引用本文： 哈力木拉提·木爾提扎, 哈爾滿·阿吉漢, 賽力克·馬高維亞, 寶爾江·阿斯哈爾, 其阿米西·別孜爾見. 雜交手術技術在復雜型Stanford B型主動脈夾層及其并發癥治療的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 469-473. doi: 10.7507/1007-9424.201608086 復制
Stanford B 型主動脈夾層破口起源于降主動脈且不累及升主動脈。目前將夾層破口距左鎖骨下動脈開口較近，其內膜撕裂累及左鎖骨下動脈及主動脈弓部，并出現夾層破裂、疑似破裂（impending rupture）或合并急性灌注不良綜合征等危及生命的嚴重并發癥的主動脈夾層定義為復雜性 Stanford B 型主動脈夾層[1]。近年來的研究[2-3]表明，雜交手術治療主要用于 B 型主動脈夾層。因雜交技術（hybrid procedure）融合了多學科的優勢，其血管旁路主要連接于頭臂血管之間，能有效替代傳統的開胸降主動脈置換術[4]，增加 TEVAR 術的使用范圍。另外，該術式具有微創、術后并發癥少等特點。因此，以處理此類弓部病變復雜的 Stanford B 型主動脈夾層手段為切入點，筆者回顧性分析應用雜交手術技術和“煙囪”技術治療的 14 例主動脈弓部病變復雜的 Stanford B 型主動脈夾層患者的資料，旨在探討該技術在患者圍手術期及術后隨訪期的并發癥及療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
筆者所在醫院 2011 年 8 月至 2015 年 8 月期間共有 81 例主動脈夾層患者接受主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），其中 14 例患者為復雜型主動脈夾層并行一期雜交手術治療。14 例中男 11 例，女 3 例；年齡（44±7.2）歲（22～62 歲）。12 例夾層動脈瘤累及主動脈弓部及其分支大血管，其中 2 例 TEVAR 術后患者，分別于術后 3 年和 5 年出現覆膜支架近端新發夾層形成并形成假性動脈瘤累及頭臂干，3 例累及左頸總動脈，7 例累及左鎖骨下動脈；另外 2 例夾層動脈瘤累及髂動脈且合并血栓形成導致下肢缺血。10 例患者有劇烈胸背部疼痛癥狀，2 例患者伴一側胸腔積液，2 例患者合并有單側下肢缺血性疼痛，12 例患者有高血壓病史，僅有 4 例有規律服用藥物控制血壓。臨床診斷：14 例患者在 TEVAR 術前均行全主動脈 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查以確定破口位置以及夾層動脈瘤累及的范圍；心臟 B 超檢查可見漂浮的內膜片，故確診為主動脈夾層動脈瘤或假性動脈瘤形成。5 例患者因破口位置不明確，故在雜交手術前行主動脈造影檢查，明確破口位置后再制定相應的手術方案。
1.2 手術過程
采用全身麻醉方法，根據夾層動脈瘤累及的部位不同，選擇合適的旁路移植手術。① 2 例患者既往有主動脈夾層 TEVAR 手術病史，覆膜支架近端出現新發夾層并形成假性動脈瘤，累及頭臂干。先經胸部正中切口開胸行升主動脈至無名動脈和左頸總動脈旁路血管移植術：分別做胸骨正中切口和左側頸部切口，顯露出升主動脈后用側壁鉗鉗夾，用近端直徑 16 mm、遠端直徑 8 mm 的 Y 形分支人工血管與升主動脈做端-側吻合，將 2 個分支分別與頭臂干及左側頸總動脈作端-側吻合，使用金屬夾做定位標記物。