引用本文： 陳鏡全, 曾國軍, 王洪, 趙紀春, 馬玉奎, 黃斌, 袁丁, 楊軼, 朱臣謀. 大隱靜脈高位結扎加剝脫術中兩種皮膚縫線的效果比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 593-598. doi: 10.7507/1007-9424.201611013 復制
大隱靜脈曲張是血管外科常見病，根據 CEAP 分級分為 C0～C6 級[1]，其中 C0～C1 級可選用保守治療，C4～C6 級已有皮膚色素改變，C2 級可能為手術最佳時機[2]，C3 級雖有水腫但尚無皮膚色素沉著。手術患者中 C2～C3 級患者相對較年輕，且以女性居多，對美觀性要求較高。大隱靜脈高位結扎加剝脫術是目前該疾病的經典術式[3]，手術切口的瘢痕可能是其影響美觀性的主要原因之一。有動物實驗[4]發現，聚丙烯縫線用于皮膚縫合可能減輕瘢痕組織的形成。近年來也有研究者[5]在臨床發現應用聚丙烯縫線可能改善大隱靜脈曲張手術切口的美觀性。但這些研究報道的美觀性效果未經有力證據證實，且目前尚無研究明確選用聚丙烯縫線用于大隱靜脈曲張手術皮膚縫合能否提高患者對切口的滿意度。本研究旨在比較普通絲線與聚丙烯縫線用于大隱靜脈高位結扎加剝脫術皮膚縫合的切口瘢痕的美觀性、滿意度及總體情況。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準 原發性大隱靜脈曲張，CEAP 分級為 C2 或 C3 級，單下肢大隱靜脈曲張，住院期間行大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈點式剝脫術。
1.1.2 排除標準 復發性大隱靜脈曲張，CEAP 分級為 C0～C1 級或 C4～C6 級，雙下肢大隱靜脈曲張，妊娠，疤痕體質，合并下肢其他疾病或全身性疾病，患肢皮膚破損或有手術史。
1.2 方法
1.2.1 圍手術期及術中處理 對于符合納入標準的患者，術前行腹部及下肢靜脈彩超檢查，并完善術前常規評估。所有手術由同一組具備熟練手術技能的血管外科高年資主治及以上醫師完成，手術方式為大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈點式剝脫術，術中將大隱靜脈主干遠端切口定位于內踝上方。除外腹股溝區以外的切口均為長約 1 cm 的橫行切口，絲線組全部選用 1 號慕絲線（絲線）1 針縫合皮膚，滑線組全部選用 Prolene 5-0 聚丙烯縫合線（滑線）1 針縫合皮膚，控制縫線區間距離為 0.5 cm 左右。所有患者術后彈力繃帶加壓包扎 3 d。出院后避免劇烈運動，術后每 3～4 d 換藥 1 次，術后 2 周拆線。術后長期于日間活動時穿著靜脈曲張彈力襪，2 個月內口服地奧司明片，500 mg/次，2 次/d，中午和晚上服用。
1.2.2 隨訪方法 本研究設定患者于術后 6 個月隨訪，隨訪時，科研人員僅知曉患者的姓名和住院號，回避患者縫線類型的信息。
1.2.3 效果評估 本研究選用的效果評估指標包括切口區和縫線區色素，切口區和縫線區色素寬度，觀察者瘢痕評估量表評分（observer scar assessment scale，OSAS）[6-8]和患者瘢痕評估量表評分（patient scar assessment scale，PSAS）[6-8]，觀察者滿意度評分和患者滿意度評分。評估大隱靜脈主干遠端切口，具體方法如下：① 切口區和縫線區色素評估。采用目測法，包括不明顯、色素減退、混合色素及色素沉著 4 種。② 切口區和縫線區色素寬度（d）評估。采用直尺測量，包括不明顯、d≤1 mm、1 mm<d≤2 mm 及 d>2 mm 4 種。③ OSAS 和 PSAS 評分。 OSAS 采用原量表直接評估，而PSAS 則采用將原量表翻譯后評估。④ 觀察者和患者滿意度評分。在完成 OSAS 和 PSAS 評估后，用 10 分制視覺相似量表（visual analogue scale/score，VAS）評估對切口的滿意度。
