引用本文： 喬娜, 武林楓, 王剛, 孫備, 曲鳳智, 曹成亮, 李泮泉. 在甲狀腺手術中喉不返神經的辨識與保護. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 464-468. doi: 10.7507/1007-9424.201610009 復制
喉不返神經也稱為非返性喉下神經，是喉返神經罕見的解剖變異，位置特殊、形態復雜，從迷走神經發出后直接入喉，發生率為 0.3%～0.8%[1-2]，多發生于右側且常伴有鎖骨下動脈異常，給術中尋找喉返神經帶來了極大困難。雖然喉不返神經發生率較低，但其術中損傷率可達 12.9%，且意外受損后可導致永久性聲帶麻痹的發生[3]。可見，如何在甲狀腺手術中準確識別喉不返神經并對其進行有效保護已經成為降低手術風險、提高手術安全性的關鍵因素。因此，本研究對筆者所在醫院 2006 年 1 月至 2016 年 1 月期間 4 054 例甲狀腺手術中發現的 15 例喉不返神經患者的臨床資料進行回顧性分析，并結合相關文獻和筆者自身的經驗對喉不返神經的解剖特點、組織胚胎學基礎、分型、術前術中辨識及保護等進行討論，以期為提高外科醫生對喉不返神經存在的重視程度和完善臨床診療水平提供一定的參考依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組 4 054 例患者中男 1 154 例，女 2 900 例；年齡 10～70 歲，平均 41.1 歲。大多數患者均為體檢或無意中發現甲狀腺腫物前來就診，行甲狀腺彩超、CT、胸片、喉鏡等常規檢查。甲狀腺左側葉單發結節 676 例，多發結節 525 例；甲狀腺右側葉單發結節 806 例，多發結節 635 例；甲狀腺雙側葉結節 1 412 例。結節大小為 0.2 cm×0.1 cm～15.7 cm×10.4 cm，伴頸部淋巴結腫大者 1 393 例，氣管受壓移位者 262 例。所有病例均采用氣管插管全身麻醉，并依據病變數目、大小及術前穿刺和術中冰凍結果決定行甲狀腺腺葉切除或全切除以及是否行淋巴結清掃。
1.2 方法
1.2.1 手術方法 因喉不返神經與喉返神經入喉點位置相同，其解剖路徑與喉返神經并無太大差異。首先分離頸前肌，顯露甲狀腺。游離甲狀腺腺葉側方，離斷、結扎甲狀腺中靜脈后，緊貼腺體切斷和雙重結扎甲狀腺上、下極血管，完全顯露甲狀腺后被膜并注意保護背側結構，將甲狀腺向內上方掀起，此時可清晰地看到進出甲狀腺的血管及纖維結締組織，須仔細辨認切斷的組織，如發現白色條索狀結構沿氣管食管溝上行，至咽下肌下緣入喉點入喉，則該條索狀結構為喉返神經；若在氣管食管溝內未探及喉返神經或其斷端，則自其常規入喉點處向頸動脈鞘方向探查，如發現有銀白色條索狀結構且其近端源自迷走神經，則該條索狀結構為喉不返神經[4]。
1.2.2 喉不返神經分型 本研究根據喉不返神經的起始位置不同將其分為 3 型[5-8]：Ⅰ型，起自喉-氣管連接平面以上，與甲狀腺上極血管相伴下行入喉；Ⅱa 型，在相當于甲狀腺峽部平面自迷走神經分出后，行走于甲狀腺下動脈的上方，上行入喉；Ⅱb 型，自迷走神經發出后，先向下行，在甲狀腺下動脈主干的下方或分支之間，再返向上行入喉。
