引用本文： 鄭桂龍, 丁海華, 丁志清, 鄧先仁. 內鏡下乳頭小切開聯合球囊擴張術治療膽總管較大結石的臨床效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 474-477. doi: 10.7507/1007-9424.201607002 復制
膽總管結石是臨床多發病和常見病，發病人群以老年人為主，取石治療是該類疾病的主要治療手段，效果良好，其中內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）最為常用[1-2]。但內鏡下乳頭括約肌小切開術（endoscopic sphincterotomy with small incision，SES）治療直徑>15 mm 的膽總管較大結石易出現穿孔等嚴重并發癥[3]。內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）治療膽總管結石后乳頭括約肌功能雖然可得到有效保留，但該術式只可應用于直徑偏小的膽總管結石[4]。有研究[5]顯示，SES 后出血量少，結石殘留率較低，其在膽總管較大結石治療中具明顯優勢。若將 SES 和 EPBD 的優勢結合起來用于膽總管較大結石的治療將具有重要的臨床意義，但臨床報道較少且不全面。因此，本研究重點研究分析了 SES 聯合 EPBD 對膽總管較大結石的治療效果，并與單用 EST 術治療膽總管較大結石進行比較，旨在為臨床治療膽總管較大結石提供更好的治療方案和數據參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2014 年 2 月至 2015 年 10 月期間在我院接受治療的膽總管結石患者的臨床資料。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 符合膽總管結石的診斷標準且結石直徑 10～20 mm 者；③ 無其他系統嚴重疾病者。排除標準：① 不符合納入標準；② 不能耐受手術者；③ 不愿參與本項研究者。根據納入和排除標準共納入研究對象 80 例，其中行 EST 者 40 例（EST 組），男 22 例，女 18 例；年齡 25～63 歲，（34.68 ± 6.35）歲。行 SES 聯合 EPBD 者 40 例（SES + EPBD 組），男 24 例，女 16 例；年齡 23～65 歲，（35.02 ± 6.42）歲。2 組患者在年齡和性別方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者術中均行膽管造影。EST 組經口置入十二指腸電子鏡直至十二指腸乳頭，用乳頭切開刀切開乳頭括約肌，切口長度超過十二指腸乳頭切口至十二指腸乳頭皺襞的一半；SES + EPBD 組患者用乳頭切開刀切開乳頭括約肌，切口長度小于十二指腸乳頭切口至十二指腸乳頭皺襞的一半，依據結石大小選擇柱狀擴張球囊，先將乳頭括約肌切開至纏頭皺襞水平，沿導絲將球囊置入乳頭內，直至球囊中部處于乳頭狹窄區，在內鏡直視下擴張乳頭括約肌，緩慢加大氣壓，最大壓力<3 個大氣壓（303 kPa，1 kPa = 7.5 mm Hg），維持 60 s，間歇 30 s 后再擴張 60 s，球囊壓迫切跡消失后，擴張 1～2 cm 將較大結石機械碎石再用網籃和球囊取出結石[6]。
1.3 評價指標
觀察 2 組患者手術情況，包括手術時間、術中出血量、住院時間及胃腸道功能恢復時間，出血量的評估采用一張大紗布被完全浸濕時的出血量記為 5 mL。對患者進行為期半年的隨訪，比較 2 組患者的結石復發率、結石殘留率、并發癥發生率和肝功能指標的差異，結石殘留率=結石殘留例數/總例數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 11.5 統計軟件對數據進行分析。計數資料用例或百分率表示，采用卡方檢驗；計量資料用均數±標準差（ ）表示，采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者手術情況比較
與 EST 組比較，SES + EPBD 組患者的手術時間明顯縮短（P<0.001），術中出血量明顯減少（P<0.001），2 組患者的住院時間和胃腸道功能恢復時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2 組患者的手術情況比較