1.3 統計學方法
所有數據經 SPSS 22.0 進行統計分析。符合正態分布的定量資料選用兩獨立樣本t 檢驗，分類資料采用卡方檢驗，不符合正態分布的定量資料和等級資料選用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基線數據
本研究納入了四川大學華西醫院 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期間入院且符合納入標準的原發性大隱靜脈曲張患者共 83 例，其中男 27 例，女 56 例；年齡 30～63 歲，平均 46.7 歲。CEAP 分級 C2 級 42 例，C3 級 41 例。將患者根據入院日期的順序分為 2 組，奇數次序為絲線組（n=38），偶數次序為滑線組（n=45），2 組患者的年齡、體質量指數、隨訪時間、C2 級患者的比例及吸煙患者的比例比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
2.2 手術結果
本組患者的手術成功率為 100%，所有手術切口均愈合良好，無切口感染。2 組分別有 2 例患者術后第 3 天有 1 個切口皮下有少許血腫，予以換藥處理后明顯好轉。所有患者均于術后第 14 d 拆除縫線。
2.3 隨訪結果
所有患者均獲得隨訪。根據預定的術后 6 個月左右隨訪，隨訪時間為 （181.3±12.9） d，所有患者均完成所有指標的評估。圖 1 和圖 2 照片由同一攝像機距離 30 cm 在相同光線環境下拍攝，其中圖 1 為絲線組的切口瘢痕，圖 2 為滑線組的切口瘢痕。對比可見圖 1 和圖 2 的切口區域均存在色素沉著的現象，但圖 1 的縫線區呈現出2個點狀色素改變，而圖 2 的縫線區則無明顯色澤變化。圖 1 和圖 2 所示病例的 8 項評估指標實際結果分別為切口色素（色素沉著比色素減退）、切口色素寬度（d≤1 mm 比 d≤1 mm）、縫線區色素（色素沉著比正常）、縫線區色素寬度（d≤1 mm 比不明顯）、OSAS 評分（10 分比 8 分）、PSAS 評分（10 分比 8 分）、觀察者滿意度評分（6 分比 8 分）、患者滿意度評分（7 分比 8 分）。
圖1
絲線組切口瘢痕
圖2
滑線組切口瘢痕
2.3.1 瘢痕美觀性評估結果 2 組患者的切口區色素及切口區色素寬度比較差異均無統計學意義（P>0.05），滑線組的縫線區色素及縫線區色素寬度均明顯優于絲線組（P<0.05），見表 2。
表2
絲線與滑線用于大隱靜脈高位結扎加剝脫術皮膚縫合的美觀性評估結果〔例（%）〕
2.3.2 OSAS、PSAS 評分及切口滿意度調查結果 2 組患者的 OSAS 及 PSAS 評估結果比較差異均無統計學意義（P>0.05），滑線組的觀察者和患者滿意度評分均明顯高于絲線組（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者的切口瘢痕 OSAS、PSAS 評分及滿意度評估結果比較（分，
）
3 討論
3.1 大隱靜脈高位結扎加剝脫術切口美觀性和滿意度的探索
下肢淺表的曲張靜脈是影響 C2 級和 C3 級大隱靜脈曲張患者術前美觀性的主要原因，且隨著病程發展可能出現皮膚色素沉著、潰瘍形成等更嚴重的結局。
