引用本文： 張龍龍, 李峰, 王根旺, 錢彬彬, 樊強, 顧越雷, 楊孫虎. 內鏡下球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥有效性和安全性的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 482-488. doi: 10.7507/1007-9424.201607029 復制
賁門失弛緩癥是一種食管動力障礙性疾病，指吞咽后食管缺乏蠕動，食管下端括約肌高壓及對吞咽動作的松弛反應減弱，人群發病率較低，約為 1∶100 000[1-2]。患者的主要臨床表現為吞咽困難、食物返流、胸骨后疼痛、燒心等癥狀。賁門失弛緩癥的發病機制不明確，臨床上缺乏有效的病因治療和干預[3]。目前所有的治療方法都是以降低食管下端括約肌高壓為目的，以期達到緩解患者的臨床癥狀尤其是吞咽困難和食管返流、改善食管排空、預防巨食管發生的目標[4-5]。治療方法[6-8] 主要包括藥物治療、手術治療和內鏡下治療。內鏡下治療[9-12] 主要包括擴張治療、可回收支架植入治療、肉毒素治療、食管環形肌切開治療以及內鏡下聯合治療。擴張治療是目前治療賁門失弛緩癥的首選非手術治療方法，常采用的方法為球囊擴張及支架植入，二者均是賁門失弛緩癥安全有效、療效較持久的治療方法[13-16]。隨著治療方法的進一步完善和材料技術的發展[17-18]，治療賁門失弛緩癥的這 2 種內鏡下治療方法將會被廣泛應用。而目前已發表的文獻中，關于球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的療效比較的研究較少見，因此筆者檢索了截至 2015 年 12 月國內外公開發表的相關文獻并進行 meta 分析，旨在比較這 2 種方法治療賁門失弛緩癥的安全性和有效性，為以后的臨床治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入及排除標準
納入標準：① 研究對象為經臨床確診的賁門失弛緩癥患者，根據臨床表現、食管測壓及食管造影綜合診斷；② 研究方法為球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的隨機對照試驗，并且所選用的支架均為臨時性支架；③ 分析資料完整。排除標準：① 原始文獻未同時涉及球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥，所選用的支架為永久性支架；② 數據有誤、不完整或無法處理；③ 重復發表；④ 綜述、會議摘要、經驗交流、學位論文及基礎研究相關論文。
1.2 干預措施
球囊擴張是通過短時間強行過度擴張，依靠機械擴張對抗食管下端括約肌的收縮，從而降低壓力，使部分平滑肌松弛失去張力，達到良好的治療效果。支架植入以后，其隨著體溫的作用逐漸擴張，規則性撕裂肌層，從而不同程度地破壞食管下端括約肌的結構與功能，達到較長期地改善食管吞咽功能障礙的作用[19]。
1.3 結局指標
① 患者術后短期（術后 1 個月內）的癥狀緩解率；② 患者術后 2 年的癥狀緩解率；③ 治療后的并發癥（主要包括胸痛、食管返流、食管潰瘍、食管出血、食管穿孔及支架移位），我們將其做一綜合處理，然后再進行數據分析。而包括術后住院時間、住院費用、生活質量等結局指標的研究文獻過少，故不納入本次研究分析。
1.4 檢索策略
檢索外文數據庫 MedLine （1966–2015-12）、Embase （1980–2015-12）、ISI Web of Science（1985–2015-12）、The Cochrane Library（2015）以及中文數據庫中國生物醫學文獻數據庫和萬方數據庫，截至 2015 年 12 月，包括已發表的臨床隨機對照試驗和已注冊但未發表的臨床隨機對照試驗。英文檢索詞為（“achalasia” 或 “cardiospasm” 或 “megaesophagus”）、（“pneumatic dilation” 或 “PD” 或 “balloon dilation”） 和 （“stent”）。中文檢索詞為：賁門失弛緩癥、球囊擴張、支架。同時還手動檢索其他相關資料。
1.5 文獻篩選
由 2 位研究者獨立瀏覽檢索到的每篇文獻的摘要來評估其可行性。如果摘要符合隨機對照試驗要求則獲取全文做進一步的評估；如果摘要描述不明白，則通過全文進行評價。符合要求的文獻將被納入 meta 分析，不符合要求的文獻則被舍去。存在分歧時，通過協商討論的方式解決，若協商討論不能達成一致，則由本研究的通信作者決定。對不符合納入標準的文獻說明排除理由。
