引用本文： 嚴林, 侯靜申, 修風民, 劉新峰, 羅杰龍. 腹腔鏡聯合膽道鏡在肝外膽管結石再次手術中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(8): 1011-1013. doi: 10.7507/1007-9424.201611077 復制
肝外膽管結石癥（extrahepatic bile duct stones）是由于膽結石在膽管阻塞膽汁流通、刺激膽管痙攣而引起的膽道系統疾病，是常見多發病[1]。根據膽結石產生原因的不同，肝外膽管結石可分為原發性結石（原發于膽管系統）和繼發性結石（原發于膽囊內，而后排至膽管內）[2]。肝外膽管結石的常規手術療法主要包括膽總管探查、切開取石+T 管引流術以及開腹膽囊切除術。有臨床研究[3]表明，常規膽道探查術后膽結石容易復發，且易出現膽囊管結石殘留或繼發肝內膽管結石，從而增加患者的手術次數及經濟負擔，同時由于初次手術造成的腹腔部分內臟的創傷以及手術粘連，嚴重影響患者再次手術的成功以及患者的術后恢復[4]。近年來，隨著腹腔鏡及膽道內鏡技術的成熟和發展，膽結石的手術療法逐漸微創化，臨床研究[5]證實，腹腔鏡聯合膽道鏡術式具有安全可靠、創傷面積小、出血少、疼痛輕、成功率高、恢復快、住院時間短、并發癥少等優點。筆者以 53 例肝外膽管結石患者為研究對象，分析了腹腔鏡聯合膽道鏡在肝外膽管結石再次手術中的臨床應用效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 納入與排除標準
納入標準[6-7]：① 術前經 B 超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像學檢查明確診斷膽總管內徑>1 cm，有肝外膽管結石；② 術前經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）明確診斷為膽管結石但不宜行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）；③ 心、肺等其他重要器官功能良好；④ 無手術禁忌證、行腹腔鏡聯合膽道鏡手術。排除標準[8]：① 合并有肝內膽管結石；② 心、肺等重要器官功能異常；③ 膽管結石直徑>1 cm、膽道術后或多次上腹部手術導致腹腔廣泛粘連而行開腹手術者；④ 膽道周圍癌、膽管下段結石嵌頓或狹窄者；⑤ 惡性膽管疾病患者。
1.2 一般資料
回顧性收集東莞市塘廈醫院于 2011 年 1 月至 2016 年 1 月期間收治的、符合納入標準的 53 例肝外膽管結石患者，其中男 31 例，女 22 例；年齡 21～83 歲、（53.4±6.1）歲；膽總管直徑 1.3～3.0 cm、（2.13±0.51）cm；結石直徑 1.0～2.5 cm、（1.16±0.45）cm；既往 1 次膽管手術史者 33 例，2 次膽管手術史者 15 例，3 次膽管手術史及以上者 5 例；36 例最近一次行開腹膽囊切除術或腹腔鏡下膽囊切除術（LC），13 例最近一次行開腹膽囊切除+膽總管探查術，4 例最近一次行開腹膽囊切除+EST；最近一次膽道手術距前次手術間隔 2～31 年、（7.1±1.6）年；肝功能異常 34 例，黃疸 25 例，發熱 20 例；合并膽道感染 18 例，合并高血壓 6 例，合并糖尿病 5 例。
1.3 手術方法