大隱靜脈高位結扎加剝脫術通過剝除大隱靜脈及曲張靜脈、預防病程中后續的皮膚色素沉著和潰瘍形成的途徑以改善疾病對美觀性的影響。但是大隱靜脈高位結扎加剝脫術可導致手術切口瘢痕的形成，切口瘢痕仍然可影響患者的美觀性。
為改善大隱靜脈高位結扎加剝脫術的切口瘢痕的美觀性，該術式已從大范圍、長切口的時代過渡到點式剝脫的微創時代，目前已在臨床上普及應用。向慶龍[9]和金輝[10]報道了通過小切口的方式可以進一步提高該術式的美觀性。本研究通過對瘢痕評估和切口滿意度評估比較了聚丙烯縫線和普通絲線應用于原發性大隱靜脈曲張采用大隱靜脈高位結扎加剝脫術中的效果，并初步證實了選用聚丙烯縫線可以改善縫線區域的瘢痕，從而改善切口的美觀性并增加切口滿意度，其方法簡單有效。
3.2 切口美觀性和滿意度效果評估
溫哥華瘢痕評估量表（Vancouver scar scale，VSS）[11-13]是國際上最常采用的瘢痕評估量表之一，該量表從色素、血管分布、厚度及柔軟度 4 個方面對瘢痕進行評估，總分為 0～14 分。由于本研究中的切口較小，在 VSS 評分中，切口瘢痕的血管分布、厚度及柔軟度這 3 項評分均為 0 分，因此本研究僅在 VSS 量表中提取色素作為評價指標，并且將瘢痕分為切口區域和縫線區域兩個部分，即觀察切口區和縫線區色素以及切口區和縫線區色素寬度這 4 個指標，以評估縫線影響瘢痕美觀性的情況及其途徑。
患者與觀察者瘢痕評估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）[6-8]也是國際上最常采用的評估量表之一，該量表又分為 OSAS 和 PSAS 兩部分，其中 OSAS 評估內容與 VSS 相似，包括血管分布、色素、厚度、凸出程度及柔軟度 5 個方面，但 OSAS 的精度更高，每項評分為 1～10 分，總分 5～50 分。PSAS 為問卷形式，包括美觀性、瘙癢、色素、硬度、厚度及規則性 6 個方面，每項評分為 1～10 分，總分 6～60 分。POSAS 量表應用于本研究中的特點是評估精度高、指標全面，可以反映瘢痕包括美觀性在內的綜合情況，分數越低代表瘢痕效果越理想。
VAS 是國際通用、易操作的量表，最經典的應用是用于疼痛程度的評估，以往也有學者[14-17]將其應用于滿意度的評估。本研究采用 10 分制 VAS，具體方法為：在紙上劃一條 10 cm 的橫線，橫線左端代表 0 分，右端代表 10 分。完成 POSAS 后觀察者和患者分別依據對切口的滿意度感覺在橫線上劃一記號，該記號距離橫線左端的距離（cm，四舍五入法保留至個位）代表滿意度分值。VAS 應用于本研究中切口滿意度評估的特點是簡單可靠，可以有效評估觀察者和患者對切口的滿意度。
3.3 皮膚縫線影響瘢痕形成的機制
異物進入組織必然引起非特異性炎癥反應。大隱靜脈曲張患者由于長期的慢性血液淤滯導致細胞缺氧、壞死[18]，加上手術導致的局部損傷和皮膚縫線異物刺激，使得血管通透性增加，中性粒細胞在趨化因子誘導下穿透血管壁，進入組織并達到異物處，分泌產生更多的炎性遞質和細胞因子，加劇異物處局部炎癥反應，誘導更多炎癥細胞聚集和浸潤[19]。隨后成纖維細胞大量增殖，產生膠原纖維。膠原纖維的基本成分是甘氨酸、羥脯氨酸及經賴氨酸，由 3 條肽鏈互相螺旋盤繞、逐級聚合而成。膠原纖維具有高強度的韌性，其生理意義是增加切口的抗張力強度，促進創面愈合；但膠原纖維同時也是切口瘢痕的主要組成部分，影響切口的美觀性。
絲線原材料為蠶產生的連續蛋白細絲，屬于天然的絲朊蛋白，其特點是抗張強度高、易打結，與組織相容性好，反應性低，是外科手術中最常用的縫線。聚丙烯縫線的原材料是線性烴聚合物的均衡結晶立體異構體，與組織的相容性更好、反應性更低[3]，所以誘導的炎癥反應比絲線更低，可以改善術后切口的美觀性。
