引用本文： 于亮, 段紹斌, 劉郁, 張增峰, 仝傳志. 經腹腔鏡結腸肝曲癌的幽門下淋巴結清掃. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(8): 1000-1002. doi: 10.7507/1007-9424.201701043 復制
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自 1991 年 Jacobs 等[1]報道第 1 例腹腔鏡下右半結腸切除術以來，目前腹腔鏡治療結腸癌的安全性和有效性已經被大量臨床研究[2-3]證實。結腸肝曲癌是擴大右半結腸癌根治術的手術指征，術中需要清掃幽門下和結腸中血管根部淋巴結，其周圍的解剖結構復雜，所以該術式是腹腔鏡結腸癌根治術中難度最大的術式。在腹腔鏡下經中間入路的擴大右半結腸癌 D3 根治術，有利于實施血管的高位結扎和淋巴結清掃，認為是治療結腸肝曲和橫結腸近端癌的標準術式[4]。現回顧性分析筆者所在醫院科室 2013 年 1 月至 2016 年 11 月期間收治的 27 例結腸肝曲癌行腹腔鏡下經中間入路的擴大右半結腸癌 D3 根治術患者的臨床資料，總結其治療經驗，尤其是行幽門下淋巴結清掃的可行性及必要性。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2013 年 1 月至 2016 年 11 月期間新疆醫科大學附屬中醫醫院診斷為結腸肝曲癌且行腹腔鏡下經中間入路的擴大右半結腸癌 D3 根治術患者 27 例，其中男 15 例，女 12 例。年齡 39～76 歲，（53.7±6.8）歲。大便性狀改變 19 例，貧血 15 例，合并不完全性腸梗阻 8 例，腫瘤（ 3 cm×2 cm×2 cm）～（10 cm×6 cm×5 cm）大。
1.2 手術過程
1.2.1 手術體位及戳卡分布 患者取仰臥分腿、頭低足高并右高左低位。術者根據習慣可位于患者兩腿之間或患者左側。采用 5 孔法，臍下緣為觀察孔，左側髂前上棘與臍連線中外 1/3 處、左側肋緣下 3 cm 鎖骨中線處及此兩孔右側對應位置為操作孔。根據腫瘤大小取繞臍或臍上切口作為標本取出口，氣腹壓維持在 13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.2 手術操作 ① 探查腹膜、網膜和除右半結腸以外的腹腔臟器表面，排除有無同時性腫瘤；然后探查回盲部、升結腸和結腸肝曲，明確腫瘤位置、浸潤情況及其與周圍組織的關系，決定手術切除范圍。本組病例選擇中間入路，嚴格遵循結腸腫瘤治療原則。② 腸系膜上靜脈定位。顯露右半結腸系膜，向外側牽拉結腸，張緊結腸系膜，定位腸系膜上靜脈和回結腸動、靜脈。超聲刀切開回結腸動、靜脈下緣的結腸系膜，進入結腸后間隙，頭側擴展解剖回結腸動、靜脈，于十二指腸水平部前方其根部結扎回結腸動、靜脈，繼續向頭側解剖腸系膜上靜脈，沿右結腸后間隙游離結腸系膜，顯露十二指腸降部和胰頭。③ 解剖右結腸動、靜脈及中結腸動、靜脈。沿腸系膜上靜脈向頭側游離顯露并結扎右結腸動脈，胃結腸靜脈干位于橫結腸系膜根部下方的胰頭前方，右結腸靜脈、胃網膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈三者匯合成胃結腸靜脈干為最常見形式。