裂傷愈合過程的假設和推斷缺乏臨床試驗及動物實驗的相關理論依據，有待進一步的研究。
再次，應盡早行腸內營養。腸內營養可滿足人體的各種所需，并可有效糾正營養不良和免疫功能低下，從而提高患者的免疫力，防止感染性并發癥；同時促進損傷的恢復以及胃腸道蠕動，保護腸道的黏膜屏障，防止腸道細菌移位和毒素吸收，從而使感染性并發癥和急性反應期多器官功能衰竭綜合征的發生率和病死率下降[12-14]。既往研究[15]認為，較早的腸內營養會加重胰腺的負擔，引起腹脹和病情加重；然而將營養管置于空腸內，腸內營養不會刺激胰腺外分泌功能，從而不影響胰腺損傷的愈合，與 Eckerwall 等[16]的研究觀點是相一致的。
總而言之，相比手術治療，采用經皮導管通暢引流為主的綜合性非手術治療，創傷小，恢復快，危及生命的并發癥少，操作簡單易行，在基層醫院也可進行。然而也有研究[17]表明，非手術治療失敗率達 26%，應嚴格掌握非手術治療的指征。由于本例患者為青少年，對于損傷的耐受性好，纖維包裹易于形成，損傷恢復快，都有利于行非手術治療[18]。但是對于胰腺頸部斷裂傷選擇非手術治療時需謹慎，不能過分存在僥幸心理而選擇非手術治療，這樣可能會錯過最佳的手術治療時機，但是也不能盲目認為手術能解決所有問題，應根據病情合情合理地選擇最佳的治療方法。
