引用本文： 朱信強, 張明, 丁闖, 孔令永, 陳焰, 管文賢. 不同病理類型進展期胃癌的預后因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 580-586. doi: 10.7507/1007-9424.201610048 復制
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國和日本尤為高發[1]。目前胃癌仍是我國高死亡率的惡性腫瘤之一[2]，即使行了胃癌根治術，預后仍然不佳。關于影響不同部位、不同年齡段胃癌患者的預后因素的研究報道較多[3]，但是對于具體不同病理類型胃癌患者的預后情況的報道較少，如胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌的惡性程度較高[4]，其預后是否就比較差呢？本研究通過回顧性分析我院 2011 年間收治的 98 例進展期胃癌患者，以探討其臨床病理特征并分析其對預后的影響，現總結不同病理類型胃癌患者的預后情況，報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
收集 2011 年間在南京大學附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院胃腸外科行胃癌根治術且術后經病理證實為進展期胃癌的患者。排除：① 早期胃癌；② 胃部二次手術史；③ 行了新輔助化療，術后未行輔助化療；④ 腫瘤位于 2 個或 2 個以上部位。
1.2 研究方法
對入選病例重新閱片，收集準確的病理學資料及詳細的臨床信息，如患者的基本情況、腫瘤位置、大小、術后病理、pTNM 分期等情況。
1.3 隨訪方法
采用門診復查或電話聯系進行隨訪。隨訪項目包括胃腸道腫瘤標志物（AFP、CA125、CA19-9 和 CEA）檢測以及胸腹部 CT 和胃鏡檢查。隨訪起始時間為確診之日，終點為因胃癌死亡或復發的日期，截至 2016 年 6 月，中位隨訪時間為 45（3～60）個月。
1.4 統計學方法
將所有數據輸入 SPSS 17.00 統計軟件進行分析，對于計數資料采用χ2 檢驗或秩和檢驗，生存率采用 Kaplan-Meier 生存曲線計算，利用 log-rank 檢驗，影響預后的多因素分析采取 Cox 回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2011 年間符合本研究納入條件的進展期胃癌患者共 98 例，其中胃腺癌 53 例，胃黏液腺癌 30 例，胃印戒細胞癌 15 例，不同病理類型胃癌患者的臨床病理特征見表 1。截至隨訪結束時共存活 27 例，死亡 71 例。
表1
98 例不同病理類型胃癌患者的臨床病理特征比較〔例（%）〕
2.1 不同病理類型胃癌患者的臨床病理特征比較
3 種不同病理類型胃癌患者的性別、年齡、神經侵犯及分化程度比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而其腫瘤直徑、腫瘤位置、手術根治類型、區域淋巴結轉移、淋巴管癌栓、侵犯深度及 pTNM 分期比較差異均有統計學意義（P<0.05），即胃腺癌患者中腫瘤直徑≥5 cm 者的比例明顯高于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者；胃腺癌患者中腫瘤位于上部的比例明顯高于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者，其位于中部的比例明顯低于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者；胃腺癌患者實施 D2 或 D2+手術所占比例低于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者；胃腺癌患者的淋巴結轉移數目達到 N3 的比例低于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者；胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者更傾向于出現淋巴管癌栓，所占比例明顯高于胃腺癌患者；胃腺癌患者中浸潤深度為 pT4a 和 pT4b 所占比例明顯高于胃黏液癌和胃印戒細胞癌患者；在術后pTNM分期中，胃腺癌處于 Ⅲ 期患者的比例高于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者。見表1。
