引用本文： 郭欣, 呂小慧, 陳蘆斌. 上腹部手術史患者行三孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(5): 623-625. doi: 10.7507/1007-9424.201609080 復制
腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）術是目前治療膽囊良性疾病的首選方式[1-2]。部分膽囊良性疾病患者由于既往有上腹部手術史，腹腔內粘連嚴重而無法行 LC 手術[3-4]。然而，隨著腹腔鏡器械的改進和手術技術的成熟，有上腹部手術史患者行 LC 的報道[5-6]日漸增多。我們在 LC 術中積累了較多的臨床經驗，對有上腹部手術史的患者行三孔 LC 手術，取得了較好的臨床效果，現分析報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集解放軍第 451 醫院腔鏡外科于 2011 年 6 月至 2015 年 6 月期間對有上腹部手術史的患者行三孔 LC 手術的臨床病理資料，共有 98 例患者，其中男 31 例，女 67 例；年齡 29～68 歲，平均 45.8 歲，中位年齡 48 歲。本組 98 例患者中膽囊結石伴急性膽囊炎 38 例（膽絞痛發作時間在 72 h 內），膽囊結石伴慢性膽囊炎 51 例，膽囊息肉 9 例。上腹部手術史包括胃穿孔修補術 18 例，胃大部切除術 13 例，胃癌根治術 9 例，脾切除術 25 例，肝血管瘤切除術 17 例，肝囊腫開窗減壓術 16 例。術前 B 超評估臍部粘連結果見表 1。
表1
上腹部手術史患者術前臍部粘連的 B 超評估情況
1.2 三孔 LC
術前利用腹部 B 超在臍周無明顯粘連處定位，具體方法為：利用 B 超測定患者自然呼吸時下腹部臟器橫向和縱向移動距離（正常分別為 1.0 cm 和 2.0～5.0 cm），以此判斷臍部粘連和范圍。在 B 超檢查前排除患者有無呼吸系統疾病，在患者平靜呼吸狀態下觀察其 B 超下腹部臟器的移動距離，大于 1.0 cm 即為陽性，囑患者進行深呼吸，內臟活動度不足 2 cm 也考慮腹腔內有粘連，隨后利用 B 超檢查腹膜的連續性是否完整，有無中斷之處。
手術均在全麻下氣管插管進行，均行開放法建立氣腹。腹腔鏡氣腹建立具體過程如下：于臍上緣沿皮膚皺襞弧形切開 1.0 cm，逐層分離解剖至腹膜外間隙，直視下切開腹膜，探入食指鈍性分離臍部粘連，首先以氣腹針穿刺腹膜，小指置于腹壁上以防止穿刺太深，針微傾向于盆側垂直方向旋轉進入，穿刺進入后將裝有 5 mL 生理鹽水的注射器與穿刺針相連，若看到生理鹽水自然下沉即為進入腹腔，此后置入 10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓設定在 11～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡探查腹腔內粘連情況，于劍突下 2 橫指處置入第 2 個 10 mm Trocar，置入電凝鉤逐步分離粘連至右季肋區完全顯露，于右鎖骨中線肋緣下置入一 5 mm Trocar，置入無損傷膽囊提鉗，分離膽囊周圍及三角區粘連，根據粘連情況采用順行、逆行或順逆結合的方式切除膽囊。
1.3 結果
本組 98 例患者均成功建立氣腹，其中 96 例成功完成三孔 LC 手術，成功率 97.96%；1 例患者因嚴重肥胖，腹腔內視野顯露不足，于右側腋前線處建立第 4 個 Trocar 后完成手術；1 例患者因肝血管瘤切除術后膽囊三角區粘連嚴重而中轉開腹手術。手術時間 29～136 min，平均 53 min，中位時間 49 min。29 例患者術后放置引流管，并于術后 48 h 拔除。術后無一例患者死亡、腹腔出血、膽汁漏等并發癥發生，患者均于術后 4 d 痊愈出院。術后病理結果證實：慢性膽囊炎 51 例，慢性膽囊炎急性發作 38 例，膽囊息肉 9 例，無膽囊癌患者。
