引用本文： 李延武, 張有成. 胃癌淋巴結轉移及其組織病理特征的回顧性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 572-579. doi: 10.7507/1007-9424.201610049 復制
胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤[1-2]，目前對于胃癌術中淋巴結的清掃范圍仍存在爭議。隨著腫瘤免疫組學的發展，結合免疫組織化學技術的應用，使更精確地判斷胃癌淋巴結的轉移情況成為可能。本研究通過對胃癌淋巴結轉移的狀況及其與胃癌患者的臨床病理特征的關系進行分析，旨在為胃癌術中淋巴結的清掃范圍提供依據。
1 對象與方法
1.1 病例選擇
選取蘭州大學第二醫院胃腸外科 2013 年 8 月至 2016 年 5 月期間接受胃癌標準根治術（D2）、擴大根治術（D3）及 D3+ 手術患者 160 例。所選取的患者術前均以胃鏡檢查確診為胃癌，術前均未接受化療、放療等治療。其中賁門部癌 33 例，胃體部癌 42 例，胃竇部癌 85 例；男 127 例，女 33 例。
1.2 方法
對賁門部、胃體部及胃竇部癌的臨床病理特征進行比較。胃癌淋巴結分組分站原則及臨床病理分期（即TNM分期）依照國際抗癌聯盟（UICC）和美國癌癥聯合會（AJCC）2010 年共同公布的方法進行統計。均接受胃癌根治術，包括 D2、D3 及 D3+ 根治手術。每例患者淋巴結清掃數目均≥15 枚。組織分化程度：將高中分化腺癌、乳頭狀腺癌及管狀腺癌評定為分化良好，將低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液腺癌及小細胞癌歸為分化不良。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析。計數資料采用 χ2 檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 胃癌淋巴結轉移與胃癌患者的臨床病理特征的關系
結果見表 1。從表 1 可見，胃癌的淋巴結轉移與胃癌的大體分型、T 分期、分化程度及 Borrmann 分型有關，即進展期胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于早期胃癌患者（P=0.001），T4 分期胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于 T1～T3 分期的胃癌患者（P<0.05），腫瘤分化程度不良胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于腫瘤分化程度良好者（P=0.005），Borrmann Ⅲ+Ⅳ型（浸潤型）胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于 Borrmann Ⅰ+Ⅱ型（局限型）者（P<0.05）；而胃癌的淋巴結轉移與胃癌患者的性別、腫瘤部位及腫瘤直徑均無關（P>0.05）。
表1
胃癌淋巴結轉移與胃癌患者的臨床病理特征的關系〔例（%）〕
2.2 不同部位及不同分化程度胃癌患者的淋巴結轉移頻率的分布特點
本組 160 例胃癌患者共解剖淋巴結 3 498 枚，其中陽性淋巴結 755 枚，淋巴結陽性率為 21.6%。分化良好的賁門部癌的淋巴結轉移主要出現在第一、二站；分化不良者的淋巴結轉移除第一、二站外，No.13 淋巴結也出現轉移。分化良好的胃體部癌的淋巴結轉移多出現在第一、二站，偶有 No.12 淋巴結轉移；分化不良者除第一、二站淋巴結轉移以外，No.12、No.13 及 No.14 淋巴結也會出現轉移。分化良好的部分胃竇部癌的淋巴結轉移已達 No.11、No.12 及 No.13 淋巴結；而分化不良者的部分胃竇部癌還出現 No.15 和 No.16 淋巴結轉移。見表 2。
表2
不同部位及不同分化程度胃癌患者的淋巴結轉移頻率的分布特點〔例（%）〕
2.3 免疫組織化學標志物與胃癌的分化程度及淋巴結轉移的關系