1.6 數據提取
提取的數據包括以下幾個方面。① 常規資料：文題、第一作者、發表年限等；② 基線特征：研究對象的年齡、性別、干預前的治療情況、治療后隨訪時間等；③ 研究的統計學、方法學信息；④ 結局指標：術后短期（術后 1 個月內）和術后 2 年的癥狀緩解率和并發癥發生情況。
1.7 文獻質量評價及風險偏倚評估
文獻質量及風險偏倚評估采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.0 版推薦的風險評估工具，從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚 6 個方面對納入的文獻進行評估。針對每一項研究結果，對上述 6 條內容做出低度偏倚風險、高度偏倚風險和缺乏相關信息或偏倚情況不確定的判斷。
1.8 統計學方法
應用 RevMan 5.3 統計軟件對數據進行分析。數據采用相對危險度（relative risk，RR）和 95% 置信區間（95% confidence interval，95%CI）表示，同時繪制森林圖和偏倚風險結果圖。偏倚風險結果圖以了解納入文獻潛在的偏倚風險及嚴重程度。異質性分析則通過Q 檢驗和I2 檢驗完成，若P>0.10、I2≤50%，則認為異質性可以接受，采用固定效應模型分析；若P≤0.10、I2>50% 則認為異質性不可接受，采用隨機效應模型[20-21] 分析。結局指標的檢驗水準α=0.05。當存在顯著的異質性時，將進行敏感性分析。如果在分析過程中對數據存在疑問，將聯系文獻作者盡可能獲取原始數據。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
通過計算機檢索初步獲得相關文獻 86 篇，通過去掉重復文獻、閱讀文獻的題目、摘要及全文后排除文獻 82 篇，最終納入 4 篇文獻。納入的文獻均為隨機對照試驗，總共 343 例患者納入本 meta 分析，其中球囊擴張組 176 例，支架植入組 167 例，文獻的篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征
在前述的資料提取方法及原則下，對納入的 4 篇文獻進行了數據提取及分析，結果見表 1。所有的研究對象均為中國患者，沒有患者在治療過程中死亡。每項研究的球囊擴張和支架植入患者的性別、年齡比較差異無統計學意義。所有的患者術前均予禁食，術后予流質，常規使用保護胃黏膜和抑制胃酸的藥物。
表1
納入研究的基本信息
2.3 文獻風險偏倚評估及質量評價
依據 Cochrane 系統評價員手冊 5.0 版推薦的風險評估方法，對納入的 4 篇隨機對照試驗進行風險偏倚評估，見圖 2。納入的 4 篇文獻對隨機分組的具體方法、分組隱匿及盲法的實施都沒有具體說明，所以存在很多未知的風險偏倚，在一定程度上影響了本研究的結論。由于干預的性質決定，使這些試驗不可能有真正意義上的盲法，所有的試驗都有偏倚[11]。嚴格來說，納入的 4 個研究的質量評價均不高。Li 等[22] 是一個前瞻性研究，它的偏倚很難評估；盧嘉茵等[25] 使用了改良的 3 級球囊擴張治療，在治療過程的主觀因素導致了其數據的可信度下降；秦詠梅等[24] 是一個注冊過的單中心隨機對照研究，從某種程度上講，其文獻質量較高；唐紅娟等[23] 是一個臨床隨機對照試驗，試驗設計、對照設置及干預執行都比較完善，但對患者的隨訪資料不全，存在較高的失訪偏倚。
圖2
文獻風險偏倚評估結果總結圖
2.4 meta 分析結果
2.4.1 術后短期癥狀緩解率 納入的 4 項研究[22-25] 均報道了術后短期癥狀緩解率。由于P≤0.10、I2>50%，故采用隨機效應模型分析。結果顯示，球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的術后短期癥狀緩解率比較差異無統計學意義〔RR=1.03，95%CI（0.95，1.12），P=0.53〕，見圖 3。
圖3
球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的術后短期癥狀緩解率的 meta 分析結果
