引用本文： 王攀, 周程繼, 喻晶, 魏壽江, 王崇樹. 腹腔鏡與開腹骶前腫瘤切除術的臨床療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1130-1133. doi: 10.7507/1007-9424.201611061 復制
原發性骶前腫瘤是發生在骶骨和直腸間隙內的腫瘤，臨床上發病率較低，據統計全球每年的發病率為 0.002 5%～0.014%[1]。目前，骶前腫瘤的治療手段仍首選手術切除，且既往手術方式多采用開放術式。近年來由于腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡應用于腫瘤的治療已廣泛開展，但腹腔鏡骶前腫瘤切除術在國內外報道仍較少[2-3]。現將 2006 年 3 月至 2015 年 12 月期間于川北醫學院附屬醫院接受骶前腫瘤切除術的 49 例原發性骶前腫瘤患者的臨床資料做回顧性分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
49 例原發性骶前腫瘤患者中，行腹腔鏡骶前腫瘤切除術 6 例（腹腔鏡組），行開腹骶前腫瘤切除術 43 例（開腹組）。腹腔鏡組患者中，男 2 例，女 4 例；發病年齡 21～63 歲、（40.8±13.5）歲；體質量指數 19～28 kg/m2、（24.1±4.5）kg/m2；既往有腹部手術史 1 例；腫瘤最大徑為 5～11 cm、（6.7±2.1）cm；術后病理學檢查確診為良性 5 例，惡性 1 例。開腹組患者中，男 19 例，女 24 例；發病年齡 18～69 歲、（45.3±15.7）歲；體質量指數 18～33 kg/m2、（23.8±4.1）kg/m2；既往有腹部手術史 4 例；腫瘤最大徑為 4～13 cm、（7.2±3.0）cm；術后病理學檢查確診為良性 36 例，惡性 7 例。2 組患者的手術均由同一組或同一級別醫生完成，所有患者均無心臟、肺等方面的嚴重合并疾病。2 組患者的年齡（P=0.745）、性別（P=0.615）、體質量指數（P=0.352）、既往腹部手術史情況（P=0.577）、腫瘤最大徑（P=0.229）及腫瘤性質（P=0.352）比較差異均無統計學意義，具有可比性。
1.2 術前檢查
49 例患者術前均行 B 超檢查提示骶前區囊性或實性腫塊，骶尾部正側位 X 線平片均顯示無骨質的破壞，12 例骶前區見鈣化灶；45 例行 CT 或 MRI 檢查提示骶前間隙內占位性病變；36 例行鋇灌腸提示直腸受壓前移；所有患者行直腸指檢提示直腸后側或側方的囊性或實性腫塊。術前診斷均為骶前區腫瘤。
1.3 手術方法
1.3.1 開腹組 患者取頭低足高截石位，行氣管插管靜脈復合麻醉或硬膜外麻醉，常規取下腹正中或旁正中切口，切口長度為 12～18 cm。逐層進腹，游離直腸及部分乙狀結腸，切開乙狀結腸內側腹膜，進入 Toldt 筋膜間隙。保護好雙側輸尿管和生殖血管，顯露骶前腫瘤后、腫瘤周圍滋養血管并逐步分離、結扎后離斷，完整切除腫瘤。
1.3.2 腹腔鏡組 患者體位同前，常規行全身麻醉。先于臍部上緣做一1 cm 長的切口，以 Trocar 穿刺建立人工氣腹，并將此孔作為觀察孔。然后分別于左、右腹直肌外緣平臍處置入 0.5 cm Trocar 作為副操作孔，于左麥氏點置入 0.5 cm Trocar 作為另一副操作孔，于右麥氏點置入 1 cm Trocar 作為主操作孔（5 孔法）。首先以超聲刀切開乙狀結腸內側腹膜進入 Toldt 間隙，并逐層向外側分離直至顯露左側輸尿管，再用電刀切開乙狀結腸外側腹膜，沿 Toldt 筋膜間隙切開并使之與內側相通。向下方分離進入直腸后間隙（骶前間隙），以雙側腹下神經及下腹下神經為導向分離該間隙，并保護雙側盆腔神經叢。顯露腫瘤后，用超聲刀凝斷小的腫瘤滋養血管，對于較大的血管用可吸收夾夾閉，完整切除腫瘤，腫瘤標本自下腹正中另取的一小切口取出。