2.3.1 與胃癌分化程度的關系 TopoⅡα、Villin、Ki-67、CK-8 及 CK-18 蛋白在分化程度不良的胃癌患者中的表達陽性率均明顯高于分化程度良好者（P<0.05），而 P-gp、GST-π 及 c-erbB-2 蛋白在分化程度不良的胃癌患者中的表達陽性率均明顯低于分化程度良好者（P<0.05）。見表 3。
表3
免疫組織化學標志物與組織分化程度及淋巴結轉移的關系（例）
2.3.2 與淋巴結轉移的關系 TopoⅡα、P-gp、Villin、Ki-67、CK-8 及 CK-18 蛋白在有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率均明顯高于無淋巴結轉移者（P<0.05），但 GST-π 及 c-erbB-2 蛋白表達陽性率在無論有無淋巴結轉移的胃癌患者中比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
2.4 不同部位的腫瘤與胃癌患者的臨床病理特征的關系
結果見表 4。從表 4 可見，腫瘤所在部位與胃癌患者的性別、大體類型、臨床分期、T 分期、分化程度、腫瘤直徑及 Borrmann 分型均無關（P>0.05）。
表4
不同部位的腫瘤與胃癌患者的臨床病理特性的關系（例）
3 討論
淋巴結轉移是胃癌的主要轉移途徑[3]，術中仔細徹底地清掃胃周淋巴結具有重要意義。胃周的淋巴回流十分豐富且較為復雜，很難確定不同部位腫瘤淋巴結轉移的走向及范圍。因此，了解胃周淋巴結的轉移規律及其臨床病理特征以及利用免疫組織化學技術檢測淋巴結中免疫標志物的表達情況可對除 pTNM 分期以外的信息加以補充，從而為精確判斷胃癌淋巴結的轉移程度、擬定手術切除范圍、預判胃癌患者的預后及術后藥物治療提供參考和依據。
3.1 胃癌患者的臨床病理特征與淋巴結轉移的關系分析
3.1.1 胃癌分期與淋巴結轉移的關系 Ren 等[4]的研究發現，腫瘤浸潤深度是胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。萬遠廉等[5]報道，胃癌淋巴結轉移率會隨著腫瘤浸潤的加深而升高。本研究結果顯示，胃癌淋巴結轉移率與腫瘤浸潤深度有關（P=0.000），進展期胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于早期胃癌患者（P<0.05），且多以第一站淋巴結為主，與萬遠廉等[5]的報道基本一致，術中應著重處理。T1～T4 期胃癌患者的淋巴結轉移率在進行總體比較時差異有統計學意義（P<0.05），單獨比較時，T4 期胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于 T1～T3 期胃癌患者（P<0.05），而 T1～T3 期胃癌患者間的淋巴結轉移率比較差異并無統計學意義（P>0.05）。分析T4 期與T1~T3 期胃癌患者淋巴結轉移率差異的原因，T4 期胃癌患者的淋巴結轉移率明顯升高可能與漿膜層特殊的解剖結構有關，漿膜層匯集較多的淋巴回流管道，而癌組織一旦侵犯至漿膜層則意味著進入淋巴回流的風險大大增加，淋巴結的轉移率也可能出現“水漲船高”的情況；但 T1～T3 期胃癌患者的淋巴結轉移率是否存在差異需要前瞻性、大批量樣本的研究進一步來證實。
3.1.2 胃癌的組織分化程度與淋巴結轉移的關系Kodera 等[6]提出，分化程度良好的胃癌患者的淋巴結轉移率為 6.9%，而分化程度不良者則為 13.0%，二者比較差異有統計學意義（P<0.05）。本研究中，分化程度不良的胃癌患者的淋巴結轉移率要明顯高于分化程度良好者，且淋巴結轉移站別越高，預后相對更差。
