引用本文： 徐進, 許維雪, 孫韶龍, 張小薄, 邢戩, 李鶴, 張偉明, 王海南, 伊輝成. 腹腔鏡下行胰頭十二指腸切除術的初步經驗和體會（附 4 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 615-618. doi: 10.7507/1007-9424.201610022 復制
腹腔鏡胰頭十二指腸切除術是一項非常復雜的現代外科手術技術，由于其手術操作復雜，手術時間長，術后并發癥率高，學習曲線長，同時還要求術者必須具備腔鏡技術和開腹胰頭十二指腸切除術的豐富經驗，因此到現在為止，這項技術國內外開展得并不普遍，其優越性備受爭議[1-4]。我院通過多年經驗積累，于 2016 年 7～9 月期間連續施行 4 例腹腔鏡胰頭十二指腸切除術，手術順利，術后恢復良好，均順利出院，現將體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組可能切除壺腹周圍癌 4 例，男 1 例，女 3 例；年齡 57～82 歲。3 例患者存在術前黃疸，其中 1 例術前行 PTCD 減黃。4 例患者術前臨床表現均有右上腹腹脹、惡心、厭食等消化道癥狀。患者術前合并高血壓 3 例，體質量指數>25 kg/m2 者 2 例。4 例患者的具體資料見表 1。
表1
4例腹腔鏡胰頭十二指腸切除術患者的一般資料
1.2 手術方法
患者采用平臥位，全身靜脈吸入復合麻醉，體位采用“大”字位，頭高 15°。采用五孔法。在臍下 3 cm 做一縱行小切口，氣腹針穿刺建立氣腹，腹腔壓力維持在 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；再做一10 mm Trocar 穿刺，插入 30°腹腔鏡探查。直視下分別于左右腋前線肋緣下 2 cm 處分別置入 5 mm Trocar。右側腹直肌外緣平臍置入 12 mm Trocar 作為主操作孔，左側對應位置 10 mm Trocar 作為副操作孔。5 個穿刺孔呈倒梯形分布。
手術步驟：① 先常規腹腔鏡探查有無肝臟轉移或盆腔種植。② 先切開胃結腸韌帶，切斷胃大彎側血管，再解剖胃小彎側，切斷胃小彎側血管，切斷胃，將近端胃推入左上腹，遠端胃翻起，暴露胰腺。③ 在胰腺下緣切開后腹膜，解剖胃網膜右靜脈并尋靜脈找到腸系膜上靜脈。④ 從胰腺下緣將胰腺抬起，順腸系膜上靜脈表面向上用超聲刀游離，找到脾靜脈及門靜脈。⑤ 在胰腺上緣解剖，找到肝總動脈并徹底廓清 No.8 淋巴結。⑥ 將肝總動脈提起后進一步向肝門解剖。廓清 No.12 淋巴結。切斷胃右動脈，解剖并切斷胃十二指腸動脈。⑦ 超聲刀在門靜脈右緣切斷胰腺，在胰腺斷面找到胰管。插入 7 cm 胰管引流管。⑧ 解剖門靜脈后，在門靜脈右側游離膽總管后切斷。⑨ 切斷空腸。切開后腹膜并建立隧道，串通后將空腸近端送至右上腹。⑩ 切除膽囊，切開十二指腸側腹膜。最后逐支切斷胰腺鉤突血管，將標本完全切除。? 閉合 Treitz 裂口。? 橫結腸系膜右側疏血管區切開后將遠端空腸提起備吻合。? 胰管與空腸黏膜吻合，內置胰管內支撐管。可吸收線固定胰管內支撐管 1 針。? 4-0 普迪思（PDS）Ⅱ 線胰腺實質與空腸漿肌層連續縫合。?胰腸吻合口下方約8 cm處4-0可吸收線連續縫合膽管與空腸。?胰腸吻合下方約40 cm處將胃后壁和空腸行三角吻合。? 上腹部取 5 cm 小切口將標本取出，再次檢查創面，胰上、胰下各置腹腔引流管 1 枚。完成手術。