1.3.3 術后處理 2 組患者均沖洗創面、徹底止血后，于骶前區留置血漿引流管 1 根，24～48 h 后拔出。
1.4 觀察指標
觀察 2 組患者的術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間及臥床時間。
1.5 隨訪
術后采用電話方式進行隨訪。隨訪內容包括切口情況、腸梗阻、腫瘤復發等情況，隨訪截止時間為 2016 年 8 月 15 日。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對結果進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗；計數資料的統計分析方法采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
1.7 結果
2 組患者的腫瘤均被完整切除，無一例圍手術期死亡。2 組患者的術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間及臥床時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），與開腹組比較，腹腔鏡組的術中出血量少，術后肛門排氣早，住院時間和臥床時間均較短；但 2 組患者的手術時間、總并發癥發生率、切口并發癥發生率、粘連性腸梗阻發生率及腫瘤復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。開腹組有 3 例因術中損傷骶前靜脈叢導致大出血（最大出血量為 2 500 mL）；腹腔鏡組術中均未出現不可控制的出血，但有 1 例患者因腫瘤較大，創面滲血約 1 100 mL。開腹組的 5 例術后粘連性腸梗阻患者經保守治療后痊愈出院，6 例切口并發癥患者（切口感染 5 例，切口裂開 1 例）經傷口換藥及重新縫合傷口后痊愈出院。所有患者順利出院，出院后獲訪 49 例，隨訪時間 6～24 個月，中位數為 16 個月。隨訪期間開腹組有 3 例發生腫瘤復發（2 例為惡性畸胎瘤，1 例為脂肪肉瘤），可能跟術中顯露困難、切除不足有關，腹腔鏡組患者無一例腫瘤復發。
表1
2 組患者的療效指標比較
2 討論
骶前間隙位于骶骨與直腸后壁之間，其上界為盆腹膜在骶骨前的返折部，下界為 Waldeyer 筋膜。骶骨前間隙內組織結構來源多樣，在胚胎發育過程中易發生腫瘤。據報道[4]，骶前腫瘤可分為良性和惡性兩大類，而以良性多見，先天性或良性囊性腫瘤多為女性患者，而惡性腫瘤多見于男性。骶前腫瘤患者的病情發展常常較慢，其臨床癥狀可因腫瘤的性質、位置、大小等不同而變化，但良性腫瘤患者多無明顯的臨床表現。神經源性腫瘤患者可能具有明顯的骶尾部疼痛等腫瘤神經侵犯相關癥狀[5]。