3.1.3 胃癌的 Borrmann 分型與淋巴結轉移的關系陳峻青[7]報道，Borrmann 浸潤型胃癌患者的淋巴結轉移率要高于局限型者，為胃癌的獨立預后因素。本研究結果發現，Borrmann Ⅲ+Ⅳ型（浸潤型）胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于 Borrmann Ⅰ+Ⅱ型（局限型）者，差異有統計學意義（P<0.05），與陳峻青[7]的研究結果基本一致，本研究進一步進行兩兩分析時發現，淋巴結轉移率的差異主要存在于Ⅰ型和Ⅲ型以及Ⅱ型和Ⅲ型胃癌患者之間，而并不是隨著 Borrmann 分型的上升而逐層上升。結合近年來新提出的 Borrmann 0 型及Ⅴ型胃癌[8-9]，我們認為，Borrmann 0 型及Ⅴ型這兩種分型均是較為特殊的類型，前者（淺表擴散型）病變廣泛，比較表淺，但可能會從某一局限處突破黏膜肌層到達更深層次，臨床上無論胃鏡診斷還是術后的病理檢查，都有可能存在一定概率的誤判，此類病例雖然稱為 Borrmann 0 型，但在某種程度上其生物學特性更接近 Borrmann Ⅲ型和Ⅳ型，對于這類病例診斷困難，有一定誤診率，行內鏡下治療或手術根治時都應當引起重視，對可能存在淋巴結轉移的病例不應當采取姑息治療；而 Borrmann Ⅴ型目前研究較少，僅有相關報道其特殊類型，并未做出具體界定標準，生物學特性、相關大體類型特點及有關詳細闡述也無大宗病例報道證實，從側面提示目前主流的 Borrmann Ⅰ～Ⅳ分型或許存在一定局限性，如果在未來 Borrmann 0 型及Ⅴ型得到廣泛認可，那么在新的 Borrmann 分型加入后會得到更全面精確的研究結論。
3.1.4 胃癌的部位、性別及腫瘤直徑與淋巴結轉移的關系 本研究中發現，胃賁門部癌、胃體部癌及胃竇部癌患者的淋巴結轉移率比較差異無統計學意義（P>0.05），與大部分文獻[10-11]報道的結論相一致。不同性別胃癌患者的淋巴結轉移率比較差異亦無統計學意義（P>0.05），與以往文獻[11]報道的結論基本一致。鞠振煜[12]的研究發現，胃癌淋巴結轉移率與腫瘤大小無關。本研究結果亦顯示，胃癌淋巴結轉移率與腫瘤直徑無關（P=0.122），故尚不能單以腫瘤直徑來判斷淋巴結的轉移情況，可能需要結合腫瘤分化程度、浸潤深度、Borrmann 分型等因素綜合考慮。
3.2 不同部位腫瘤的淋巴結轉移規律及術式的選擇
日本學者首先提出對進展期胃癌采取 D2 根治術，但歐美學者對 D2 術式表示質疑。有兩項臨床隨機對照試驗[13-14]的結果表明，D2 術式較 D1 術式的術后并發癥發生率和病死率均要高，且 5 年存活率并無明顯改善，故不建議常規行 D2 根治術。但有日本學者[15-16]認為，造成 D2 術后并發癥發生率和病死率高的主要原因在于醫生對胃癌 D2 手術的操作以及術后的治療程度。Wu 等[17]進行前瞻性隨機對照試驗后認為，隨著手術技術的提高和經驗的積累，D3 手術比 D1 手術可提高胃癌患者術后的 5 年存活率，且術后并發癥發生率并無明顯上升，提示潛在轉移淋巴結的徹底清掃可能有助于改善患者預后。
近年來，隨著手術技術的提升，保留幽門的根治術已廣泛開展，準確的術中判斷，并采取局部淋巴結清掃代替全站淋巴結清掃是值得肯定的[18-19]。已有研究[20-21]提出了胃癌 D2 根治術聯合 No.12 和 No.13 淋巴結清掃的必要性。結合本研究，將胃癌淋巴結轉移率、組織分化程度以及淋巴結分站三者綜合分析后發現，對于分化程度良好的胃賁門部癌患者行標準 D2 術式即可，對于分化程度不良者需在 D2 術式中一并清掃 No.13 淋巴結；對于分化良好的胃體部癌患者行標準 D2 術式并同時清掃 No.12 淋巴結，分化程度不良者需施行 D3 術式；胃竇部癌無論分化程度如何均呈現出較高站別的淋巴結轉移，應當施行 D3 術式，對于出現 No.15 和 No.16 淋巴結轉移的分化程度不良者的部分病例，其淋巴結清掃的實際臨床意義以及風險評估仍有不同意見，有研究[22]認為，如果 No.16 淋巴結侵犯數目達到 3 枚以上（包括 3 枚）則不建議清掃。一味講求完全徹底的淋巴結清掃甚至聯合臟器切除，可能給患者帶來數月的生存期延長，但同時可能帶來更多的術后并發癥及更差的生活質量，這樣則顯得得不償失。No.15 和 No.16 淋巴結轉移在臨床上雖然較為少見，但術中若高度懷疑存在轉移的可能，應結合患者的耐受狀況、淋巴結轉移程度以及術者的經驗并做好應對突發情況的準備后做出決斷。