2 討論
有上腹部手術史的膽囊良性疾病患者常常伴有不同程度的腹腔內粘連，進而影響到后續的手術操作，使手術的難度增大，手術時間延長，出血量增多，中轉開腹率升高，術后恢復時間延長[7]。然而隨著 LC 技術的不斷成熟，目前的 LC 成功率較高，厲學民[8]報道 56 例有腹部手術史患者行 LC術 的成功率為 98.2%。Kwon 等[9]報道對于經歷了胃部手術的患者，90% 以上的患者仍可順利完成 LC 手術。
2.1 氣腹的安全建立
腹腔鏡手術氣腹的建立包括閉合法和開放法兩種，閉合法適用于無腹部手術史、外傷和腹膜炎的患者，若患者有上腹部手術史，則腹腔內會有不同程度的粘連，此時采用開放法建立氣腹較為安全。Caprini 等[10]報道術前利用 B 超判斷臍周的粘連程度、范圍，從而選擇建立氣腹的部位，準確率可以達到 100%。張暉等[11]利用此方法建立氣腹 4 526 例，成功率為 99.4%。對于有上腹部手術史的患者，粘連處多位于原切口處，故穿刺位置遠離切口安全性較高。術中可采用開放法建立氣腹，待氣腹建立完畢后，緩慢進鏡，仔細觀察腹腔內粘連情況，選擇粘連相對較小的地方建立輔助孔。本組均采用開放法建立氣腹，成功率為 100%。此方法建立氣腹雖然費時，但是對于有上腹部手術史的患者而言安全有效[12-13]。
2.2 腹腔內粘連的驗證
對于 B 超提示腹腔內有粘連的患者，采用開放法建立氣腹是常規選擇的方法。然而，腹腔內粘連多為片狀或薄膜狀，有時術前檢查難以發現。本研究術前進行腹部 B 超檢查，重點查看臍上和臍下有無粘連，在本研究 98 例患者中，術前B超提示臍部粘連患者 44 例，而開放法建立氣腹時發現臍部粘連 56 例，有 12 例患者未能在術前通過 B 超檢查發現。分析其原因為：既往手術造成的粘連多為菲薄的膜狀粘連，有時并不會對腹部臟器移動差產生影響，然而腹腔鏡下雖可以觀察到粘連，但實際上并未影響具體操作。盡管超聲是一種安全、有效的辦法，但是其敏感性仍待提高。
2.3 有效地分離腹腔粘連
氣腹建立后，應判斷劍突下有無明顯粘連，在攝像監視下找尋劍突下無粘連處建立第二個氣腹，隨后常規檢查臍孔情況，檢查有無腸管損傷。經劍突下置入電凝鉤，仔細分離腹腔粘連，顯露膽囊區域。我們認為無需將腹腔內粘連全部分離，這樣可以縮短手術時間，又可避免損傷器官。對于有右上腹手術史的患者，膽囊區域的粘連多為手術造成，若膽囊炎癥不重，則粘連多較為疏松，易于分離。有左上腹手術史的患者，通常粘連不會對手術造成困難，手術可以順利進行。本組 1 例患者因較為肥胖，腹腔內大網膜和腸管集聚，難以顯露手術野，而置入第 4 個 Trocar，手術順利完成。另 1 例患者因既往肝血管瘤切除史，膽囊區域粘連較重，腹腔鏡下解剖困難而中轉開腹，術后恢復良好。故我們認為，有上腹部手術史的患者應根據具體手術種類區別對待，若患者為非污染性手術且前次手術時間距今較遠，則腹腔內粘連通常易于分離。
2.4 膽囊三角區的安全解剖
LC 的關鍵就是膽囊三角區的解剖[14]。對于有上腹部手術史的患者，通常肝十二指腸韌帶處有明顯的粘連，無法辨認三管的關系[15]。在初步分離膽囊區域后，以 Rouviere 溝為標記，找到三角區，隨后從解剖位置相對恒定的膽囊壺腹部向內向下解剖至 Rouviere 溝平面。分離粘連時以鈍性分離為主，避免熱傳導損傷腸管和膽管。多數膽管損傷發生在非急性膽囊炎中，因此應充分顯露膽總管和肝總管。當膽囊壺腹部結石嵌頓時，周圍組織水腫增厚，此時可以利用吸引器邊吸引邊向上推，這種鈍性分離的方法可以清晰地顯露手術野。對于有既往手術史的患者術后并不需要常規放置引流管，但是我們認為，在創面較大、滲血較多或有可能出現膽汁漏時仍需放置引流管，便于術后觀察。
