引用本文： 彭朝陽, 丁恒一, 司建偉. 腹腔鏡和開腹原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌臨床對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 848-853. doi: 10.7507/1007-9424.201611004 復制
胃癌是臨床常見消化系統惡性腫瘤之一，早期癥狀隱匿，超過 75% 的患者初次確診時已處于進展期。目前，臨床治療進展期胃癌推薦采用原發病灶切除+D2 淋巴結清掃術[1]。老年進展期胃癌患者因術前常合并多種慢性疾病、營養狀態較差等因素，對于手術創傷的耐受性下降，行傳統開腹根治術后容易出現多種并發癥，嚴重影響患者的臨床療效和生活質量[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展和手術醫師操作熟練程度的提高，腹腔鏡手術因其微創優勢已被廣泛用于進展期胃癌患者的臨床治療中[3]，但其與傳統開腹術式相比是否可使老年患者獲得更佳臨床收益尚無明確定論。本研究選取老年進展期胃癌患者 140 例作為研究對象，分別在開腹或腹腔鏡下行原發灶切除+D2 淋巴結清掃術治療，分析 2 組患者的臨床病理資料，以探討兩種原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌的臨床療效及其安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象選取筆者所在醫院 2010 年 5 月至 2013 年 5 月期間收治的進展期胃癌患者共 140 例，采用隨機抽簽法分為開腹組和腹腔鏡組，每組各 70 例。2 組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，具體見表 1。
表1
2 組患者一般資料比較
1.2 納入標準
① 經胃鏡檢查及病理活檢于術前確診為進展期胃癌，臨床 TNM 分期為 Ⅱ～Ⅲ 期[4]；② 手術符合 RO 切除；③ 年齡≥65 歲；④ 研究方案經醫院倫理委員會批準；④ 患者或家屬知情同意。
1.3 排除標準
① 腫瘤侵犯周圍組織及腫瘤遠處轉移；② 腹主動脈周圍淋巴結轉移；③ 既往腹部手術史；④ 術前行輔助放化療；⑤ 合并其他系統惡性腫瘤；⑥ 精神系統疾病；⑦ 免疫系統疾病；⑧ 凝血功能障礙；⑨ 重要臟器功能不全；⑩ 臨床資料不全。
1.4 治療方法
1.4.1 開腹組 行開腹原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術，即在氣管插管全身麻醉下，患者取平臥位，做上腹部正中繞臍長 15～20 cm 切口，切除胃癌原發病灶并同時行 D2 淋巴結清掃術，腫瘤切除及 D2 淋巴結清掃術式依據日本胃癌學會第 14 版《胃癌處理規約》[5]完成。
1.4.2 腹腔鏡組 行腹腔鏡原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術，即在氣管插管全身麻醉下，患者取仰臥兩腿分開位，采用常規弧形 5 孔法置入腹腔鏡器械：① 以觀察孔 Trocar 全面探查腹腔，確定腫瘤位置；② 離斷大網膜、抬起胃部頭側，夾閉切斷胃網膜左動、靜脈并清掃第 4 組淋巴結；③ 剝離暴露胃網膜右動、靜脈并清掃第 6 組淋巴結；④ 剝離胰腺被膜，切斷胃左動、靜脈并清掃第 7、8a 及 9 組淋巴結；⑤ 游離解剖肝胃韌帶及胃右動、靜脈，清掃第 5 組淋巴結；⑥ 離斷肝胃韌帶，清掃第 1、3 組淋巴結。以上操作完成后游離幽門下方并與十二指腸吻合，最后做上腹部正中切口，長度為 4～5 cm，并于切口外切除胃部組織。
兩組患者均由固定術者進行操作。
1.5 觀察指標
① 記錄患者圍手術期臨床指標，包括手術時間、術中出血量及術中 PaCO2 水平，術后進流質飲食時間、肛門排氣時間、胃管留置時間、離床活動時間、Hb 水平及住院時間，計算平均值。② 記錄術后病理送檢標本中胃周和胃動脈周圍淋巴結清掃數，計算平均值。③ 記錄患者術后肺部感染、泌尿系統感染、腸梗阻及吻合口漏發生例數，計算百分比。④ 隨訪 3 年，分析患者術后 3 年的生存情況。⑤ 生活質量評分：分別于術前 1 d、術后 7 d 及術后 3 個月應用中文版生活質量評價量表（SF-36）評估 2 組患者的生活質量，該量表包含心理健康和生理健康兩方面內容，前者包括精神健康、情感職能、社會功能、活動，后者包括軀體疼痛、生理功能、生理職能、總體健康。每方面的總分為 100 分，得分越高，提示生活質量越高。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示，采用 t 檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用 χ2 檢驗；生存分析采用 Kaplan-Meier 中 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者圍手術期臨床指標檢測結果比較