1.3 觀察指標
記錄手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后住院時間及術后并發癥。
2 結果
本組 2 例行完全腹腔鏡下胰頭十二指腸切除術，2 例行腹腔鏡下切除、小切口開放輔助吻合。所有病例均為 R0 切除。4 例患者均行胰腸導管對黏膜吻合術。手術時間為 510～600 min，術中出血量為 400～600 mL，術后住院時間為 15～21 d，術后下床活動時間為 6～7 d。術后3 例發生 A 級胰瘺，均經沖洗引流自愈；1 例無胰瘺。4 例患者均無術后出血、排空障礙、腹腔感染及圍手術期死亡發生。具體結果見表 2。
表2
行腹腔鏡下胰頭十二指腸切除術后患者的情況
3 討論
胰頭十二指腸切除術是普通外科和胰腺外科治療最為復雜的術式之一，因其手術步驟多、切除器官多、消化道重建多等特點一直限制著腹腔鏡技術在胰頭十二指腸手術中的應用[5-8]。國內只有少數單位嘗試性開展[9-10]，真正大宗病例報道還不多。隨著腹腔鏡技術在普通外科、泌尿外科、婦產科等各個治療領域中的不斷應用和經驗積累，腹腔鏡下胰頭手術也逐漸開展起來[11-16]，但由于胰頭手術的難度和危險性極大，很多醫院還處在探索階段[17-20]。我院積累了多年的腹腔鏡技術操作的經驗，嘗試探索將其應用于胰頭十二指腸切除手術中，初步結果滿意，現將對該技術的認識和體會分析如下。
3.1 應有充分的腹腔鏡技術作為基礎
在腹腔鏡下完成胰頭十二指腸切除術有一定的難度。首先，必須要適應在腹腔鏡下的手術節奏，不能單純追求手術速度快，否則容易引發不必要的副損傷。其次，由于腹腔鏡下視野的局限性，雖然局部顯示更清晰，但是全局感較差，需要不斷修正。再者，應適應二維和三維的視覺轉換，否則很難完成精確的血管周圍游離、鏡下縫合及消化道重建。最后，要靈活應用超聲刀、血管夾及血管懸吊技術。必須遵循以上幾點，才能順利完成腹腔鏡下胰頭十二指腸切除術。
3.2 要有豐富的開放性胰頭十二指腸切除術基礎
冒然實行腹腔鏡下胰頭十二指腸切除術是不可取的，危險性較大。筆者已經獨立完成各種復雜的胰頭十二指腸切除術約 400 例，對局部解剖結構非常熟悉，對各種吻合的優缺點均嘗試及熟知，因此即便是術中遇到各種情況也能得心應手。
3.3 術前的充分評估非常重要
手術中的困難還是超乎想象的，特別是對于剛起步的醫生，合適的病例選擇非常重要。我們的經驗是，比較容易上手的是壺腹癌，病變部位局限，周圍結構基本正常，血管關系清晰，盡量不選擇肥胖患者，否則解剖時容易出現出血較多，手術難以進行。膽管胰管明顯擴張的患者比較理想。本組前 3 例患者的胰管均不擴張，吻合難度均較大，術后也容易發生胰瘺。病例 4 的胰管擴張明顯，所以鏡下吻合效果好，無胰瘺發生。
3.4 術中的手術原則