綜上所述，對于有上腹部手術史的患者行 LC 是安全、有效的，術前可利用 B 超定位穿刺點，降低損傷腸管的概率。LC 對患者創傷小，術后恢復快，但要求術者具備嫻熟的腹腔鏡手術經驗。因此，LC 仍可作為有上腹部手術史患者的首選治療方案。
腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）術是目前治療膽囊良性疾病的首選方式[1-2]。部分膽囊良性疾病患者由于既往有上腹部手術史，腹腔內粘連嚴重而無法行 LC 手術[3-4]。然而，隨著腹腔鏡器械的改進和手術技術的成熟，有上腹部手術史患者行 LC 的報道[5-6]日漸增多。我們在 LC 術中積累了較多的臨床經驗，對有上腹部手術史的患者行三孔 LC 手術，取得了較好的臨床效果，現分析報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集解放軍第 451 醫院腔鏡外科于 2011 年 6 月至 2015 年 6 月期間對有上腹部手術史的患者行三孔 LC 手術的臨床病理資料，共有 98 例患者，其中男 31 例，女 67 例；年齡 29～68 歲，平均 45.8 歲，中位年齡 48 歲。本組 98 例患者中膽囊結石伴急性膽囊炎 38 例（膽絞痛發作時間在 72 h 內），膽囊結石伴慢性膽囊炎 51 例，膽囊息肉 9 例。上腹部手術史包括胃穿孔修補術 18 例，胃大部切除術 13 例，胃癌根治術 9 例，脾切除術 25 例，肝血管瘤切除術 17 例，肝囊腫開窗減壓術 16 例。術前 B 超評估臍部粘連結果見表 1。
表1
上腹部手術史患者術前臍部粘連的 B 超評估情況
1.2 三孔 LC
術前利用腹部 B 超在臍周無明顯粘連處定位，具體方法為：利用 B 超測定患者自然呼吸時下腹部臟器橫向和縱向移動距離（正常分別為 1.0 cm 和 2.0～5.0 cm），以此判斷臍部粘連和范圍。在 B 超檢查前排除患者有無呼吸系統疾病，在患者平靜呼吸狀態下觀察其 B 超下腹部臟器的移動距離，大于 1.0 cm 即為陽性，囑患者進行深呼吸，內臟活動度不足 2 cm 也考慮腹腔內有粘連，隨后利用 B 超檢查腹膜的連續性是否完整，有無中斷之處。
手術均在全麻下氣管插管進行，均行開放法建立氣腹。腹腔鏡氣腹建立具體過程如下：于臍上緣沿皮膚皺襞弧形切開 1.0 cm，逐層分離解剖至腹膜外間隙，直視下切開腹膜，探入食指鈍性分離臍部粘連，首先以氣腹針穿刺腹膜，小指置于腹壁上以防止穿刺太深，針微傾向于盆側垂直方向旋轉進入，穿刺進入后將裝有 5 mL 生理鹽水的注射器與穿刺針相連，若看到生理鹽水自然下沉即為進入腹腔，此后置入 10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓設定在 11～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腹腔鏡探查腹腔內粘連情況，于劍突下 2 橫指處置入第 2 個 10 mm Trocar，置入電凝鉤逐步分離粘連至右季肋區完全顯露，于右鎖骨中線肋緣下置入一 5 mm Trocar，置入無損傷膽囊提鉗，分離膽囊周圍及三角區粘連，根據粘連情況采用順行、逆行或順逆結合的方式切除膽囊。
1.3 結果
本組 98 例患者均成功建立氣腹，其中 96 例成功完成三孔 LC 手術，成功率 97.96%；1 例患者因嚴重肥胖，腹腔內視野顯露不足，于右側腋前線處建立第 4 個 Trocar 后完成手術；1 例患者因肝血管瘤切除術后膽囊三角區粘連嚴重而中轉開腹手術。手術時間 29～136 min，平均 53 min，中位時間 49 min。29 例患者術后放置引流管，并于術后 48 h 拔除。術后無一例患者死亡、腹腔出血、膽汁漏等并發癥發生，患者均于術后 4 d 痊愈出院。術后病理結果證實：慢性膽囊炎 51 例，慢性膽囊炎急性發作 38 例，膽囊息肉 9 例，無膽囊癌患者。
2 討論