3.3 免疫組織化學標志物與胃癌分化程度及淋巴結轉移的關系
吳宏培等[23]的研究發現，TopoⅡα 的表達陽性率與胃癌患者的淋巴結轉移無明顯相關性（P>0.05），但其與腫瘤的分化程度有關，即在低分化腺癌中的表達陽性率高于高中分化腺癌；P-gp 和 GST-π 在低分化腺癌中的表達陽性率低于高中分化腺癌，且其在有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率高于無淋巴結轉移者（P<0.05）；而關云艷等[24]的研究表明，GST-π 的表達陽性率與胃癌患者的淋巴結轉移無關。本研究結果顯示，TopoⅡα 蛋白在分化程度不良及有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率均分別明顯高于分化程度良好及無淋巴結轉移者（P<0.05）；P-gp 和 GST-π 蛋白在分化程度不良的胃癌患者中的表達陽性率均明顯低于組織分化程度良好者（P<0.05），P-gp 蛋白在有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率明顯高于無淋巴結轉移者（P<0.05），然而 GST-π 蛋白表達陽性率與胃癌患者有無淋巴結轉移無關（P>0.05）。
王啓名等[25]的研究發現，CK 免疫組織化學染色較傳統 HE 染色可明顯提高胃癌淋巴結轉移的檢出率，對判斷胃癌的分化程度和指導臨床治療有重要的意義。CK-8 蛋白表達陽性率與胃癌患者的淋巴結轉移呈正相關，與分化程度負相關[26]；而 CK-18 在胃癌伴有淋巴結轉移者中的表達陽性率較不伴淋巴結轉移者升高，且與淋巴結轉移的數目呈正相關，而與胃癌的組織學類型無關[27]。本研究結果顯示，CK-8 及 CK-18 蛋白在分化程度不良及有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率均分別明顯高于分化程度良好及無淋巴結轉移者（P<0.05），與大部分報道的結論相似。
李秋元[28]的研究發現，c-erbB-2 陽性表達有促進胃癌淋巴結轉移及浸潤的作用。而王齊敏等[29]報道，c-erbB-2 在低分化胃癌中的表達陽性率低于高中分化胃癌。本研究結果顯示，c-erbB-2 蛋白在分化程度不良的胃癌患者中的表達陽性率明顯低于組織分化程度良好者（P<0.05），而其與胃癌患者有無淋巴結轉移無關（P>0.05）。
蔡穎等[30]的研究發現，有胃癌淋巴結轉移者中 Ki-67 的表達陽性率要高于無淋巴結轉移者。侯寶洲等[31]發現，胃癌中 Ki-67 的陽性表達隨著腫瘤分化程度的降低而升高，Ki-67 陽性表達可預測淋巴結轉移及判斷預后。本研究結果顯示，Ki-67 蛋白在分化程度不良及有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率均分別明顯高于分化程度良好及無淋巴結轉移者（P<0.05）。
可見，在常規 HE 檢測基礎上聯合多組免疫組織化學檢測手段可能有助于提高淋巴結陽性檢出率，以提高診斷的可靠性，從而有利于精確評估臨床病理分期；同時，免疫組織化學標志物可以指導術后化療藥物的選擇，有助于胃癌患者術后化療方案的個體化選擇，進一步改善其療效。
3.4 不同部位的腫瘤與胃癌患者臨床病理特征的關系
日本學者 Sasako 等[15]報道，胃賁門部癌相較于胃體部癌和胃竇部癌的生物學特性不良，預后更差，但該研究僅僅是基于日本人種，因而應考慮不同地域及人種存在的差異所帶來的影響。本研究初步對不同部位的胃癌與胃癌患者的性別、大體類型、臨床分期、T 分期、分化程度、腫瘤直徑及 Borrmann分型進行了研究，結果未發現上述病理學特征與腫瘤所在的部位有關系，期待將來在全國范圍內采用多中心、大樣本的研究來對此進行驗證。
總之，區域淋巴結清掃作為胃癌根治術的重要組成部分，雖有其不確定性，但仍有規律可循。胃癌區域淋巴結的概念自被提出以來即是醫學界研究的重點和熱點，受到廣泛爭議與研究。充分認識胃癌淋巴結轉移的生物學特性及其轉移規律，根據腫瘤部位、組織分化程度、浸潤深度及大體類型的差異結合胃周淋巴結的轉移情況，選擇合理的手術方式，方可更加徹底地切除原發灶，且高效、準確地清掃轉移淋巴結，為提高手術成功率、改善患者預后及降低術后并發癥發生率奠定基礎，最終提高胃癌的治愈率。
胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤[1-2]，目前對于胃癌術中淋巴結的清掃范圍仍存在爭議。隨著腫瘤免疫組學的發展，結合免疫組織化學技術的應用，使更精確地判斷胃癌淋巴結的轉移情況成為可能。本研究通過對胃癌淋巴結轉移的狀況及其與胃癌患者的臨床病理特征的關系進行分析，旨在為胃癌術中淋巴結的清掃范圍提供依據。
1 對象與方法
1.1 病例選擇
選取蘭州大學第二醫院胃腸外科 2013 年 8 月至 2016 年 5 月期間接受胃癌標準根治術（D2）、擴大根治術（D3）及 D3+ 手術患者 160 例。所選取的患者術前均以胃鏡檢查確診為胃癌，術前均未接受化療、放療等治療。其中賁門部癌 33 例，胃體部癌 42 例，胃竇部癌 85 例；男 127 例，女 33 例。
1.2 方法
對賁門部、胃體部及胃竇部癌的臨床病理特征進行比較。胃癌淋巴結分組分站原則及臨床病理分期（即TNM分期）依照國際抗癌聯盟（UICC）和美國癌癥聯合會（AJCC）2010 年共同公布的方法進行統計。均接受胃癌根治術，包括 D2、D3 及 D3+ 根治手術。每例患者淋巴結清掃數目均≥15 枚。組織分化程度：將高中分化腺癌、乳頭狀腺癌及管狀腺癌評定為分化良好，將低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液腺癌及小細胞癌歸為分化不良。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析。計數資料采用 χ2 檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 胃癌淋巴結轉移與胃癌患者的臨床病理特征的關系
結果見表 1。從表 1 可見，胃癌的淋巴結轉移與胃癌的大體分型、T 分期、分化程度及 Borrmann 分型有關，即進展期胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于早期胃癌患者（P=0.001），T4 分期胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于 T1～T3 分期的胃癌患者（P<0.05），腫瘤分化程度不良胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于腫瘤分化程度良好者（P=0.005），Borrmann Ⅲ+Ⅳ型（浸潤型）胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于 Borrmann Ⅰ+Ⅱ型（局限型）者（P<0.05）；而胃癌的淋巴結轉移與胃癌患者的性別、腫瘤部位及腫瘤直徑均無關（P>0.05）。
表1
胃癌淋巴結轉移與胃癌患者的臨床病理特征的關系〔例（%）〕
2.2 不同部位及不同分化程度胃癌患者的淋巴結轉移頻率的分布特點
本組 160 例胃癌患者共解剖淋巴結 3 498 枚，其中陽性淋巴結 755 枚，淋巴結陽性率為 21.6%。分化良好的賁門部癌的淋巴結轉移主要出現在第一、二站；分化不良者的淋巴結轉移除第一、二站外，No.13 淋巴結也出現轉移。分化良好的胃體部癌的淋巴結轉移多出現在第一、二站，偶有 No.12 淋巴結轉移；分化不良者除第一、二站淋巴結轉移以外，No.12、No.13 及 No.14 淋巴結也會出現轉移。分化良好的部分胃竇部癌的淋巴結轉移已達 No.11、No.12 及 No.13 淋巴結；而分化不良者的部分胃竇部癌還出現 No.15 和 No.16 淋巴結轉移。見表 2。
表2
不同部位及不同分化程度胃癌患者的淋巴結轉移頻率的分布特點〔例（%）〕
2.3 免疫組織化學標志物與胃癌的分化程度及淋巴結轉移的關系