2 結果
本組 4 054 例患者中，行右側腺葉切除術 806 例，左側腺葉切除術 676 例，雙側腺葉切除術 2 572 例。根據術中快速病理結果行中央組頸淋巴結廓清術 1 061 例，改良的頸淋巴結廓清術 108 例。術后病理結果示：結節性甲狀腺腫 1 940 例，原發性甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢） 115 例，結節性甲狀腺腫繼發甲亢 70 例，甲狀腺腺瘤 38 例，結節性甲狀腺腫伴肉芽腫性甲狀腺炎 27 例，結節性甲狀腺腫伴橋本病 329 例，甲狀腺乳頭狀癌 1 431 例，髓樣癌 17 例，濾泡狀癌 63 例，未分化癌 18 例，惡性纖維組織細胞瘤 2 例，鱗癌 1 例，惡性淋巴瘤 3 例。
所有患者均常規顯露患側喉返神經，共 6 626 條（左側 3 248 條，右側 3 378 條），其中 15 條（15 例患者）被確認為喉不返神經，發生率為 0.23%（15/6 626），均位于右側。15 例存在喉不返神經患者中男 3 例，女 12 例；Ⅰ型（圖 1）3 例，Ⅱa 型（圖 2）10 例，Ⅱb 型 2 例；有 1 例不僅術中被發現存在喉不返神經，術后回顧其術前 CT 檢查結果，亦發現存在右鎖骨下動脈的異常（圖 3），進一步證實了喉不返神經的存在。
圖1
示Ⅰ型喉不返神經 A：右側迷走神經；B：右側喉不返神經；C：氣管
圖2
示Ⅱa 型喉不返神經 A：右側迷走神經；B：右側喉不返神經；C：氣管
圖3
示喉不返神經患者的 CT 平掃圖 A：經食管、氣管后方走行的變異的右鎖骨下動脈
本研究中喉不返神經的確認均通過逆向追蹤解剖獲得，即確認其起源于迷走神經，且喉返神經在常規走行區域未明確被探及或其直徑顯著縮小。術中有 2 例喉不返神經發生損傷，其中離斷傷 1 例，以 6-0 porline 線行Ⅰ期端-端吻合；結扎傷 1 例，局部緊急應用糖皮質激素封閉。
本組 4 054 例患者術后常規給予止血、鎮痛、化痰等對癥治療，而對于神經出現損傷的患者，除術中行神經Ⅰ期吻合及糖皮質激素封閉外，術后亦使用神經營養藥物（如維生素 B1、B12，神經生長因子，甲鈷胺注射液等）、中藥結合針刺等方法進行治療。所有患者術后均未出現出血、呼吸困難、窒息、頸部血腫等相關并發癥。
喉不返神經損傷的 2 例患者中，經喉鏡檢查證實為 1 例聲帶麻痹，術后出現聲音嘶啞；1 例聲帶閉合良好，聲音無明顯變化。
3 討論
3.1 喉不返神經的胚胎學基礎
喉不返神經的形成主要與胚胎期弓動脈的異常發育密切相關。胚胎早期，隨著心臟的逐漸下降，雙側喉返神經繞第 6 對弓動脈下方上行入喉。隨后，右側第 5、6 弓動脈消失，左側第 6 弓動脈殘留為動脈韌帶，最后只剩下第 4 對弓動脈，其在右側和左側分別演變為右鎖骨下動脈的起始部和主動脈弓的一部分。因此，雙側喉返神經分別繞右鎖骨下動脈和動脈韌帶左側的主動脈弓上行并最終入喉。若右側第 4 弓動脈在發育過程中消失，右鎖骨下動脈則多起自左鎖骨下動脈遠側，在食管、氣管間進入右側，且位置低于正常的右鎖骨下動脈，此時，右喉返神經因無血管牽制而直接發自迷走神經干頸段，且不伴返行過程入喉，從而形成右喉不返神經。而左側，由于主動脈弓的存在，除了右位心者，該變異極少出現[9-11]。