患者體位取平臥位，行氣管內插管靜脈復合全身麻醉，選用常規腹腔鏡及膽道探查器械。在臍部以氣腹針穿刺建立氣腹，壓力維持在 10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入腹腔鏡仔細觀察腹腔內部粘連，暴露殘余膽囊或膽總管；選擇左上腹位置并避開腹腔內粘連處建立 2 號（5 mm）操作孔，利用單極電凝或超聲刀以從右向左、從上向下的方式分離腹腔內腹壁、大網膜與腸管的粘連。于劍突下肝鐮狀韌帶右側部位建立 3 號（10 mm）操作孔。于右鎖骨中線與右肋緣下 4 cm 交點處建立 4 號（5 mm）操作孔。于右腋前線肋緣下 3 cm 處建立 5 號（5 mm）操作孔，分離肝臟面周圍的組織粘連，充分顯露殘余膽囊或膽總管以行膽道鏡探查、取石。確認經膽總管穿刺抽出膽汁后，采用電凝切開膽總管，從 3 號操作孔套管置入膽道鏡探查，先探查膽總管下段及 Oddi 括約肌（膽胰壺腹括約肌），如果有結石則利用網籃取凈結石。由于大部分患者的膽管狹窄，當結石難以一次性取出時，不可用取石網籃強行拉出，否則容易損傷膽管，引起膽道出血、術后膽汁滲漏等情況。若結石較大或結石特別堅硬者則使用激光碎石儀處理。需要注意的是，打碎后部分結石碎片也可通過 Oddi 括約肌排入腸道后排出。最后放置 T 管。膽道鏡探查確認膽管內無明顯結石殘留后（懷疑有殘余結石的患者則于膽總管內置入 T 管引流），用可吸收線一期縫合膽總管。置入 T 管引流者，于腹腔鏡下用可吸收線間斷縫合膽總管切口并固定 T 管。用紗條擠壓膽總管或注水試驗無膽汁滲漏后，經溫氏孔置入腹腔引流管 1 根，T 管從 3 號操作孔引出，腹腔引流管從 5 號操作孔引出。術后觀察處理同常規腹部手術。
1.4 隨訪
術后采用電話隨訪，隨訪時間截至 2016 年 6 月 20 日。
1.5 結果
本組 53 例患者行腹腔鏡聯合膽道鏡手術，手術順利完成率為 92.5%（49/53），4 例中轉開腹；手術時間為 95～286 min、（165.37±41.43）min；術中出血量為 9～247 mL、（34±10）mL；術后下床活動時間為 21～43 h、（26.3±1.7）h；術后恢復進食時間為 1～6 d、（2.5±1.2）d；腹腔引流管拔出時間為 3～6 d、（3.5±1.8）d；術后住院時間為 4～13 d、（7.0±2.7）d。44 例患者行腹腔鏡聯合膽道鏡取石+激光碎石+T 管引流，其中 T 管引流 7～12 d、（9.2±2.8）d；5 例行腹腔鏡聯合膽道鏡取石+激光碎石+膽總管一期縫合。另 4 例患者中轉開腹手術，其中 2 例因肝臟面周圍的組織嚴重粘連、難以暴露肝外膽管而中轉開腹手術，1 例因結石嵌頓網籃取石不暢而中轉開腹手術，1 例因膽管狹窄而中轉開腹膽腸吻合術。術后 2 d 發生膽汁漏 1 例，經二次手術治愈，術后 2 d 發生腹壁操作孔感染 1 例，經常規抗感染及營養支持后痊愈，余無嚴重并發癥發生。術后 53 例患者均獲訪，隨訪時間為 2～29 個月、（15.3±2.1）個月。其中 6 例患者于術后 2～3 個月發現膽管仍有殘余結石，經竇道用膽道鏡取凈結石。隨訪期間無結石復發患者。
2 討論
傳統的肝外膽管結石手術療法在臨床應用中雖體現出了確切的療效，但其手術創傷大、術后膽結石易復發、易殘留膽囊管結石、術后 T 管留置時間長及住院時間長，且 T 管長時滯留壓迫膽管而易引起出血、壞死或腹膜炎等并發癥，以及 T 管拔出后的膽汁漏等[9]。因此，隨著腹腔鏡及膽道內鏡技術的成熟和發展，膽結石的手術療法逐漸走向微創化，具有創傷面積小、出血少、疼痛輕、成功率高、恢復快、住院時間短、并發癥少等優點，已成為諸多外科醫師首選的治療方案[10]。目前，微創化治療主要有 2 種模式[11]，即腹腔鏡聯合 EST 和腹腔鏡聯合膽道鏡手術。腹腔鏡聯合 EST 取石在膽總管結石殘留及復發的應用中有較好的效果，但并非所有患者都可成功施行 EST 及內鏡取石，同時 EST 破壞了乳頭括約肌的完整以及十二指腸乳頭的抗反流功能，容易繼發膽管炎及膽管結石，因此遠期療效是否優于膽總管切開取石術仍有待研究，而腹腔鏡聯合膽道鏡為肝外膽管結石的治療開辟了新的思路[1]。結合膽道鏡不但可以直視觀察結石的大小、性狀、數量、位置以及與周圍組織的關系，決定肝切除的范圍，而且還能判斷膽管狹窄的類型、原因、程度、部位，甚至進入二三級以上膽管，有效地減少了術中對膽管的損傷[12]。
