引用本文： 沈世華, 李建衛, 吳松松, 朱琳, 陳圣, 葉振盛. 胃腸間質瘤的超聲影像學特點分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 606-610. doi: 10.7507/1007-9424.201610001 復制
胃腸間質瘤與胃腸癌是影像學上最容易混淆的兩種類型[1]，但因其生物行為的不同，其治療、手術、轉歸與預后的方案完全不同[2]。間質瘤的治療首選手術切除[3]，手術原則是保證切緣陰性且切緣距離腫瘤 2 cm 以上即可，不提倡擴大性切除[4]，避免腫瘤破裂[5-6]。中、高危復發風險者建議術后加用伊馬替尼輔助治療[7-9]。因此，術前能夠明確胃腸道腫瘤的類型顯得尤為重要。本研究通過回顧性分析胃腸間質瘤與胃腸癌在經腹超聲影像學上的特點，以便更好地鑒別診斷。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院 2008 年 7 月至 2015 年 1 月期間收治的 110 例胃腸道腫瘤患者的臨床資料，經手術病理證實，胃腸間質瘤 51 例，年齡 32～71 歲，（54.4±13.1）歲；胃腸癌 59 例，年齡 34～87歲，（59.1±14.8）歲。
1.2 方法
采用 HPIU22 彩色多普勒超聲診斷儀，C5-2 凸陣探頭和 L9-3 線陣探頭。囑患者空腹 8～12 h，多切面、多角度對患者腹部從上至下進行全方位掃查，記錄腫瘤的大小、位置、內部回聲、與胃腸腔的毗鄰關系及周邊淋巴結情況，彩色多普勒觀察腫瘤內部及周邊血流情況。
腫瘤內部血流分布選取顯示血流信號最多的切面，按 Adler 等[10]半定量法分為 4 級：0 級，腫瘤內無血流；Ⅰ 級，腫瘤內可見 1～2 個點狀或短棒狀血流信號；Ⅱ 級，腫瘤內可見 3～4 個點狀血流信號或 1 條管壁較清晰的血管；Ⅲ 級，腫瘤內可見多條彩色血流，呈網狀或片狀分布，或見 2 條管壁清晰的血管。將 0、Ⅰ 級歸為血供不豐富；將 Ⅱ、Ⅲ 級歸為血供豐富。
腫瘤與腸腔的毗鄰關系分成兩類：① 腫瘤向一側偏心性生長，內部不出現與周圍胃腸腔相通的氣體樣強回聲，判定為不包繞胃腸腔。② 腫瘤沿胃腸壁浸潤性生長，內部出現與周圍胃腸腔相通的氣體樣強回聲，判定為包繞胃腸腔。增厚的腸壁包繞中心的氣體強回聲，縱斷面呈“假腎征”改變[11]。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 13.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2 檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 胃腸間質瘤與胃腸癌的發生部位比較
胃腸間質瘤與胃腸癌的發生部位見表 1。從表 1 可見，胃間質瘤主要發生于胃底和胃體部，而胃癌主要發生于胃竇部，二者比較差異有統計學意義（P<0.05）；腸間質瘤主要發生于小腸，而腸癌主要發生于結直腸，二者比較差異有統計學意義（P<0.05）。
表1
胃腸間質瘤與胃腸癌的發生部位比較〔%（例/例）〕
2.2 胃腸間質瘤與胃腸癌的聲像圖特點
間質瘤一般只對周邊組織器官產生推擠作用而不侵犯，與胃腸癌比較，胃腸間質瘤多以腫瘤不包繞腸腔為主、邊界清晰、形態多規整、內部回聲多不均勻及周邊淋巴結無轉移（P<0.05），見表 2。
表2
胃腸間質瘤與胃腸癌的聲像圖特點比較〔例（%）〕
典型的胃腸間質瘤見圖 1～4。本組僅 1 例空腸間質瘤因腫瘤體積較大，同時侵犯周邊結腸及網膜，內部出現氣體樣強回聲，形成腸癌特有的“假腎征”而誤診為結腸癌，見圖 5。
圖1
示胃間質瘤的超聲影像圖邊界清晰，內部回聲均勻，不包繞胃腔，血流豐富