術中應采取從左向右、從下向上、最后處理鉤突及重要血管懸吊的手術原則。首先找到胃結腸韌帶，切開后找到胃網膜右血管。切斷胃網膜右血管后從胃后方游離，將胃和胰腺頭部分開。再在肝十二指腸處找到胃右血管切斷，切斷胃。使手術創面簡單，將胃近端推向左上腹。術野正中僅剩胰腺，簡化難度。從胰腺下緣入手，找到腸系膜上靜脈，判斷是否可以切除腫瘤。若不確定時從胰腺上緣進一步解剖肝動脈，并懸吊動脈，解剖后方門靜脈。最好能建立胰后間隙，將胰頸和門靜脈充分分離，以確保手術成功。如果不能，可從胰腺上方或下方順門靜脈方向“邊切邊游離”，將胰頸切斷。再在直視肝動脈和門靜脈下，將右側膽管切斷。可在直視保護門靜脈的情況下，逐支處理胰頭及鉤突血管。若困難，可先切斷空腸上段，將空腸近端從 Treitz 韌帶隧道送至右上腹，最后處理鉤突。最后做 Kocher 切開，將空腸向右側牽拉，將鉤突完整切除。
3.5 胰腸吻合以胰管黏膜空腸吻合術為主
在鏡下由于操作空間有限，胰腸吻合以胰管空腸黏膜吻合為主。縫合以連續縫合為主，胰管較細者應插入內支撐管。膽管如果較細時也可放置內支撐管。胃腸吻合以三角吻合法為主。
3.6 要有面對術后各種并發癥的經驗
新的術式剛開展時一定會遇到各種問題，特別是術后并發癥問題。本研究只發生了 A 級胰瘺，無藥物和輸血處理，10+d 后均自愈。但是隨著手術的逐漸開展，還應有處理腹腔感染、出血和胃排空障礙的能力，這些在我們既往開放的治療中已經具備了這方面的經驗。
3.7 要有沉著應對困難的勇氣和決心
手術中遇到困難的情況一定會有的，切莫著急，小心應對。
通過本組病例我們初步觀察到，腹腔鏡下胰頭十二指腸切除術是可行的，這種技術可能使患者更容易耐受手術應激。本組患者雖然手術時間暫時延長了，但是患者的狀態卻更穩定了，圍手術期也未發生心肺并發癥，術后的水電解質紊亂也相對容易控制，排氣和下床活動時間更早，術后疼痛更輕，但術后并發癥可能不能因此而減少[21-23]。
腹腔鏡胰頭十二指腸切除術是一項非常復雜的現代外科手術技術，由于其手術操作復雜，手術時間長，術后并發癥率高，學習曲線長，同時還要求術者必須具備腔鏡技術和開腹胰頭十二指腸切除術的豐富經驗，因此到現在為止，這項技術國內外開展得并不普遍，其優越性備受爭議[1-4]。我院通過多年經驗積累，于 2016 年 7～9 月期間連續施行 4 例腹腔鏡胰頭十二指腸切除術，手術順利，術后恢復良好，均順利出院，現將體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組可能切除壺腹周圍癌 4 例，男 1 例，女 3 例；年齡 57～82 歲。3 例患者存在術前黃疸，其中 1 例術前行 PTCD 減黃。4 例患者術前臨床表現均有右上腹腹脹、惡心、厭食等消化道癥狀。患者術前合并高血壓 3 例，體質量指數>25 kg/m2 者 2 例。4 例患者的具體資料見表 1。
表1
4例腹腔鏡胰頭十二指腸切除術患者的一般資料
1.2 手術方法
患者采用平臥位，全身靜脈吸入復合麻醉，體位采用“大”字位，頭高 15°。采用五孔法。在臍下 3 cm 做一縱行小切口，氣腹針穿刺建立氣腹，腹腔壓力維持在 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；再做一10 mm Trocar 穿刺，插入 30°腹腔鏡探查。直視下分別于左右腋前線肋緣下 2 cm 處分別置入 5 mm Trocar。右側腹直肌外緣平臍置入 12 mm Trocar 作為主操作孔，左側對應位置 10 mm Trocar 作為副操作孔。5 個穿刺孔呈倒梯形分布。