（
）
2.2 2 組患者治療前、后肝功能指標比較
治療前，2 組患者 ALT、AST、DBIL 和 TBIL 水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，SES + EPBD 組患者的 ALT、AST、DBIL 和 TBIL 水平均明顯低于 EST 組（P<0.05），且 2 組的治療后水平均明顯低于各自治療前的水平，SES + EPBD 組下降更明顯（P<0.05）。見表 2、3。
表2
2 組患者治療前、后 ALT 和 AST 水平比較
（U/L，
）
表3
2 組患者治療前、后 DBIL 和 TBIL 水平比較
（μmol/L，
）
2.3 2 組患者的結石殘留、復發及并發癥發生情況
SES + EPBD 組未發生結石殘留，3 個月內未見結石復發，結石殘留率和復發率均明顯低于 EST 組（P<0.05）。SES + EPBD 組未發生急性胰腺炎、急性膽管炎、膽汁漏和術后出血，其發生率明顯低于 EST 組（P<0.05）。見表 4。
表4
2 組患者術后結石殘留、復發及并發癥發生情況比較
〔例
（%
）〕
3 討論
EST 是治療膽總管結石的常規方法，但 EST 具有一定的局限性，對膽總管較大結石（直徑>10 mm），特別是合并有乳頭牽拉、黏連及乳頭旁巨大憩室的患者，EST 的操作及乳頭括約肌切口均受到一定程度的限制，無法順利完成取石且術后極易出現較多出血并引發其他并發癥，嚴重影響患者的預后[7-9]。
Oddi 括約肌包括膽總管及胰管末端的環形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環形平滑肌，Oddi 括約肌功能障礙或失調可誘發胰腺、膽管、胃腸道及肝膽疾病[10-11]。Oddi 括約肌具有調節膽汁、胰液流動、防止膽汁和胰液之間的相互交通及十二指腸內容物反流的功能[12]。國外學者[13]發現，EST 術后結石復發患者，再行 EST 術后結石復發率可達 72.13%，主要原因被認為與返流性膽管炎及 Oddi 括約肌功能障礙有關。Oddi 括約肌一旦被切開，膽總管內壓力急速下降，腸腔內容物會發生逆流而進入膽管，進而出現細菌逆行感染，增加結石復發率；并且 EST 手術時間長，增加了細菌毒性及細菌培養的數量[14-15]。上述 EST 的缺陷均與 Oddi 括約肌結構破壞而引發功能障礙有關。EPBD 術采用球囊擴張的方法擴張乳頭，可有效保留乳頭括約肌功能，但只適合于結石直徑<10 mm 的患者，對膽總管較大結石（直徑>10 mm）治療時可引發結石嵌頓，增加術后胰腺炎的發生率[16-17]。本研究通過利用 SES 聯合 EPBD 術，在最大限度保留 Oddi 括約肌功能的基礎上達到除去病灶、取盡結石、解除狹窄及通暢引流的目的。
本研究結果顯示，SES + EPBD 組患者手術時間較 EST 組短，出血量較 EST 組少，2 組患者住院時間和胃腸道功能恢復時間比較差異無統計學意義。筆者認為，SES 術是小切口手術，因而較 EST 術對組織創傷小，出血量少，降低細菌感染的概率；EPBD 術可擴大乳頭切開，膽管大結石可直接取出，避免了機械碎石操作，因而手術時間短[18-20]。SES + EPBD 組 3 個月內結石殘留和復發例數明顯較 EST 組少，差異有統計學意義（P<0.05）。筆者認為，SES 聯合 EPBD 術乳頭括約肌切開部位小，對乳頭括約肌的結構破壞有限，可有效保留乳頭括約肌的功能，降低結石復發率。此外，經過球囊對乳頭的擴張，可獲得比 EST 更大的乳頭開口，因而較大結石可不經機械碎石即可完整取出，避免了碎石后造成的取石不凈，因而術后結石殘留及復發率均較低[21-22]。
本研究發現，SES + EPBD 組急性胰腺炎、急性膽管炎、膽汁漏和出血的發生率明顯低于 EST 組（P<0.05）。小切開乳頭括約肌后可引導球囊的擴張方向，使之偏于膽管側，因對乳頭括約肌只切開部分且不累及十二指腸壁外而有效降低出血量及穿孔率[23]；因開口處不靠近胰腺且有效保留了乳頭括約肌及 Oddi 括約肌功能，可最大限度降低水腫概率，使胰液、膽汁引流通暢，降低急性胰腺炎、急性膽管炎及膽汁漏的發生率[24-25]。