吻合頭臂干和左頸總動脈時阻斷時間要控制在 10～15 min 之內。旁路血管移植成功后，穿刺左側肱動脈行升主動脈造影，確認旁路血管位置及通暢情況后，經股動脈逆行置入覆膜支架，錨定區定位于升主動脈吻合口標記處，釋放支架封堵主動脈弓三大分支血管，同時成功隔絕夾層破口，最后封堵器封堵左鎖骨下動脈。② 3 例累及左頸總動脈并且右椎動脈占優勢患者，行右向左頸總動脈旁路移植術。經頸部橫切口入路，于雙側胸鎖乳突肌內側向下充分游離雙側頸總動脈；全身肝素化抗凝后，阻斷一側頸總動脈，于動脈內側方縱向切開，用直徑 8～10 mm 人工血管做右頸總動脈至左頸總動脈的端-側吻合，結扎左頸總動脈近端。經股動脈常規入路逆行置入覆膜支架，錨定區定位于頭臂干動脈開口處，釋放支架覆蓋左頸總動脈及左鎖骨下動脈。③ 7 例累及左鎖骨下動脈并且左側椎動脈占優勢患者，行左頸總動脈至左鎖骨下動脈雜交術。取左頸部至鎖骨上橫切口，胸鎖乳頭肌內側游離左頸總動脈，左鎖骨上方橫斷前斜角肌游離左鎖骨下動脈，用直徑 8 mm 的人工血管，做左頸總動脈至左鎖骨下動脈的端-側吻合，結扎鎖骨下動脈近心端。再經股動脈切口逆行至主動脈腔內行覆膜支架置入封堵鎖骨下動脈。其中 2 例行左頸總動脈煙囪支架再度延長錨定區范圍。④ 2 例夾層動脈瘤遠端累及一側髂動脈閉塞，常規經股動脈逆行置入覆膜支架封堵近端夾層破口后，用直徑為 8 mm 人工血管跨過恥骨聯合行股-股動脈搭橋手術，結扎患側股總動脈近心端。術后入 ICU 監護生命體征，并即刻開始低分子肝素納抗凝治療，2 d 后則改用華法林或拜阿司匹林口服，且長期服用并定期復查凝血功能。
1.3 觀察指標和隨訪方法
觀察指標包括患者術后住院時間、術后 ICU 觀察時間、呼吸機使用時間以及術后并發癥發生情況。本組 14 例患者術后 3、6 和 12 個月以及每年分別進行門診或住院隨訪，觀察術后一般情況，復查主動脈 CTA 和血管 B 超檢查，由筆者所在醫院科室醫師對支架完好性、有無內漏和移位以及覆膜支架及旁路人工血管通暢率進行觀察和評估。
2 結果
14 例患者均完成旁路移植手術后，一期完成覆膜支架置入術，術中血管造影檢查證實支架置入定位準確，旁路血管血流通暢，支架無明顯內漏和移位，主動脈夾層真腔血流恢復正常。使用支架的直徑為（35.2±3.4） mm （30～40 mm），支架長度為（158.2±10.6）mm（145～200 mm）。術后患者呼吸機使用時間為（6.3±2.7）h（3～32 h），住 ICU 時間為（2.5±0.6）d （1～4 d），術后住院時間為（7.3±0.6） d （5～10 d）。14 例患者均獲隨訪，隨訪時間為（24.0±8.2）個月（3～36 個月），所有患者均恢復正常生活。術后 3 個月、6 個月、術后 1 年和每年復查主動脈 CTA 顯示：支架無移位和內漏，支架段主動脈塑形良好，支架內及人工血管旁路血流通暢；9 例患者支架遠端夾層有部分血栓形成，其余患者遠端假腔無明顯變化。1 例行開胸升主動脈至頭臂血管間旁路血管移植術患者，術后 1 個月出現胸腔積液伴呼吸困難，經胸膜腔穿刺引流后好轉。1 例行頸-鎖動脈旁路血管手術患者，術后 10 d 因發生切口下血腫行第 2 次血腫清除術后愈合良好。1 例患者術后 2 d 出現腦卒中，經積極康復治療后癥狀緩解。其余患者圍手術期無死亡和嚴重并發癥發生。典型案例術后 CTA 隨訪結果見圖 1 和圖 2。
圖1
示升主動脈至無名動脈、左頸總動脈旁路血管移植術后 6 個月 CTA 隨訪結果，見升主動脈至無名動脈、左頸總動脈 Y 形人工血管血流通暢，主動脈弓部覆膜支架位置良好且通暢
