引用本文： 彭朝陽, 丁恒一, 司建偉. 不規范使用管狀吻合器導致吻合口梗阻（附 40 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(8): 1003-1005. doi: 10.7507/1007-9424.201611006 復制
管狀吻合器已經廣泛應用于胃腸外科的各類胃腸道手術中，替代了傳統的手工縫合，由于其是利用鈦釘對組織進行縫合，工作原理類似于訂書機，因此，其具有縫合速度快、操作簡便、節省手術時間及副作用少的優點[1]。在消化道重建術特別是食管、胃腸吻合術中，正確使用管狀吻合器能夠有效節省手術時間并簡化操作，且能較好地減少吻合口漏的發生[2]。筆者對 2005 年 7 月至 2016 年 7 月期間在其所在醫院接受胃腸道手術且術中使用管狀吻合器后發生吻合口梗阻的 40 例患者的臨床資料進行了回顧性研究，分析其吻合口類型、梗阻發生部位、梗阻類型及梗阻發現時間及其處理措施，以期探討胃腸外科手術中不規范使用管狀吻合器而導致吻合口梗阻發生的原因及其預防對策，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2005 年 7 月至 2016 年 7 月期間于筆者所在醫院進行胃腸道手術且術中使用管狀吻合器后發生吻合口梗阻的患者 40 例，其中男 18 例，女 22 例；年齡 24～85 歲、（62.4±12.3）歲。急性腸梗阻 12 例，腹股溝嵌頓疝 5 例，小腸多發憩室 1 例，膀胱癌 1 例，胃賁門癌 17 例，結腸癌 4 例。18 例行部分小腸切除術（其中 12 例因急性小腸梗阻伴腸部分壞死，5 例因腹股溝嵌頓疝致小腸壞死，1 例因小腸多發性憩室），1 例行全膀胱切除術，17 例因胃賁門癌行全胃切除，2 例因右側結腸癌行回腸結腸吻合，2 例因左側結腸癌行結腸直腸吻合。均為首次手術，且術前均取得患者家屬同意并簽署知情同意書。
1.2 治療方法
根據吻合口的梗阻類型和發現時間采取不同的處理方式：① 術中及時發現吻合口梗阻者，如果為完全梗阻，則立即拆除原吻合口重新吻合；如果為部分梗阻，則沿梗阻處凹陷的漿膜兩側呈菱形切開，切至寬度同凹陷的漿膜，拆除后用 4-0 縫合線縫合。② 術后發現腸梗阻者，需再次手術重新吻合，如再次手術時吻合口水腫明顯，必須拆除吻合口，采用 4-0 單喬線單層間斷吻合。
2 結果
2.1 吻合口類型
本組所有患者的吻合口梗阻均發生在吻合器桿側的腸管，抵釘座側腸管無吻合口梗阻發生。其中小腸端側吻合口 33 例，食管空腸端側吻合口 2 例，回腸結腸端側吻合口 3 例，結腸直腸端側吻合口 2 例。
2.2 吻合口梗阻部位及梗阻類型
① 梗阻部位：小腸吻合口梗阻 37 例，其中 32 例為小腸與小腸吻合，2 例為食管空腸吻合，3 例為回腸與結腸吻合（吻合口的小腸側梗阻，故梗阻部位以小腸端計）；結腸吻合口梗阻 3 例。② 梗阻類型：完全梗阻 37 例，部分梗阻 3 例。
2.3 梗阻發現時間及處理
術中發現吻合口梗阻 35 例。術后發現吻合口梗阻 5 例，其中 1 例為全膀胱切除回腸代膀胱術后 4 d 因吻合口梗阻進行再次手術，發現小腸端吻合口梗阻，切除吻合口后重新吻合；2 例為結腸直腸吻合口梗阻，術后 3 d 進行再次手術，切除吻合口后重新吻合；2 例為小腸部分切除術后 4 d 因吻合口梗阻再次手術，切除吻合口重新吻合。