筆者認為，通過 SES 聯合 EPBD 術治療后患者因并發癥發生率低、創傷小等因素，身體恢復更快，其對膽總管較大結石有較好治療效果且復發率低。
膽總管結石是臨床多發病和常見病，發病人群以老年人為主，取石治療是該類疾病的主要治療手段，效果良好，其中內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）最為常用[1-2]。但內鏡下乳頭括約肌小切開術（endoscopic sphincterotomy with small incision，SES）治療直徑>15 mm 的膽總管較大結石易出現穿孔等嚴重并發癥[3]。內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）治療膽總管結石后乳頭括約肌功能雖然可得到有效保留，但該術式只可應用于直徑偏小的膽總管結石[4]。有研究[5]顯示，SES 后出血量少，結石殘留率較低，其在膽總管較大結石治療中具明顯優勢。若將 SES 和 EPBD 的優勢結合起來用于膽總管較大結石的治療將具有重要的臨床意義，但臨床報道較少且不全面。因此，本研究重點研究分析了 SES 聯合 EPBD 對膽總管較大結石的治療效果，并與單用 EST 術治療膽總管較大結石進行比較，旨在為臨床治療膽總管較大結石提供更好的治療方案和數據參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2014 年 2 月至 2015 年 10 月期間在我院接受治療的膽總管結石患者的臨床資料。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 符合膽總管結石的診斷標準且結石直徑 10～20 mm 者；③ 無其他系統嚴重疾病者。排除標準：① 不符合納入標準；② 不能耐受手術者；③ 不愿參與本項研究者。根據納入和排除標準共納入研究對象 80 例，其中行 EST 者 40 例（EST 組），男 22 例，女 18 例；年齡 25～63 歲，（34.68 ± 6.35）歲。行 SES 聯合 EPBD 者 40 例（SES + EPBD 組），男 24 例，女 16 例；年齡 23～65 歲，（35.02 ± 6.42）歲。2 組患者在年齡和性別方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者術中均行膽管造影。EST 組經口置入十二指腸電子鏡直至十二指腸乳頭，用乳頭切開刀切開乳頭括約肌，切口長度超過十二指腸乳頭切口至十二指腸乳頭皺襞的一半；SES + EPBD 組患者用乳頭切開刀切開乳頭括約肌，切口長度小于十二指腸乳頭切口至十二指腸乳頭皺襞的一半，依據結石大小選擇柱狀擴張球囊，先將乳頭括約肌切開至纏頭皺襞水平，沿導絲將球囊置入乳頭內，直至球囊中部處于乳頭狹窄區，在內鏡直視下擴張乳頭括約肌，緩慢加大氣壓，最大壓力<3 個大氣壓（303 kPa，1 kPa = 7.5 mm Hg），維持 60 s，間歇 30 s 后再擴張 60 s，球囊壓迫切跡消失后，擴張 1～2 cm 將較大結石機械碎石再用網籃和球囊取出結石[6]。
1.3 評價指標
觀察 2 組患者手術情況，包括手術時間、術中出血量、住院時間及胃腸道功能恢復時間，出血量的評估采用一張大紗布被完全浸濕時的出血量記為 5 mL。對患者進行為期半年的隨訪，比較 2 組患者的結石復發率、結石殘留率、并發癥發生率和肝功能指標的差異，結石殘留率=結石殘留例數/總例數×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 11.5 統計軟件對數據進行分析。計數資料用例或百分率表示，采用卡方檢驗；計量資料用均數±標準差（ ）表示，采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者手術情況比較
與 EST 組比較，SES + EPBD 組患者的手術時間明顯縮短（P<0.001），術中出血量明顯減少（P<0.001），2 組患者的住院時間和胃腸道功能恢復時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2 組患者的手術情況比較
（
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2.2 2 組患者治療前、后肝功能指標比較