定位胃結腸靜脈干：由中央向周圍解剖腸系膜上靜脈時，在其右側、胰腺下緣及距胰腺下緣 2 cm 的范圍內可見胃結腸靜脈干側匯入[5]；由周圍向中央，于結腸后間隙游離右側結腸系膜后，從結腸系膜后方可以看到右結腸靜脈，向中線追蹤至腸系膜上靜脈可定位胃結腸靜脈干。沿胃結腸靜脈干向右上 1～2 cm 顯露并離斷右結腸靜脈和胃網膜右靜脈，保留胰十二指腸上前靜脈或其他屬支。中結腸動、靜脈是腸系膜上動、靜脈出胰頸后的第一個分支和屬支，顯露腸系膜上靜脈，繼續向其頭側解剖，裸化中結腸動、靜脈并于根部離斷。④ 清掃幽門下淋巴結。以腸系膜上靜脈定位胃結腸靜脈干，以胃結腸靜脈干定位胃網膜右靜脈，再以胃網膜右靜脈定位胃網膜右動脈。胃網膜右動脈位于胃網膜右靜脈右前方的胰頭上緣處，術中我們向胃網膜右靜脈右前方小心解剖，定位胃網膜右動脈并向近心端游離，于幽門下方胃網膜右動脈起始處離斷，清掃胃網膜右動、靜脈根部的淋巴脂肪組織，于幽門下沿大彎側胃網膜血管弓內向胃體游離 10 cm，清掃幽門下淋巴結。⑤ 完全游離右半結腸。于腫瘤遠端 10～15 cm 處，胃大彎血管弓下切開胃結腸韌帶，右側游離肝結腸韌帶、橫結腸和結腸肝曲。下翻橫結腸，游離橫結腸系膜，于胰腺前方貫通橫結腸后間隙和右結腸后間隙。向近心端游離末段回腸至少 10 cm。離斷回盲部、升結腸及肝曲與側腹壁的附著，完成右半結腸的游離。⑥ 體外回腸橫結腸吻合。取繞臍或臍上長約 4 cm 的正中切口，保護切口，取出游離腸管，用 25 mm 管狀吻合器行回腸橫結腸端側吻合，閉合結腸殘端，關閉腸系膜，還納腸管。⑦ 重新建立氣腹，于腹腔鏡下檢查腹腔有無活動性出血，吻合的腸管或系膜有無扭轉，于右側結腸旁溝置引流管，關腹。
1.3 結果
27 例患者均順利實施腹腔鏡中間入路擴大右半結腸癌 D3 根治術，無中轉開腹。術后發生切口感染 2 例，炎性腸梗阻 1 例，肺部感染 1 例，無吻合口漏及吻合口出血發生。每例標本切取的淋巴結為 12～31 枚，平均 19.3 枚/例；伴淋巴結轉移 20 例，淋巴結轉移率為 74.1%；共清掃淋巴結 521 枚，發生轉移淋巴結 191 枚，淋巴結轉移度為 36.7%。全部標本中共切除幽門下淋巴結 78 枚，發生轉移淋巴結 25 枚，幽門下淋巴結轉移度為 32.1%。
2 討論
我國 2015 年頒布的《結直腸癌診療規范（2015 年版）》推薦無遠處轉移的進展期結腸癌區域淋巴結清掃應包括結腸旁、中間和系膜根部淋巴結[6]。日本的《大腸癌治療規約》[7]指出，如果術前和術中診斷發現且懷疑淋巴結轉移或考慮腫瘤浸潤深度達到或超過固有肌層，應該進行 D3 淋巴結清掃。按照 Hohenberger 等[8]提出的完整結腸系膜切除原則實施的右半結腸癌根治手術，其淋巴結清掃范圍類似于日本大腸癌研究會提倡的 D3 淋巴結清掃，而完整結腸系膜切除更加強調系膜切除的完整性。我們認為，完整結腸系膜切除的概念更能體現 D3 淋巴結清掃范圍及完整系膜切除的理念。
結腸肝曲癌在結腸癌中發病率相對較低，占結腸癌的 1.4%～6%[9]。結腸肝曲主要由右結腸動脈升支、中結腸動脈右支或回結腸動脈結腸支及少量來自胃網膜右動脈分支供應[10]。結腸肝曲的靜脈和淋巴回流分別經與其動脈伴行的靜脈及淋巴管，最后注入腸系膜上靜脈及腸系膜上動脈周圍的淋巴結，動靜脈及淋巴吻合豐富。右結腸動脈大部分直接從腸系膜上動脈發出，亦有些從中結腸動脈或回結腸動脈發出，甚至有些缺如，肝曲結腸靜脈回流常與動脈伴行。以上這些解剖特點，致使結腸肝曲癌常伴有幽門下淋巴結轉移[11]，決定了結腸肝曲癌行擴大右半結腸癌 D3 根治術，需清掃幽門下淋巴結，同時需要切除更長的遠端橫結腸。本研究結果顯示，幽門下淋巴結轉移度為 32.1%，同樣支持肝曲結腸癌行幽門下淋巴結清掃的觀點。