3.4 滑線縫合皮膚可改善縫線區域美觀性，但對切口區域美觀性的影響不明顯
李萌等[4,19]比較了聚丙烯縫線與普通絲線用于大鼠和臨床甲狀腺手術皮膚縫合的瘢痕，結果顯示，在動物實驗中聚丙烯縫線組較普通絲線組術后切口及周圍皮下組織內的成纖維細胞浸潤程度低，而在甲狀腺手術患者中聚丙烯縫線組的瘢痕效果優于絲線組，但該研究中的皮膚縫合方法為皮內縫合，且不是針對大隱靜脈曲張手術患者。趙利國等[5]報道了尼龍線應用于大隱靜脈曲張手術的皮膚縫合，發現其改善美觀性的途徑是使縫線區瘢痕減小。本研究的隨訪結果發現，滑線組的縫線區色素及縫線區色素寬度均優于絲線組，而 2 組患者的切口區色素與切口區色素寬度比較差異并無統計學意義，結果提示，聚丙烯縫線較普通絲線可以改善縫線區色素及縫線區色素寬度，從而提高大隱靜脈曲張手術后切口的美觀性，該研究結果與以往研究結果一致。分析其原因，從病理機制而言，不同縫線對瘢痕的影響主要源于縫線組織反應性的區別，炎癥反應引起的成纖維細胞在縫線區域的增殖情況的差異，必然導致縫線區域瘢痕美觀性的區別。而切口區域距離縫線區域較遠，受到縫線引起的炎癥細胞聚集、浸潤影響較小，估計這是兩種縫線在切口區域的美觀性差異不明顯的主要原因。
3.5 絲線和滑線縫合皮膚的切口瘢痕綜合情況差異不明顯
POSAS 包含美觀性、瘙癢、色素、硬度、厚度及規則性 6 個項目。DeJong 等[20]通過對 POSAS 的研究認為，瘢痕的評估指標可以分為物理性和感覺性兩類，其中感覺性指標在本研究中無法區分屬于切口區域或縫線區域，因此該量表的評分是針對切口區域和縫線區域的整體評估。本研究結果發現，采用 POSAS 評估 2 組患者的瘢痕評分比較差異無統計學意義， 其原因可能是切口區域瘢痕的干擾降低了縫線區瘢痕差異的顯著性。
3.6 滑線用于大隱靜脈高位結扎加剝脫術皮膚縫合可提高切口滿意度
李建娜等[21]比較了聚丙烯縫線與普通絲線用于外科皮膚縫合的美觀性及滿意度，發現滑線縫合皮膚可以提高美觀性及滿意度，但該研究未納入大隱靜脈曲張患者，且滿意度僅分為非常滿意、一般滿意及不滿意 3 個等級。本研究選用 10 分制 VAS 對切口的滿意度進行評分，結果初步證實了采用滑線縫合大隱靜脈曲張手術切口的皮膚可以提高切口滿意度，該研究結果與既往研究結果一致。初步推斷，滑線提高切口滿意度的原因可能是其改善了縫線區域的美觀性。
3.7 本研究的局限性
本研究的局限性在于為了增加研究的可行性，未采用完全隨機分組及盲法，理論上可能引起相應的偏倚。對于切口的瘢痕評估沒有對不同隨訪時間進行動態觀察，原因是長時間和多次的隨訪可能導致過低的隨訪率。針對本研究的局限性，期待有高質量的前瞻性隨機雙盲對照研究及長期動態隨訪的研究以進一步證實以上結論。
3.8 小結
原發性大隱靜脈曲張是血管外科的基礎疾病，通常不會導致死亡或截肢，但該病發病率高，疾病造成的皮膚色素沉著、皮膚潰瘍形成可以嚴重影響患者的生活質量。部分對美容要求較高的患者因曲張靜脈或皮膚色素沉著影響美觀性而前來就診。保守治療雖然可以減慢病情的進展、控制疾病癥狀，但不能根除曲張靜脈對美觀性的影響。近年興起的血管腔內激光療法、透光旋切術（TriVexTM）等多種新的術式減少了手術切口[22-24]，但療效尚不明確，且明顯增加了手術費用。Winterborn 等[25]經過 11 年隨訪認為，大隱靜脈高位結扎加剝脫是治療大隱靜脈曲張并防止復發的根本方法。隨著醫學技術的發展，原發性大隱靜脈曲張的治療已日趨成熟，同時患者對手術治療的美觀性要求也逐漸增加。大隱靜脈曲張手術已實現了微創手術，我們應該注重美觀性和生活質量，在順利完成手術的基礎上精益求精，將醫學與藝術相結合，為患者提供更優質的醫療服務[26]。