有上腹部手術史的膽囊良性疾病患者常常伴有不同程度的腹腔內粘連，進而影響到后續的手術操作，使手術的難度增大，手術時間延長，出血量增多，中轉開腹率升高，術后恢復時間延長[7]。然而隨著 LC 技術的不斷成熟，目前的 LC 成功率較高，厲學民[8]報道 56 例有腹部手術史患者行 LC術 的成功率為 98.2%。Kwon 等[9]報道對于經歷了胃部手術的患者，90% 以上的患者仍可順利完成 LC 手術。
2.1 氣腹的安全建立
腹腔鏡手術氣腹的建立包括閉合法和開放法兩種，閉合法適用于無腹部手術史、外傷和腹膜炎的患者，若患者有上腹部手術史，則腹腔內會有不同程度的粘連，此時采用開放法建立氣腹較為安全。Caprini 等[10]報道術前利用 B 超判斷臍周的粘連程度、范圍，從而選擇建立氣腹的部位，準確率可以達到 100%。張暉等[11]利用此方法建立氣腹 4 526 例，成功率為 99.4%。對于有上腹部手術史的患者，粘連處多位于原切口處，故穿刺位置遠離切口安全性較高。術中可采用開放法建立氣腹，待氣腹建立完畢后，緩慢進鏡，仔細觀察腹腔內粘連情況，選擇粘連相對較小的地方建立輔助孔。本組均采用開放法建立氣腹，成功率為 100%。此方法建立氣腹雖然費時，但是對于有上腹部手術史的患者而言安全有效[12-13]。
2.2 腹腔內粘連的驗證
對于 B 超提示腹腔內有粘連的患者，采用開放法建立氣腹是常規選擇的方法。然而，腹腔內粘連多為片狀或薄膜狀，有時術前檢查難以發現。本研究術前進行腹部 B 超檢查，重點查看臍上和臍下有無粘連，在本研究 98 例患者中，術前B超提示臍部粘連患者 44 例，而開放法建立氣腹時發現臍部粘連 56 例，有 12 例患者未能在術前通過 B 超檢查發現。分析其原因為：既往手術造成的粘連多為菲薄的膜狀粘連，有時并不會對腹部臟器移動差產生影響，然而腹腔鏡下雖可以觀察到粘連，但實際上并未影響具體操作。盡管超聲是一種安全、有效的辦法，但是其敏感性仍待提高。
2.3 有效地分離腹腔粘連
氣腹建立后，應判斷劍突下有無明顯粘連，在攝像監視下找尋劍突下無粘連處建立第二個氣腹，隨后常規檢查臍孔情況，檢查有無腸管損傷。經劍突下置入電凝鉤，仔細分離腹腔粘連，顯露膽囊區域。我們認為無需將腹腔內粘連全部分離，這樣可以縮短手術時間，又可避免損傷器官。對于有右上腹手術史的患者，膽囊區域的粘連多為手術造成，若膽囊炎癥不重，則粘連多較為疏松，易于分離。有左上腹手術史的患者，通常粘連不會對手術造成困難，手術可以順利進行。本組 1 例患者因較為肥胖，腹腔內大網膜和腸管集聚，難以顯露手術野，而置入第 4 個 Trocar，手術順利完成。另 1 例患者因既往肝血管瘤切除史，膽囊區域粘連較重，腹腔鏡下解剖困難而中轉開腹，術后恢復良好。故我們認為，有上腹部手術史的患者應根據具體手術種類區別對待，若患者為非污染性手術且前次手術時間距今較遠，則腹腔內粘連通常易于分離。
2.4 膽囊三角區的安全解剖
LC 的關鍵就是膽囊三角區的解剖[14]。對于有上腹部手術史的患者，通常肝十二指腸韌帶處有明顯的粘連，無法辨認三管的關系[15]。在初步分離膽囊區域后，以 Rouviere 溝為標記，找到三角區，隨后從解剖位置相對恒定的膽囊壺腹部向內向下解剖至 Rouviere 溝平面。分離粘連時以鈍性分離為主，避免熱傳導損傷腸管和膽管。多數膽管損傷發生在非急性膽囊炎中，因此應充分顯露膽總管和肝總管。當膽囊壺腹部結石嵌頓時，周圍組織水腫增厚，此時可以利用吸引器邊吸引邊向上推，這種鈍性分離的方法可以清晰地顯露手術野。對于有既往手術史的患者術后并不需要常規放置引流管，但是我們認為，在創面較大、滲血較多或有可能出現膽汁漏時仍需放置引流管，便于術后觀察。
綜上所述，對于有上腹部手術史的患者行 LC 是安全、有效的，術前可利用 B 超定位穿刺點，降低損傷腸管的概率。LC 對患者創傷小，術后恢復快，但要求術者具備嫻熟的腹腔鏡手術經驗。因此，LC 仍可作為有上腹部手術史患者的首選治療方案。