2.4.2 術后 2 年的癥狀緩解率 有 3 項研究[22-24] 涉及到術后 2 年的隨訪數據。然而 Li 等[22] 的研究中并沒有術后 2 年的隨訪數據，所以本研究把 1～3 年的數據做了近似處理。由于P>0.10，I2≤50%，故采用固定效應模型分析。結果顯示，支架植入治療賁門失弛緩癥的術后 2 年的癥狀緩解率優于球囊擴張〔RR=0.77，95%CI（0.64，0.92），P=0.005〕，見圖 4。
圖4
球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的術后 2 年的癥狀緩解率比較的 meta 分析結果
2.4.3 術后并發癥 唐紅娟等[23] 的研究中由于對其治療失敗后的患者進行反復多次治療，其并發癥統計存在重復，無法處理相應數據，舍棄其數據，最終有 3 項研究[22,24-25] 納入研究。由于P>0.10，I2≤50%，故采用固定效應模型分析。結果顯示，支架植入治療賁門失弛緩癥的并發癥發生率明顯高于球囊擴張〔RR=0.52，95%CI（0.40，0.69），P<0.000 01〕，見圖 5。
圖5
球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的并發癥發生率比較的 meta 分析結果
3 討論
目前被臨床廣泛應用的球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的臨床效果到底哪一種更佳呢？有回顧性研究[15-16] 顯示，球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥均能取得良好的臨床療效。Di Nardo 等[13] 的研究顯示，球囊擴張治療賁門失弛緩癥的有效率可達到 67%。Coppola 等[14] 在 7 例賁門失弛緩癥患者中使用金屬支架治療得到了完全的有效率。本研究采用 meta 分析對內鏡下球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的有效性和安全性進行比較，以便為臨床針對不同的患者或條件選擇不同的治療方式提供參考依據。本研究通過復習并分析國內外的相關研究文獻，最終納入了 4 項隨機對照試驗進行了 meta 分析。
3.1 近期療效分析
在本 meta 分析中，將術后 1 個月內患者的癥狀緩解率作為近期療效的客觀評價標準，meta 分析結果發現，球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的近期療效比較差異無統計學意義。但我們在盧嘉茵等[25] 的研究中發現，球囊擴張治療的近期治療效果比支架植入更好，于是我們重新閱讀這篇文獻，發現其使用的球囊是經過改進后的 3 級球囊，與其他研究中所采用的球囊存在明顯的差異。但從納入的幾篇文獻總體來看，球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥在短期內同等有效，與目前研究的結論基本一致。
3.2 遠期療效分析
由于目前對賁門失弛緩癥的發病機制不甚了解，幾乎臨床上所有的治療都是對癥治療，均存在復發的風險，因此，有必要對其長期療效進行進一步分析。由于賁門失弛緩癥患者通常會在接受治療后的 6 個月以后出現癥狀復發，因此，本研究中將術后 2 年的癥狀緩解率作為遠期療效的指標。本 meta 分析結果發現，支架植入治療賁門失弛緩癥的遠期癥狀緩解率要優于球囊擴張治療者，這與先前的研究[26-27] 得到的結論基本一致。分析其原因：① 從治療作用時間和原理來看，球囊擴張是通過短時間過度擴張，依靠機械擴張對抗食管下端括約肌的收縮，使部分平滑肌松弛失去張力以達到良好的治療效果；而支架植入后，其是隨著體溫作用逐漸擴張，慢慢發揮作用，規則性地撕裂肌層，從而破壞食管下端括約肌的結構與功能，因而在一定程度上能較長期地改善賁門失馳緩癥患者的食管吞咽功能障礙等問題[19]。② 與隨訪結果可能也有一定的關系。在納入研究中，有較多患者失訪，如 Li 等[22] 總共納入了 155 例患者，在 1～3 年失訪 9 例，3～5 年失訪 60 例，到最后隨訪時只有 15 例。大量的隨訪數據丟失對結果也可能帶來了一定的影響。③ 與數據處理可能也有一定的關系。如有研究中對治療失敗者再給予治療，然后又納入隨訪。本研究在進行 meta 分析時，對其進行了客觀處理，所有的再次治療者都統計為治療失敗，無論其再次治療后的結果，這可能對研究結果的統計分析也有一定的影響；本 meta 分析中還有無法處理的數據，如 Li 等[22] 隨訪記錄中并沒有術后 2 年的數據，我們只能將 1～3 年的隨訪數據做近似處理；盧嘉茵等[25] 的研究中沒有長期療效的數據，這些均可能影響結果。