筆者發現，再次手術時行腹腔鏡聯合膽道鏡成功的關鍵在于解剖分離腹腔粘連、尋找暴露膽總管以及清理結石。腹腔粘連的原因主要是前次手術炎癥，既往膽道手術患者腹腔粘連部位主要于前一次切口下附近的胃、腸管、肝臟面及網膜間出現[13]。手術次數越多、最后兩次手術時間間隔越短則粘連程度越重[14]。腹壁與腹腔內的粘連組織分離采用電鉤和超聲刀結合的方式，腸管與腹壁的粘連采用組織剪貼緊腹壁銳性分離，若見腸道和較粗的血管損傷應及時用縫線縫合修補。如果粘連嚴重應當及時中轉開腹手術，保證手術的安全[15]。本組有 2 例患者因肝臟面周圍的組織嚴重粘連導致難以暴露肝外膽管而中轉為開腹手術。手術治療過程中應按照從右至左的順序尋找到膽總管，鈍性加銳性結合的方式分離解剖肝門部粘連。需從較疏松處鈍性分離，根據前次手術的 T 管竇道、鈦夾線結等辨別膽總管，沿肝右葉下緣分離，在原膽囊床的右側下方尋找膽總管。在行肝門部解剖時應該注意膽總管前方可能有胃十二指腸、橫結腸等與之粘連。對疑似的膽總管用細針穿刺，抽到膽汁樣液體后，經此處縱行切開見膽汁流出或觸及結石，再擴大切口以取石。
本組患者結石清理的方法包括腹腔鏡聯合膽道鏡取石以及激光碎石清除法。如果結石直徑較小則采用網籃取盡結石，膽道鏡探查肝外膽管無明顯炎癥，膽管內壁炎癥輕、膽管無殘余結石及括約肌測試功能良好，可行膽總管一期縫合，本組有5 例。但是，由于大部分患者的膽管狹窄，如果有直徑較大、表面粗糙、表面堅硬或膽紅素含量偏高的結石，當難以一次性取出時不可用取石網籃強行拉出，否則容易損傷膽管，引起膽道出血、術后膽汁滲漏等情況[16]。本組有 1 例因結石嵌頓、網籃取石不暢而中轉開腹手術。激光碎石多適用于嵌頓性結石，特別是對于表面粗糙的且含膽紅素高的結石[17]。因此本組有 44 例患者采用激光碎石后分次取石加 T 管引流取石，不僅操作簡單、效果顯著、不損傷正常組織，而且并發癥少。
本組 53 例患者的手術成功率為 92.5%，術后僅有 2 例發生了并發癥，而且所有患者在隨訪期間無結石復發。由此可見，腹腔鏡聯合膽道鏡在肝外膽管結石再次手術中的臨床療效確切，具有創傷小、恢復快、并發癥少及成功率高的優點，臨床應用前景廣闊。
肝外膽管結石癥（extrahepatic bile duct stones）是由于膽結石在膽管阻塞膽汁流通、刺激膽管痙攣而引起的膽道系統疾病，是常見多發病[1]。根據膽結石產生原因的不同，肝外膽管結石可分為原發性結石（原發于膽管系統）和繼發性結石（原發于膽囊內，而后排至膽管內）[2]。肝外膽管結石的常規手術療法主要包括膽總管探查、切開取石+T 管引流術以及開腹膽囊切除術。有臨床研究[3]表明，常規膽道探查術后膽結石容易復發，且易出現膽囊管結石殘留或繼發肝內膽管結石，從而增加患者的手術次數及經濟負擔，同時由于初次手術造成的腹腔部分內臟的創傷以及手術粘連，嚴重影響患者再次手術的成功以及患者的術后恢復[4]。近年來，隨著腹腔鏡及膽道內鏡技術的成熟和發展，膽結石的手術療法逐漸微創化，臨床研究[5]證實，腹腔鏡聯合膽道鏡術式具有安全可靠、創傷面積小、出血少、疼痛輕、成功率高、恢復快、住院時間短、并發癥少等優點。筆者以 53 例肝外膽管結石患者為研究對象，分析了腹腔鏡聯合膽道鏡在肝外膽管結石再次手術中的臨床應用效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 納入與排除標準
納入標準[6-7]：① 術前經 B 超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像學檢查明確診斷膽總管內徑>1 cm，有肝外膽管結石；② 術前經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）明確診斷為膽管結石但不宜行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）；③ 心、肺等其他重要器官功能良好；④ 無手術禁忌證、行腹腔鏡聯合膽道鏡手術。排除標準[8]：① 合并有肝內膽管結石；② 心、肺等重要器官功能異常；③ 膽管結石直徑>1 cm、膽道術后或多次上腹部手術導致腹腔廣泛粘連而行開腹手術者；④ 膽道周圍癌、膽管下段結石嵌頓或狹窄者；⑤ 惡性膽管疾病患者。