2.3.1 與胃癌分化程度的關系 TopoⅡα、Villin、Ki-67、CK-8 及 CK-18 蛋白在分化程度不良的胃癌患者中的表達陽性率均明顯高于分化程度良好者（P<0.05），而 P-gp、GST-π 及 c-erbB-2 蛋白在分化程度不良的胃癌患者中的表達陽性率均明顯低于分化程度良好者（P<0.05）。見表 3。
表3
免疫組織化學標志物與組織分化程度及淋巴結轉移的關系（例）
2.3.2 與淋巴結轉移的關系 TopoⅡα、P-gp、Villin、Ki-67、CK-8 及 CK-18 蛋白在有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率均明顯高于無淋巴結轉移者（P<0.05），但 GST-π 及 c-erbB-2 蛋白表達陽性率在無論有無淋巴結轉移的胃癌患者中比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
2.4 不同部位的腫瘤與胃癌患者的臨床病理特征的關系
結果見表 4。從表 4 可見，腫瘤所在部位與胃癌患者的性別、大體類型、臨床分期、T 分期、分化程度、腫瘤直徑及 Borrmann 分型均無關（P>0.05）。
表4
不同部位的腫瘤與胃癌患者的臨床病理特性的關系（例）
3 討論
淋巴結轉移是胃癌的主要轉移途徑[3]，術中仔細徹底地清掃胃周淋巴結具有重要意義。胃周的淋巴回流十分豐富且較為復雜，很難確定不同部位腫瘤淋巴結轉移的走向及范圍。因此，了解胃周淋巴結的轉移規律及其臨床病理特征以及利用免疫組織化學技術檢測淋巴結中免疫標志物的表達情況可對除 pTNM 分期以外的信息加以補充，從而為精確判斷胃癌淋巴結的轉移程度、擬定手術切除范圍、預判胃癌患者的預后及術后藥物治療提供參考和依據。
3.1 胃癌患者的臨床病理特征與淋巴結轉移的關系分析
3.1.1 胃癌分期與淋巴結轉移的關系 Ren 等[4]的研究發現，腫瘤浸潤深度是胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。萬遠廉等[5]報道，胃癌淋巴結轉移率會隨著腫瘤浸潤的加深而升高。本研究結果顯示，胃癌淋巴結轉移率與腫瘤浸潤深度有關（P=0.000），進展期胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于早期胃癌患者（P<0.05），且多以第一站淋巴結為主，與萬遠廉等[5]的報道基本一致，術中應著重處理。T1～T4 期胃癌患者的淋巴結轉移率在進行總體比較時差異有統計學意義（P<0.05），單獨比較時，T4 期胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于 T1～T3 期胃癌患者（P<0.05），而 T1～T3 期胃癌患者間的淋巴結轉移率比較差異并無統計學意義（P>0.05）。分析T4 期與T1~T3 期胃癌患者淋巴結轉移率差異的原因，T4 期胃癌患者的淋巴結轉移率明顯升高可能與漿膜層特殊的解剖結構有關，漿膜層匯集較多的淋巴回流管道，而癌組織一旦侵犯至漿膜層則意味著進入淋巴回流的風險大大增加，淋巴結的轉移率也可能出現“水漲船高”的情況；但 T1～T3 期胃癌患者的淋巴結轉移率是否存在差異需要前瞻性、大批量樣本的研究進一步來證實。
3.1.2 胃癌的組織分化程度與淋巴結轉移的關系Kodera 等[6]提出，分化程度良好的胃癌患者的淋巴結轉移率為 6.9%，而分化程度不良者則為 13.0%，二者比較差異有統計學意義（P<0.05）。本研究中，分化程度不良的胃癌患者的淋巴結轉移率要明顯高于分化程度良好者，且淋巴結轉移站別越高，預后相對更差。