2.2 影響不同病理類型胃癌患者的預后因素分析結果
單因素分析結果顯示，胃腺癌患者的預后與腫瘤直徑、腫瘤位置、手術根治類型、區域淋巴結轉移、侵犯深度及 pTNM 分期有關（P<0.05），胃黏液腺癌患者的預后與手術根治類型、區域淋巴結轉移及 pTNM 分期有關（P<0.05），胃印戒細胞癌患者的預后與區域淋巴結轉移、侵犯深度及 pTNM 分期有關（P<0.05）。見表 2。
表2
不同病理類型胃癌患者預后的單因素分析結果
將與 3 種不同病理類型進展期胃癌患者預后有關的單因素分析結果進一步行 Cox 多因素分析，結果顯示，腫瘤部位（P=0.016）、區域淋巴結轉移（P=0.042）、侵犯深度（P=0.021）及 pTNM 分期（P=0.009）是影響胃腺癌患者預后的獨立危險因素，區域淋巴結轉移是影響胃黏液腺癌患者預后的獨立危險因素（P=0.000），腫瘤侵犯深度（P=0.032）及區域淋巴結轉移（P=0.002）是影響胃印戒細胞癌患者預后的獨立危險因素。見表 3。
表3
不同病理類型胃癌患者預后的多因素分析結果
2.3 不同病理類型胃癌患者的生存分析結果
當患者死于胃癌時觀察結束，若患者死于其他疾病則剔除，隨訪時限 60 個月。中位隨訪時間胃腺癌患者為 32 個月，胃黏液腺癌患者為 43 個月，胃印戒細胞癌患者為 23 個月；5 年累積生存率胃腺癌患者為 30.2%，胃黏液腺癌患者為 23.3%，胃印戒細胞癌患者為 26.7%。
3 種不同病理類型進展期胃癌患者的生存曲線見圖 1，生存曲線比較差異無統計學（P=0.131）。在術后早期， 3 種病理類型胃癌患者都有較高的生存率，隨著時間的推移，胃腺癌的生存率略好于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌，隨訪至 5 年時 3 種不同病理類型進展期胃癌患者的生存率接近，總體生存率不因腫瘤病理類型不同而出現明顯的優勢。
圖1
不同病理類型胃癌患者的預后生存曲線比較
3 討論
3.1 不同病理類型胃癌的侵犯方式及其對生存率的影響
胃癌常見的病理類型為腺癌，對于胃印戒細胞癌和胃黏液腺癌在臨床中也經常遇到。胃印戒細胞癌是一種特殊的病理類型，其特點是癌細胞內充滿黏液，將細胞核擠向細胞的一側，外形酷似戒指，分化差，侵襲性強，預后差[5-6]。有研究[7-8]顯示，在早期胃癌患者中，胃印戒細胞癌患者的預后與非印戒細胞癌患者有差異，而在進展期胃癌患者中則無差異。
根據胃癌的進展特性，早期胃印戒細胞癌一般不建議內鏡下治療[9]。胃黏液腺癌在病理組織分型中約占 2.2%～2.6%，腫瘤體積較大，多伴有胃壁全層、血管和神經的侵犯，但總體預后和非黏液腺癌比較差異無統計學意義[10]，甚至早期胃黏液腺癌比胃印戒細胞癌有更好的預后，黏液成份本身不是獨立的預后因素[11]。但國內文獻[12]報道，胃黏液腺癌 5 年生存率略低于胃印戒細胞癌，這與本研究相似，本研究中胃黏液腺癌為 23.3%，胃印戒細胞癌為 26.7%；從3種不同病理類型胃癌患者的生存曲線分析可以看出，生存曲線開始無明顯差距，這是因為早期胃印戒細胞癌只在黏膜層內播散，在發展至黏膜下層時反而較其他類型慢，如果突破黏膜下層，則迅速發生播散及遠處轉移，而胃黏液腺癌的生物學行為更具有侵襲性，與瘤體細胞增殖較快有關，隨著浸潤深度增加，出現播散轉移速度加快，但二者的總生存率比較差異無統計學意義[13]。
3.2 不同病理類型胃癌患者的臨床病理特征的差異
腫瘤位置是影響胃腺癌患者的獨立危險因素，胃腺癌患者中腫瘤位于胃上部的比例明顯高于其他部位，這與其獨特的解剖關系密切相關，位于上部的腫瘤因其早期癥狀不明顯，進展為梗阻時瘤體較大，腫瘤分期偏晚，與位于中下部的腫瘤相比，其預后最差[14]。
腫瘤直徑不是影響胃癌患者預后的獨立危險因素，更多地受腫瘤侵犯漿膜、區域外淋巴結轉移以及肝轉移的影響[15]。