3 討論
吻合器在臨床上的應用越來越多，其中管狀吻合器的使用使消化道重建術中的吻合技術簡單化，易于掌握，減少了手術時間[3]。但是，如果吻合器使用不當，易導致吻合口的梗阻[4]。現結合本研究結果總結胃腸外科手術中使用管狀吻合器吻合后發生的吻合口梗阻的特點[5-6]、原因及處理對策。
3.1 本組吻合口梗阻的特點
① 本組所有患者的吻合口梗阻均發生在吻合器桿一側的腸管上，食管和直腸、小腸等放置抵釘座的腸管均未發生梗阻。② 完全梗阻率較高。本研究中完全梗阻占 92.5%，當出現完全梗阻時，梗阻的局部會出現腸管塌陷，梗阻部位會出現漿膜凹陷且固定不移；當出現部分梗阻時，漿膜凹陷不明顯。③ 梗阻部位黏膜褶皺堆積，一側腸管的黏膜被釘在另一側的腸管上。
3.2 吻合口梗阻發生的主要原因
分析本組病例中使用管狀吻合器導致吻合口梗阻的臨床資料以及結合相關文獻，總結吻合口梗阻發生的主要原因有：① 由于腸管黏膜、黏膜下層和肌層組織疏松，黏膜及黏膜下層具有很好的縱向移動性，因此，在進行胃腸吻合時，吻合器桿插入腸腔向前移動時，易將腸管黏膜和黏膜下層向前推至吻合口，導致黏膜和黏膜下層的堆積，從而導致梗阻的發生[7]。本組病例中，有 2 例食管空腸吻合口梗阻，其食管端順利置入吻合器抵釘座，但吻合器推進時相對困難，需用紗布包繞腸管外增加摩擦力，置入過程中腸管口有漿膜裂痕，強力推進導致吻合口黏膜堆積，最終導致梗阻的發生。② 行腸吻合時，部分腸管偶爾出現蠕動，且腸管內置入吻合器可能引起腸管痙攣，腸管直徑變小，導致推進困難，強行推進吻合器會導致吻合口黏膜堆積，造成吻合口梗阻[8]。本組病例中有 3 例小腸與小腸的吻合口梗阻即是由于此類原因導致。③ 腸管直徑比較細時，需先擴張腸管，再置入管狀吻合器。但若強行擴張腸管會使黏膜及黏膜下層出血，形成黏膜血腫，吻合口周圍漿膜下可見斑點狀出血點和血腫，易導致術后的吻合口梗阻[9]。本組病例中有大部分的小腸與小腸的吻合口梗阻便是由于此類原因所致。④ 使用吻合器過程中，若腸管和吻合器貼合過緊時，可能出現吻合器桿潛行于漿膜下，將更多的黏膜及黏膜下層推往吻合口處，引起吻合口的梗阻[10]。⑤ 手術過程中吻合器桿在腸管內推動的速度過快也會導致吻合口梗阻。本組病例中，小腸與小腸之間的吻合口梗阻占 80.0%（32/40），如此高的發生率，可能與操作中的過度“順利”有關[11]。進行小腸吻合時，為了操作方便，常將小腸提出腹腔完成，此時由于吻合器置入較容易，吻合器桿在腸管內能順利前行，易導致推進速度過快而造成黏膜在吻合口附近的堆積。⑥ 腸管殘端組織保留過長，多余腸管組織鑲嵌于吻合口導致梗阻[12-13]。本組病例中沒有此種情況發生。
3.3 吻合口梗阻的處理策略
3.3.1 對于易撐破、細縮腸管的處理 操作時應果斷放棄使用吻合器，改用傳統的 4-0 單喬線進行間斷的、單層的端對端腸管吻合，此時采用手工吻合與使用吻合器時間相差不多，且手工吻合也不會增加吻合口漏的發生[14]。同時由于吻合器釘合的厚度恒定，若腸梗阻伴高度水腫，吻合器并不能隨腸管的水腫程度進行釘合厚度的調節，而手工吻合靈活，可以進行張力的調節，避免過緊或過松，從而進一步降低吻合口漏的發生。此外，吻合兩端的腸管直徑有時差異很明顯，如小腸梗阻時會引起近端腸管擴張，直徑可達 4～5 cm，而遠端的腸管直徑正常，對于此類腸管進行吻合時，將抵釘座放在較細的腸管中，擴張的腸管放置較大的吻合器桿，能有效避免黏膜及黏膜下層的滑動[15-16]。