腸系膜上靜脈是腹腔鏡擴大右半結腸癌 D3 根治術最重要的解剖學標志，引導全部淋巴結清掃的步驟。腸系膜上靜脈也是手術平面——右結腸后間隙的中線側界標[12]。解剖學的研究[13]結果證明，回結腸靜脈恒定存在且腹腔鏡下腸系膜上靜脈易準確定位，故回結腸靜脈與腸系膜上靜脈匯合處是腹腔鏡擴大右半結腸癌 D3 根治術中間入路的最佳起始點。
幽門下淋巴結的清掃是腹腔鏡擴大右半結腸癌 D3 根治術的最大難點。由于缺乏直接的解剖標志，尋找胃網膜右動脈容易導致出血，且止血相對困難。Hasegawa 等[13]對此術式中不同血管相關并發癥的發生率進行了研究，結果發現，清掃幽門下淋巴結導致胃網膜右動、靜脈出血的概率較高。我們在術中以腸系膜上靜脈為標志，尋找胃結腸靜脈干，由此向遠端定位并離斷胃網膜右靜脈，在靜脈的頭側并右側的胰腺上緣仔細解剖發現胃網膜右動脈，向近心端解剖并于胃大彎側幽門下方結扎并清掃幽門下淋巴結。遵循以上步驟可使術中操作有據可依，是降低術中出血的有效措施。
我們認為，只要把握好適應證，選擇合適的患者，結腸肝曲癌行腹腔鏡下幽門淋巴結清掃并行擴大右半結腸癌 D3 根治術是切實可行的；當然手術的成功需要術者有熟練的腹腔鏡操作技術、豐富的開腹結腸癌手術經驗，同時助手和團隊的作用也至關重要。隨著腹腔鏡技術的迅速發展，其必將成為此類疾病外科手術的主流技術。如何將結腸癌手術規范化、標準化，包括完整結腸系膜切除和最多數量的淋巴結清掃，是外科醫師提高結腸癌手術治療效果的最主要措施。
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自 1991 年 Jacobs 等[1]報道第 1 例腹腔鏡下右半結腸切除術以來，目前腹腔鏡治療結腸癌的安全性和有效性已經被大量臨床研究[2-3]證實。結腸肝曲癌是擴大右半結腸癌根治術的手術指征，術中需要清掃幽門下和結腸中血管根部淋巴結，其周圍的解剖結構復雜，所以該術式是腹腔鏡結腸癌根治術中難度最大的術式。在腹腔鏡下經中間入路的擴大右半結腸癌 D3 根治術，有利于實施血管的高位結扎和淋巴結清掃，認為是治療結腸肝曲和橫結腸近端癌的標準術式[4]。現回顧性分析筆者所在醫院科室 2013 年 1 月至 2016 年 11 月期間收治的 27 例結腸肝曲癌行腹腔鏡下經中間入路的擴大右半結腸癌 D3 根治術患者的臨床資料，總結其治療經驗，尤其是行幽門下淋巴結清掃的可行性及必要性。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2013 年 1 月至 2016 年 11 月期間新疆醫科大學附屬中醫醫院診斷為結腸肝曲癌且行腹腔鏡下經中間入路的擴大右半結腸癌 D3 根治術患者 27 例，其中男 15 例，女 12 例。年齡 39～76 歲，（53.7±6.8）歲。大便性狀改變 19 例，貧血 15 例，合并不完全性腸梗阻 8 例，腫瘤（ 3 cm×2 cm×2 cm）～（10 cm×6 cm×5 cm）大。