3.2 術前檢查
3.2.1 臨床癥狀及體征 存在喉不返神經者本身并無特異性的臨床表現，但一些間接癥狀仍高度提示其存在的可能：① 聲音嘶啞：喉不返神經的行徑極易受甲狀腺腫塊壓迫或牽拉而導致聲音嘶啞，故對于排除聲帶本身病變和較小甲狀腺結節位于上極附近且臨床除外惡性病變等情況導致的聲音嘶啞者，應首先考慮喉不返神經存在的可能[12]。② 吞咽困難：因變異的右鎖骨下動脈多起自左鎖骨下動脈遠側，且在食管、氣管間進入右側，故極易產生食管壓迫癥狀。因此，對于甲狀腺彌漫性病變或腫塊體積不大者，在排除食管本身病變且經吞鋇檢查證實食管受壓后，亦可考慮喉不返神經存在的可能[13]。此外，細致的體格檢查也能在一定程度上判斷是否存在內臟的轉位和畸形。本組 15 例存在喉不返神經患者中，術前有 1 例同時伴有聲音嘶啞和吞咽困難。
3.2.2 影像學檢查 喉不返神經的發生是一種解剖畸形，且通常伴有血管的異常影像，故術前應仔細判讀影像學檢查結果[14]。對于喉不返神經的術前診斷應用較為廣泛的影像學檢查通常包括胸片、彩超、MRI、上消化道造影、CT 等[15-16]。目前，喉不返神經大多數為外科醫師在甲狀腺手術過程中發現，而術前確診率極低。因此，外科醫師應不斷加強對喉不返神經的重視程度，面對每例甲狀腺手術患者術前均應考慮到喉不返神經存在的可能，從而進行詳細的病史詢問、體格檢查和影像學結果判讀，而不應將喉不返神經識別的重點單純放在術中，做到知己知彼，以便有效降低喉不返神經的損傷率。
3.3 術中操作
術前判斷是否有喉不返神經存在的可能，對術中尋找喉不返神經可起到重要的作用。喉不返神經的存在顯著增加了手術風險及神經損傷的概率，而術中常規顯露喉返神經則是對其最有效的保護方法，且應達到解剖完整與功能完好的“雙重標準”。
本研究中 15 例存在喉不返神經患者均為右側喉不返神經，與文獻[1-3]報道相符。甲狀腺手術中喉不返神經辨識和保護時應注意以下幾點：① 從手術開始即應考慮到喉不返神經存在的可能，從而提高警惕性。② 無論單側或雙側手術，均應結合喉返神經的常規走行、色澤、直徑等特點對其進行細致解剖，全程顯露，以便發現喉返神經的解剖變異，從而最大程度避免其損傷[17]。③ 應緊貼腺體進行甲狀腺組織的游離，盡量做到單根血管結扎、離斷，避免成束結扎、分離甲狀腺周圍組織。顯露喉返神經時應采取鈍性分離、精細化被膜操作，避免采取銳性分離或電刀燒灼等釋放熱量的方式分離[18]。④ 甲狀腺上極距喉返神經入喉點位置較近，故在處理時需緊貼甲狀腺腺體辨別與結扎血管分支，從而有利于避免Ⅰ型喉不返神經的損傷。⑤ 由于喉不返神經從頸總動脈的內側淺出頸動脈鞘平面向內走行，在喉返神經未被充分顯露前，甲狀腺外側的解剖層次不能超過頸總動脈的內側，同時應注意甲狀腺與頸動脈鞘之間任何白色橫行條索樣組織（甲狀腺中靜脈除外）在未明確前均不能盲目切斷，應在喉返神經顯露后再做處理，以免導致Ⅱ型喉不返神經的損傷。⑥ 正常喉返神經的直徑約為 1～2 mm。術中發現喉返神經特別細小時，應仔細解剖頸動脈鞘，尋找可能發自迷走神經干頸段的喉不返神經，自起點至入喉處全程顯露，以及時發現喉返神經與喉不返神經是否同時存在，若其同時存在且以喉不返神經為主，應予以格外關注[19]。