3.3.2 當腸管與管狀吻合器直徑相接近時的處理操作中應注意，吻合器桿在腸管內推行至預定吻合口時，繼續向前推行約 2 cm，使堆積的黏膜及黏膜下層遠離吻合口，再將吻合桿向后退 2 cm，回到原預定吻合口處，通過此前行、后退的操作，能實現黏膜及黏膜下層的復位，即便不能完全復位，也能使黏膜及黏膜下層的堆積遠離吻合口，最終保持吻合口通暢。
3.3.3 吻合完成后常規檢查吻合口是否通暢 吻合完成后應仔細檢查吻合口，發現吻合口梗阻以便及時處理，避免二次手術。本組病例中有 5 例吻合口梗阻在術后才發現，需再次手術，給患者的身體帶來嚴重創傷，也容易引起醫療糾紛，值得警惕。術中判斷是否梗阻的方法有：使用腸鉗分別探視吻合口近端及遠端；牽開吻合口，在直視下檢查吻合口是否通暢；用手指觸摸吻合口兩側。
3.3.4 依據梗阻發現的時間和類型采取不同的處理方式 ① 對于術中發現的吻合口梗阻，若為吻合口完全性梗阻時，則需拆除吻合口重新吻合；若為部分梗阻，則需拆除梗阻部位的部分吻合口，將多余的黏膜修剪掉，用 4-0 單喬線單層、間斷縫合吻合口。② 對于術后發現的吻合口梗阻，需進行二次手術重新吻合。
綜上所述，在胃腸外科手術中使用管狀吻合器進行腸管吻合時，應根據腸管的直徑選擇合適的吻合器；吻合器在腸管內推動時，動作應緩慢、輕柔；吻合器桿推至預定吻合口再向前推 2 cm，然后退回到預定吻合口，使堆積的黏膜及黏膜下層復位后完成吻合；吻合后仔細檢查吻合口是否通暢。
管狀吻合器已經廣泛應用于胃腸外科的各類胃腸道手術中，替代了傳統的手工縫合，由于其是利用鈦釘對組織進行縫合，工作原理類似于訂書機，因此，其具有縫合速度快、操作簡便、節省手術時間及副作用少的優點[1]。在消化道重建術特別是食管、胃腸吻合術中，正確使用管狀吻合器能夠有效節省手術時間并簡化操作，且能較好地減少吻合口漏的發生[2]。筆者對 2005 年 7 月至 2016 年 7 月期間在其所在醫院接受胃腸道手術且術中使用管狀吻合器后發生吻合口梗阻的 40 例患者的臨床資料進行了回顧性研究，分析其吻合口類型、梗阻發生部位、梗阻類型及梗阻發現時間及其處理措施，以期探討胃腸外科手術中不規范使用管狀吻合器而導致吻合口梗阻發生的原因及其預防對策，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2005 年 7 月至 2016 年 7 月期間于筆者所在醫院進行胃腸道手術且術中使用管狀吻合器后發生吻合口梗阻的患者 40 例，其中男 18 例，女 22 例；年齡 24～85 歲、（62.4±12.3）歲。急性腸梗阻 12 例，腹股溝嵌頓疝 5 例，小腸多發憩室 1 例，膀胱癌 1 例，胃賁門癌 17 例，結腸癌 4 例。18 例行部分小腸切除術（其中 12 例因急性小腸梗阻伴腸部分壞死，5 例因腹股溝嵌頓疝致小腸壞死，1 例因小腸多發性憩室），1 例行全膀胱切除術，17 例因胃賁門癌行全胃切除，2 例因右側結腸癌行回腸結腸吻合，2 例因左側結腸癌行結腸直腸吻合。均為首次手術，且術前均取得患者家屬同意并簽署知情同意書。