2 組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；腹腔鏡組的術中出血量、術后進流質飲食時間、術后肛門排氣時間、術后胃管留置時間、術后離床活動時間、術后 Hb 水平以及住院時間均明顯優于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組患者術中 PaCO2 水平明顯高于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表 2。
表2
2 組患者圍手術期臨床指標檢測結果比較（
，n=70）
2.2 2 組患者淋巴結清掃數目比較
2 組患者胃周淋巴結和胃動脈周圍淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者術中淋巴結清掃數目比較（枚，
）
2.3 2 組患者術后 3 年隨訪結果比較
2 組患者術后隨訪 3 年的累積總生存率及無病生存率結果見圖 1 和圖 2。由圖 1 和圖 2 可見，2 組患者術后 3 年的累積總生存率和無病生存率差異均無統計學意義（P>0.05）。
圖1
示 2 組患者術后 3 年的累積總生存率
圖2
示 2 組患者術后 3 年的累積無病生存率
2.4 2 組患者術后并發癥發生率比較
腹腔鏡組患者術后并發癥發生率明顯低于開腹組，其差異具有統計學意義（P<0.05），見表 4。
表4
2 組患者術后并發癥發生率比較
2.5 2 組患者手術前后生活質量評估結果比較
2 組患者在術前的生活質量各指標評估得分的差異無統計學意義（P>0.05）；腹腔鏡組患者在術后 7 d 和術后 3 個月的生活質量各指標評估得分顯著高于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 5。
表5
2 組患者手術前后生活質量評估結果比較（分，
，n=70）
3 討論
目前世界范圍內每年因胃癌死亡患者人數為 85～90 萬，其中我國死亡人數所占比例可達 46%～50%；至 2013 年我國新發胃癌患者人數接近 56 萬，已成為威脅患者生命安全主要惡性腫瘤之一；同時隨著我國步入老齡化社會，老年胃癌患者人數亦呈逐年增多趨勢[6-7]。目前外科手術切除已成為進展期胃癌的重要治療手段之一，而對于進展期胃癌手術的治療效果臨床醫學界主要是通過是否充分切除腫瘤、周圍侵犯組織及周圍淋巴結是否徹底清掃來進行評價[8]。近年來，腹腔鏡手術以其微創、術后恢復時間短、術后并發癥少等優勢開始被廣泛應用于早期胃癌的治療，但尚缺乏其與傳統開腹手術在根治手術治療進展期胃癌特別是老年患者臨床療效及安全性方面相關隨機對照研究。
3.1 不同手術方案在臨床指標上的差異
以往臨床報道認為進展期胃癌開腹手術用時較腹腔鏡手術明顯縮短。本組病例中，2 組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），筆者認為這可能與術者操作熟練程度、腫瘤的臨床分期、腹腔粘連情況等的不同有關。已有研究[9]證實，腹腔鏡胃癌根治術操作時間存在明顯的“學習曲線”現象，即術者操作例數增加可有效減少手術用時。本組病例中的腹腔鏡組患者的術中出血量、術后進流質飲食時間、術后肛門排氣時間、術后胃管留置時間、術后離床活動時間、術后 Hb 水平以及住院時間均明顯優于開腹組，其差異具有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡下原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌有助于減少手術創傷，促進術后機體康復。本組病例中，腹腔鏡組患者術中 PaCO2 水平明顯高于開腹組，差異具有統計學意義（P<0.05），提示采用腹腔鏡術式治療老年進展期胃癌因術中氣腹建立可能導致 PaCO2 水平上升，但均未誘發相關氣腹并發癥出現。PaCO2 水平上升可能與腹腔鏡手術過程中需建立人工 CO2 氣腹有關。CO2 氣腹對機體的影響主要體現在腹內壓增加所致的機械性壓迫以及 CO2 吸收后的生理學變化，兩者共同作用下對人體的呼吸、循壞、消化、內分泌、炎性應激、神經系統等多個方面均可產生影響[10-11]。由于本組病例均為老年患者，因此在術中氣腹壓力的高低在一定程度上影響了術后 PaCO2 水平。正因為如此，在本組病例的腹腔鏡手術過程中，人工氣腹的建立是術中壓力始終保持在一個較低的水平（9～10 mm Hg）以減少因氣腹壓力增高導致的 PaCO2 水平升高。此外，老年患者由于基礎疾病較多，尤其是合并慢性阻塞性肺疾病導致肺血管的順應性降低，也在一定程度上阻礙了腹腔鏡手術患者 PaCO2 的代謝[12-13]。