大隱靜脈曲張是血管外科常見病，根據 CEAP 分級分為 C0～C6 級[1]，其中 C0～C1 級可選用保守治療，C4～C6 級已有皮膚色素改變，C2 級可能為手術最佳時機[2]，C3 級雖有水腫但尚無皮膚色素沉著。手術患者中 C2～C3 級患者相對較年輕，且以女性居多，對美觀性要求較高。大隱靜脈高位結扎加剝脫術是目前該疾病的經典術式[3]，手術切口的瘢痕可能是其影響美觀性的主要原因之一。有動物實驗[4]發現，聚丙烯縫線用于皮膚縫合可能減輕瘢痕組織的形成。近年來也有研究者[5]在臨床發現應用聚丙烯縫線可能改善大隱靜脈曲張手術切口的美觀性。但這些研究報道的美觀性效果未經有力證據證實，且目前尚無研究明確選用聚丙烯縫線用于大隱靜脈曲張手術皮膚縫合能否提高患者對切口的滿意度。本研究旨在比較普通絲線與聚丙烯縫線用于大隱靜脈高位結扎加剝脫術皮膚縫合的切口瘢痕的美觀性、滿意度及總體情況。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準 原發性大隱靜脈曲張，CEAP 分級為 C2 或 C3 級，單下肢大隱靜脈曲張，住院期間行大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈點式剝脫術。
1.1.2 排除標準 復發性大隱靜脈曲張，CEAP 分級為 C0～C1 級或 C4～C6 級，雙下肢大隱靜脈曲張，妊娠，疤痕體質，合并下肢其他疾病或全身性疾病，患肢皮膚破損或有手術史。
1.2 方法
1.2.1 圍手術期及術中處理 對于符合納入標準的患者，術前行腹部及下肢靜脈彩超檢查，并完善術前常規評估。所有手術由同一組具備熟練手術技能的血管外科高年資主治及以上醫師完成，手術方式為大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈點式剝脫術，術中將大隱靜脈主干遠端切口定位于內踝上方。除外腹股溝區以外的切口均為長約 1 cm 的橫行切口，絲線組全部選用 1 號慕絲線（絲線）1 針縫合皮膚，滑線組全部選用 Prolene 5-0 聚丙烯縫合線（滑線）1 針縫合皮膚，控制縫線區間距離為 0.5 cm 左右。所有患者術后彈力繃帶加壓包扎 3 d。出院后避免劇烈運動，術后每 3～4 d 換藥 1 次，術后 2 周拆線。術后長期于日間活動時穿著靜脈曲張彈力襪，2 個月內口服地奧司明片，500 mg/次，2 次/d，中午和晚上服用。
1.2.2 隨訪方法 本研究設定患者于術后 6 個月隨訪，隨訪時，科研人員僅知曉患者的姓名和住院號，回避患者縫線類型的信息。
1.2.3 效果評估 本研究選用的效果評估指標包括切口區和縫線區色素，切口區和縫線區色素寬度，觀察者瘢痕評估量表評分（observer scar assessment scale，OSAS）[6-8]和患者瘢痕評估量表評分（patient scar assessment scale，PSAS）[6-8]，觀察者滿意度評分和患者滿意度評分。評估大隱靜脈主干遠端切口，具體方法如下：① 切口區和縫線區色素評估。采用目測法，包括不明顯、色素減退、混合色素及色素沉著 4 種。② 切口區和縫線區色素寬度（d）評估。采用直尺測量，包括不明顯、d≤1 mm、1 mm<d≤2 mm 及 d>2 mm 4 種。③ OSAS 和 PSAS 評分。 OSAS 采用原量表直接評估，而PSAS 則采用將原量表翻譯后評估。④ 觀察者和患者滿意度評分。在完成 OSAS 和 PSAS 評估后，用 10 分制視覺相似量表（visual analogue scale/score，VAS）評估對切口的滿意度。
