引用本文： 張彥武, 呂以東, 牛耀東, 嚴文君, 馮愛強. 靜脈留置針持續引流在 MRSA 感染性乳腺膿腫中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 478-481. doi: 10.7507/1007-9424.201609044 復制
急性化膿性乳腺炎是女性常見疾病，常發生于哺乳期，特別是初產婦產后 1～2 個月內。若炎癥繼續發展，終將導致乳腺膿腫形成，給患者帶來很大的身心傷害。近年來，由于抗生素濫用的勢頭未得到充分遏制，因耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）所導致的院內感染和社區獲得性感染有愈演愈烈之勢[1-2]，MRSA 感染性乳腺膿腫也屢見不鮮，給臨床治療和院內感染防控帶來嚴峻的挑戰[3-4]。近年來筆者采用靜脈留置針持續引流+敏感抗生素應用的方法治療 MRSA 感染性乳腺膿腫，取得了良好的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
對 2012 年 6 月至 2015 年 6 月期間鄭州大學第三附屬醫院乳腺科收治的 60 例 MRSA 感染性乳腺膿腫患者的臨床資料進行回顧性分析，依據治療方法分為持續引流組（n=36）和穿刺引流組（n=24）。2 組均經彩超檢查和膿液細菌培養確診。2 組患者均處于哺乳期；其年齡、單房或多房膿腫比例、膿腫最大徑均值、抗生素治療史、臨床表現等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
持續引流組和穿刺引流組患者的基線資料比較
1.2 治療方法
對 MASA 感染性乳腺膿腫的院感防控措施參照衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防和控制技術指南》[5]實施。持續引流組采用德國貝朗醫療有限公司產 14 G 直形靜脈留置針（直徑 2.2 mm）進行穿刺引流。方法為用彩超確定膿腔位置，在膿腫邊緣處選擇穿刺點，局部浸潤麻醉后，在彩超監視下進針至膿腔內，確認無誤后，拔出針芯，接 20 mL 注射器，盡量抽盡膿液，然后用透明敷貼固定留置針，接負壓引流器持續負壓引流，如為多房膿腔則分別進行穿刺引流。以后每 24 h 更換負壓引流器，如引流不暢，則重新穿刺置管。待引流液變為非膿性后進行每 24 h 細菌培養，連續 2 次細菌培養陰性，且復查彩超膿腫消失者視為治愈，可拔除靜脈留置針。穿刺引流組則不使用靜脈留置針，而是在彩超引導下采用 20 mL 注射器進行膿腫穿刺，1 次/24 h，每次抽吸至彩超下液性暗區消失。待抽吸液變為非膿性后進行每 24 h 細菌培養，連續 2 次細菌培養陰性，且復查彩超膿腫消失者視為治愈，可停止穿刺。2 組患者同時依據藥敏結果選擇敏感抗生素治療，對出現乳漏患者給予甲磺酸溴隱亭片口服回奶治療。
1.3 觀察指標
1.3.1 2 組的治愈率 即 2 組按照預定方案治愈且未行切開引流的患者的比例。
1.3.2 在 2 組治愈患者中觀察的指標 ① 治愈時間：即從開始治療到治愈所需時間；② 疼痛控制時間：由患者評估患處疼痛情況，記錄從開始治療到無自覺疼痛的時間；③ 發熱控制時間：即發熱患者從開始治療到 24 h 腋窩溫度≤37.2 ℃ 的時間；④ 穿刺次數：即每一患者從入院到治愈時的穿刺次數；⑤ 日均引流量：即持續引流組患者從開始治療到治愈每 24 h 引流量的均值，穿刺引流組從開始治療到治愈每 24 h 抽液量的均值。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計學軟件進行統計分析。