圖2
示右向左頸總動脈旁路移植術后 1 年 CTA 隨訪結果，見雙側頸總動脈間旁路人工血管血流通暢，主動脈弓部覆膜支架位置良好且通暢
3 討論
隨著腔內修復技術的發展，絕大多數 B 型主動脈夾層可通過單純覆膜支架成功完成腔內修復治療。國內最近 10 年報道 B 型主動脈夾層腔內手術完成率達 99% 以上[5]，幾乎完全替代經典開胸人工血管置換手術方式。雜交手術技術、開窗技術及分支形支架使用已經成為現代血管外科發展的趨勢。尤其雜交技術與腔內修復治療結合應用后，對于錨定區不足的復雜型主動脈夾層的腔內治療創造了良好的條件。主動脈弓部受累的主動脈夾層疾病因涉及重要血管，操作復雜，傳統開胸手術圍手術期死亡率高達 26%[6-7]，由于雜交手術通過頭臂血管間建立人工血管旁路聯合經股動脈腔內支架置入，避免了體外循環和低體溫停循環的打擊，縮短了手術時間，減少了手術創傷。由于筆者所在醫院尚無雜交手術室，本組 14 例患者的手術均在中心手術室完成旁路血管移植后麻醉狀態下即刻轉入數字減影手術室一期完成介入腔內修復治療。根據國內各中心報道雜交手術病例占同期單純腔內修復治療病例中的比例不等，在 3%~15.6% 之間[8-10]，因為各醫院收治病例復雜程度及技術水平不同，故無法做對比。筆者所在醫院收治的 81 例患者中通過雜交手術完成 14 例復雜型主動脈夾層患者，占 17.28%。
根據 Stanford B 型主動脈夾層累及弓部范圍的不同，可選擇不同的雜交手術方式來建立旁路血管通路，擴大錨定區范圍，創造較好的主動脈腔內修補治療空間。按照 Mitchell 等[11]提出的分區方法，將主動脈弓部劃分為 Z0、Z1、Z2 和 Z3 4 個區。對于 Z2 區患者，即近端破口距左鎖骨下動脈距離<1.5 cm、錨定區不足的患者，有學者[12]認為覆膜支架近端定位于左頸總動脈開口與左鎖骨下動脈開口之間，可以安全地封閉左鎖骨下動脈，左上肢可通過左椎動脈的逆流血來供血。但對左椎動脈為優勢椎動脈且 Willis 環不完整者，這種處理方法存在易致腦干缺血和梗塞的風險[13]。本組 7 例此類型患者使用頸部切口行左頸總動脈至左鎖骨下動脈旁路移植術后，擴大了錨定區，高位釋放支架保證了治療效果。此外，當患者左頸總動脈與左鎖骨下動脈開口距離較近，錨定區仍不足以封堵破口情況下，可使用左頸動脈煙囪技術適當延長左頸總動脈開口，增加錨定區距離。如椎動脈左右均衡或右椎動脈優勢，且 Willis 環通暢，則用支架覆蓋左鎖骨下動脈是安全的[14]。但為防止左側鎖骨下動脈反流血導致內漏，可先用房缺封堵器封堵左鎖骨下動脈近端開口，再釋放覆膜支架覆蓋鎖骨下動脈。對 Z1 區患者，即近端破口位于左頸總動脈根部或左頸總動脈開口與左鎖骨下動脈開口之間，左頸總動脈錨定區距離不足的情況下，則可考慮頸部橫切口行右頸總動脈至左頸總動脈旁路血管移植術后，結扎左頸總動脈近端，便于擴大錨定區，覆膜支架釋放位置可上升至頭臂干開口處。另外，如左椎動脈優勢者，也可行旁路血管移植至左鎖骨下動脈。本組 3 例患者行右向左頸總動脈旁路血管移植術后，覆膜支架近端定位于頭臂干開口處，主動脈弓部釋放封堵夾層內膜破口，同時覆蓋左頸總動脈，因 3 例患者均為右椎動脈優勢，無需保留左鎖骨下動脈并用封堵器封堵。在夾層動脈瘤累及主動脈弓部近端 Z0 區病變的治療上，一般常用的治療方法是體外循環下全弓或半弓替換術。但全弓替換手術風險高，采用聯合 TEVAR 的雜交手術技術，進一步擴大了弓部近端病變腔內治療的范圍[15]。開胸行升主動脈向頭臂干、左頸總動脈及左鎖骨下動脈分支人工血管旁路術；重建頸部血管旁路后，覆膜支架釋放到升主動脈，完全覆蓋 3 個分支血管。本組 2 例患者屬于 TEVAR 術后遠期并發癥病例，覆膜支架近端出現新發破口并累及頭臂干。由于患者降主動脈已有覆膜支架，而病變導致的部分與主動脈弓部成角、解剖形態的改變，為確保可靠的近端錨定區，決定了此類雜交手術方式。