pTNM 分期是影響胃癌患者重要的獨立預后因素[16-17]，不同的分期具有明顯不同的預后[18]，可預測預后并指導治療。Kim 等[19]分析了 10 050 例胃癌不同分期（按照 AJCC 第 7 版分期系統[20]）與預后的關系，Ⅲ期 患者占 25%，Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc 和 Ⅳ 期患者的 5 年總生存率分別為 96.1%、93.5%、84.9%、76.1%、66.7%、43.8%、24.9% 和 10.1%。本研究中 pTNM 分期是影響胃腺癌患者預后的獨立危險因素，分期越晚其臨床預后越差，在胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌中，pTNM 分期不是影響預后的獨立危險因素。
3.3 3 種病理類型胃癌患者預后的共同因素分析
腫瘤進展中，癌細胞在趨化因子作用下，遷徙轉移到區域內淋巴結，區域淋巴結陽性影響胃癌患者的預后，即使早期胃癌行根治性手術后，若淋巴結陽性，預后仍相對較差。隨著淋巴結轉移數目的增加、浸潤程度的加深、腫瘤異質性增強及腫瘤演進，患者的生存率也顯著下降。Kim 等[19]分析了 10 050 例胃癌患者，其中 N2～3 期患者占 29.2%，N0、N1、N2 和 N3 期患者的 5 年總生存率分別為 93.3%、78.1%、64.3% 和 33.7%。本研究中胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者中淋巴結轉移率較高，N3 的比例占 1/3，且區域淋巴結轉移是影響 3 種不同病理類型進展期胃癌患者預后的因素。
有文獻[21-23]報道，在清掃淋巴結時，在 T1 期胃癌患者中不少于 10 枚，其他 T 分期胃癌患者中不少于 16 枚，這樣才能更好地確定淋巴結轉移狀態，以確定其對長期生存的影響。然而為了獲取足夠數量的淋巴結及得到較高的淋巴結轉移率，要大范圍地清掃淋巴結，必然會直接影響到胃癌患者的預后，會增加術后并發癥發生的風險[24-25]。因此，合理的淋巴結清掃范圍能改變胃癌患者的生存情況。
總之，本研究雖然通過分析不同病理類型胃癌患者的預后差異無統計學意義，其結果受侵犯深度、腫瘤位置、區域淋巴結轉移情況及術后的病理分期影響，但是對惡性程度較高的胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌也應采取積極的治療措施，早期的診斷與治療，尤其是積極的根治手術，都有利于提高進展期胃癌患者術后的生存率。
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國和日本尤為高發[1]。目前胃癌仍是我國高死亡率的惡性腫瘤之一[2]，即使行了胃癌根治術，預后仍然不佳。關于影響不同部位、不同年齡段胃癌患者的預后因素的研究報道較多[3]，但是對于具體不同病理類型胃癌患者的預后情況的報道較少，如胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌的惡性程度較高[4]，其預后是否就比較差呢？本研究通過回顧性分析我院 2011 年間收治的 98 例進展期胃癌患者，以探討其臨床病理特征并分析其對預后的影響，現總結不同病理類型胃癌患者的預后情況，報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
收集 2011 年間在南京大學附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院胃腸外科行胃癌根治術且術后經病理證實為進展期胃癌的患者。排除：① 早期胃癌；② 胃部二次手術史；③ 行了新輔助化療，術后未行輔助化療；④ 腫瘤位于 2 個或 2 個以上部位。
1.2 研究方法
對入選病例重新閱片，收集準確的病理學資料及詳細的臨床信息，如患者的基本情況、腫瘤位置、大小、術后病理、pTNM 分期等情況。
1.3 隨訪方法
采用門診復查或電話聯系進行隨訪。隨訪項目包括胃腸道腫瘤標志物（AFP、CA125、CA19-9 和 CEA）檢測以及胸腹部 CT 和胃鏡檢查。隨訪起始時間為確診之日，終點為因胃癌死亡或復發的日期，截至 2016 年 6 月，中位隨訪時間為 45（3～60）個月。
1.4 統計學方法