1.3 統計學方法
所有數據經 SPSS 22.0 進行統計分析。符合正態分布的定量資料選用兩獨立樣本t 檢驗，分類資料采用卡方檢驗，不符合正態分布的定量資料和等級資料選用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基線數據
本研究納入了四川大學華西醫院 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期間入院且符合納入標準的原發性大隱靜脈曲張患者共 83 例，其中男 27 例，女 56 例；年齡 30～63 歲，平均 46.7 歲。CEAP 分級 C2 級 42 例，C3 級 41 例。將患者根據入院日期的順序分為 2 組，奇數次序為絲線組（n=38），偶數次序為滑線組（n=45），2 組患者的年齡、體質量指數、隨訪時間、C2 級患者的比例及吸煙患者的比例比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
2.2 手術結果
本組患者的手術成功率為 100%，所有手術切口均愈合良好，無切口感染。2 組分別有 2 例患者術后第 3 天有 1 個切口皮下有少許血腫，予以換藥處理后明顯好轉。所有患者均于術后第 14 d 拆除縫線。
2.3 隨訪結果
所有患者均獲得隨訪。根據預定的術后 6 個月左右隨訪，隨訪時間為 （181.3±12.9） d，所有患者均完成所有指標的評估。圖 1 和圖 2 照片由同一攝像機距離 30 cm 在相同光線環境下拍攝，其中圖 1 為絲線組的切口瘢痕，圖 2 為滑線組的切口瘢痕。對比可見圖 1 和圖 2 的切口區域均存在色素沉著的現象，但圖 1 的縫線區呈現出2個點狀色素改變，而圖 2 的縫線區則無明顯色澤變化。圖 1 和圖 2 所示病例的 8 項評估指標實際結果分別為切口色素（色素沉著比色素減退）、切口色素寬度（d≤1 mm 比 d≤1 mm）、縫線區色素（色素沉著比正常）、縫線區色素寬度（d≤1 mm 比不明顯）、OSAS 評分（10 分比 8 分）、PSAS 評分（10 分比 8 分）、觀察者滿意度評分（6 分比 8 分）、患者滿意度評分（7 分比 8 分）。
圖1
絲線組切口瘢痕
圖2
滑線組切口瘢痕
2.3.1 瘢痕美觀性評估結果 2 組患者的切口區色素及切口區色素寬度比較差異均無統計學意義（P>0.05），滑線組的縫線區色素及縫線區色素寬度均明顯優于絲線組（P<0.05），見表 2。
表2
絲線與滑線用于大隱靜脈高位結扎加剝脫術皮膚縫合的美觀性評估結果〔例（%）〕
2.3.2 OSAS、PSAS 評分及切口滿意度調查結果 2 組患者的 OSAS 及 PSAS 評估結果比較差異均無統計學意義（P>0.05），滑線組的觀察者和患者滿意度評分均明顯高于絲線組（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者的切口瘢痕 OSAS、PSAS 評分及滿意度評估結果比較（分，
）
3 討論
3.1 大隱靜脈高位結扎加剝脫術切口美觀性和滿意度的探索
下肢淺表的曲張靜脈是影響 C2 級和 C3 級大隱靜脈曲張患者術前美觀性的主要原因，且隨著病程發展可能出現皮膚色素沉著、潰瘍形成等更嚴重的結局。
大隱靜脈高位結扎加剝脫術通過剝除大隱靜脈及曲張靜脈、預防病程中后續的皮膚色素沉著和潰瘍形成的途徑以改善疾病對美觀性的影響。但是大隱靜脈高位結扎加剝脫術可導致手術切口瘢痕的形成，切口瘢痕仍然可影響患者的美觀性。