治療前，2 組患者 ALT、AST、DBIL 和 TBIL 水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，SES + EPBD 組患者的 ALT、AST、DBIL 和 TBIL 水平均明顯低于 EST 組（P<0.05），且 2 組的治療后水平均明顯低于各自治療前的水平，SES + EPBD 組下降更明顯（P<0.05）。見表 2、3。
表2
2 組患者治療前、后 ALT 和 AST 水平比較
（U/L，
）
表3
2 組患者治療前、后 DBIL 和 TBIL 水平比較
（μmol/L，
）
2.3 2 組患者的結石殘留、復發及并發癥發生情況
SES + EPBD 組未發生結石殘留，3 個月內未見結石復發，結石殘留率和復發率均明顯低于 EST 組（P<0.05）。SES + EPBD 組未發生急性胰腺炎、急性膽管炎、膽汁漏和術后出血，其發生率明顯低于 EST 組（P<0.05）。見表 4。
表4
2 組患者術后結石殘留、復發及并發癥發生情況比較
〔例
（%
）〕
3 討論
EST 是治療膽總管結石的常規方法，但 EST 具有一定的局限性，對膽總管較大結石（直徑>10 mm），特別是合并有乳頭牽拉、黏連及乳頭旁巨大憩室的患者，EST 的操作及乳頭括約肌切口均受到一定程度的限制，無法順利完成取石且術后極易出現較多出血并引發其他并發癥，嚴重影響患者的預后[7-9]。
Oddi 括約肌包括膽總管及胰管末端的環形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環形平滑肌，Oddi 括約肌功能障礙或失調可誘發胰腺、膽管、胃腸道及肝膽疾病[10-11]。Oddi 括約肌具有調節膽汁、胰液流動、防止膽汁和胰液之間的相互交通及十二指腸內容物反流的功能[12]。國外學者[13]發現，EST 術后結石復發患者，再行 EST 術后結石復發率可達 72.13%，主要原因被認為與返流性膽管炎及 Oddi 括約肌功能障礙有關。Oddi 括約肌一旦被切開，膽總管內壓力急速下降，腸腔內容物會發生逆流而進入膽管，進而出現細菌逆行感染，增加結石復發率；并且 EST 手術時間長，增加了細菌毒性及細菌培養的數量[14-15]。上述 EST 的缺陷均與 Oddi 括約肌結構破壞而引發功能障礙有關。EPBD 術采用球囊擴張的方法擴張乳頭，可有效保留乳頭括約肌功能，但只適合于結石直徑<10 mm 的患者，對膽總管較大結石（直徑>10 mm）治療時可引發結石嵌頓，增加術后胰腺炎的發生率[16-17]。本研究通過利用 SES 聯合 EPBD 術，在最大限度保留 Oddi 括約肌功能的基礎上達到除去病灶、取盡結石、解除狹窄及通暢引流的目的。
本研究結果顯示，SES + EPBD 組患者手術時間較 EST 組短，出血量較 EST 組少，2 組患者住院時間和胃腸道功能恢復時間比較差異無統計學意義。筆者認為，SES 術是小切口手術，因而較 EST 術對組織創傷小，出血量少，降低細菌感染的概率；EPBD 術可擴大乳頭切開，膽管大結石可直接取出，避免了機械碎石操作，因而手術時間短[18-20]。SES + EPBD 組 3 個月內結石殘留和復發例數明顯較 EST 組少，差異有統計學意義（P<0.05）。筆者認為，SES 聯合 EPBD 術乳頭括約肌切開部位小，對乳頭括約肌的結構破壞有限，可有效保留乳頭括約肌的功能，降低結石復發率。此外，經過球囊對乳頭的擴張，可獲得比 EST 更大的乳頭開口，因而較大結石可不經機械碎石即可完整取出，避免了碎石后造成的取石不凈，因而術后結石殘留及復發率均較低[21-22]。
本研究發現，SES + EPBD 組急性胰腺炎、急性膽管炎、膽汁漏和出血的發生率明顯低于 EST 組（P<0.05）。小切開乳頭括約肌后可引導球囊的擴張方向，使之偏于膽管側，因對乳頭括約肌只切開部分且不累及十二指腸壁外而有效降低出血量及穿孔率[23]；因開口處不靠近胰腺且有效保留了乳頭括約肌及 Oddi 括約肌功能，可最大限度降低水腫概率，使胰液、膽汁引流通暢，降低急性胰腺炎、急性膽管炎及膽汁漏的發生率[24-25]。
筆者認為，通過 SES 聯合 EPBD 術治療后患者因并發癥發生率低、創傷小等因素，身體恢復更快，其對膽總管較大結石有較好治療效果且復發率低。