將所有數據輸入 SPSS 17.00 統計軟件進行分析，對于計數資料采用χ2 檢驗或秩和檢驗，生存率采用 Kaplan-Meier 生存曲線計算，利用 log-rank 檢驗，影響預后的多因素分析采取 Cox 回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2011 年間符合本研究納入條件的進展期胃癌患者共 98 例，其中胃腺癌 53 例，胃黏液腺癌 30 例，胃印戒細胞癌 15 例，不同病理類型胃癌患者的臨床病理特征見表 1。截至隨訪結束時共存活 27 例，死亡 71 例。
表1
98 例不同病理類型胃癌患者的臨床病理特征比較〔例（%）〕
2.1 不同病理類型胃癌患者的臨床病理特征比較
3 種不同病理類型胃癌患者的性別、年齡、神經侵犯及分化程度比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而其腫瘤直徑、腫瘤位置、手術根治類型、區域淋巴結轉移、淋巴管癌栓、侵犯深度及 pTNM 分期比較差異均有統計學意義（P<0.05），即胃腺癌患者中腫瘤直徑≥5 cm 者的比例明顯高于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者；胃腺癌患者中腫瘤位于上部的比例明顯高于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者，其位于中部的比例明顯低于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者；胃腺癌患者實施 D2 或 D2+手術所占比例低于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者；胃腺癌患者的淋巴結轉移數目達到 N3 的比例低于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者；胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者更傾向于出現淋巴管癌栓，所占比例明顯高于胃腺癌患者；胃腺癌患者中浸潤深度為 pT4a 和 pT4b 所占比例明顯高于胃黏液癌和胃印戒細胞癌患者；在術后pTNM分期中，胃腺癌處于 Ⅲ 期患者的比例高于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者。見表1。
2.2 影響不同病理類型胃癌患者的預后因素分析結果
單因素分析結果顯示，胃腺癌患者的預后與腫瘤直徑、腫瘤位置、手術根治類型、區域淋巴結轉移、侵犯深度及 pTNM 分期有關（P<0.05），胃黏液腺癌患者的預后與手術根治類型、區域淋巴結轉移及 pTNM 分期有關（P<0.05），胃印戒細胞癌患者的預后與區域淋巴結轉移、侵犯深度及 pTNM 分期有關（P<0.05）。見表 2。
表2
不同病理類型胃癌患者預后的單因素分析結果
將與 3 種不同病理類型進展期胃癌患者預后有關的單因素分析結果進一步行 Cox 多因素分析，結果顯示，腫瘤部位（P=0.016）、區域淋巴結轉移（P=0.042）、侵犯深度（P=0.021）及 pTNM 分期（P=0.009）是影響胃腺癌患者預后的獨立危險因素，區域淋巴結轉移是影響胃黏液腺癌患者預后的獨立危險因素（P=0.000），腫瘤侵犯深度（P=0.032）及區域淋巴結轉移（P=0.002）是影響胃印戒細胞癌患者預后的獨立危險因素。見表 3。
表3
不同病理類型胃癌患者預后的多因素分析結果
2.3 不同病理類型胃癌患者的生存分析結果
當患者死于胃癌時觀察結束，若患者死于其他疾病則剔除，隨訪時限 60 個月。中位隨訪時間胃腺癌患者為 32 個月，胃黏液腺癌患者為 43 個月，胃印戒細胞癌患者為 23 個月；5 年累積生存率胃腺癌患者為 30.2%，胃黏液腺癌患者為 23.3%，胃印戒細胞癌患者為 26.7%。
3 種不同病理類型進展期胃癌患者的生存曲線見圖 1，生存曲線比較差異無統計學（P=0.131）。在術后早期， 3 種病理類型胃癌患者都有較高的生存率，隨著時間的推移，胃腺癌的生存率略好于胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌，隨訪至 5 年時 3 種不同病理類型進展期胃癌患者的生存率接近，總體生存率不因腫瘤病理類型不同而出現明顯的優勢。
圖1
不同病理類型胃癌患者的預后生存曲線比較
3 討論