3.2 不同手術方案在淋巴結清掃方面的差異
本組病例中，2 組患者胃周和胃動脈周圍淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05），提示開腹和腹腔鏡下原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌在淋巴結清掃效果方面較為接近。已有研究[14-16]顯示，淋巴結清掃數量是評價胃癌淋巴結清掃效果最關鍵指標之一。由于在淋巴結清掃過程中不可避免地要在血管淋巴鞘中進行操作，而老年人血管脆性較差，因此術中極易出現血管損傷。在傳統開腹手術中由于受制于術野放大倍數、手術操作的精細程度等因素，術中血管損傷較多，因而術中出血較較多。與開腹術式相比，腹腔鏡術式盡管手術視野受到一定局限，但術中通過 Trocar 所具有的全方位視角、照明及放大功能，仍可有效提高血管、神經及筋膜走行情況探查的清晰度，并通過腹腔鏡器械的精細操作，進一步降低血管損傷的可能，從而降低術中淋巴清掃難度[17-19]。以往報道[20]認為，腹腔鏡術式對于胃動脈周圍淋巴結的清掃效果差于開腹術式，與本研究結果存在差異，筆者認為這可能與術者通過牽拉有效切除了胃后部小彎易被遮擋的淋巴脂肪組織有關；也與淋巴結腫大粘連程度的不同關系密切[21]。
3.3 不同手術方案在生存率方面的差異
本組病例中，2 組患者術后隨訪 1 年和 3 年的生存率比較差異無統計學意義（P>0.05），提示進展期胃癌患者行開腹和腹腔鏡下原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療均可有效延長生存時間，且兩者間生存率基本一致。但腹腔鏡組患者術后并發癥發生率顯著低于開腹組（P<0.05），提示腹腔鏡下原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌可有效降低術后并發癥風險，提高治療安全性，該結果與以往的臨床報道[22-25]一致。
綜上所述，腹腔鏡下原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌具有微創、術后恢復時間短及術后并發癥少等優勢。
胃癌是臨床常見消化系統惡性腫瘤之一，早期癥狀隱匿，超過 75% 的患者初次確診時已處于進展期。目前，臨床治療進展期胃癌推薦采用原發病灶切除+D2 淋巴結清掃術[1]。老年進展期胃癌患者因術前常合并多種慢性疾病、營養狀態較差等因素，對于手術創傷的耐受性下降，行傳統開腹根治術后容易出現多種并發癥，嚴重影響患者的臨床療效和生活質量[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展和手術醫師操作熟練程度的提高，腹腔鏡手術因其微創優勢已被廣泛用于進展期胃癌患者的臨床治療中[3]，但其與傳統開腹術式相比是否可使老年患者獲得更佳臨床收益尚無明確定論。本研究選取老年進展期胃癌患者 140 例作為研究對象，分別在開腹或腹腔鏡下行原發灶切除+D2 淋巴結清掃術治療，分析 2 組患者的臨床病理資料，以探討兩種原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌的臨床療效及其安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象選取筆者所在醫院 2010 年 5 月至 2013 年 5 月期間收治的進展期胃癌患者共 140 例，采用隨機抽簽法分為開腹組和腹腔鏡組，每組各 70 例。2 組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，具體見表 1。
表1
2 組患者一般資料比較
1.2 納入標準
① 經胃鏡檢查及病理活檢于術前確診為進展期胃癌，臨床 TNM 分期為 Ⅱ～Ⅲ 期[4]；② 手術符合 RO 切除；③ 年齡≥65 歲；④ 研究方案經醫院倫理委員會批準；④ 患者或家屬知情同意。
1.3 排除標準
① 腫瘤侵犯周圍組織及腫瘤遠處轉移；② 腹主動脈周圍淋巴結轉移；③ 既往腹部手術史；④ 術前行輔助放化療；⑤ 合并其他系統惡性腫瘤；⑥ 精神系統疾病；⑦ 免疫系統疾病；⑧ 凝血功能障礙；⑨ 重要臟器功能不全；⑩ 臨床資料不全。
1.4 治療方法