1.2 一般資料
回顧性收集東莞市塘廈醫院于 2011 年 1 月至 2016 年 1 月期間收治的、符合納入標準的 53 例肝外膽管結石患者，其中男 31 例，女 22 例；年齡 21～83 歲、（53.4±6.1）歲；膽總管直徑 1.3～3.0 cm、（2.13±0.51）cm；結石直徑 1.0～2.5 cm、（1.16±0.45）cm；既往 1 次膽管手術史者 33 例，2 次膽管手術史者 15 例，3 次膽管手術史及以上者 5 例；36 例最近一次行開腹膽囊切除術或腹腔鏡下膽囊切除術（LC），13 例最近一次行開腹膽囊切除+膽總管探查術，4 例最近一次行開腹膽囊切除+EST；最近一次膽道手術距前次手術間隔 2～31 年、（7.1±1.6）年；肝功能異常 34 例，黃疸 25 例，發熱 20 例；合并膽道感染 18 例，合并高血壓 6 例，合并糖尿病 5 例。
1.3 手術方法
患者體位取平臥位，行氣管內插管靜脈復合全身麻醉，選用常規腹腔鏡及膽道探查器械。在臍部以氣腹針穿刺建立氣腹，壓力維持在 10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入腹腔鏡仔細觀察腹腔內部粘連，暴露殘余膽囊或膽總管；選擇左上腹位置并避開腹腔內粘連處建立 2 號（5 mm）操作孔，利用單極電凝或超聲刀以從右向左、從上向下的方式分離腹腔內腹壁、大網膜與腸管的粘連。于劍突下肝鐮狀韌帶右側部位建立 3 號（10 mm）操作孔。于右鎖骨中線與右肋緣下 4 cm 交點處建立 4 號（5 mm）操作孔。于右腋前線肋緣下 3 cm 處建立 5 號（5 mm）操作孔，分離肝臟面周圍的組織粘連，充分顯露殘余膽囊或膽總管以行膽道鏡探查、取石。確認經膽總管穿刺抽出膽汁后，采用電凝切開膽總管，從 3 號操作孔套管置入膽道鏡探查，先探查膽總管下段及 Oddi 括約肌（膽胰壺腹括約肌），如果有結石則利用網籃取凈結石。由于大部分患者的膽管狹窄，當結石難以一次性取出時，不可用取石網籃強行拉出，否則容易損傷膽管，引起膽道出血、術后膽汁滲漏等情況。若結石較大或結石特別堅硬者則使用激光碎石儀處理。需要注意的是，打碎后部分結石碎片也可通過 Oddi 括約肌排入腸道后排出。最后放置 T 管。膽道鏡探查確認膽管內無明顯結石殘留后（懷疑有殘余結石的患者則于膽總管內置入 T 管引流），用可吸收線一期縫合膽總管。置入 T 管引流者，于腹腔鏡下用可吸收線間斷縫合膽總管切口并固定 T 管。用紗條擠壓膽總管或注水試驗無膽汁滲漏后，經溫氏孔置入腹腔引流管 1 根，T 管從 3 號操作孔引出，腹腔引流管從 5 號操作孔引出。術后觀察處理同常規腹部手術。
1.4 隨訪
術后采用電話隨訪，隨訪時間截至 2016 年 6 月 20 日。
1.5 結果
本組 53 例患者行腹腔鏡聯合膽道鏡手術，手術順利完成率為 92.5%（49/53），4 例中轉開腹；手術時間為 95～286 min、（165.37±41.43）min；術中出血量為 9～247 mL、（34±10）mL；術后下床活動時間為 21～43 h、（26.3±1.7）h；術后恢復進食時間為 1～6 d、（2.5±1.2）d；腹腔引流管拔出時間為 3～6 d、（3.5±1.8）d；術后住院時間為 4～13 d、（7.0±2.7）d。44 例患者行腹腔鏡聯合膽道鏡取石+激光碎石+T 管引流，其中 T 管引流 7～12 d、（9.2±2.8）d；5 例行腹腔鏡聯合膽道鏡取石+激光碎石+膽總管一期縫合。另 4 例患者中轉開腹手術，其中 2 例因肝臟面周圍的組織嚴重粘連、難以暴露肝外膽管而中轉開腹手術，1 例因結石嵌頓網籃取石不暢而中轉開腹手術，1 例因膽管狹窄而中轉開腹膽腸吻合術。術后 2 d 發生膽汁漏 1 例，經二次手術治愈，術后 2 d 發生腹壁操作孔感染 1 例，經常規抗感染及營養支持后痊愈，余無嚴重并發癥發生。術后 53 例患者均獲訪，隨訪時間為 2～29 個月、（15.3±2.1）個月。其中 6 例患者于術后 2～3 個月發現膽管仍有殘余結石，經竇道用膽道鏡取凈結石。隨訪期間無結石復發患者。