⑦ 術中，若正常位置未探及喉返神經時，應顯露頸動脈鞘并解剖迷走神經頸段，以觀察是否存在通向甲狀腺的喉不返神經。有研究[20]表明，甲狀腺術中解剖血管鞘若見到迷走神經位于頸總動脈的內側，則應高度懷疑喉不返神經存在的可能。⑧ 神經監測儀的廣泛應用也為術中喉不返神經的辨識與保護提供了有效手段。術中若無法正常探及喉返神經，可應用神經監測儀監測并依次記錄出 V1、R1、R2、V2 的數值進行比較，若在甲狀腺下極水平未探及迷走神經肌電信號，而在甲狀腺上極水平探及迷走神經信號，則應推測喉不返神經的存在[21-24]。本組 15 例存在喉不返神經患者的術中探查時，其中有 5 例應用了神經監測儀，為其準確識別提供了保障。⑨ 位于甲狀腺腺體中 1/3 處的祖克坎德爾結節，就像一個箭頭指向喉返神經或其分支，當從中部解剖祖克坎德爾結節時，很容易在喉返神經如喉前將其發現。因此，祖克坎德爾結節被視為喉返神經識別的一個重要解剖標志[25]。亦有研究[26-27]表明，祖克坎德爾結節對術中喉不返神經的發現也具有一定的提示作用，應給予特殊關注。⑩ 術中顯露神經時，不應單純拘泥于某一種方法的使用，而應根據具體情況靈活選擇。? 若術中大出血時，應暫停甲狀腺組織的游離，切勿用止血鉗盲目鉗夾止血，應找到出血點確切止血，待術野清晰、干燥后再繼續進行操作。
綜上，外科醫師應不斷提高對喉不返神經的重視程度，面對每例甲狀腺手術患者術前均應考慮到喉不返神經存在的可能，術前進行詳細的病史詢問、體格檢查和影像學結果判讀，做到“知己知彼”；術中精細解剖、細致分離，面對喉不返神經一定要有細心、耐心和愛心，從而降低喉不返神經的損傷率，更好地提高手術的安全性和患者術后的生活質量。
喉不返神經也稱為非返性喉下神經，是喉返神經罕見的解剖變異，位置特殊、形態復雜，從迷走神經發出后直接入喉，發生率為 0.3%～0.8%[1-2]，多發生于右側且常伴有鎖骨下動脈異常，給術中尋找喉返神經帶來了極大困難。雖然喉不返神經發生率較低，但其術中損傷率可達 12.9%，且意外受損后可導致永久性聲帶麻痹的發生[3]。可見，如何在甲狀腺手術中準確識別喉不返神經并對其進行有效保護已經成為降低手術風險、提高手術安全性的關鍵因素。因此，本研究對筆者所在醫院 2006 年 1 月至 2016 年 1 月期間 4 054 例甲狀腺手術中發現的 15 例喉不返神經患者的臨床資料進行回顧性分析，并結合相關文獻和筆者自身的經驗對喉不返神經的解剖特點、組織胚胎學基礎、分型、術前術中辨識及保護等進行討論，以期為提高外科醫生對喉不返神經存在的重視程度和完善臨床診療水平提供一定的參考依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組 4 054 例患者中男 1 154 例，女 2 900 例；年齡 10～70 歲，平均 41.1 歲。大多數患者均為體檢或無意中發現甲狀腺腫物前來就診，行甲狀腺彩超、CT、胸片、喉鏡等常規檢查。甲狀腺左側葉單發結節 676 例，多發結節 525 例；甲狀腺右側葉單發結節 806 例，多發結節 635 例；甲狀腺雙側葉結節 1 412 例。結節大小為 0.2 cm×0.1 cm～15.7 cm×10.4 cm，伴頸部淋巴結腫大者 1 393 例，氣管受壓移位者 262 例。所有病例均采用氣管插管全身麻醉，并依據病變數目、大小及術前穿刺和術中冰凍結果決定行甲狀腺腺葉切除或全切除以及是否行淋巴結清掃。