2 組間計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2 組共 60 例乳腺膿腫均培養出 MRSA，均對萬古霉素敏感，均給予萬古霉素抗感染治療。持續引流組與穿刺引流組的治愈率差異無統計學意義（χ2=0.132，P=0.717）。持續引流組平均治愈時間短于穿刺引流組（t=–3.38，P=0.001），平均疼痛控制時間也短于穿刺引流組（t=–2.126，P=0.038）；持續引流組與穿刺引流組的平均發熱控制時間差異無統計學意義（t=–1.547，P=0.127）；持續引流組的平均穿刺次數少于穿刺引流組（t=–8.298，P<0.001），持續引流組的日均穿刺抽液量多于穿刺引流組（t=4.918，P<0.001），詳見表 2。另外，持續引流組和穿刺引流組中各有 2 例因膿液稠厚、膿腫內間隔較多而引流不暢，經原定治療后病情無好轉，后經切開引流后換藥逐步愈合。
表2
持續引流組和穿刺引流組各項觀察指標的比較
3 討論
急性化膿性乳腺炎是哺乳期婦女最常見的乳腺疾病之一，其發病機制為乳腺局部的乳汁淤積，形成良好的培養基，細菌經由破損乳頭入侵并生長繁殖，導致感染。一般初期呈蜂窩織炎表現，數天后即可形成膿腫，膿腫可呈單房或者多房性，嚴重者可向乳房表面或后間隙破潰，感染嚴重者可并發膿毒癥[6]。
乳腺膿腫最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌[7-9]，其膿液常呈灰黃色，且比較稠厚。金黃色葡萄球菌可產生透明質酸酶、溶脂酶等使感染擴散，甚至累及整個乳房，因此既往的常規治療手段為根據藥敏結果選擇抗生素，并行膿腫切開引流，通過定期換藥達到膿腫局部的瘢痕愈合[10-11]。但該治療愈合時間較長，換藥時疼痛明顯，容易發生乳瘺，且膿腔切開后呈開放性，不利于院內感染的防控。近年來，有越來越多的報道[12-14]證實超聲引導下膿腔穿刺引流對于乳腺膿腫具有良好的療效。
近年來，由于抗生素的濫用，培養出 MRSA 的乳腺膿腫已屢見不鮮，約占全部金黃色葡萄球菌的 20% 左右[15-17]。MRSA 除對甲氧西林耐藥外，對其他所有與甲氧西林結構類似的 β-內酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平等也有不同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感[18-20]。這種“超級細菌”的流行給乳腺膿腫的院感防控帶來極大困擾。膿腫穿刺引流術可治愈大多數乳腺膿腫[21-23]，但由于需要反復穿刺，增加了患者的痛苦；同時穿刺為間斷性，膿液不能持續引流；且每次穿刺均需使用彩超及一次性醫用材料，增加了院感防護難度[24-25]。而靜脈留置針持續引流是對常規穿刺引流的改良，既往報道較少[26]。
本研究發現，雖然持續引流組與穿刺引流組的治愈率差異無統計學意義，但持續引流組的平均治愈時間及平均疼痛控制時間均短于穿刺引流組，這可能與持續引流組為持續引流，且日均引流量大于穿刺引流組，膿腔得以盡快縮小有關。同時，持續引流組的平均穿刺次數也少于穿刺引流組，這意味著更小的痛苦，對相關醫療設備和一次性材料的更少占用，產生更少的醫療垃圾，將降低院感防護難度，減少院內感染的概率。值得注意的是，由于乳腺膿腫的膿液一般較為稠厚，靜脈留置針應選擇直徑較粗的 14 G 留置針，其直徑達 2.2 mm，可通暢引流。同時，盡管持續引流組和穿刺引流組絕大多數病例獲得治愈，但仍有個別病例需要切開引流，這可能與膿腫內間隔較多，引流不暢有關。因此，如果經穿刺引流后病情持續不好轉，而膿腔又明顯為多房者，應及時行切開引流術。