有研究[16]表明，雖然左鎖骨下動脈對大腦供血處于次要地位，大部分情況下可以直接封堵來增加錨定區范圍，但前提條件是必須保證對側椎動脈、基底動脈和 Willis 環正常情況下才能施行。煙囪技術不僅應用于左鎖骨下動脈，還可應用于頸動脈，甚至頭臂動脈，成為重建分支動脈的可靠方法之一。但其遠期結果尚不明確[17]。由于頭臂血管間建立人工血管旁路手術方法較簡單，頸總動脈和鎖骨下動脈的位置表淺、容易顯露等優勢，腔內修復治療之前進行動脈旁路手術技術較安全、有效、可靠，可以常規應用于近端錨定區不足的患者。但對于降低死亡率，有文獻[18]報道稱相比開放性手術無明顯差異。Wang 等[19]報道 20 例采用雜交手術患者，技術成功率為 95%，30 d 死亡率為 5%。Melissano 等[20]報道 26 例采用雜交手術患者，技術成功率為 80.8%，腦卒中發生率為 7.7%，內漏發生率為 19.2%，30 d 死亡率為 7.7%。本組 14 例患者接受了不同形式的旁路手術均取得成功，未發生嚴重并發癥，所有患者均在術后服用華法林或阿司匹林抗凝； 經隨訪證實人工血管近期通暢率均良好。但對于老年患者、基礎疾病較多無法耐受傳統手術患者應優先考慮雜交手術方式。
綜上所述，經過頭臂動脈旁路移植聯合主動脈腔內覆膜支架置入形式，一期雜交手術治療特定的累及主動脈弓部的復雜型 Stanford B 型主動脈夾層，具有創傷小、恢復快、并發癥小、安全可靠等優勢。早、中期隨訪結果較滿意。但本組病例數較少，其遠期療效尚需進一步隨訪。
Stanford B 型主動脈夾層破口起源于降主動脈且不累及升主動脈。目前將夾層破口距左鎖骨下動脈開口較近，其內膜撕裂累及左鎖骨下動脈及主動脈弓部，并出現夾層破裂、疑似破裂（impending rupture）或合并急性灌注不良綜合征等危及生命的嚴重并發癥的主動脈夾層定義為復雜性 Stanford B 型主動脈夾層[1]。近年來的研究[2-3]表明，雜交手術治療主要用于 B 型主動脈夾層。因雜交技術（hybrid procedure）融合了多學科的優勢，其血管旁路主要連接于頭臂血管之間，能有效替代傳統的開胸降主動脈置換術[4]，增加 TEVAR 術的使用范圍。另外，該術式具有微創、術后并發癥少等特點。因此，以處理此類弓部病變復雜的 Stanford B 型主動脈夾層手段為切入點，筆者回顧性分析應用雜交手術技術和“煙囪”技術治療的 14 例主動脈弓部病變復雜的 Stanford B 型主動脈夾層患者的資料，旨在探討該技術在患者圍手術期及術后隨訪期的并發癥及療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