1.2 手術過程
1.2.1 手術體位及戳卡分布 患者取仰臥分腿、頭低足高并右高左低位。術者根據習慣可位于患者兩腿之間或患者左側。采用 5 孔法，臍下緣為觀察孔，左側髂前上棘與臍連線中外 1/3 處、左側肋緣下 3 cm 鎖骨中線處及此兩孔右側對應位置為操作孔。根據腫瘤大小取繞臍或臍上切口作為標本取出口，氣腹壓維持在 13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.2 手術操作 ① 探查腹膜、網膜和除右半結腸以外的腹腔臟器表面，排除有無同時性腫瘤；然后探查回盲部、升結腸和結腸肝曲，明確腫瘤位置、浸潤情況及其與周圍組織的關系，決定手術切除范圍。本組病例選擇中間入路，嚴格遵循結腸腫瘤治療原則。② 腸系膜上靜脈定位。顯露右半結腸系膜，向外側牽拉結腸，張緊結腸系膜，定位腸系膜上靜脈和回結腸動、靜脈。超聲刀切開回結腸動、靜脈下緣的結腸系膜，進入結腸后間隙，頭側擴展解剖回結腸動、靜脈，于十二指腸水平部前方其根部結扎回結腸動、靜脈，繼續向頭側解剖腸系膜上靜脈，沿右結腸后間隙游離結腸系膜，顯露十二指腸降部和胰頭。③ 解剖右結腸動、靜脈及中結腸動、靜脈。沿腸系膜上靜脈向頭側游離顯露并結扎右結腸動脈，胃結腸靜脈干位于橫結腸系膜根部下方的胰頭前方，右結腸靜脈、胃網膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈三者匯合成胃結腸靜脈干為最常見形式。定位胃結腸靜脈干：由中央向周圍解剖腸系膜上靜脈時，在其右側、胰腺下緣及距胰腺下緣 2 cm 的范圍內可見胃結腸靜脈干側匯入[5]；由周圍向中央，于結腸后間隙游離右側結腸系膜后，從結腸系膜后方可以看到右結腸靜脈，向中線追蹤至腸系膜上靜脈可定位胃結腸靜脈干。沿胃結腸靜脈干向右上 1～2 cm 顯露并離斷右結腸靜脈和胃網膜右靜脈，保留胰十二指腸上前靜脈或其他屬支。中結腸動、靜脈是腸系膜上動、靜脈出胰頸后的第一個分支和屬支，顯露腸系膜上靜脈，繼續向其頭側解剖，裸化中結腸動、靜脈并于根部離斷。④ 清掃幽門下淋巴結。以腸系膜上靜脈定位胃結腸靜脈干，以胃結腸靜脈干定位胃網膜右靜脈，再以胃網膜右靜脈定位胃網膜右動脈。胃網膜右動脈位于胃網膜右靜脈右前方的胰頭上緣處，術中我們向胃網膜右靜脈右前方小心解剖，定位胃網膜右動脈并向近心端游離，于幽門下方胃網膜右動脈起始處離斷，清掃胃網膜右動、靜脈根部的淋巴脂肪組織，于幽門下沿大彎側胃網膜血管弓內向胃體游離 10 cm，清掃幽門下淋巴結。⑤ 完全游離右半結腸。于腫瘤遠端 10～15 cm 處，胃大彎血管弓下切開胃結腸韌帶，右側游離肝結腸韌帶、橫結腸和結腸肝曲。下翻橫結腸，游離橫結腸系膜，于胰腺前方貫通橫結腸后間隙和右結腸后間隙。向近心端游離末段回腸至少 10 cm。離斷回盲部、升結腸及肝曲與側腹壁的附著，完成右半結腸的游離。⑥ 體外回腸橫結腸吻合。取繞臍或臍上長約 4 cm 的正中切口，保護切口，取出游離腸管，用 25 mm 管狀吻合器行回腸橫結腸端側吻合，閉合結腸殘端，關閉腸系膜，還納腸管。⑦ 重新建立氣腹，于腹腔鏡下檢查腹腔有無活動性出血，吻合的腸管或系膜有無扭轉，于右側結腸旁溝置引流管，關腹。
1.3 結果