1.2 方法
1.2.1 手術方法 因喉不返神經與喉返神經入喉點位置相同，其解剖路徑與喉返神經并無太大差異。首先分離頸前肌，顯露甲狀腺。游離甲狀腺腺葉側方，離斷、結扎甲狀腺中靜脈后，緊貼腺體切斷和雙重結扎甲狀腺上、下極血管，完全顯露甲狀腺后被膜并注意保護背側結構，將甲狀腺向內上方掀起，此時可清晰地看到進出甲狀腺的血管及纖維結締組織，須仔細辨認切斷的組織，如發現白色條索狀結構沿氣管食管溝上行，至咽下肌下緣入喉點入喉，則該條索狀結構為喉返神經；若在氣管食管溝內未探及喉返神經或其斷端，則自其常規入喉點處向頸動脈鞘方向探查，如發現有銀白色條索狀結構且其近端源自迷走神經，則該條索狀結構為喉不返神經[4]。
1.2.2 喉不返神經分型 本研究根據喉不返神經的起始位置不同將其分為 3 型[5-8]：Ⅰ型，起自喉-氣管連接平面以上，與甲狀腺上極血管相伴下行入喉；Ⅱa 型，在相當于甲狀腺峽部平面自迷走神經分出后，行走于甲狀腺下動脈的上方，上行入喉；Ⅱb 型，自迷走神經發出后，先向下行，在甲狀腺下動脈主干的下方或分支之間，再返向上行入喉。
2 結果
本組 4 054 例患者中，行右側腺葉切除術 806 例，左側腺葉切除術 676 例，雙側腺葉切除術 2 572 例。根據術中快速病理結果行中央組頸淋巴結廓清術 1 061 例，改良的頸淋巴結廓清術 108 例。術后病理結果示：結節性甲狀腺腫 1 940 例，原發性甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢） 115 例，結節性甲狀腺腫繼發甲亢 70 例，甲狀腺腺瘤 38 例，結節性甲狀腺腫伴肉芽腫性甲狀腺炎 27 例，結節性甲狀腺腫伴橋本病 329 例，甲狀腺乳頭狀癌 1 431 例，髓樣癌 17 例，濾泡狀癌 63 例，未分化癌 18 例，惡性纖維組織細胞瘤 2 例，鱗癌 1 例，惡性淋巴瘤 3 例。
所有患者均常規顯露患側喉返神經，共 6 626 條（左側 3 248 條，右側 3 378 條），其中 15 條（15 例患者）被確認為喉不返神經，發生率為 0.23%（15/6 626），均位于右側。15 例存在喉不返神經患者中男 3 例，女 12 例；Ⅰ型（圖 1）3 例，Ⅱa 型（圖 2）10 例，Ⅱb 型 2 例；有 1 例不僅術中被發現存在喉不返神經，術后回顧其術前 CT 檢查結果，亦發現存在右鎖骨下動脈的異常（圖 3），進一步證實了喉不返神經的存在。
圖1
示Ⅰ型喉不返神經 A：右側迷走神經；B：右側喉不返神經；C：氣管
圖2
示Ⅱa 型喉不返神經 A：右側迷走神經；B：右側喉不返神經；C：氣管
圖3
示喉不返神經患者的 CT 平掃圖 A：經食管、氣管后方走行的變異的右鎖骨下動脈