圖2
示腸間質瘤的超聲影像圖邊界清晰，內部回聲均勻，不包繞腸腔，血流豐富
圖3
示胃間質瘤黏膜面破潰，內部含氣，氣體樣強回聲位于腫瘤一側
圖4
示十二指腸降部間質瘤的超聲影像圖呈類圓形，邊界清晰，內部回聲均勻，血流豐富
圖5
示空腸間質瘤侵犯結腸，內部出現氣體樣強回聲，形成“假腎征”
本組 59 例胃腸癌無論腫瘤大小，均表現為與周圍組織器官分界不清，胃腸壁呈不規則增厚，包繞胃腸腔，形成具有特殊征象的“假腎征”。而胃腸間質瘤與胃腸癌的最大直徑比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。胃腸間質瘤與胃腸癌均可探及豐富的彩色血流信號，二者比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。單獨將 26 例腸間質瘤與 32 例腸癌的血流豐富程度作比較，結果發現，26 例腸間質瘤患者中血流信號豐富者 21 例（80.77%），腸癌患者中血流信號豐富者 14 例（43.75%），二者比較差異有統計學意義（χ2=8.22，P<0.05）。
本組術前發現 8 例淋巴結腫大，皆來源于胃腸癌，其中 7 例為胃癌，1 例為腸癌，而術中發現腸癌淋巴結轉移者多達 7 例。
3 討論
既往，由于氣體的干擾，超聲聲波在遇到氣體強回聲界面時，會產生強烈的反射，使得超聲波能量衰減嚴重，聲束無法穿過氣體界面，以致無法顯示后方的部位，因此，超聲用于胃腸道的檢查一直被視為禁區。
近年來，隨著超聲儀器不斷改進，其分辨力不斷提高，加上超聲醫生的經驗累積，超聲逐漸被廣泛應用于胃腸道的檢查。
文獻[12-14]報道，胃間質瘤多發生于胃底和胃體部，腸間質瘤多發生于小腸；而胃癌多發生于胃竇部，腸癌多發生于結、直腸。由此可見，腫瘤的好發部位是鑒別胃腸間質瘤與胃腸癌的重要依據之一。本研究與文獻報道的結果基本一致。
本組 59 例胃腸癌無論腫瘤大小，均表現為與周圍組織器官分界不清，由于其浸潤性生長的生物學特征，胃腸壁呈不規則增厚，包繞胃腸腔，形成具有特殊征象的“假腎征”。而胃腸間質瘤起源于固有肌層[15-16]，向一側呈偏心性生長，外有漿膜包裹，內有黏膜阻隔，故即使體積較大，一般多只對周圍組織器官產生推擠作用，因此邊界多清晰。本組 50 例胃腸間質瘤均可探及較清楚的邊界，僅有 1 例空腸間質瘤因腫瘤體積較大，同時侵犯周邊結腸及網膜，形成腸癌特有的“假腎征”而誤診為結腸癌。對于小于 3 cm 的間質瘤內部回聲多均勻；當直徑>5 cm 時，瘤體易出現壞死出血[17-19]，因而在腫瘤內部形成液性暗區，亦可出現鈣化[20]，當鈣化較大、成片聚集時，聲像圖也可表現為“假腎征”，此時，可囑患者改變體位或用力推擠腸管觀察數分鐘，可見鈣化樣的強回聲與腸腔內氣體的強回聲并不連續，證明腫瘤并非環繞腸腔生長[21]。若黏膜面破潰，內部少量含氣，氣體樣強回聲位于腫瘤一側，此時仍應仔細觀察判斷，不能簡單地斷定為“假腎征”而做出錯誤的診斷。
病理上，胃腸間質瘤和胃腸癌均顯示有豐富的血管網[22]。本組 51 例胃腸間質瘤與 59 例胃腸癌的血供豐富程度比較差異無統計學意義，而單獨將 26 例腸間質瘤與 32 例腸癌的血流豐富程度進行比較，二者的差異有統計學意義（χ2=8.22，P<0.05），分析其原因，可能與腫瘤位置深淺有關，腸間質瘤多位于小腸，位置表淺，較容易探測到血流信號，而腸癌多好發于結腸和直腸，位置深在，血流顯示率存在不足。