筆者所在醫院 2011 年 8 月至 2015 年 8 月期間共有 81 例主動脈夾層患者接受主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），其中 14 例患者為復雜型主動脈夾層并行一期雜交手術治療。14 例中男 11 例，女 3 例；年齡（44±7.2）歲（22～62 歲）。12 例夾層動脈瘤累及主動脈弓部及其分支大血管，其中 2 例 TEVAR 術后患者，分別于術后 3 年和 5 年出現覆膜支架近端新發夾層形成并形成假性動脈瘤累及頭臂干，3 例累及左頸總動脈，7 例累及左鎖骨下動脈；另外 2 例夾層動脈瘤累及髂動脈且合并血栓形成導致下肢缺血。10 例患者有劇烈胸背部疼痛癥狀，2 例患者伴一側胸腔積液，2 例患者合并有單側下肢缺血性疼痛，12 例患者有高血壓病史，僅有 4 例有規律服用藥物控制血壓。臨床診斷：14 例患者在 TEVAR 術前均行全主動脈 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查以確定破口位置以及夾層動脈瘤累及的范圍；心臟 B 超檢查可見漂浮的內膜片，故確診為主動脈夾層動脈瘤或假性動脈瘤形成。5 例患者因破口位置不明確，故在雜交手術前行主動脈造影檢查，明確破口位置后再制定相應的手術方案。
1.2 手術過程
采用全身麻醉方法，根據夾層動脈瘤累及的部位不同，選擇合適的旁路移植手術。① 2 例患者既往有主動脈夾層 TEVAR 手術病史，覆膜支架近端出現新發夾層并形成假性動脈瘤，累及頭臂干。先經胸部正中切口開胸行升主動脈至無名動脈和左頸總動脈旁路血管移植術：分別做胸骨正中切口和左側頸部切口，顯露出升主動脈后用側壁鉗鉗夾，用近端直徑 16 mm、遠端直徑 8 mm 的 Y 形分支人工血管與升主動脈做端-側吻合，將 2 個分支分別與頭臂干及左側頸總動脈作端-側吻合，使用金屬夾做定位標記物。吻合頭臂干和左頸總動脈時阻斷時間要控制在 10～15 min 之內。旁路血管移植成功后，穿刺左側肱動脈行升主動脈造影，確認旁路血管位置及通暢情況后，經股動脈逆行置入覆膜支架，錨定區定位于升主動脈吻合口標記處，釋放支架封堵主動脈弓三大分支血管，同時成功隔絕夾層破口，最后封堵器封堵左鎖骨下動脈。② 3 例累及左頸總動脈并且右椎動脈占優勢患者，行右向左頸總動脈旁路移植術。經頸部橫切口入路，于雙側胸鎖乳突肌內側向下充分游離雙側頸總動脈；全身肝素化抗凝后，阻斷一側頸總動脈，于動脈內側方縱向切開，用直徑 8～10 mm 人工血管做右頸總動脈至左頸總動脈的端-側吻合，結扎左頸總動脈近端。經股動脈常規入路逆行置入覆膜支架，錨定區定位于頭臂干動脈開口處，釋放支架覆蓋左頸總動脈及左鎖骨下動脈。③ 7 例累及左鎖骨下動脈并且左側椎動脈占優勢患者，行左頸總動脈至左鎖骨下動脈雜交術。取左頸部至鎖骨上橫切口，胸鎖乳頭肌內側游離左頸總動脈，左鎖骨上方橫斷前斜角肌游離左鎖骨下動脈，用直徑 8 mm 的人工血管，做左頸總動脈至左鎖骨下動脈的端-側吻合，結扎鎖骨下動脈近心端。再經股動脈切口逆行至主動脈腔內行覆膜支架置入封堵鎖骨下動脈。其中 2 例行左頸總動脈煙囪支架再度延長錨定區范圍。④ 2 例夾層動脈瘤遠端累及一側髂動脈閉塞，常規經股動脈逆行置入覆膜支架封堵近端夾層破口后，用直徑為 8 mm 人工血管跨過恥骨聯合行股-股動脈搭橋手術，結扎患側股總動脈近心端。術后入 ICU 監護生命體征，并即刻開始低分子肝素納抗凝治療，2 d 后則改用華法林或拜阿司匹林口服，且長期服用并定期復查凝血功能。
1.3 觀察指標和隨訪方法
觀察指標包括患者術后住院時間、術后 ICU 觀察時間、呼吸機使用時間以及術后并發癥發生情況。本組 14 例患者術后 3、6 和 12 個月以及每年分別進行門診或住院隨訪，觀察術后一般情況，復查主動脈 CTA 和血管 B 超檢查，由筆者所在醫院科室醫師對支架完好性、有無內漏和移位以及覆膜支架及旁路人工血管通暢率進行觀察和評估。