27 例患者均順利實施腹腔鏡中間入路擴大右半結腸癌 D3 根治術，無中轉開腹。術后發生切口感染 2 例，炎性腸梗阻 1 例，肺部感染 1 例，無吻合口漏及吻合口出血發生。每例標本切取的淋巴結為 12～31 枚，平均 19.3 枚/例；伴淋巴結轉移 20 例，淋巴結轉移率為 74.1%；共清掃淋巴結 521 枚，發生轉移淋巴結 191 枚，淋巴結轉移度為 36.7%。全部標本中共切除幽門下淋巴結 78 枚，發生轉移淋巴結 25 枚，幽門下淋巴結轉移度為 32.1%。
2 討論
我國 2015 年頒布的《結直腸癌診療規范（2015 年版）》推薦無遠處轉移的進展期結腸癌區域淋巴結清掃應包括結腸旁、中間和系膜根部淋巴結[6]。日本的《大腸癌治療規約》[7]指出，如果術前和術中診斷發現且懷疑淋巴結轉移或考慮腫瘤浸潤深度達到或超過固有肌層，應該進行 D3 淋巴結清掃。按照 Hohenberger 等[8]提出的完整結腸系膜切除原則實施的右半結腸癌根治手術，其淋巴結清掃范圍類似于日本大腸癌研究會提倡的 D3 淋巴結清掃，而完整結腸系膜切除更加強調系膜切除的完整性。我們認為，完整結腸系膜切除的概念更能體現 D3 淋巴結清掃范圍及完整系膜切除的理念。
結腸肝曲癌在結腸癌中發病率相對較低，占結腸癌的 1.4%～6%[9]。結腸肝曲主要由右結腸動脈升支、中結腸動脈右支或回結腸動脈結腸支及少量來自胃網膜右動脈分支供應[10]。結腸肝曲的靜脈和淋巴回流分別經與其動脈伴行的靜脈及淋巴管，最后注入腸系膜上靜脈及腸系膜上動脈周圍的淋巴結，動靜脈及淋巴吻合豐富。右結腸動脈大部分直接從腸系膜上動脈發出，亦有些從中結腸動脈或回結腸動脈發出，甚至有些缺如，肝曲結腸靜脈回流常與動脈伴行。以上這些解剖特點，致使結腸肝曲癌常伴有幽門下淋巴結轉移[11]，決定了結腸肝曲癌行擴大右半結腸癌 D3 根治術，需清掃幽門下淋巴結，同時需要切除更長的遠端橫結腸。本研究結果顯示，幽門下淋巴結轉移度為 32.1%，同樣支持肝曲結腸癌行幽門下淋巴結清掃的觀點。
腸系膜上靜脈是腹腔鏡擴大右半結腸癌 D3 根治術最重要的解剖學標志，引導全部淋巴結清掃的步驟。腸系膜上靜脈也是手術平面——右結腸后間隙的中線側界標[12]。解剖學的研究[13]結果證明，回結腸靜脈恒定存在且腹腔鏡下腸系膜上靜脈易準確定位，故回結腸靜脈與腸系膜上靜脈匯合處是腹腔鏡擴大右半結腸癌 D3 根治術中間入路的最佳起始點。
幽門下淋巴結的清掃是腹腔鏡擴大右半結腸癌 D3 根治術的最大難點。由于缺乏直接的解剖標志，尋找胃網膜右動脈容易導致出血，且止血相對困難。Hasegawa 等[13]對此術式中不同血管相關并發癥的發生率進行了研究，結果發現，清掃幽門下淋巴結導致胃網膜右動、靜脈出血的概率較高。我們在術中以腸系膜上靜脈為標志，尋找胃結腸靜脈干，由此向遠端定位并離斷胃網膜右靜脈，在靜脈的頭側并右側的胰腺上緣仔細解剖發現胃網膜右動脈，向近心端解剖并于胃大彎側幽門下方結扎并清掃幽門下淋巴結。遵循以上步驟可使術中操作有據可依，是降低術中出血的有效措施。
我們認為，只要把握好適應證，選擇合適的患者，結腸肝曲癌行腹腔鏡下幽門淋巴結清掃并行擴大右半結腸癌 D3 根治術是切實可行的；當然手術的成功需要術者有熟練的腹腔鏡操作技術、豐富的開腹結腸癌手術經驗，同時助手和團隊的作用也至關重要。隨著腹腔鏡技術的迅速發展，其必將成為此類疾病外科手術的主流技術。如何將結腸癌手術規范化、標準化，包括完整結腸系膜切除和最多數量的淋巴結清掃，是外科醫師提高結腸癌手術治療效果的最主要措施。