直腸指檢為骶前腫瘤首選的檢查手段，可通過直腸指檢了解腫瘤的活動度以及腫瘤與直腸的關系，并對確定手術的入路有較大的幫助。骶尾部 CT 和（或）MRI 檢查是該病變的最佳診斷方式，可進一步明確腫瘤的位置、大小、性質及其與周圍重要臟器的關系[6-7]。穿刺活檢應避免常規進行，因為腫瘤細胞可能沿活檢隧道轉移或發生腫瘤穿刺后出血。只有在病變不可切除的情況下，為行輔助治療或姑息性治療而行細針穿刺組織學診斷。目前，骶前腫瘤的治療要求是：良性者手術完整切除腫瘤，惡性者盡量完整切除[8]。經骶尾部入路、經腹入路、經骶腹聯合入路等為既往骶前腫瘤切除手術常見的手術入路，但對于經腹手術入路而言，其創傷往往較大。
近年來，隨著腹腔鏡器械的發展及腹腔鏡技術的提高，與開腹手術相比，腹腔鏡手術在腫瘤的根治性及手術安全性方面均取得了滿意的結果。但筆者查閱相關文獻，發現目前較少有將腹腔鏡技術應用于骶前腫瘤治療的報道，目前僅見數例腹腔鏡骶前腫瘤切除的個案報道[2, 9]。由于骶前間隙空間狹小，比鄰重要的血管及神經，手術具有較大的挑戰性。而腹腔鏡下骶前腫瘤切除的難點在于如何避免術中大出血，主要包括骶前靜脈叢和腫瘤血管破裂導致的大出血。筆者發現，腹腔鏡骶前腫瘤切除術具有較大的優勢：由于腹腔鏡的放大作用，手術術野的解剖結構變得更加清晰，并通過利用超聲刀對較大血管的閉合作用，術中出血明顯減少。而開腹手術中由于受視野及角度的影響，腫瘤后方往往成為“盲區”。筆者發現，腹腔鏡下對骶前腫瘤后方的分離更具空間優勢。在腫瘤較大及腫瘤周圍侵犯的情況下，開放術式下對骶前間隙的顯露尤為困難，而腹腔鏡下可利用對直腸的向上方牽拉作用，骶前間隙明顯增大，使得對腫瘤后方重要解剖結構的顯露更加充分，從而避免盲視下對骶前靜脈叢及腫瘤血管的損傷，避免導致大出血[10-11]。此外，小的血管在腹腔鏡下可用超聲刀分離、凝斷，止血效果確切，因此相對于開放手術出血量明顯減少。本組資料結果顯示，腹腔鏡組的術中出血量少于開腹組；腹腔鏡組術中均未出現不可控制的出血，而開腹組有 3 例因術中損傷骶前靜脈叢導致大出血，最大出血量為 2 500 mL。由于骶前腫瘤與直腸及骶前血管的關系密切，腹腔鏡骶前腫瘤切除術具有較大的技術難度[12]。腫瘤較大時對于腫瘤后方的顯露，筆者的經驗是用一塊小紗布墊于腫瘤的下方，利用紗布小心、輕柔地推開腫瘤與骶前血管之間的骶前間隙，盡量避免損傷骶前靜脈導致不可控制的大出血，危及患者的生命。
此外，由于腹腔鏡的放大作用，視野清晰，腹腔鏡手術的手術時間與開腹手術相比差距不大。本組資料結果顯示，腹腔鏡組和開腹組患者的手術時間比較差異并無統計學意義，但隨著手術例數的逐漸增加，腹腔鏡下對腫瘤與周圍重要解剖結構關系的進一步熟悉，手術時間可能會進一步縮短[13]。另外，由于腹腔鏡術中腹腔內臟器受外界環境干擾小，機體應激反應輕，因此腹腔鏡組術后的肛門排氣時間比開腹組縮短。腹腔鏡術后 24～72 h 患者即可進食流質飲食，可大大改善患者術后的營養狀態及腫瘤患者的免疫狀態，更有助于促進患者的術后恢復，尤其是對老年患者而言[14]。另外，腹腔鏡手術患者的腹部切口小、患者術后下床活動早及術后疼痛輕，這樣更有助于咳嗽和排痰，從而減少了肺部并發癥的發生。研究[15]表明，雖然腹腔鏡手術的手術費用較開放手術增加，但腹腔鏡組患者的住院時間及臥床時間均較開腹組明顯縮短（P<0.05），且 2 組患者的總體醫療費用比較無明顯差異。本組資料結果也表明，腹腔鏡組的術后肛門排氣時間、住院時間及臥床時間均較開腹組短。此外，腹腔鏡組和開腹組的總并發癥發生率、切口并發癥發生率、粘連性腸梗阻發生率及腫瘤復發率比較差異均無統計學意義，表明腹腔鏡骶前腫瘤切除術是基本安全和有效的，同其他研究[16]的結果一致。