綜上所述，靜脈留置針持續引流聯合敏感抗生素治療 MRSA 感染性乳腺膿腫具有治愈率高，治愈時間短，痛苦小、污染少，院感防護相對容易的優點，值得臨床推廣。
急性化膿性乳腺炎是女性常見疾病，常發生于哺乳期，特別是初產婦產后 1～2 個月內。若炎癥繼續發展，終將導致乳腺膿腫形成，給患者帶來很大的身心傷害。近年來，由于抗生素濫用的勢頭未得到充分遏制，因耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）所導致的院內感染和社區獲得性感染有愈演愈烈之勢[1-2]，MRSA 感染性乳腺膿腫也屢見不鮮，給臨床治療和院內感染防控帶來嚴峻的挑戰[3-4]。近年來筆者采用靜脈留置針持續引流+敏感抗生素應用的方法治療 MRSA 感染性乳腺膿腫，取得了良好的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
對 2012 年 6 月至 2015 年 6 月期間鄭州大學第三附屬醫院乳腺科收治的 60 例 MRSA 感染性乳腺膿腫患者的臨床資料進行回顧性分析，依據治療方法分為持續引流組（n=36）和穿刺引流組（n=24）。2 組均經彩超檢查和膿液細菌培養確診。2 組患者均處于哺乳期；其年齡、單房或多房膿腫比例、膿腫最大徑均值、抗生素治療史、臨床表現等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
持續引流組和穿刺引流組患者的基線資料比較
1.2 治療方法
對 MASA 感染性乳腺膿腫的院感防控措施參照衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防和控制技術指南》[5]實施。持續引流組采用德國貝朗醫療有限公司產 14 G 直形靜脈留置針（直徑 2.2 mm）進行穿刺引流。方法為用彩超確定膿腔位置，在膿腫邊緣處選擇穿刺點，局部浸潤麻醉后，在彩超監視下進針至膿腔內，確認無誤后，拔出針芯，接 20 mL 注射器，盡量抽盡膿液，然后用透明敷貼固定留置針，接負壓引流器持續負壓引流，如為多房膿腔則分別進行穿刺引流。以后每 24 h 更換負壓引流器，如引流不暢，則重新穿刺置管。待引流液變為非膿性后進行每 24 h 細菌培養，連續 2 次細菌培養陰性，且復查彩超膿腫消失者視為治愈，可拔除靜脈留置針。穿刺引流組則不使用靜脈留置針，而是在彩超引導下采用 20 mL 注射器進行膿腫穿刺，1 次/24 h，每次抽吸至彩超下液性暗區消失。待抽吸液變為非膿性后進行每 24 h 細菌培養，連續 2 次細菌培養陰性，且復查彩超膿腫消失者視為治愈，可停止穿刺。2 組患者同時依據藥敏結果選擇敏感抗生素治療，對出現乳漏患者給予甲磺酸溴隱亭片口服回奶治療。
1.3 觀察指標
1.3.1 2 組的治愈率 即 2 組按照預定方案治愈且未行切開引流的患者的比例。
1.3.2 在 2 組治愈患者中觀察的指標 ① 治愈時間：即從開始治療到治愈所需時間；② 疼痛控制時間：由患者評估患處疼痛情況，記錄從開始治療到無自覺疼痛的時間；③ 發熱控制時間：即發熱患者從開始治療到 24 h 腋窩溫度≤37.2 ℃ 的時間；④ 穿刺次數：即每一患者從入院到治愈時的穿刺次數；⑤ 日均引流量：即持續引流組患者從開始治療到治愈每 24 h 引流量的均值，穿刺引流組從開始治療到治愈每 24 h 抽液量的均值。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計學軟件進行統計分析。2 組間計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2 組共 60 例乳腺膿腫均培養出 MRSA，均對萬古霉素敏感，均給予萬古霉素抗感染治療。