多篇國內外文獻[23-27]觀點均一致認為，間質瘤發生局部淋巴結轉移比較罕見，而胃腸癌則容易出現腹膜后、腸系膜及腫瘤周邊的淋巴結轉移。本組術前發現 8 例淋巴結腫大，其中 7 例為胃癌，1 例為腸癌，而術中發現腸癌淋巴結轉移者多達 7 例。分析其原因：一方面，由于腸道氣體的干擾，超聲對于較小的腸道淋巴結轉移容易漏診；另一方面，由于胃長時間排空后飲水是最佳的聲窗，且腹膜后臟器大血管眾多，容易形成不同的聲窗，因而此處的淋巴結一旦發生轉移則容易顯示。因此，對于腫瘤周邊未發現腫大淋巴結不能作為間質瘤的診斷依據；相反，若一旦發現腫瘤周邊轉移性淋巴結，則要警惕胃腸癌的可能。
Dietrich 等[28]和 Burkill 等[29]認為，超聲檢查對于胃腸道外生性腫瘤有很高的顯示率。李成明等[30]認為 CT 診斷間質瘤有一定的局限性，尤其對于較小的腫瘤或腫瘤與胃腸壁僅以蒂相連時，其定位、定性較困難，容易漏診或誤診。同時許多研究[31-35]也提到，內鏡對黏膜下及腔外病變不能做出有效診斷。本研究通過對胃腸間質瘤與胃腸癌的超聲圖像特征進行對比分析，根據腫瘤的好發部位、腫瘤與腸腔的關系、內部回聲、血流信號及腫瘤周邊的淋巴結情況發現，超聲檢查用于鑒別胃腸間質瘤和胃腸癌還是具備一定的可行性，尤其對于有經驗的超聲醫生而言，其對胃腸間質瘤的檢出率及診斷率并不比有創性的內鏡和（或）價格較昂貴的 CT 檢查低。本組有 1 例十二指腸間質瘤，直徑約 4 cm，剛開始擬診為胰頭占位，考慮到腫瘤邊界清楚，形態規則，呈類圓形，患者并無黃疸、腹痛等癥狀，膽總管及主胰管亦無擴張，囑患者飲水后復查，發現腫瘤位于十二指腸降部偏一側，水流沿腫瘤黏膜面而過，并未見到腸腔狹窄，后診斷為間質瘤，而隨后行 CT 檢查卻未發現此病灶。本組有 2 例常規體檢患者，超聲于肝胃間隙發現直徑 2.0 cm 的低回聲病灶，界清，類圓形，當初考慮胃間質瘤可能，隨后行內鏡和 CT 掃描均未發現病灶，超聲跟蹤隨訪 2 年后發現病灶增大至 4.0 cm，建議手術治療，入院后行內鏡和 CT 掃描均發現病灶，后病理證實為胃漿膜下間質瘤。
綜上所述，彩色多普勒超聲相對于價格較昂貴的 CT 和有創性的內鏡，是一種簡便、快捷、無輻射及無痛苦的檢查方法，其在鑒別胃腸間質瘤與胃腸癌方面具有一定的診斷價值。
胃腸間質瘤與胃腸癌是影像學上最容易混淆的兩種類型[1]，但因其生物行為的不同，其治療、手術、轉歸與預后的方案完全不同[2]。間質瘤的治療首選手術切除[3]，手術原則是保證切緣陰性且切緣距離腫瘤 2 cm 以上即可，不提倡擴大性切除[4]，避免腫瘤破裂[5-6]。中、高危復發風險者建議術后加用伊馬替尼輔助治療[7-9]。因此，術前能夠明確胃腸道腫瘤的類型顯得尤為重要。本研究通過回顧性分析胃腸間質瘤與胃腸癌在經腹超聲影像學上的特點，以便更好地鑒別診斷。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院 2008 年 7 月至 2015 年 1 月期間收治的 110 例胃腸道腫瘤患者的臨床資料，經手術病理證實，胃腸間質瘤 51 例，年齡 32～71 歲，（54.4±13.1）歲；胃腸癌 59 例，年齡 34～87歲，（59.1±14.8）歲。
1.2 方法
采用 HPIU22 彩色多普勒超聲診斷儀，C5-2 凸陣探頭和 L9-3 線陣探頭。囑患者空腹 8～12 h，多切面、多角度對患者腹部從上至下進行全方位掃查，記錄腫瘤的大小、位置、內部回聲、與胃腸腔的毗鄰關系及周邊淋巴結情況，彩色多普勒觀察腫瘤內部及周邊血流情況。
腫瘤內部血流分布選取顯示血流信號最多的切面，按 Adler 等[10]半定量法分為 4 級：0 級，腫瘤內無血流；Ⅰ 級，腫瘤內可見 1～2 個點狀或短棒狀血流信號；Ⅱ 級，腫瘤內可見 3～4 個點狀血流信號或 1 條管壁較清晰的血管；Ⅲ 級，腫瘤內可見多條彩色血流，呈網狀或片狀分布，或見 2 條管壁清晰的血管。將 0、Ⅰ 級歸為血供不豐富；將 Ⅱ、Ⅲ 級歸為血供豐富。