1.4.1 開腹組 行開腹原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術，即在氣管插管全身麻醉下，患者取平臥位，做上腹部正中繞臍長 15～20 cm 切口，切除胃癌原發病灶并同時行 D2 淋巴結清掃術，腫瘤切除及 D2 淋巴結清掃術式依據日本胃癌學會第 14 版《胃癌處理規約》[5]完成。
1.4.2 腹腔鏡組 行腹腔鏡原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術，即在氣管插管全身麻醉下，患者取仰臥兩腿分開位，采用常規弧形 5 孔法置入腹腔鏡器械：① 以觀察孔 Trocar 全面探查腹腔，確定腫瘤位置；② 離斷大網膜、抬起胃部頭側，夾閉切斷胃網膜左動、靜脈并清掃第 4 組淋巴結；③ 剝離暴露胃網膜右動、靜脈并清掃第 6 組淋巴結；④ 剝離胰腺被膜，切斷胃左動、靜脈并清掃第 7、8a 及 9 組淋巴結；⑤ 游離解剖肝胃韌帶及胃右動、靜脈，清掃第 5 組淋巴結；⑥ 離斷肝胃韌帶，清掃第 1、3 組淋巴結。以上操作完成后游離幽門下方并與十二指腸吻合，最后做上腹部正中切口，長度為 4～5 cm，并于切口外切除胃部組織。
兩組患者均由固定術者進行操作。
1.5 觀察指標
① 記錄患者圍手術期臨床指標，包括手術時間、術中出血量及術中 PaCO2 水平，術后進流質飲食時間、肛門排氣時間、胃管留置時間、離床活動時間、Hb 水平及住院時間，計算平均值。② 記錄術后病理送檢標本中胃周和胃動脈周圍淋巴結清掃數，計算平均值。③ 記錄患者術后肺部感染、泌尿系統感染、腸梗阻及吻合口漏發生例數，計算百分比。④ 隨訪 3 年，分析患者術后 3 年的生存情況。⑤ 生活質量評分：分別于術前 1 d、術后 7 d 及術后 3 個月應用中文版生活質量評價量表（SF-36）評估 2 組患者的生活質量，該量表包含心理健康和生理健康兩方面內容，前者包括精神健康、情感職能、社會功能、活動，后者包括軀體疼痛、生理功能、生理職能、總體健康。每方面的總分為 100 分，得分越高，提示生活質量越高。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示，采用 t 檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用 χ2 檢驗；生存分析采用 Kaplan-Meier 中 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者圍手術期臨床指標檢測結果比較
2 組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；腹腔鏡組的術中出血量、術后進流質飲食時間、術后肛門排氣時間、術后胃管留置時間、術后離床活動時間、術后 Hb 水平以及住院時間均明顯優于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組患者術中 PaCO2 水平明顯高于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表 2。
表2
2 組患者圍手術期臨床指標檢測結果比較（
，n=70）
2.2 2 組患者淋巴結清掃數目比較
2 組患者胃周淋巴結和胃動脈周圍淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者術中淋巴結清掃數目比較（枚，
）
2.3 2 組患者術后 3 年隨訪結果比較
2 組患者術后隨訪 3 年的累積總生存率及無病生存率結果見圖 1 和圖 2。由圖 1 和圖 2 可見，2 組患者術后 3 年的累積總生存率和無病生存率差異均無統計學意義（P>0.05）。
圖1
示 2 組患者術后 3 年的累積總生存率
圖2
示 2 組患者術后 3 年的累積無病生存率
2.4 2 組患者術后并發癥發生率比較
腹腔鏡組患者術后并發癥發生率明顯低于開腹組，其差異具有統計學意義（P<0.05），見表 4。
表4
2 組患者術后并發癥發生率比較
2.5 2 組患者手術前后生活質量評估結果比較
2 組患者在術前的生活質量各指標評估得分的差異無統計學意義（P>0.05）；腹腔鏡組患者在術后 7 d 和術后 3 個月的生活質量各指標評估得分顯著高于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 5。
表5
2 組患者手術前后生活質量評估結果比較（分，
，n=70）
3 討論