2 結果
14 例患者均完成旁路移植手術后，一期完成覆膜支架置入術，術中血管造影檢查證實支架置入定位準確，旁路血管血流通暢，支架無明顯內漏和移位，主動脈夾層真腔血流恢復正常。使用支架的直徑為（35.2±3.4） mm （30～40 mm），支架長度為（158.2±10.6）mm（145～200 mm）。術后患者呼吸機使用時間為（6.3±2.7）h（3～32 h），住 ICU 時間為（2.5±0.6）d （1～4 d），術后住院時間為（7.3±0.6） d （5～10 d）。14 例患者均獲隨訪，隨訪時間為（24.0±8.2）個月（3～36 個月），所有患者均恢復正常生活。術后 3 個月、6 個月、術后 1 年和每年復查主動脈 CTA 顯示：支架無移位和內漏，支架段主動脈塑形良好，支架內及人工血管旁路血流通暢；9 例患者支架遠端夾層有部分血栓形成，其余患者遠端假腔無明顯變化。1 例行開胸升主動脈至頭臂血管間旁路血管移植術患者，術后 1 個月出現胸腔積液伴呼吸困難，經胸膜腔穿刺引流后好轉。1 例行頸-鎖動脈旁路血管手術患者，術后 10 d 因發生切口下血腫行第 2 次血腫清除術后愈合良好。1 例患者術后 2 d 出現腦卒中，經積極康復治療后癥狀緩解。其余患者圍手術期無死亡和嚴重并發癥發生。典型案例術后 CTA 隨訪結果見圖 1 和圖 2。
圖1
示升主動脈至無名動脈、左頸總動脈旁路血管移植術后 6 個月 CTA 隨訪結果，見升主動脈至無名動脈、左頸總動脈 Y 形人工血管血流通暢，主動脈弓部覆膜支架位置良好且通暢
圖2
示右向左頸總動脈旁路移植術后 1 年 CTA 隨訪結果，見雙側頸總動脈間旁路人工血管血流通暢，主動脈弓部覆膜支架位置良好且通暢
3 討論
隨著腔內修復技術的發展，絕大多數 B 型主動脈夾層可通過單純覆膜支架成功完成腔內修復治療。國內最近 10 年報道 B 型主動脈夾層腔內手術完成率達 99% 以上[5]，幾乎完全替代經典開胸人工血管置換手術方式。雜交手術技術、開窗技術及分支形支架使用已經成為現代血管外科發展的趨勢。尤其雜交技術與腔內修復治療結合應用后，對于錨定區不足的復雜型主動脈夾層的腔內治療創造了良好的條件。主動脈弓部受累的主動脈夾層疾病因涉及重要血管，操作復雜，傳統開胸手術圍手術期死亡率高達 26%[6-7]，由于雜交手術通過頭臂血管間建立人工血管旁路聯合經股動脈腔內支架置入，避免了體外循環和低體溫停循環的打擊，縮短了手術時間，減少了手術創傷。由于筆者所在醫院尚無雜交手術室，本組 14 例患者的手術均在中心手術室完成旁路血管移植后麻醉狀態下即刻轉入數字減影手術室一期完成介入腔內修復治療。根據國內各中心報道雜交手術病例占同期單純腔內修復治療病例中的比例不等，在 3%~15.6% 之間[8-10]，因為各醫院收治病例復雜程度及技術水平不同，故無法做對比。筆者所在醫院收治的 81 例患者中通過雜交手術完成 14 例復雜型主動脈夾層患者，占 17.28%。