綜上所述，隨著手術例數的不斷增加，腹腔鏡下對骶前腫瘤與周圍臟器解剖關系的進一步熟悉，腹腔鏡骶前腫瘤切除術是基本安全、可行的。本組腹腔鏡組隨訪期間無腫瘤復發，但由于病例數較少，其遠期療效有待于擴大病例數進一步研究。
原發性骶前腫瘤是發生在骶骨和直腸間隙內的腫瘤，臨床上發病率較低，據統計全球每年的發病率為 0.002 5%～0.014%[1]。目前，骶前腫瘤的治療手段仍首選手術切除，且既往手術方式多采用開放術式。近年來由于腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡應用于腫瘤的治療已廣泛開展，但腹腔鏡骶前腫瘤切除術在國內外報道仍較少[2-3]。現將 2006 年 3 月至 2015 年 12 月期間于川北醫學院附屬醫院接受骶前腫瘤切除術的 49 例原發性骶前腫瘤患者的臨床資料做回顧性分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
49 例原發性骶前腫瘤患者中，行腹腔鏡骶前腫瘤切除術 6 例（腹腔鏡組），行開腹骶前腫瘤切除術 43 例（開腹組）。腹腔鏡組患者中，男 2 例，女 4 例；發病年齡 21～63 歲、（40.8±13.5）歲；體質量指數 19～28 kg/m2、（24.1±4.5）kg/m2；既往有腹部手術史 1 例；腫瘤最大徑為 5～11 cm、（6.7±2.1）cm；術后病理學檢查確診為良性 5 例，惡性 1 例。開腹組患者中，男 19 例，女 24 例；發病年齡 18～69 歲、（45.3±15.7）歲；體質量指數 18～33 kg/m2、（23.8±4.1）kg/m2；既往有腹部手術史 4 例；腫瘤最大徑為 4～13 cm、（7.2±3.0）cm；術后病理學檢查確診為良性 36 例，惡性 7 例。2 組患者的手術均由同一組或同一級別醫生完成，所有患者均無心臟、肺等方面的嚴重合并疾病。2 組患者的年齡（P=0.745）、性別（P=0.615）、體質量指數（P=0.352）、既往腹部手術史情況（P=0.577）、腫瘤最大徑（P=0.229）及腫瘤性質（P=0.352）比較差異均無統計學意義，具有可比性。
1.2 術前檢查
49 例患者術前均行 B 超檢查提示骶前區囊性或實性腫塊，骶尾部正側位 X 線平片均顯示無骨質的破壞，12 例骶前區見鈣化灶；45 例行 CT 或 MRI 檢查提示骶前間隙內占位性病變；36 例行鋇灌腸提示直腸受壓前移；所有患者行直腸指檢提示直腸后側或側方的囊性或實性腫塊。術前診斷均為骶前區腫瘤。
1.3 手術方法
1.3.1 開腹組 患者取頭低足高截石位，行氣管插管靜脈復合麻醉或硬膜外麻醉，常規取下腹正中或旁正中切口，切口長度為 12～18 cm。逐層進腹，游離直腸及部分乙狀結腸，切開乙狀結腸內側腹膜，進入 Toldt 筋膜間隙。保護好雙側輸尿管和生殖血管，顯露骶前腫瘤后、腫瘤周圍滋養血管并逐步分離、結扎后離斷，完整切除腫瘤。
1.3.2 腹腔鏡組 患者體位同前，常規行全身麻醉。先于臍部上緣做一1 cm 長的切口，以 Trocar 穿刺建立人工氣腹，并將此孔作為觀察孔。然后分別于左、右腹直肌外緣平臍處置入 0.5 cm Trocar 作為副操作孔，于左麥氏點置入 0.5 cm Trocar 作為另一副操作孔，于右麥氏點置入 1 cm Trocar 作為主操作孔（5 孔法）。首先以超聲刀切開乙狀結腸內側腹膜進入 Toldt 間隙，并逐層向外側分離直至顯露左側輸尿管，再用電刀切開乙狀結腸外側腹膜，沿 Toldt 筋膜間隙切開并使之與內側相通。向下方分離進入直腸后間隙（骶前間隙），以雙側腹下神經及下腹下神經為導向分離該間隙，并保護雙側盆腔神經叢。顯露腫瘤后，用超聲刀凝斷小的腫瘤滋養血管，對于較大的血管用可吸收夾夾閉，完整切除腫瘤，腫瘤標本自下腹正中另取的一小切口取出。