持續引流組與穿刺引流組的治愈率差異無統計學意義（χ2=0.132，P=0.717）。持續引流組平均治愈時間短于穿刺引流組（t=–3.38，P=0.001），平均疼痛控制時間也短于穿刺引流組（t=–2.126，P=0.038）；持續引流組與穿刺引流組的平均發熱控制時間差異無統計學意義（t=–1.547，P=0.127）；持續引流組的平均穿刺次數少于穿刺引流組（t=–8.298，P<0.001），持續引流組的日均穿刺抽液量多于穿刺引流組（t=4.918，P<0.001），詳見表 2。另外，持續引流組和穿刺引流組中各有 2 例因膿液稠厚、膿腫內間隔較多而引流不暢，經原定治療后病情無好轉，后經切開引流后換藥逐步愈合。
表2
持續引流組和穿刺引流組各項觀察指標的比較
3 討論
急性化膿性乳腺炎是哺乳期婦女最常見的乳腺疾病之一，其發病機制為乳腺局部的乳汁淤積，形成良好的培養基，細菌經由破損乳頭入侵并生長繁殖，導致感染。一般初期呈蜂窩織炎表現，數天后即可形成膿腫，膿腫可呈單房或者多房性，嚴重者可向乳房表面或后間隙破潰，感染嚴重者可并發膿毒癥[6]。
乳腺膿腫最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌[7-9]，其膿液常呈灰黃色，且比較稠厚。金黃色葡萄球菌可產生透明質酸酶、溶脂酶等使感染擴散，甚至累及整個乳房，因此既往的常規治療手段為根據藥敏結果選擇抗生素，并行膿腫切開引流，通過定期換藥達到膿腫局部的瘢痕愈合[10-11]。但該治療愈合時間較長，換藥時疼痛明顯，容易發生乳瘺，且膿腔切開后呈開放性，不利于院內感染的防控。近年來，有越來越多的報道[12-14]證實超聲引導下膿腔穿刺引流對于乳腺膿腫具有良好的療效。
近年來，由于抗生素的濫用，培養出 MRSA 的乳腺膿腫已屢見不鮮，約占全部金黃色葡萄球菌的 20% 左右[15-17]。MRSA 除對甲氧西林耐藥外，對其他所有與甲氧西林結構類似的 β-內酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平等也有不同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感[18-20]。這種“超級細菌”的流行給乳腺膿腫的院感防控帶來極大困擾。膿腫穿刺引流術可治愈大多數乳腺膿腫[21-23]，但由于需要反復穿刺，增加了患者的痛苦；同時穿刺為間斷性，膿液不能持續引流；且每次穿刺均需使用彩超及一次性醫用材料，增加了院感防護難度[24-25]。而靜脈留置針持續引流是對常規穿刺引流的改良，既往報道較少[26]。
本研究發現，雖然持續引流組與穿刺引流組的治愈率差異無統計學意義，但持續引流組的平均治愈時間及平均疼痛控制時間均短于穿刺引流組，這可能與持續引流組為持續引流，且日均引流量大于穿刺引流組，膿腔得以盡快縮小有關。同時，持續引流組的平均穿刺次數也少于穿刺引流組，這意味著更小的痛苦，對相關醫療設備和一次性材料的更少占用，產生更少的醫療垃圾，將降低院感防護難度，減少院內感染的概率。值得注意的是，由于乳腺膿腫的膿液一般較為稠厚，靜脈留置針應選擇直徑較粗的 14 G 留置針，其直徑達 2.2 mm，可通暢引流。同時，盡管持續引流組和穿刺引流組絕大多數病例獲得治愈，但仍有個別病例需要切開引流，這可能與膿腫內間隔較多，引流不暢有關。因此，如果經穿刺引流后病情持續不好轉，而膿腔又明顯為多房者，應及時行切開引流術。
綜上所述，靜脈留置針持續引流聯合敏感抗生素治療 MRSA 感染性乳腺膿腫具有治愈率高，治愈時間短，痛苦小、污染少，院感防護相對容易的優點，值得臨床推廣。