2 討論
傳統的肝外膽管結石手術療法在臨床應用中雖體現出了確切的療效，但其手術創傷大、術后膽結石易復發、易殘留膽囊管結石、術后 T 管留置時間長及住院時間長，且 T 管長時滯留壓迫膽管而易引起出血、壞死或腹膜炎等并發癥，以及 T 管拔出后的膽汁漏等[9]。因此，隨著腹腔鏡及膽道內鏡技術的成熟和發展，膽結石的手術療法逐漸走向微創化，具有創傷面積小、出血少、疼痛輕、成功率高、恢復快、住院時間短、并發癥少等優點，已成為諸多外科醫師首選的治療方案[10]。目前，微創化治療主要有 2 種模式[11]，即腹腔鏡聯合 EST 和腹腔鏡聯合膽道鏡手術。腹腔鏡聯合 EST 取石在膽總管結石殘留及復發的應用中有較好的效果，但并非所有患者都可成功施行 EST 及內鏡取石，同時 EST 破壞了乳頭括約肌的完整以及十二指腸乳頭的抗反流功能，容易繼發膽管炎及膽管結石，因此遠期療效是否優于膽總管切開取石術仍有待研究，而腹腔鏡聯合膽道鏡為肝外膽管結石的治療開辟了新的思路[1]。結合膽道鏡不但可以直視觀察結石的大小、性狀、數量、位置以及與周圍組織的關系，決定肝切除的范圍，而且還能判斷膽管狹窄的類型、原因、程度、部位，甚至進入二三級以上膽管，有效地減少了術中對膽管的損傷[12]。
筆者發現，再次手術時行腹腔鏡聯合膽道鏡成功的關鍵在于解剖分離腹腔粘連、尋找暴露膽總管以及清理結石。腹腔粘連的原因主要是前次手術炎癥，既往膽道手術患者腹腔粘連部位主要于前一次切口下附近的胃、腸管、肝臟面及網膜間出現[13]。手術次數越多、最后兩次手術時間間隔越短則粘連程度越重[14]。腹壁與腹腔內的粘連組織分離采用電鉤和超聲刀結合的方式，腸管與腹壁的粘連采用組織剪貼緊腹壁銳性分離，若見腸道和較粗的血管損傷應及時用縫線縫合修補。如果粘連嚴重應當及時中轉開腹手術，保證手術的安全[15]。本組有 2 例患者因肝臟面周圍的組織嚴重粘連導致難以暴露肝外膽管而中轉為開腹手術。手術治療過程中應按照從右至左的順序尋找到膽總管，鈍性加銳性結合的方式分離解剖肝門部粘連。需從較疏松處鈍性分離，根據前次手術的 T 管竇道、鈦夾線結等辨別膽總管，沿肝右葉下緣分離，在原膽囊床的右側下方尋找膽總管。在行肝門部解剖時應該注意膽總管前方可能有胃十二指腸、橫結腸等與之粘連。對疑似的膽總管用細針穿刺，抽到膽汁樣液體后，經此處縱行切開見膽汁流出或觸及結石，再擴大切口以取石。
本組患者結石清理的方法包括腹腔鏡聯合膽道鏡取石以及激光碎石清除法。如果結石直徑較小則采用網籃取盡結石，膽道鏡探查肝外膽管無明顯炎癥，膽管內壁炎癥輕、膽管無殘余結石及括約肌測試功能良好，可行膽總管一期縫合，本組有5 例。但是，由于大部分患者的膽管狹窄，如果有直徑較大、表面粗糙、表面堅硬或膽紅素含量偏高的結石，當難以一次性取出時不可用取石網籃強行拉出，否則容易損傷膽管，引起膽道出血、術后膽汁滲漏等情況[16]。本組有 1 例因結石嵌頓、網籃取石不暢而中轉開腹手術。激光碎石多適用于嵌頓性結石，特別是對于表面粗糙的且含膽紅素高的結石[17]。因此本組有 44 例患者采用激光碎石后分次取石加 T 管引流取石，不僅操作簡單、效果顯著、不損傷正常組織，而且并發癥少。
本組 53 例患者的手術成功率為 92.5%，術后僅有 2 例發生了并發癥，而且所有患者在隨訪期間無結石復發。由此可見，腹腔鏡聯合膽道鏡在肝外膽管結石再次手術中的臨床療效確切，具有創傷小、恢復快、并發癥少及成功率高的優點，臨床應用前景廣闊。