本研究中喉不返神經的確認均通過逆向追蹤解剖獲得，即確認其起源于迷走神經，且喉返神經在常規走行區域未明確被探及或其直徑顯著縮小。術中有 2 例喉不返神經發生損傷，其中離斷傷 1 例，以 6-0 porline 線行Ⅰ期端-端吻合；結扎傷 1 例，局部緊急應用糖皮質激素封閉。
本組 4 054 例患者術后常規給予止血、鎮痛、化痰等對癥治療，而對于神經出現損傷的患者，除術中行神經Ⅰ期吻合及糖皮質激素封閉外，術后亦使用神經營養藥物（如維生素 B1、B12，神經生長因子，甲鈷胺注射液等）、中藥結合針刺等方法進行治療。所有患者術后均未出現出血、呼吸困難、窒息、頸部血腫等相關并發癥。
喉不返神經損傷的 2 例患者中，經喉鏡檢查證實為 1 例聲帶麻痹，術后出現聲音嘶啞；1 例聲帶閉合良好，聲音無明顯變化。
3 討論
3.1 喉不返神經的胚胎學基礎
喉不返神經的形成主要與胚胎期弓動脈的異常發育密切相關。胚胎早期，隨著心臟的逐漸下降，雙側喉返神經繞第 6 對弓動脈下方上行入喉。隨后，右側第 5、6 弓動脈消失，左側第 6 弓動脈殘留為動脈韌帶，最后只剩下第 4 對弓動脈，其在右側和左側分別演變為右鎖骨下動脈的起始部和主動脈弓的一部分。因此，雙側喉返神經分別繞右鎖骨下動脈和動脈韌帶左側的主動脈弓上行并最終入喉。若右側第 4 弓動脈在發育過程中消失，右鎖骨下動脈則多起自左鎖骨下動脈遠側，在食管、氣管間進入右側，且位置低于正常的右鎖骨下動脈，此時，右喉返神經因無血管牽制而直接發自迷走神經干頸段，且不伴返行過程入喉，從而形成右喉不返神經。而左側，由于主動脈弓的存在，除了右位心者，該變異極少出現[9-11]。
3.2 術前檢查
3.2.1 臨床癥狀及體征 存在喉不返神經者本身并無特異性的臨床表現，但一些間接癥狀仍高度提示其存在的可能：① 聲音嘶啞：喉不返神經的行徑極易受甲狀腺腫塊壓迫或牽拉而導致聲音嘶啞，故對于排除聲帶本身病變和較小甲狀腺結節位于上極附近且臨床除外惡性病變等情況導致的聲音嘶啞者，應首先考慮喉不返神經存在的可能[12]。② 吞咽困難：因變異的右鎖骨下動脈多起自左鎖骨下動脈遠側，且在食管、氣管間進入右側，故極易產生食管壓迫癥狀。因此，對于甲狀腺彌漫性病變或腫塊體積不大者，在排除食管本身病變且經吞鋇檢查證實食管受壓后，亦可考慮喉不返神經存在的可能[13]。此外，細致的體格檢查也能在一定程度上判斷是否存在內臟的轉位和畸形。本組 15 例存在喉不返神經患者中，術前有 1 例同時伴有聲音嘶啞和吞咽困難。
3.2.2 影像學檢查 喉不返神經的發生是一種解剖畸形，且通常伴有血管的異常影像，故術前應仔細判讀影像學檢查結果[14]。對于喉不返神經的術前診斷應用較為廣泛的影像學檢查通常包括胸片、彩超、MRI、上消化道造影、CT 等[15-16]。目前，喉不返神經大多數為外科醫師在甲狀腺手術過程中發現，而術前確診率極低。因此，外科醫師應不斷加強對喉不返神經的重視程度，面對每例甲狀腺手術患者術前均應考慮到喉不返神經存在的可能，從而進行詳細的病史詢問、體格檢查和影像學結果判讀，而不應將喉不返神經識別的重點單純放在術中，做到知己知彼，以便有效降低喉不返神經的損傷率。
3.3 術中操作
術前判斷是否有喉不返神經存在的可能，對術中尋找喉不返神經可起到重要的作用。喉不返神經的存在顯著增加了手術風險及神經損傷的概率，而術中常規顯露喉返神經則是對其最有效的保護方法，且應達到解剖完整與功能完好的“雙重標準”。