手術步驟：① 先常規腹腔鏡探查有無肝臟轉移或盆腔種植。② 先切開胃結腸韌帶，切斷胃大彎側血管，再解剖胃小彎側，切斷胃小彎側血管，切斷胃，將近端胃推入左上腹，遠端胃翻起，暴露胰腺。③ 在胰腺下緣切開后腹膜，解剖胃網膜右靜脈并尋靜脈找到腸系膜上靜脈。④ 從胰腺下緣將胰腺抬起，順腸系膜上靜脈表面向上用超聲刀游離，找到脾靜脈及門靜脈。⑤ 在胰腺上緣解剖，找到肝總動脈并徹底廓清 No.8 淋巴結。⑥ 將肝總動脈提起后進一步向肝門解剖。廓清 No.12 淋巴結。切斷胃右動脈，解剖并切斷胃十二指腸動脈。⑦ 超聲刀在門靜脈右緣切斷胰腺，在胰腺斷面找到胰管。插入 7 cm 胰管引流管。⑧ 解剖門靜脈后，在門靜脈右側游離膽總管后切斷。⑨ 切斷空腸。切開后腹膜并建立隧道，串通后將空腸近端送至右上腹。⑩ 切除膽囊，切開十二指腸側腹膜。最后逐支切斷胰腺鉤突血管，將標本完全切除。? 閉合 Treitz 裂口。? 橫結腸系膜右側疏血管區切開后將遠端空腸提起備吻合。? 胰管與空腸黏膜吻合，內置胰管內支撐管。可吸收線固定胰管內支撐管 1 針。? 4-0 普迪思（PDS）Ⅱ 線胰腺實質與空腸漿肌層連續縫合。?胰腸吻合口下方約8 cm處4-0可吸收線連續縫合膽管與空腸。?胰腸吻合下方約40 cm處將胃后壁和空腸行三角吻合。? 上腹部取 5 cm 小切口將標本取出，再次檢查創面，胰上、胰下各置腹腔引流管 1 枚。完成手術。
1.3 觀察指標
記錄手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后住院時間及術后并發癥。
2 結果
本組 2 例行完全腹腔鏡下胰頭十二指腸切除術，2 例行腹腔鏡下切除、小切口開放輔助吻合。所有病例均為 R0 切除。4 例患者均行胰腸導管對黏膜吻合術。手術時間為 510～600 min，術中出血量為 400～600 mL，術后住院時間為 15～21 d，術后下床活動時間為 6～7 d。術后3 例發生 A 級胰瘺，均經沖洗引流自愈；1 例無胰瘺。4 例患者均無術后出血、排空障礙、腹腔感染及圍手術期死亡發生。具體結果見表 2。
表2
行腹腔鏡下胰頭十二指腸切除術后患者的情況
3 討論
胰頭十二指腸切除術是普通外科和胰腺外科治療最為復雜的術式之一，因其手術步驟多、切除器官多、消化道重建多等特點一直限制著腹腔鏡技術在胰頭十二指腸手術中的應用[5-8]。國內只有少數單位嘗試性開展[9-10]，真正大宗病例報道還不多。隨著腹腔鏡技術在普通外科、泌尿外科、婦產科等各個治療領域中的不斷應用和經驗積累，腹腔鏡下胰頭手術也逐漸開展起來[11-16]，但由于胰頭手術的難度和危險性極大，很多醫院還處在探索階段[17-20]。我院積累了多年的腹腔鏡技術操作的經驗，嘗試探索將其應用于胰頭十二指腸切除手術中，初步結果滿意，現將對該技術的認識和體會分析如下。
3.1 應有充分的腹腔鏡技術作為基礎