1.2 治療方法
根據吻合口的梗阻類型和發現時間采取不同的處理方式：① 術中及時發現吻合口梗阻者，如果為完全梗阻，則立即拆除原吻合口重新吻合；如果為部分梗阻，則沿梗阻處凹陷的漿膜兩側呈菱形切開，切至寬度同凹陷的漿膜，拆除后用 4-0 縫合線縫合。② 術后發現腸梗阻者，需再次手術重新吻合，如再次手術時吻合口水腫明顯，必須拆除吻合口，采用 4-0 單喬線單層間斷吻合。
2 結果
2.1 吻合口類型
本組所有患者的吻合口梗阻均發生在吻合器桿側的腸管，抵釘座側腸管無吻合口梗阻發生。其中小腸端側吻合口 33 例，食管空腸端側吻合口 2 例，回腸結腸端側吻合口 3 例，結腸直腸端側吻合口 2 例。
2.2 吻合口梗阻部位及梗阻類型
① 梗阻部位：小腸吻合口梗阻 37 例，其中 32 例為小腸與小腸吻合，2 例為食管空腸吻合，3 例為回腸與結腸吻合（吻合口的小腸側梗阻，故梗阻部位以小腸端計）；結腸吻合口梗阻 3 例。② 梗阻類型：完全梗阻 37 例，部分梗阻 3 例。
2.3 梗阻發現時間及處理
術中發現吻合口梗阻 35 例。術后發現吻合口梗阻 5 例，其中 1 例為全膀胱切除回腸代膀胱術后 4 d 因吻合口梗阻進行再次手術，發現小腸端吻合口梗阻，切除吻合口后重新吻合；2 例為結腸直腸吻合口梗阻，術后 3 d 進行再次手術，切除吻合口后重新吻合；2 例為小腸部分切除術后 4 d 因吻合口梗阻再次手術，切除吻合口重新吻合。
3 討論
吻合器在臨床上的應用越來越多，其中管狀吻合器的使用使消化道重建術中的吻合技術簡單化，易于掌握，減少了手術時間[3]。但是，如果吻合器使用不當，易導致吻合口的梗阻[4]。現結合本研究結果總結胃腸外科手術中使用管狀吻合器吻合后發生的吻合口梗阻的特點[5-6]、原因及處理對策。
3.1 本組吻合口梗阻的特點
① 本組所有患者的吻合口梗阻均發生在吻合器桿一側的腸管上，食管和直腸、小腸等放置抵釘座的腸管均未發生梗阻。② 完全梗阻率較高。本研究中完全梗阻占 92.5%，當出現完全梗阻時，梗阻的局部會出現腸管塌陷，梗阻部位會出現漿膜凹陷且固定不移；當出現部分梗阻時，漿膜凹陷不明顯。③ 梗阻部位黏膜褶皺堆積，一側腸管的黏膜被釘在另一側的腸管上。
3.2 吻合口梗阻發生的主要原因
分析本組病例中使用管狀吻合器導致吻合口梗阻的臨床資料以及結合相關文獻，總結吻合口梗阻發生的主要原因有：① 由于腸管黏膜、黏膜下層和肌層組織疏松，黏膜及黏膜下層具有很好的縱向移動性，因此，在進行胃腸吻合時，吻合器桿插入腸腔向前移動時，易將腸管黏膜和黏膜下層向前推至吻合口，導致黏膜和黏膜下層的堆積，從而導致梗阻的發生[7]。本組病例中，有 2 例食管空腸吻合口梗阻，其食管端順利置入吻合器抵釘座，但吻合器推進時相對困難，需用紗布包繞腸管外增加摩擦力，置入過程中腸管口有漿膜裂痕，強力推進導致吻合口黏膜堆積，最終導致梗阻的發生。② 行腸吻合時，部分腸管偶爾出現蠕動，且腸管內置入吻合器可能引起腸管痙攣，腸管直徑變小，導致推進困難，強行推進吻合器會導致吻合口黏膜堆積，造成吻合口梗阻[8]。本組病例中有 3 例小腸與小腸的吻合口梗阻即是由于此類原因導致。