為改善大隱靜脈高位結扎加剝脫術的切口瘢痕的美觀性，該術式已從大范圍、長切口的時代過渡到點式剝脫的微創時代，目前已在臨床上普及應用。向慶龍[9]和金輝[10]報道了通過小切口的方式可以進一步提高該術式的美觀性。本研究通過對瘢痕評估和切口滿意度評估比較了聚丙烯縫線和普通絲線應用于原發性大隱靜脈曲張采用大隱靜脈高位結扎加剝脫術中的效果，并初步證實了選用聚丙烯縫線可以改善縫線區域的瘢痕，從而改善切口的美觀性并增加切口滿意度，其方法簡單有效。
3.2 切口美觀性和滿意度效果評估
溫哥華瘢痕評估量表（Vancouver scar scale，VSS）[11-13]是國際上最常采用的瘢痕評估量表之一，該量表從色素、血管分布、厚度及柔軟度 4 個方面對瘢痕進行評估，總分為 0～14 分。由于本研究中的切口較小，在 VSS 評分中，切口瘢痕的血管分布、厚度及柔軟度這 3 項評分均為 0 分，因此本研究僅在 VSS 量表中提取色素作為評價指標，并且將瘢痕分為切口區域和縫線區域兩個部分，即觀察切口區和縫線區色素以及切口區和縫線區色素寬度這 4 個指標，以評估縫線影響瘢痕美觀性的情況及其途徑。
患者與觀察者瘢痕評估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）[6-8]也是國際上最常采用的評估量表之一，該量表又分為 OSAS 和 PSAS 兩部分，其中 OSAS 評估內容與 VSS 相似，包括血管分布、色素、厚度、凸出程度及柔軟度 5 個方面，但 OSAS 的精度更高，每項評分為 1～10 分，總分 5～50 分。PSAS 為問卷形式，包括美觀性、瘙癢、色素、硬度、厚度及規則性 6 個方面，每項評分為 1～10 分，總分 6～60 分。POSAS 量表應用于本研究中的特點是評估精度高、指標全面，可以反映瘢痕包括美觀性在內的綜合情況，分數越低代表瘢痕效果越理想。
VAS 是國際通用、易操作的量表，最經典的應用是用于疼痛程度的評估，以往也有學者[14-17]將其應用于滿意度的評估。本研究采用 10 分制 VAS，具體方法為：在紙上劃一條 10 cm 的橫線，橫線左端代表 0 分，右端代表 10 分。完成 POSAS 后觀察者和患者分別依據對切口的滿意度感覺在橫線上劃一記號，該記號距離橫線左端的距離（cm，四舍五入法保留至個位）代表滿意度分值。VAS 應用于本研究中切口滿意度評估的特點是簡單可靠，可以有效評估觀察者和患者對切口的滿意度。
3.3 皮膚縫線影響瘢痕形成的機制
異物進入組織必然引起非特異性炎癥反應。大隱靜脈曲張患者由于長期的慢性血液淤滯導致細胞缺氧、壞死[18]，加上手術導致的局部損傷和皮膚縫線異物刺激，使得血管通透性增加，中性粒細胞在趨化因子誘導下穿透血管壁，進入組織并達到異物處，分泌產生更多的炎性遞質和細胞因子，加劇異物處局部炎癥反應，誘導更多炎癥細胞聚集和浸潤[19]。隨后成纖維細胞大量增殖，產生膠原纖維。膠原纖維的基本成分是甘氨酸、羥脯氨酸及經賴氨酸，由 3 條肽鏈互相螺旋盤繞、逐級聚合而成。膠原纖維具有高強度的韌性，其生理意義是增加切口的抗張力強度，促進創面愈合；但膠原纖維同時也是切口瘢痕的主要組成部分，影響切口的美觀性。
絲線原材料為蠶產生的連續蛋白細絲，屬于天然的絲朊蛋白，其特點是抗張強度高、易打結，與組織相容性好，反應性低，是外科手術中最常用的縫線。聚丙烯縫線的原材料是線性烴聚合物的均衡結晶立體異構體，與組織的相容性更好、反應性更低[3]，所以誘導的炎癥反應比絲線更低，可以改善術后切口的美觀性。