根據 Stanford B 型主動脈夾層累及弓部范圍的不同，可選擇不同的雜交手術方式來建立旁路血管通路，擴大錨定區范圍，創造較好的主動脈腔內修補治療空間。按照 Mitchell 等[11]提出的分區方法，將主動脈弓部劃分為 Z0、Z1、Z2 和 Z3 4 個區。對于 Z2 區患者，即近端破口距左鎖骨下動脈距離<1.5 cm、錨定區不足的患者，有學者[12]認為覆膜支架近端定位于左頸總動脈開口與左鎖骨下動脈開口之間，可以安全地封閉左鎖骨下動脈，左上肢可通過左椎動脈的逆流血來供血。但對左椎動脈為優勢椎動脈且 Willis 環不完整者，這種處理方法存在易致腦干缺血和梗塞的風險[13]。本組 7 例此類型患者使用頸部切口行左頸總動脈至左鎖骨下動脈旁路移植術后，擴大了錨定區，高位釋放支架保證了治療效果。此外，當患者左頸總動脈與左鎖骨下動脈開口距離較近，錨定區仍不足以封堵破口情況下，可使用左頸動脈煙囪技術適當延長左頸總動脈開口，增加錨定區距離。如椎動脈左右均衡或右椎動脈優勢，且 Willis 環通暢，則用支架覆蓋左鎖骨下動脈是安全的[14]。但為防止左側鎖骨下動脈反流血導致內漏，可先用房缺封堵器封堵左鎖骨下動脈近端開口，再釋放覆膜支架覆蓋鎖骨下動脈。對 Z1 區患者，即近端破口位于左頸總動脈根部或左頸總動脈開口與左鎖骨下動脈開口之間，左頸總動脈錨定區距離不足的情況下，則可考慮頸部橫切口行右頸總動脈至左頸總動脈旁路血管移植術后，結扎左頸總動脈近端，便于擴大錨定區，覆膜支架釋放位置可上升至頭臂干開口處。另外，如左椎動脈優勢者，也可行旁路血管移植至左鎖骨下動脈。本組 3 例患者行右向左頸總動脈旁路血管移植術后，覆膜支架近端定位于頭臂干開口處，主動脈弓部釋放封堵夾層內膜破口，同時覆蓋左頸總動脈，因 3 例患者均為右椎動脈優勢，無需保留左鎖骨下動脈并用封堵器封堵。在夾層動脈瘤累及主動脈弓部近端 Z0 區病變的治療上，一般常用的治療方法是體外循環下全弓或半弓替換術。但全弓替換手術風險高，采用聯合 TEVAR 的雜交手術技術，進一步擴大了弓部近端病變腔內治療的范圍[15]。開胸行升主動脈向頭臂干、左頸總動脈及左鎖骨下動脈分支人工血管旁路術；重建頸部血管旁路后，覆膜支架釋放到升主動脈，完全覆蓋 3 個分支血管。本組 2 例患者屬于 TEVAR 術后遠期并發癥病例，覆膜支架近端出現新發破口并累及頭臂干。由于患者降主動脈已有覆膜支架，而病變導致的部分與主動脈弓部成角、解剖形態的改變，為確保可靠的近端錨定區，決定了此類雜交手術方式。
有研究[16]表明，雖然左鎖骨下動脈對大腦供血處于次要地位，大部分情況下可以直接封堵來增加錨定區范圍，但前提條件是必須保證對側椎動脈、基底動脈和 Willis 環正常情況下才能施行。煙囪技術不僅應用于左鎖骨下動脈，還可應用于頸動脈，甚至頭臂動脈，成為重建分支動脈的可靠方法之一。但其遠期結果尚不明確[17]。由于頭臂血管間建立人工血管旁路手術方法較簡單，頸總動脈和鎖骨下動脈的位置表淺、容易顯露等優勢，腔內修復治療之前進行動脈旁路手術技術較安全、有效、可靠，可以常規應用于近端錨定區不足的患者。但對于降低死亡率，有文獻[18]報道稱相比開放性手術無明顯差異。Wang 等[19]報道 20 例采用雜交手術患者，技術成功率為 95%，30 d 死亡率為 5%。Melissano 等[20]報道 26 例采用雜交手術患者，技術成功率為 80.8%，腦卒中發生率為 7.7%，內漏發生率為 19.2%，30 d 死亡率為 7.7%。本組 14 例患者接受了不同形式的旁路手術均取得成功，未發生嚴重并發癥，所有患者均在術后服用華法林或阿司匹林抗凝； 經隨訪證實人工血管近期通暢率均良好。但對于老年患者、基礎疾病較多無法耐受傳統手術患者應優先考慮雜交手術方式。
綜上所述，經過頭臂動脈旁路移植聯合主動脈腔內覆膜支架置入形式，一期雜交手術治療特定的累及主動脈弓部的復雜型 Stanford B 型主動脈夾層，具有創傷小、恢復快、并發癥小、安全可靠等優勢。早、中期隨訪結果較滿意。但本組病例數較少，其遠期療效尚需進一步隨訪。