③ 腸管直徑比較細時，需先擴張腸管，再置入管狀吻合器。但若強行擴張腸管會使黏膜及黏膜下層出血，形成黏膜血腫，吻合口周圍漿膜下可見斑點狀出血點和血腫，易導致術后的吻合口梗阻[9]。本組病例中有大部分的小腸與小腸的吻合口梗阻便是由于此類原因所致。④ 使用吻合器過程中，若腸管和吻合器貼合過緊時，可能出現吻合器桿潛行于漿膜下，將更多的黏膜及黏膜下層推往吻合口處，引起吻合口的梗阻[10]。⑤ 手術過程中吻合器桿在腸管內推動的速度過快也會導致吻合口梗阻。本組病例中，小腸與小腸之間的吻合口梗阻占 80.0%（32/40），如此高的發生率，可能與操作中的過度“順利”有關[11]。進行小腸吻合時，為了操作方便，常將小腸提出腹腔完成，此時由于吻合器置入較容易，吻合器桿在腸管內能順利前行，易導致推進速度過快而造成黏膜在吻合口附近的堆積。⑥ 腸管殘端組織保留過長，多余腸管組織鑲嵌于吻合口導致梗阻[12-13]。本組病例中沒有此種情況發生。
3.3 吻合口梗阻的處理策略
3.3.1 對于易撐破、細縮腸管的處理 操作時應果斷放棄使用吻合器，改用傳統的 4-0 單喬線進行間斷的、單層的端對端腸管吻合，此時采用手工吻合與使用吻合器時間相差不多，且手工吻合也不會增加吻合口漏的發生[14]。同時由于吻合器釘合的厚度恒定，若腸梗阻伴高度水腫，吻合器并不能隨腸管的水腫程度進行釘合厚度的調節，而手工吻合靈活，可以進行張力的調節，避免過緊或過松，從而進一步降低吻合口漏的發生。此外，吻合兩端的腸管直徑有時差異很明顯，如小腸梗阻時會引起近端腸管擴張，直徑可達 4～5 cm，而遠端的腸管直徑正常，對于此類腸管進行吻合時，將抵釘座放在較細的腸管中，擴張的腸管放置較大的吻合器桿，能有效避免黏膜及黏膜下層的滑動[15-16]。
3.3.2 當腸管與管狀吻合器直徑相接近時的處理操作中應注意，吻合器桿在腸管內推行至預定吻合口時，繼續向前推行約 2 cm，使堆積的黏膜及黏膜下層遠離吻合口，再將吻合桿向后退 2 cm，回到原預定吻合口處，通過此前行、后退的操作，能實現黏膜及黏膜下層的復位，即便不能完全復位，也能使黏膜及黏膜下層的堆積遠離吻合口，最終保持吻合口通暢。
3.3.3 吻合完成后常規檢查吻合口是否通暢 吻合完成后應仔細檢查吻合口，發現吻合口梗阻以便及時處理，避免二次手術。本組病例中有 5 例吻合口梗阻在術后才發現，需再次手術，給患者的身體帶來嚴重創傷，也容易引起醫療糾紛，值得警惕。術中判斷是否梗阻的方法有：使用腸鉗分別探視吻合口近端及遠端；牽開吻合口，在直視下檢查吻合口是否通暢；用手指觸摸吻合口兩側。
3.3.4 依據梗阻發現的時間和類型采取不同的處理方式 ① 對于術中發現的吻合口梗阻，若為吻合口完全性梗阻時，則需拆除吻合口重新吻合；若為部分梗阻，則需拆除梗阻部位的部分吻合口，將多余的黏膜修剪掉，用 4-0 單喬線單層、間斷縫合吻合口。② 對于術后發現的吻合口梗阻，需進行二次手術重新吻合。
綜上所述，在胃腸外科手術中使用管狀吻合器進行腸管吻合時，應根據腸管的直徑選擇合適的吻合器；吻合器在腸管內推動時，動作應緩慢、輕柔；吻合器桿推至預定吻合口再向前推 2 cm，然后退回到預定吻合口，使堆積的黏膜及黏膜下層復位后完成吻合；吻合后仔細檢查吻合口是否通暢。