目前世界范圍內每年因胃癌死亡患者人數為 85～90 萬，其中我國死亡人數所占比例可達 46%～50%；至 2013 年我國新發胃癌患者人數接近 56 萬，已成為威脅患者生命安全主要惡性腫瘤之一；同時隨著我國步入老齡化社會，老年胃癌患者人數亦呈逐年增多趨勢[6-7]。目前外科手術切除已成為進展期胃癌的重要治療手段之一，而對于進展期胃癌手術的治療效果臨床醫學界主要是通過是否充分切除腫瘤、周圍侵犯組織及周圍淋巴結是否徹底清掃來進行評價[8]。近年來，腹腔鏡手術以其微創、術后恢復時間短、術后并發癥少等優勢開始被廣泛應用于早期胃癌的治療，但尚缺乏其與傳統開腹手術在根治手術治療進展期胃癌特別是老年患者臨床療效及安全性方面相關隨機對照研究。
3.1 不同手術方案在臨床指標上的差異
以往臨床報道認為進展期胃癌開腹手術用時較腹腔鏡手術明顯縮短。本組病例中，2 組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），筆者認為這可能與術者操作熟練程度、腫瘤的臨床分期、腹腔粘連情況等的不同有關。已有研究[9]證實，腹腔鏡胃癌根治術操作時間存在明顯的“學習曲線”現象，即術者操作例數增加可有效減少手術用時。本組病例中的腹腔鏡組患者的術中出血量、術后進流質飲食時間、術后肛門排氣時間、術后胃管留置時間、術后離床活動時間、術后 Hb 水平以及住院時間均明顯優于開腹組，其差異具有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡下原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌有助于減少手術創傷，促進術后機體康復。本組病例中，腹腔鏡組患者術中 PaCO2 水平明顯高于開腹組，差異具有統計學意義（P<0.05），提示采用腹腔鏡術式治療老年進展期胃癌因術中氣腹建立可能導致 PaCO2 水平上升，但均未誘發相關氣腹并發癥出現。PaCO2 水平上升可能與腹腔鏡手術過程中需建立人工 CO2 氣腹有關。CO2 氣腹對機體的影響主要體現在腹內壓增加所致的機械性壓迫以及 CO2 吸收后的生理學變化，兩者共同作用下對人體的呼吸、循壞、消化、內分泌、炎性應激、神經系統等多個方面均可產生影響[10-11]。由于本組病例均為老年患者，因此在術中氣腹壓力的高低在一定程度上影響了術后 PaCO2 水平。正因為如此，在本組病例的腹腔鏡手術過程中，人工氣腹的建立是術中壓力始終保持在一個較低的水平（9～10 mm Hg）以減少因氣腹壓力增高導致的 PaCO2 水平升高。此外，老年患者由于基礎疾病較多，尤其是合并慢性阻塞性肺疾病導致肺血管的順應性降低，也在一定程度上阻礙了腹腔鏡手術患者 PaCO2 的代謝[12-13]。
3.2 不同手術方案在淋巴結清掃方面的差異
本組病例中，2 組患者胃周和胃動脈周圍淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05），提示開腹和腹腔鏡下原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌在淋巴結清掃效果方面較為接近。已有研究[14-16]顯示，淋巴結清掃數量是評價胃癌淋巴結清掃效果最關鍵指標之一。由于在淋巴結清掃過程中不可避免地要在血管淋巴鞘中進行操作，而老年人血管脆性較差，因此術中極易出現血管損傷。在傳統開腹手術中由于受制于術野放大倍數、手術操作的精細程度等因素，術中血管損傷較多，因而術中出血較較多。與開腹術式相比，腹腔鏡術式盡管手術視野受到一定局限，但術中通過 Trocar 所具有的全方位視角、照明及放大功能，仍可有效提高血管、神經及筋膜走行情況探查的清晰度，并通過腹腔鏡器械的精細操作，進一步降低血管損傷的可能，從而降低術中淋巴清掃難度[17-19]。以往報道[20]認為，腹腔鏡術式對于胃動脈周圍淋巴結的清掃效果差于開腹術式，與本研究結果存在差異，筆者認為這可能與術者通過牽拉有效切除了胃后部小彎易被遮擋的淋巴脂肪組織有關；也與淋巴結腫大粘連程度的不同關系密切[21]。
3.3 不同手術方案在生存率方面的差異
本組病例中，2 組患者術后隨訪 1 年和 3 年的生存率比較差異無統計學意義（P>0.05），提示進展期胃癌患者行開腹和腹腔鏡下原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療均可有效延長生存時間，且兩者間生存率基本一致。但腹腔鏡組患者術后并發癥發生率顯著低于開腹組（P<0.05），提示腹腔鏡下原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌可有效降低術后并發癥風險，提高治療安全性，該結果與以往的臨床報道[22-25]一致。
綜上所述，腹腔鏡下原發灶切除聯合 D2 淋巴結清掃術治療老年進展期胃癌具有微創、術后恢復時間短及術后并發癥少等優勢。