3.3 并發癥分析
本研究對球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的并發癥情況進行了 meta 分析，結果發現，支架植入治療所帶來的并發癥發生率要高于球囊擴張治療。支架植入分為永久性支架植入和暫時性支架植入，永久性支架雖然效果好，但其并發癥嚴重，如嚴重頻繁的胃食管返流、肉芽組織增生、食管穿孔以及食管移位[28]。而暫時性支架植入術是在永久性支架治療中遇到諸多問題后進行介入治療方法改進而成，臨床使用后發現，不但其并發癥少，而且治療效果好，已逐漸為醫生和患者接受[29]。本研究中所涉及的支架植入均是暫時性支架植入，我們并沒有選擇永久性支架植入作為干預研究。盡管如此，支架植入需要在體內放置數日，所以其相對于球囊擴張特有的肉芽組織增生、食管穿孔、食管移位等并發癥還是有可能要發生。本研究在處理并發癥時，我們并未考慮并發癥的嚴重程度，而是一味的將它們合并處理。而原始結果顯示，球囊擴張所引起的并發癥較少且以胸痛、食管輕微出血為主，這些并發癥主要是治療后短時間出現，并不會持續很久[30-32]；而支架植入所引起的都是較嚴重的食管出血、食管穿孔、食管潰瘍，還有其特有的支架移位，這些并發癥持續時間長。我們沒有將這些因素考慮進去，這在一定程度上影響了最終的結果；另外，4 項研究中由于唐紅娟等[23] 的并發癥數據混雜而無法納入分析，這些都將不可避免地影響結果。
3.4 本研究中的不足
盡管我們系統檢索了國內外的大量數據庫，最終只有 4 篇文獻被納入分析，雖然來自不同的數據庫，但是作者都來自中國，所涉及的患者也是中國人群。其原因可能是因為賁門失弛緩癥疾病本身比較罕見，而且暫時性支架植入治療方法最初是中國人首先發明的，并沒有被西方國家廣泛認可和應用[14]，所以隨機對照試驗沒有在全世界廣泛實施。
在數據處理過程中，雖然我們對個別客觀數據做了適當的處理，使其更趨于合理性，但還是存在很多無法處理并且無法評估誤差大小之處，而且并不是每一個試驗的數據都是很全面的。
納入本 meta 分析的每項研究中所采用的支架類型、直徑、長度及放置時間都不相同；同樣，球囊使用也存在相同的情況，這些因素將會導致異質性并且影響最終的結果。
另外，我們發現這 4 篇文獻沒有統一的標準來定義治療后的有效率，如 Li 等[22] 所采用的指標是吞咽困難評分表，秦詠梅等[24] 所采用的是癥狀評分[33]，盧嘉茵等[25] 采用的是臨床癥狀評分（Eckardt）[34]。所以在未來的研究中，我們應運用統一的標準來做客觀的評估，只有這樣，才能使結果更準確，更可靠。
總之，本研究初步探討內鏡下球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥有效性和安全性的 meta 分析，盡管有很多不足，但初步的研究結果顯示，與球囊擴張相比，支架植入治療賁門失弛緩癥具有更好的長期療效，但與此同時會產生更多的并發癥。所以在以后的臨床診療過程中，我們在選擇治療方法時要綜合考慮療效、風險以及患者的身體狀況和需求；在治療過程中，應注意不良反應，做好充足準備，以減少并發癥的發生，當并發癥出現時請及時采取措施對癥治療。
賁門失弛緩癥是一種食管動力障礙性疾病，指吞咽后食管缺乏蠕動，食管下端括約肌高壓及對吞咽動作的松弛反應減弱，人群發病率較低，約為 1∶100 000[1-2]。患者的主要臨床表現為吞咽困難、食物返流、胸骨后疼痛、燒心等癥狀。賁門失弛緩癥的發病機制不明確，臨床上缺乏有效的病因治療和干預[3]。目前所有的治療方法都是以降低食管下端括約肌高壓為目的，以期達到緩解患者的臨床癥狀尤其是吞咽困難和食管返流、改善食管排空、預防巨食管發生的目標[4-5]。治療方法[6-8] 主要包括藥物治療、手術治療和內鏡下治療。內鏡下治療[9-12] 主要包括擴張治療、可回收支架植入治療、肉毒素治療、食管環形肌切開治療以及內鏡下聯合治療。擴張治療是目前治療賁門失弛緩癥的首選非手術治療方法，常采用的方法為球囊擴張及支架植入，二者均是賁門失弛緩癥安全有效、療效較持久的治療方法[13-16]。隨著治療方法的進一步完善和材料技術的發展[17-18]，治療賁門失弛緩癥的這 2 種內鏡下治療方法將會被廣泛應用。而目前已發表的文獻中，關于球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的療效比較的研究較少見，因此筆者檢索了截至 2015 年 12 月國內外公開發表的相關文獻并進行 meta 分析，旨在比較這 2 種方法治療賁門失弛緩癥的安全性和有效性，為以后的臨床治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入及排除標準