1.3.3 術后處理 2 組患者均沖洗創面、徹底止血后，于骶前區留置血漿引流管 1 根，24～48 h 后拔出。
1.4 觀察指標
觀察 2 組患者的術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間及臥床時間。
1.5 隨訪
術后采用電話方式進行隨訪。隨訪內容包括切口情況、腸梗阻、腫瘤復發等情況，隨訪截止時間為 2016 年 8 月 15 日。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對結果進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗；計數資料的統計分析方法采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
1.7 結果
2 組患者的腫瘤均被完整切除，無一例圍手術期死亡。2 組患者的術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間及臥床時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），與開腹組比較，腹腔鏡組的術中出血量少，術后肛門排氣早，住院時間和臥床時間均較短；但 2 組患者的手術時間、總并發癥發生率、切口并發癥發生率、粘連性腸梗阻發生率及腫瘤復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。開腹組有 3 例因術中損傷骶前靜脈叢導致大出血（最大出血量為 2 500 mL）；腹腔鏡組術中均未出現不可控制的出血，但有 1 例患者因腫瘤較大，創面滲血約 1 100 mL。開腹組的 5 例術后粘連性腸梗阻患者經保守治療后痊愈出院，6 例切口并發癥患者（切口感染 5 例，切口裂開 1 例）經傷口換藥及重新縫合傷口后痊愈出院。所有患者順利出院，出院后獲訪 49 例，隨訪時間 6～24 個月，中位數為 16 個月。隨訪期間開腹組有 3 例發生腫瘤復發（2 例為惡性畸胎瘤，1 例為脂肪肉瘤），可能跟術中顯露困難、切除不足有關，腹腔鏡組患者無一例腫瘤復發。
表1
2 組患者的療效指標比較
2 討論
骶前間隙位于骶骨與直腸后壁之間，其上界為盆腹膜在骶骨前的返折部，下界為 Waldeyer 筋膜。骶骨前間隙內組織結構來源多樣，在胚胎發育過程中易發生腫瘤。據報道[4]，骶前腫瘤可分為良性和惡性兩大類，而以良性多見，先天性或良性囊性腫瘤多為女性患者，而惡性腫瘤多見于男性。骶前腫瘤患者的病情發展常常較慢，其臨床癥狀可因腫瘤的性質、位置、大小等不同而變化，但良性腫瘤患者多無明顯的臨床表現。神經源性腫瘤患者可能具有明顯的骶尾部疼痛等腫瘤神經侵犯相關癥狀[5]。
直腸指檢為骶前腫瘤首選的檢查手段，可通過直腸指檢了解腫瘤的活動度以及腫瘤與直腸的關系，并對確定手術的入路有較大的幫助。骶尾部 CT 和（或）MRI 檢查是該病變的最佳診斷方式，可進一步明確腫瘤的位置、大小、性質及其與周圍重要臟器的關系[6-7]。穿刺活檢應避免常規進行，因為腫瘤細胞可能沿活檢隧道轉移或發生腫瘤穿刺后出血。只有在病變不可切除的情況下，為行輔助治療或姑息性治療而行細針穿刺組織學診斷。目前，骶前腫瘤的治療要求是：良性者手術完整切除腫瘤，惡性者盡量完整切除[8]。經骶尾部入路、經腹入路、經骶腹聯合入路等為既往骶前腫瘤切除手術常見的手術入路，但對于經腹手術入路而言，其創傷往往較大。