本研究中 15 例存在喉不返神經患者均為右側喉不返神經，與文獻[1-3]報道相符。甲狀腺手術中喉不返神經辨識和保護時應注意以下幾點：① 從手術開始即應考慮到喉不返神經存在的可能，從而提高警惕性。② 無論單側或雙側手術，均應結合喉返神經的常規走行、色澤、直徑等特點對其進行細致解剖，全程顯露，以便發現喉返神經的解剖變異，從而最大程度避免其損傷[17]。③ 應緊貼腺體進行甲狀腺組織的游離，盡量做到單根血管結扎、離斷，避免成束結扎、分離甲狀腺周圍組織。顯露喉返神經時應采取鈍性分離、精細化被膜操作，避免采取銳性分離或電刀燒灼等釋放熱量的方式分離[18]。④ 甲狀腺上極距喉返神經入喉點位置較近，故在處理時需緊貼甲狀腺腺體辨別與結扎血管分支，從而有利于避免Ⅰ型喉不返神經的損傷。⑤ 由于喉不返神經從頸總動脈的內側淺出頸動脈鞘平面向內走行，在喉返神經未被充分顯露前，甲狀腺外側的解剖層次不能超過頸總動脈的內側，同時應注意甲狀腺與頸動脈鞘之間任何白色橫行條索樣組織（甲狀腺中靜脈除外）在未明確前均不能盲目切斷，應在喉返神經顯露后再做處理，以免導致Ⅱ型喉不返神經的損傷。⑥ 正常喉返神經的直徑約為 1～2 mm。術中發現喉返神經特別細小時，應仔細解剖頸動脈鞘，尋找可能發自迷走神經干頸段的喉不返神經，自起點至入喉處全程顯露，以及時發現喉返神經與喉不返神經是否同時存在，若其同時存在且以喉不返神經為主，應予以格外關注[19]。⑦ 術中，若正常位置未探及喉返神經時，應顯露頸動脈鞘并解剖迷走神經頸段，以觀察是否存在通向甲狀腺的喉不返神經。有研究[20]表明，甲狀腺術中解剖血管鞘若見到迷走神經位于頸總動脈的內側，則應高度懷疑喉不返神經存在的可能。⑧ 神經監測儀的廣泛應用也為術中喉不返神經的辨識與保護提供了有效手段。術中若無法正常探及喉返神經，可應用神經監測儀監測并依次記錄出 V1、R1、R2、V2 的數值進行比較，若在甲狀腺下極水平未探及迷走神經肌電信號，而在甲狀腺上極水平探及迷走神經信號，則應推測喉不返神經的存在[21-24]。本組 15 例存在喉不返神經患者的術中探查時，其中有 5 例應用了神經監測儀，為其準確識別提供了保障。⑨ 位于甲狀腺腺體中 1/3 處的祖克坎德爾結節，就像一個箭頭指向喉返神經或其分支，當從中部解剖祖克坎德爾結節時，很容易在喉返神經如喉前將其發現。因此，祖克坎德爾結節被視為喉返神經識別的一個重要解剖標志[25]。亦有研究[26-27]表明，祖克坎德爾結節對術中喉不返神經的發現也具有一定的提示作用，應給予特殊關注。⑩ 術中顯露神經時，不應單純拘泥于某一種方法的使用，而應根據具體情況靈活選擇。? 若術中大出血時，應暫停甲狀腺組織的游離，切勿用止血鉗盲目鉗夾止血，應找到出血點確切止血，待術野清晰、干燥后再繼續進行操作。
綜上，外科醫師應不斷提高對喉不返神經的重視程度，面對每例甲狀腺手術患者術前均應考慮到喉不返神經存在的可能，術前進行詳細的病史詢問、體格檢查和影像學結果判讀，做到“知己知彼”；術中精細解剖、細致分離，面對喉不返神經一定要有細心、耐心和愛心，從而降低喉不返神經的損傷率，更好地提高手術的安全性和患者術后的生活質量。