納入標準：① 研究對象為經臨床確診的賁門失弛緩癥患者，根據臨床表現、食管測壓及食管造影綜合診斷；② 研究方法為球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的隨機對照試驗，并且所選用的支架均為臨時性支架；③ 分析資料完整。排除標準：① 原始文獻未同時涉及球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥，所選用的支架為永久性支架；② 數據有誤、不完整或無法處理；③ 重復發表；④ 綜述、會議摘要、經驗交流、學位論文及基礎研究相關論文。
1.2 干預措施
球囊擴張是通過短時間強行過度擴張，依靠機械擴張對抗食管下端括約肌的收縮，從而降低壓力，使部分平滑肌松弛失去張力，達到良好的治療效果。支架植入以后，其隨著體溫的作用逐漸擴張，規則性撕裂肌層，從而不同程度地破壞食管下端括約肌的結構與功能，達到較長期地改善食管吞咽功能障礙的作用[19]。
1.3 結局指標
① 患者術后短期（術后 1 個月內）的癥狀緩解率；② 患者術后 2 年的癥狀緩解率；③ 治療后的并發癥（主要包括胸痛、食管返流、食管潰瘍、食管出血、食管穿孔及支架移位），我們將其做一綜合處理，然后再進行數據分析。而包括術后住院時間、住院費用、生活質量等結局指標的研究文獻過少，故不納入本次研究分析。
1.4 檢索策略
檢索外文數據庫 MedLine （1966–2015-12）、Embase （1980–2015-12）、ISI Web of Science（1985–2015-12）、The Cochrane Library（2015）以及中文數據庫中國生物醫學文獻數據庫和萬方數據庫，截至 2015 年 12 月，包括已發表的臨床隨機對照試驗和已注冊但未發表的臨床隨機對照試驗。英文檢索詞為（“achalasia” 或 “cardiospasm” 或 “megaesophagus”）、（“pneumatic dilation” 或 “PD” 或 “balloon dilation”） 和 （“stent”）。中文檢索詞為：賁門失弛緩癥、球囊擴張、支架。同時還手動檢索其他相關資料。
1.5 文獻篩選
由 2 位研究者獨立瀏覽檢索到的每篇文獻的摘要來評估其可行性。如果摘要符合隨機對照試驗要求則獲取全文做進一步的評估；如果摘要描述不明白，則通過全文進行評價。符合要求的文獻將被納入 meta 分析，不符合要求的文獻則被舍去。存在分歧時，通過協商討論的方式解決，若協商討論不能達成一致，則由本研究的通信作者決定。對不符合納入標準的文獻說明排除理由。
1.6 數據提取
提取的數據包括以下幾個方面。① 常規資料：文題、第一作者、發表年限等；② 基線特征：研究對象的年齡、性別、干預前的治療情況、治療后隨訪時間等；③ 研究的統計學、方法學信息；④ 結局指標：術后短期（術后 1 個月內）和術后 2 年的癥狀緩解率和并發癥發生情況。
1.7 文獻質量評價及風險偏倚評估
文獻質量及風險偏倚評估采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.0 版推薦的風險評估工具，從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚 6 個方面對納入的文獻進行評估。針對每一項研究結果，對上述 6 條內容做出低度偏倚風險、高度偏倚風險和缺乏相關信息或偏倚情況不確定的判斷。
1.8 統計學方法
應用 RevMan 5.3 統計軟件對數據進行分析。數據采用相對危險度（relative risk，RR）和 95% 置信區間（95% confidence interval，95%CI）表示，同時繪制森林圖和偏倚風險結果圖。偏倚風險結果圖以了解納入文獻潛在的偏倚風險及嚴重程度。異質性分析則通過Q 檢驗和I2 檢驗完成，若P>0.10、I2≤50%，則認為異質性可以接受，采用固定效應模型分析；若P≤0.10、I2>50% 則認為異質性不可接受，采用隨機效應模型[20-21] 分析。結局指標的檢驗水準α=0.05。當存在顯著的異質性時，將進行敏感性分析。如果在分析過程中對數據存在疑問，將聯系文獻作者盡可能獲取原始數據。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