在腹腔鏡下完成胰頭十二指腸切除術有一定的難度。首先，必須要適應在腹腔鏡下的手術節奏，不能單純追求手術速度快，否則容易引發不必要的副損傷。其次，由于腹腔鏡下視野的局限性，雖然局部顯示更清晰，但是全局感較差，需要不斷修正。再者，應適應二維和三維的視覺轉換，否則很難完成精確的血管周圍游離、鏡下縫合及消化道重建。最后，要靈活應用超聲刀、血管夾及血管懸吊技術。必須遵循以上幾點，才能順利完成腹腔鏡下胰頭十二指腸切除術。
3.2 要有豐富的開放性胰頭十二指腸切除術基礎
冒然實行腹腔鏡下胰頭十二指腸切除術是不可取的，危險性較大。筆者已經獨立完成各種復雜的胰頭十二指腸切除術約 400 例，對局部解剖結構非常熟悉，對各種吻合的優缺點均嘗試及熟知，因此即便是術中遇到各種情況也能得心應手。
3.3 術前的充分評估非常重要
手術中的困難還是超乎想象的，特別是對于剛起步的醫生，合適的病例選擇非常重要。我們的經驗是，比較容易上手的是壺腹癌，病變部位局限，周圍結構基本正常，血管關系清晰，盡量不選擇肥胖患者，否則解剖時容易出現出血較多，手術難以進行。膽管胰管明顯擴張的患者比較理想。本組前 3 例患者的胰管均不擴張，吻合難度均較大，術后也容易發生胰瘺。病例 4 的胰管擴張明顯，所以鏡下吻合效果好，無胰瘺發生。
3.4 術中的手術原則
術中應采取從左向右、從下向上、最后處理鉤突及重要血管懸吊的手術原則。首先找到胃結腸韌帶，切開后找到胃網膜右血管。切斷胃網膜右血管后從胃后方游離，將胃和胰腺頭部分開。再在肝十二指腸處找到胃右血管切斷，切斷胃。使手術創面簡單，將胃近端推向左上腹。術野正中僅剩胰腺，簡化難度。從胰腺下緣入手，找到腸系膜上靜脈，判斷是否可以切除腫瘤。若不確定時從胰腺上緣進一步解剖肝動脈，并懸吊動脈，解剖后方門靜脈。最好能建立胰后間隙，將胰頸和門靜脈充分分離，以確保手術成功。如果不能，可從胰腺上方或下方順門靜脈方向“邊切邊游離”，將胰頸切斷。再在直視肝動脈和門靜脈下，將右側膽管切斷。可在直視保護門靜脈的情況下，逐支處理胰頭及鉤突血管。若困難，可先切斷空腸上段，將空腸近端從 Treitz 韌帶隧道送至右上腹，最后處理鉤突。最后做 Kocher 切開，將空腸向右側牽拉，將鉤突完整切除。
3.5 胰腸吻合以胰管黏膜空腸吻合術為主
在鏡下由于操作空間有限，胰腸吻合以胰管空腸黏膜吻合為主。縫合以連續縫合為主，胰管較細者應插入內支撐管。膽管如果較細時也可放置內支撐管。胃腸吻合以三角吻合法為主。
3.6 要有面對術后各種并發癥的經驗
新的術式剛開展時一定會遇到各種問題，特別是術后并發癥問題。本研究只發生了 A 級胰瘺，無藥物和輸血處理，10+d 后均自愈。但是隨著手術的逐漸開展，還應有處理腹腔感染、出血和胃排空障礙的能力，這些在我們既往開放的治療中已經具備了這方面的經驗。
3.7 要有沉著應對困難的勇氣和決心
手術中遇到困難的情況一定會有的，切莫著急，小心應對。
通過本組病例我們初步觀察到，腹腔鏡下胰頭十二指腸切除術是可行的，這種技術可能使患者更容易耐受手術應激。本組患者雖然手術時間暫時延長了，但是患者的狀態卻更穩定了，圍手術期也未發生心肺并發癥，術后的水電解質紊亂也相對容易控制，排氣和下床活動時間更早，術后疼痛更輕，但術后并發癥可能不能因此而減少[21-23]。