腫瘤與腸腔的毗鄰關系分成兩類：① 腫瘤向一側偏心性生長，內部不出現與周圍胃腸腔相通的氣體樣強回聲，判定為不包繞胃腸腔。② 腫瘤沿胃腸壁浸潤性生長，內部出現與周圍胃腸腔相通的氣體樣強回聲，判定為包繞胃腸腔。增厚的腸壁包繞中心的氣體強回聲，縱斷面呈“假腎征”改變[11]。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 13.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2 檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 胃腸間質瘤與胃腸癌的發生部位比較
胃腸間質瘤與胃腸癌的發生部位見表 1。從表 1 可見，胃間質瘤主要發生于胃底和胃體部，而胃癌主要發生于胃竇部，二者比較差異有統計學意義（P<0.05）；腸間質瘤主要發生于小腸，而腸癌主要發生于結直腸，二者比較差異有統計學意義（P<0.05）。
表1
胃腸間質瘤與胃腸癌的發生部位比較〔%（例/例）〕
2.2 胃腸間質瘤與胃腸癌的聲像圖特點
間質瘤一般只對周邊組織器官產生推擠作用而不侵犯，與胃腸癌比較，胃腸間質瘤多以腫瘤不包繞腸腔為主、邊界清晰、形態多規整、內部回聲多不均勻及周邊淋巴結無轉移（P<0.05），見表 2。
表2
胃腸間質瘤與胃腸癌的聲像圖特點比較〔例（%）〕
典型的胃腸間質瘤見圖 1～4。本組僅 1 例空腸間質瘤因腫瘤體積較大，同時侵犯周邊結腸及網膜，內部出現氣體樣強回聲，形成腸癌特有的“假腎征”而誤診為結腸癌，見圖 5。
圖1
示胃間質瘤的超聲影像圖邊界清晰，內部回聲均勻，不包繞胃腔，血流豐富
圖2
示腸間質瘤的超聲影像圖邊界清晰，內部回聲均勻，不包繞腸腔，血流豐富
圖3
示胃間質瘤黏膜面破潰，內部含氣，氣體樣強回聲位于腫瘤一側
圖4
示十二指腸降部間質瘤的超聲影像圖呈類圓形，邊界清晰，內部回聲均勻，血流豐富
圖5
示空腸間質瘤侵犯結腸，內部出現氣體樣強回聲，形成“假腎征”
本組 59 例胃腸癌無論腫瘤大小，均表現為與周圍組織器官分界不清，胃腸壁呈不規則增厚，包繞胃腸腔，形成具有特殊征象的“假腎征”。而胃腸間質瘤與胃腸癌的最大直徑比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。胃腸間質瘤與胃腸癌均可探及豐富的彩色血流信號，二者比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。單獨將 26 例腸間質瘤與 32 例腸癌的血流豐富程度作比較，結果發現，26 例腸間質瘤患者中血流信號豐富者 21 例（80.77%），腸癌患者中血流信號豐富者 14 例（43.75%），二者比較差異有統計學意義（χ2=8.22，P<0.05）。
本組術前發現 8 例淋巴結腫大，皆來源于胃腸癌，其中 7 例為胃癌，1 例為腸癌，而術中發現腸癌淋巴結轉移者多達 7 例。
3 討論
既往，由于氣體的干擾，超聲聲波在遇到氣體強回聲界面時，會產生強烈的反射，使得超聲波能量衰減嚴重，聲束無法穿過氣體界面，以致無法顯示后方的部位，因此，超聲用于胃腸道的檢查一直被視為禁區。
近年來，隨著超聲儀器不斷改進，其分辨力不斷提高，加上超聲醫生的經驗累積，超聲逐漸被廣泛應用于胃腸道的檢查。
文獻[12-14]報道，胃間質瘤多發生于胃底和胃體部，腸間質瘤多發生于小腸；而胃癌多發生于胃竇部，腸癌多發生于結、直腸。由此可見，腫瘤的好發部位是鑒別胃腸間質瘤與胃腸癌的重要依據之一。本研究與文獻報道的結果基本一致。