通過計算機檢索初步獲得相關文獻 86 篇，通過去掉重復文獻、閱讀文獻的題目、摘要及全文后排除文獻 82 篇，最終納入 4 篇文獻。納入的文獻均為隨機對照試驗，總共 343 例患者納入本 meta 分析，其中球囊擴張組 176 例，支架植入組 167 例，文獻的篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征
在前述的資料提取方法及原則下，對納入的 4 篇文獻進行了數據提取及分析，結果見表 1。所有的研究對象均為中國患者，沒有患者在治療過程中死亡。每項研究的球囊擴張和支架植入患者的性別、年齡比較差異無統計學意義。所有的患者術前均予禁食，術后予流質，常規使用保護胃黏膜和抑制胃酸的藥物。
表1
納入研究的基本信息
2.3 文獻風險偏倚評估及質量評價
依據 Cochrane 系統評價員手冊 5.0 版推薦的風險評估方法，對納入的 4 篇隨機對照試驗進行風險偏倚評估，見圖 2。納入的 4 篇文獻對隨機分組的具體方法、分組隱匿及盲法的實施都沒有具體說明，所以存在很多未知的風險偏倚，在一定程度上影響了本研究的結論。由于干預的性質決定，使這些試驗不可能有真正意義上的盲法，所有的試驗都有偏倚[11]。嚴格來說，納入的 4 個研究的質量評價均不高。Li 等[22] 是一個前瞻性研究，它的偏倚很難評估；盧嘉茵等[25] 使用了改良的 3 級球囊擴張治療，在治療過程的主觀因素導致了其數據的可信度下降；秦詠梅等[24] 是一個注冊過的單中心隨機對照研究，從某種程度上講，其文獻質量較高；唐紅娟等[23] 是一個臨床隨機對照試驗，試驗設計、對照設置及干預執行都比較完善，但對患者的隨訪資料不全，存在較高的失訪偏倚。
圖2
文獻風險偏倚評估結果總結圖
2.4 meta 分析結果
2.4.1 術后短期癥狀緩解率 納入的 4 項研究[22-25] 均報道了術后短期癥狀緩解率。由于P≤0.10、I2>50%，故采用隨機效應模型分析。結果顯示，球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的術后短期癥狀緩解率比較差異無統計學意義〔RR=1.03，95%CI（0.95，1.12），P=0.53〕，見圖 3。
圖3
球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的術后短期癥狀緩解率的 meta 分析結果
2.4.2 術后 2 年的癥狀緩解率 有 3 項研究[22-24] 涉及到術后 2 年的隨訪數據。然而 Li 等[22] 的研究中并沒有術后 2 年的隨訪數據，所以本研究把 1～3 年的數據做了近似處理。由于P>0.10，I2≤50%，故采用固定效應模型分析。結果顯示，支架植入治療賁門失弛緩癥的術后 2 年的癥狀緩解率優于球囊擴張〔RR=0.77，95%CI（0.64，0.92），P=0.005〕，見圖 4。
圖4
球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的術后 2 年的癥狀緩解率比較的 meta 分析結果
2.4.3 術后并發癥 唐紅娟等[23] 的研究中由于對其治療失敗后的患者進行反復多次治療，其并發癥統計存在重復，無法處理相應數據，舍棄其數據，最終有 3 項研究[22,24-25] 納入研究。由于P>0.10，I2≤50%，故采用固定效應模型分析。結果顯示，支架植入治療賁門失弛緩癥的并發癥發生率明顯高于球囊擴張〔RR=0.52，95%CI（0.40，0.69），P<0.000 01〕，見圖 5。
圖5
球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的并發癥發生率比較的 meta 分析結果
3 討論