3.1.3 胃癌的 Borrmann 分型與淋巴結轉移的關系陳峻青[7]報道，Borrmann 浸潤型胃癌患者的淋巴結轉移率要高于局限型者，為胃癌的獨立預后因素。本研究結果發現，Borrmann Ⅲ+Ⅳ型（浸潤型）胃癌患者的淋巴結轉移率明顯高于 Borrmann Ⅰ+Ⅱ型（局限型）者，差異有統計學意義（P<0.05），與陳峻青[7]的研究結果基本一致，本研究進一步進行兩兩分析時發現，淋巴結轉移率的差異主要存在于Ⅰ型和Ⅲ型以及Ⅱ型和Ⅲ型胃癌患者之間，而并不是隨著 Borrmann 分型的上升而逐層上升。結合近年來新提出的 Borrmann 0 型及Ⅴ型胃癌[8-9]，我們認為，Borrmann 0 型及Ⅴ型這兩種分型均是較為特殊的類型，前者（淺表擴散型）病變廣泛，比較表淺，但可能會從某一局限處突破黏膜肌層到達更深層次，臨床上無論胃鏡診斷還是術后的病理檢查，都有可能存在一定概率的誤判，此類病例雖然稱為 Borrmann 0 型，但在某種程度上其生物學特性更接近 Borrmann Ⅲ型和Ⅳ型，對于這類病例診斷困難，有一定誤診率，行內鏡下治療或手術根治時都應當引起重視，對可能存在淋巴結轉移的病例不應當采取姑息治療；而 Borrmann Ⅴ型目前研究較少，僅有相關報道其特殊類型，并未做出具體界定標準，生物學特性、相關大體類型特點及有關詳細闡述也無大宗病例報道證實，從側面提示目前主流的 Borrmann Ⅰ～Ⅳ分型或許存在一定局限性，如果在未來 Borrmann 0 型及Ⅴ型得到廣泛認可，那么在新的 Borrmann 分型加入后會得到更全面精確的研究結論。
3.1.4 胃癌的部位、性別及腫瘤直徑與淋巴結轉移的關系 本研究中發現，胃賁門部癌、胃體部癌及胃竇部癌患者的淋巴結轉移率比較差異無統計學意義（P>0.05），與大部分文獻[10-11]報道的結論相一致。不同性別胃癌患者的淋巴結轉移率比較差異亦無統計學意義（P>0.05），與以往文獻[11]報道的結論基本一致。鞠振煜[12]的研究發現，胃癌淋巴結轉移率與腫瘤大小無關。本研究結果亦顯示，胃癌淋巴結轉移率與腫瘤直徑無關（P=0.122），故尚不能單以腫瘤直徑來判斷淋巴結的轉移情況，可能需要結合腫瘤分化程度、浸潤深度、Borrmann 分型等因素綜合考慮。
3.2 不同部位腫瘤的淋巴結轉移規律及術式的選擇
日本學者首先提出對進展期胃癌采取 D2 根治術，但歐美學者對 D2 術式表示質疑。有兩項臨床隨機對照試驗[13-14]的結果表明，D2 術式較 D1 術式的術后并發癥發生率和病死率均要高，且 5 年存活率并無明顯改善，故不建議常規行 D2 根治術。但有日本學者[15-16]認為，造成 D2 術后并發癥發生率和病死率高的主要原因在于醫生對胃癌 D2 手術的操作以及術后的治療程度。Wu 等[17]進行前瞻性隨機對照試驗后認為，隨著手術技術的提高和經驗的積累，D3 手術比 D1 手術可提高胃癌患者術后的 5 年存活率，且術后并發癥發生率并無明顯上升，提示潛在轉移淋巴結的徹底清掃可能有助于改善患者預后。
近年來，隨著手術技術的提升，保留幽門的根治術已廣泛開展，準確的術中判斷，并采取局部淋巴結清掃代替全站淋巴結清掃是值得肯定的[18-19]。已有研究[20-21]提出了胃癌 D2 根治術聯合 No.12 和 No.13 淋巴結清掃的必要性。結合本研究，將胃癌淋巴結轉移率、組織分化程度以及淋巴結分站三者綜合分析后發現，對于分化程度良好的胃賁門部癌患者行標準 D2 術式即可，對于分化程度不良者需在 D2 術式中一并清掃 No.13 淋巴結；對于分化良好的胃體部癌患者行標準 D2 術式并同時清掃 No.12 淋巴結，分化程度不良者需施行 D3 術式；胃竇部癌無論分化程度如何均呈現出較高站別的淋巴結轉移，應當施行 D3 術式，對于出現 No.15 和 No.16 淋巴結轉移的分化程度不良者的部分病例，其淋巴結清掃的實際臨床意義以及風險評估仍有不同意見，有研究[22]認為，如果 No.16 淋巴結侵犯數目達到 3 枚以上（包括 3 枚）則不建議清掃。一味講求完全徹底的淋巴結清掃甚至聯合臟器切除，可能給患者帶來數月的生存期延長，但同時可能帶來更多的術后并發癥及更差的生活質量，這樣則顯得得不償失。No.15 和 No.16 淋巴結轉移在臨床上雖然較為少見，但術中若高度懷疑存在轉移的可能，應結合患者的耐受狀況、淋巴結轉移程度以及術者的經驗并做好應對突發情況的準備后做出決斷。
3.3 免疫組織化學標志物與胃癌分化程度及淋巴結轉移的關系