近年來，隨著腹腔鏡器械的發展及腹腔鏡技術的提高，與開腹手術相比，腹腔鏡手術在腫瘤的根治性及手術安全性方面均取得了滿意的結果。但筆者查閱相關文獻，發現目前較少有將腹腔鏡技術應用于骶前腫瘤治療的報道，目前僅見數例腹腔鏡骶前腫瘤切除的個案報道[2, 9]。由于骶前間隙空間狹小，比鄰重要的血管及神經，手術具有較大的挑戰性。而腹腔鏡下骶前腫瘤切除的難點在于如何避免術中大出血，主要包括骶前靜脈叢和腫瘤血管破裂導致的大出血。筆者發現，腹腔鏡骶前腫瘤切除術具有較大的優勢：由于腹腔鏡的放大作用，手術術野的解剖結構變得更加清晰，并通過利用超聲刀對較大血管的閉合作用，術中出血明顯減少。而開腹手術中由于受視野及角度的影響，腫瘤后方往往成為“盲區”。筆者發現，腹腔鏡下對骶前腫瘤后方的分離更具空間優勢。在腫瘤較大及腫瘤周圍侵犯的情況下，開放術式下對骶前間隙的顯露尤為困難，而腹腔鏡下可利用對直腸的向上方牽拉作用，骶前間隙明顯增大，使得對腫瘤后方重要解剖結構的顯露更加充分，從而避免盲視下對骶前靜脈叢及腫瘤血管的損傷，避免導致大出血[10-11]。此外，小的血管在腹腔鏡下可用超聲刀分離、凝斷，止血效果確切，因此相對于開放手術出血量明顯減少。本組資料結果顯示，腹腔鏡組的術中出血量少于開腹組；腹腔鏡組術中均未出現不可控制的出血，而開腹組有 3 例因術中損傷骶前靜脈叢導致大出血，最大出血量為 2 500 mL。由于骶前腫瘤與直腸及骶前血管的關系密切，腹腔鏡骶前腫瘤切除術具有較大的技術難度[12]。腫瘤較大時對于腫瘤后方的顯露，筆者的經驗是用一塊小紗布墊于腫瘤的下方，利用紗布小心、輕柔地推開腫瘤與骶前血管之間的骶前間隙，盡量避免損傷骶前靜脈導致不可控制的大出血，危及患者的生命。
此外，由于腹腔鏡的放大作用，視野清晰，腹腔鏡手術的手術時間與開腹手術相比差距不大。本組資料結果顯示，腹腔鏡組和開腹組患者的手術時間比較差異并無統計學意義，但隨著手術例數的逐漸增加，腹腔鏡下對腫瘤與周圍重要解剖結構關系的進一步熟悉，手術時間可能會進一步縮短[13]。另外，由于腹腔鏡術中腹腔內臟器受外界環境干擾小，機體應激反應輕，因此腹腔鏡組術后的肛門排氣時間比開腹組縮短。腹腔鏡術后 24～72 h 患者即可進食流質飲食，可大大改善患者術后的營養狀態及腫瘤患者的免疫狀態，更有助于促進患者的術后恢復，尤其是對老年患者而言[14]。另外，腹腔鏡手術患者的腹部切口小、患者術后下床活動早及術后疼痛輕，這樣更有助于咳嗽和排痰，從而減少了肺部并發癥的發生。研究[15]表明，雖然腹腔鏡手術的手術費用較開放手術增加，但腹腔鏡組患者的住院時間及臥床時間均較開腹組明顯縮短（P<0.05），且 2 組患者的總體醫療費用比較無明顯差異。本組資料結果也表明，腹腔鏡組的術后肛門排氣時間、住院時間及臥床時間均較開腹組短。此外，腹腔鏡組和開腹組的總并發癥發生率、切口并發癥發生率、粘連性腸梗阻發生率及腫瘤復發率比較差異均無統計學意義，表明腹腔鏡骶前腫瘤切除術是基本安全和有效的，同其他研究[16]的結果一致。
綜上所述，隨著手術例數的不斷增加，腹腔鏡下對骶前腫瘤與周圍臟器解剖關系的進一步熟悉，腹腔鏡骶前腫瘤切除術是基本安全、可行的。本組腹腔鏡組隨訪期間無腫瘤復發，但由于病例數較少，其遠期療效有待于擴大病例數進一步研究。