本組 59 例胃腸癌無論腫瘤大小，均表現為與周圍組織器官分界不清，由于其浸潤性生長的生物學特征，胃腸壁呈不規則增厚，包繞胃腸腔，形成具有特殊征象的“假腎征”。而胃腸間質瘤起源于固有肌層[15-16]，向一側呈偏心性生長，外有漿膜包裹，內有黏膜阻隔，故即使體積較大，一般多只對周圍組織器官產生推擠作用，因此邊界多清晰。本組 50 例胃腸間質瘤均可探及較清楚的邊界，僅有 1 例空腸間質瘤因腫瘤體積較大，同時侵犯周邊結腸及網膜，形成腸癌特有的“假腎征”而誤診為結腸癌。對于小于 3 cm 的間質瘤內部回聲多均勻；當直徑>5 cm 時，瘤體易出現壞死出血[17-19]，因而在腫瘤內部形成液性暗區，亦可出現鈣化[20]，當鈣化較大、成片聚集時，聲像圖也可表現為“假腎征”，此時，可囑患者改變體位或用力推擠腸管觀察數分鐘，可見鈣化樣的強回聲與腸腔內氣體的強回聲并不連續，證明腫瘤并非環繞腸腔生長[21]。若黏膜面破潰，內部少量含氣，氣體樣強回聲位于腫瘤一側，此時仍應仔細觀察判斷，不能簡單地斷定為“假腎征”而做出錯誤的診斷。
病理上，胃腸間質瘤和胃腸癌均顯示有豐富的血管網[22]。本組 51 例胃腸間質瘤與 59 例胃腸癌的血供豐富程度比較差異無統計學意義，而單獨將 26 例腸間質瘤與 32 例腸癌的血流豐富程度進行比較，二者的差異有統計學意義（χ2=8.22，P<0.05），分析其原因，可能與腫瘤位置深淺有關，腸間質瘤多位于小腸，位置表淺，較容易探測到血流信號，而腸癌多好發于結腸和直腸，位置深在，血流顯示率存在不足。
多篇國內外文獻[23-27]觀點均一致認為，間質瘤發生局部淋巴結轉移比較罕見，而胃腸癌則容易出現腹膜后、腸系膜及腫瘤周邊的淋巴結轉移。本組術前發現 8 例淋巴結腫大，其中 7 例為胃癌，1 例為腸癌，而術中發現腸癌淋巴結轉移者多達 7 例。分析其原因：一方面，由于腸道氣體的干擾，超聲對于較小的腸道淋巴結轉移容易漏診；另一方面，由于胃長時間排空后飲水是最佳的聲窗，且腹膜后臟器大血管眾多，容易形成不同的聲窗，因而此處的淋巴結一旦發生轉移則容易顯示。因此，對于腫瘤周邊未發現腫大淋巴結不能作為間質瘤的診斷依據；相反，若一旦發現腫瘤周邊轉移性淋巴結，則要警惕胃腸癌的可能。
Dietrich 等[28]和 Burkill 等[29]認為，超聲檢查對于胃腸道外生性腫瘤有很高的顯示率。李成明等[30]認為 CT 診斷間質瘤有一定的局限性，尤其對于較小的腫瘤或腫瘤與胃腸壁僅以蒂相連時，其定位、定性較困難，容易漏診或誤診。同時許多研究[31-35]也提到，內鏡對黏膜下及腔外病變不能做出有效診斷。本研究通過對胃腸間質瘤與胃腸癌的超聲圖像特征進行對比分析，根據腫瘤的好發部位、腫瘤與腸腔的關系、內部回聲、血流信號及腫瘤周邊的淋巴結情況發現，超聲檢查用于鑒別胃腸間質瘤和胃腸癌還是具備一定的可行性，尤其對于有經驗的超聲醫生而言，其對胃腸間質瘤的檢出率及診斷率并不比有創性的內鏡和（或）價格較昂貴的 CT 檢查低。本組有 1 例十二指腸間質瘤，直徑約 4 cm，剛開始擬診為胰頭占位，考慮到腫瘤邊界清楚，形態規則，呈類圓形，患者并無黃疸、腹痛等癥狀，膽總管及主胰管亦無擴張，囑患者飲水后復查，發現腫瘤位于十二指腸降部偏一側，水流沿腫瘤黏膜面而過，并未見到腸腔狹窄，后診斷為間質瘤，而隨后行 CT 檢查卻未發現此病灶。本組有 2 例常規體檢患者，超聲于肝胃間隙發現直徑 2.0 cm 的低回聲病灶，界清，類圓形，當初考慮胃間質瘤可能，隨后行內鏡和 CT 掃描均未發現病灶，超聲跟蹤隨訪 2 年后發現病灶增大至 4.0 cm，建議手術治療，入院后行內鏡和 CT 掃描均發現病灶，后病理證實為胃漿膜下間質瘤。
綜上所述，彩色多普勒超聲相對于價格較昂貴的 CT 和有創性的內鏡，是一種簡便、快捷、無輻射及無痛苦的檢查方法，其在鑒別胃腸間質瘤與胃腸癌方面具有一定的診斷價值。