吳宏培等[23]的研究發現，TopoⅡα 的表達陽性率與胃癌患者的淋巴結轉移無明顯相關性（P>0.05），但其與腫瘤的分化程度有關，即在低分化腺癌中的表達陽性率高于高中分化腺癌；P-gp 和 GST-π 在低分化腺癌中的表達陽性率低于高中分化腺癌，且其在有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率高于無淋巴結轉移者（P<0.05）；而關云艷等[24]的研究表明，GST-π 的表達陽性率與胃癌患者的淋巴結轉移無關。本研究結果顯示，TopoⅡα 蛋白在分化程度不良及有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率均分別明顯高于分化程度良好及無淋巴結轉移者（P<0.05）；P-gp 和 GST-π 蛋白在分化程度不良的胃癌患者中的表達陽性率均明顯低于組織分化程度良好者（P<0.05），P-gp 蛋白在有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率明顯高于無淋巴結轉移者（P<0.05），然而 GST-π 蛋白表達陽性率與胃癌患者有無淋巴結轉移無關（P>0.05）。
王啓名等[25]的研究發現，CK 免疫組織化學染色較傳統 HE 染色可明顯提高胃癌淋巴結轉移的檢出率，對判斷胃癌的分化程度和指導臨床治療有重要的意義。CK-8 蛋白表達陽性率與胃癌患者的淋巴結轉移呈正相關，與分化程度負相關[26]；而 CK-18 在胃癌伴有淋巴結轉移者中的表達陽性率較不伴淋巴結轉移者升高，且與淋巴結轉移的數目呈正相關，而與胃癌的組織學類型無關[27]。本研究結果顯示，CK-8 及 CK-18 蛋白在分化程度不良及有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率均分別明顯高于分化程度良好及無淋巴結轉移者（P<0.05），與大部分報道的結論相似。
李秋元[28]的研究發現，c-erbB-2 陽性表達有促進胃癌淋巴結轉移及浸潤的作用。而王齊敏等[29]報道，c-erbB-2 在低分化胃癌中的表達陽性率低于高中分化胃癌。本研究結果顯示，c-erbB-2 蛋白在分化程度不良的胃癌患者中的表達陽性率明顯低于組織分化程度良好者（P<0.05），而其與胃癌患者有無淋巴結轉移無關（P>0.05）。
蔡穎等[30]的研究發現，有胃癌淋巴結轉移者中 Ki-67 的表達陽性率要高于無淋巴結轉移者。侯寶洲等[31]發現，胃癌中 Ki-67 的陽性表達隨著腫瘤分化程度的降低而升高，Ki-67 陽性表達可預測淋巴結轉移及判斷預后。本研究結果顯示，Ki-67 蛋白在分化程度不良及有淋巴結轉移的胃癌患者中的表達陽性率均分別明顯高于分化程度良好及無淋巴結轉移者（P<0.05）。
可見，在常規 HE 檢測基礎上聯合多組免疫組織化學檢測手段可能有助于提高淋巴結陽性檢出率，以提高診斷的可靠性，從而有利于精確評估臨床病理分期；同時，免疫組織化學標志物可以指導術后化療藥物的選擇，有助于胃癌患者術后化療方案的個體化選擇，進一步改善其療效。
3.4 不同部位的腫瘤與胃癌患者臨床病理特征的關系
日本學者 Sasako 等[15]報道，胃賁門部癌相較于胃體部癌和胃竇部癌的生物學特性不良，預后更差，但該研究僅僅是基于日本人種，因而應考慮不同地域及人種存在的差異所帶來的影響。本研究初步對不同部位的胃癌與胃癌患者的性別、大體類型、臨床分期、T 分期、分化程度、腫瘤直徑及 Borrmann分型進行了研究，結果未發現上述病理學特征與腫瘤所在的部位有關系，期待將來在全國范圍內采用多中心、大樣本的研究來對此進行驗證。
總之，區域淋巴結清掃作為胃癌根治術的重要組成部分，雖有其不確定性，但仍有規律可循。胃癌區域淋巴結的概念自被提出以來即是醫學界研究的重點和熱點，受到廣泛爭議與研究。充分認識胃癌淋巴結轉移的生物學特性及其轉移規律，根據腫瘤部位、組織分化程度、浸潤深度及大體類型的差異結合胃周淋巴結的轉移情況，選擇合理的手術方式，方可更加徹底地切除原發灶，且高效、準確地清掃轉移淋巴結，為提高手術成功率、改善患者預后及降低術后并發癥發生率奠定基礎，最終提高胃癌的治愈率。