3.4 滑線縫合皮膚可改善縫線區域美觀性，但對切口區域美觀性的影響不明顯
李萌等[4,19]比較了聚丙烯縫線與普通絲線用于大鼠和臨床甲狀腺手術皮膚縫合的瘢痕，結果顯示，在動物實驗中聚丙烯縫線組較普通絲線組術后切口及周圍皮下組織內的成纖維細胞浸潤程度低，而在甲狀腺手術患者中聚丙烯縫線組的瘢痕效果優于絲線組，但該研究中的皮膚縫合方法為皮內縫合，且不是針對大隱靜脈曲張手術患者。趙利國等[5]報道了尼龍線應用于大隱靜脈曲張手術的皮膚縫合，發現其改善美觀性的途徑是使縫線區瘢痕減小。本研究的隨訪結果發現，滑線組的縫線區色素及縫線區色素寬度均優于絲線組，而 2 組患者的切口區色素與切口區色素寬度比較差異并無統計學意義，結果提示，聚丙烯縫線較普通絲線可以改善縫線區色素及縫線區色素寬度，從而提高大隱靜脈曲張手術后切口的美觀性，該研究結果與以往研究結果一致。分析其原因，從病理機制而言，不同縫線對瘢痕的影響主要源于縫線組織反應性的區別，炎癥反應引起的成纖維細胞在縫線區域的增殖情況的差異，必然導致縫線區域瘢痕美觀性的區別。而切口區域距離縫線區域較遠，受到縫線引起的炎癥細胞聚集、浸潤影響較小，估計這是兩種縫線在切口區域的美觀性差異不明顯的主要原因。
3.5 絲線和滑線縫合皮膚的切口瘢痕綜合情況差異不明顯
POSAS 包含美觀性、瘙癢、色素、硬度、厚度及規則性 6 個項目。DeJong 等[20]通過對 POSAS 的研究認為，瘢痕的評估指標可以分為物理性和感覺性兩類，其中感覺性指標在本研究中無法區分屬于切口區域或縫線區域，因此該量表的評分是針對切口區域和縫線區域的整體評估。本研究結果發現，采用 POSAS 評估 2 組患者的瘢痕評分比較差異無統計學意義， 其原因可能是切口區域瘢痕的干擾降低了縫線區瘢痕差異的顯著性。
3.6 滑線用于大隱靜脈高位結扎加剝脫術皮膚縫合可提高切口滿意度
李建娜等[21]比較了聚丙烯縫線與普通絲線用于外科皮膚縫合的美觀性及滿意度，發現滑線縫合皮膚可以提高美觀性及滿意度，但該研究未納入大隱靜脈曲張患者，且滿意度僅分為非常滿意、一般滿意及不滿意 3 個等級。本研究選用 10 分制 VAS 對切口的滿意度進行評分，結果初步證實了采用滑線縫合大隱靜脈曲張手術切口的皮膚可以提高切口滿意度，該研究結果與既往研究結果一致。初步推斷，滑線提高切口滿意度的原因可能是其改善了縫線區域的美觀性。
3.7 本研究的局限性
本研究的局限性在于為了增加研究的可行性，未采用完全隨機分組及盲法，理論上可能引起相應的偏倚。對于切口的瘢痕評估沒有對不同隨訪時間進行動態觀察，原因是長時間和多次的隨訪可能導致過低的隨訪率。針對本研究的局限性，期待有高質量的前瞻性隨機雙盲對照研究及長期動態隨訪的研究以進一步證實以上結論。
3.8 小結
原發性大隱靜脈曲張是血管外科的基礎疾病，通常不會導致死亡或截肢，但該病發病率高，疾病造成的皮膚色素沉著、皮膚潰瘍形成可以嚴重影響患者的生活質量。部分對美容要求較高的患者因曲張靜脈或皮膚色素沉著影響美觀性而前來就診。保守治療雖然可以減慢病情的進展、控制疾病癥狀，但不能根除曲張靜脈對美觀性的影響。近年興起的血管腔內激光療法、透光旋切術（TriVexTM）等多種新的術式減少了手術切口[22-24]，但療效尚不明確，且明顯增加了手術費用。Winterborn 等[25]經過 11 年隨訪認為，大隱靜脈高位結扎加剝脫是治療大隱靜脈曲張并防止復發的根本方法。隨著醫學技術的發展，原發性大隱靜脈曲張的治療已日趨成熟，同時患者對手術治療的美觀性要求也逐漸增加。大隱靜脈曲張手術已實現了微創手術，我們應該注重美觀性和生活質量，在順利完成手術的基礎上精益求精，將醫學與藝術相結合，為患者提供更優質的醫療服務[26]。