3.1 不同病理類型胃癌的侵犯方式及其對生存率的影響
胃癌常見的病理類型為腺癌，對于胃印戒細胞癌和胃黏液腺癌在臨床中也經常遇到。胃印戒細胞癌是一種特殊的病理類型，其特點是癌細胞內充滿黏液，將細胞核擠向細胞的一側，外形酷似戒指，分化差，侵襲性強，預后差[5-6]。有研究[7-8]顯示，在早期胃癌患者中，胃印戒細胞癌患者的預后與非印戒細胞癌患者有差異，而在進展期胃癌患者中則無差異。
根據胃癌的進展特性，早期胃印戒細胞癌一般不建議內鏡下治療[9]。胃黏液腺癌在病理組織分型中約占 2.2%～2.6%，腫瘤體積較大，多伴有胃壁全層、血管和神經的侵犯，但總體預后和非黏液腺癌比較差異無統計學意義[10]，甚至早期胃黏液腺癌比胃印戒細胞癌有更好的預后，黏液成份本身不是獨立的預后因素[11]。但國內文獻[12]報道，胃黏液腺癌 5 年生存率略低于胃印戒細胞癌，這與本研究相似，本研究中胃黏液腺癌為 23.3%，胃印戒細胞癌為 26.7%；從3種不同病理類型胃癌患者的生存曲線分析可以看出，生存曲線開始無明顯差距，這是因為早期胃印戒細胞癌只在黏膜層內播散，在發展至黏膜下層時反而較其他類型慢，如果突破黏膜下層，則迅速發生播散及遠處轉移，而胃黏液腺癌的生物學行為更具有侵襲性，與瘤體細胞增殖較快有關，隨著浸潤深度增加，出現播散轉移速度加快，但二者的總生存率比較差異無統計學意義[13]。
3.2 不同病理類型胃癌患者的臨床病理特征的差異
腫瘤位置是影響胃腺癌患者的獨立危險因素，胃腺癌患者中腫瘤位于胃上部的比例明顯高于其他部位，這與其獨特的解剖關系密切相關，位于上部的腫瘤因其早期癥狀不明顯，進展為梗阻時瘤體較大，腫瘤分期偏晚，與位于中下部的腫瘤相比，其預后最差[14]。
腫瘤直徑不是影響胃癌患者預后的獨立危險因素，更多地受腫瘤侵犯漿膜、區域外淋巴結轉移以及肝轉移的影響[15]。
pTNM 分期是影響胃癌患者重要的獨立預后因素[16-17]，不同的分期具有明顯不同的預后[18]，可預測預后并指導治療。Kim 等[19]分析了 10 050 例胃癌不同分期（按照 AJCC 第 7 版分期系統[20]）與預后的關系，Ⅲ期 患者占 25%，Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc 和 Ⅳ 期患者的 5 年總生存率分別為 96.1%、93.5%、84.9%、76.1%、66.7%、43.8%、24.9% 和 10.1%。本研究中 pTNM 分期是影響胃腺癌患者預后的獨立危險因素，分期越晚其臨床預后越差，在胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌中，pTNM 分期不是影響預后的獨立危險因素。
3.3 3 種病理類型胃癌患者預后的共同因素分析
腫瘤進展中，癌細胞在趨化因子作用下，遷徙轉移到區域內淋巴結，區域淋巴結陽性影響胃癌患者的預后，即使早期胃癌行根治性手術后，若淋巴結陽性，預后仍相對較差。隨著淋巴結轉移數目的增加、浸潤程度的加深、腫瘤異質性增強及腫瘤演進，患者的生存率也顯著下降。Kim 等[19]分析了 10 050 例胃癌患者，其中 N2～3 期患者占 29.2%，N0、N1、N2 和 N3 期患者的 5 年總生存率分別為 93.3%、78.1%、64.3% 和 33.7%。本研究中胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌患者中淋巴結轉移率較高，N3 的比例占 1/3，且區域淋巴結轉移是影響 3 種不同病理類型進展期胃癌患者預后的因素。
有文獻[21-23]報道，在清掃淋巴結時，在 T1 期胃癌患者中不少于 10 枚，其他 T 分期胃癌患者中不少于 16 枚，這樣才能更好地確定淋巴結轉移狀態，以確定其對長期生存的影響。然而為了獲取足夠數量的淋巴結及得到較高的淋巴結轉移率，要大范圍地清掃淋巴結，必然會直接影響到胃癌患者的預后，會增加術后并發癥發生的風險[24-25]。因此，合理的淋巴結清掃范圍能改變胃癌患者的生存情況。
總之，本研究雖然通過分析不同病理類型胃癌患者的預后差異無統計學意義，其結果受侵犯深度、腫瘤位置、區域淋巴結轉移情況及術后的病理分期影響，但是對惡性程度較高的胃黏液腺癌和胃印戒細胞癌也應采取積極的治療措施，早期的診斷與治療，尤其是積極的根治手術，都有利于提高進展期胃癌患者術后的生存率。