目前被臨床廣泛應用的球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的臨床效果到底哪一種更佳呢？有回顧性研究[15-16] 顯示，球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥均能取得良好的臨床療效。Di Nardo 等[13] 的研究顯示，球囊擴張治療賁門失弛緩癥的有效率可達到 67%。Coppola 等[14] 在 7 例賁門失弛緩癥患者中使用金屬支架治療得到了完全的有效率。本研究采用 meta 分析對內鏡下球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的有效性和安全性進行比較，以便為臨床針對不同的患者或條件選擇不同的治療方式提供參考依據。本研究通過復習并分析國內外的相關研究文獻，最終納入了 4 項隨機對照試驗進行了 meta 分析。
3.1 近期療效分析
在本 meta 分析中，將術后 1 個月內患者的癥狀緩解率作為近期療效的客觀評價標準，meta 分析結果發現，球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的近期療效比較差異無統計學意義。但我們在盧嘉茵等[25] 的研究中發現，球囊擴張治療的近期治療效果比支架植入更好，于是我們重新閱讀這篇文獻，發現其使用的球囊是經過改進后的 3 級球囊，與其他研究中所采用的球囊存在明顯的差異。但從納入的幾篇文獻總體來看，球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥在短期內同等有效，與目前研究的結論基本一致。
3.2 遠期療效分析
由于目前對賁門失弛緩癥的發病機制不甚了解，幾乎臨床上所有的治療都是對癥治療，均存在復發的風險，因此，有必要對其長期療效進行進一步分析。由于賁門失弛緩癥患者通常會在接受治療后的 6 個月以后出現癥狀復發，因此，本研究中將術后 2 年的癥狀緩解率作為遠期療效的指標。本 meta 分析結果發現，支架植入治療賁門失弛緩癥的遠期癥狀緩解率要優于球囊擴張治療者，這與先前的研究[26-27] 得到的結論基本一致。分析其原因：① 從治療作用時間和原理來看，球囊擴張是通過短時間過度擴張，依靠機械擴張對抗食管下端括約肌的收縮，使部分平滑肌松弛失去張力以達到良好的治療效果；而支架植入后，其是隨著體溫作用逐漸擴張，慢慢發揮作用，規則性地撕裂肌層，從而破壞食管下端括約肌的結構與功能，因而在一定程度上能較長期地改善賁門失馳緩癥患者的食管吞咽功能障礙等問題[19]。② 與隨訪結果可能也有一定的關系。在納入研究中，有較多患者失訪，如 Li 等[22] 總共納入了 155 例患者，在 1～3 年失訪 9 例，3～5 年失訪 60 例，到最后隨訪時只有 15 例。大量的隨訪數據丟失對結果也可能帶來了一定的影響。③ 與數據處理可能也有一定的關系。如有研究中對治療失敗者再給予治療，然后又納入隨訪。本研究在進行 meta 分析時，對其進行了客觀處理，所有的再次治療者都統計為治療失敗，無論其再次治療后的結果，這可能對研究結果的統計分析也有一定的影響；本 meta 分析中還有無法處理的數據，如 Li 等[22] 隨訪記錄中并沒有術后 2 年的數據，我們只能將 1～3 年的隨訪數據做近似處理；盧嘉茵等[25] 的研究中沒有長期療效的數據，這些均可能影響結果。
3.3 并發癥分析
本研究對球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥的并發癥情況進行了 meta 分析，結果發現，支架植入治療所帶來的并發癥發生率要高于球囊擴張治療。支架植入分為永久性支架植入和暫時性支架植入，永久性支架雖然效果好，但其并發癥嚴重，如嚴重頻繁的胃食管返流、肉芽組織增生、食管穿孔以及食管移位[28]。而暫時性支架植入術是在永久性支架治療中遇到諸多問題后進行介入治療方法改進而成，臨床使用后發現，不但其并發癥少，而且治療效果好，已逐漸為醫生和患者接受[29]。本研究中所涉及的支架植入均是暫時性支架植入，我們并沒有選擇永久性支架植入作為干預研究。盡管如此，支架植入需要在體內放置數日，所以其相對于球囊擴張特有的肉芽組織增生、食管穿孔、食管移位等并發癥還是有可能要發生。本研究在處理并發癥時，我們并未考慮并發癥的嚴重程度，而是一味的將它們合并處理。而原始結果顯示，球囊擴張所引起的并發癥較少且以胸痛、食管輕微出血為主，這些并發癥主要是治療后短時間出現，并不會持續很久[30-32]；而支架植入所引起的都是較嚴重的食管出血、食管穿孔、食管潰瘍，還有其特有的支架移位，這些并發癥持續時間長。我們沒有將這些因素考慮進去，這在一定程度上影響了最終的結果；另外，4 項研究中由于唐紅娟等[23] 的并發癥數據混雜而無法納入分析，這些都將不可避免地影響結果。
3.4 本研究中的不足
盡管我們系統檢索了國內外的大量數據庫，最終只有 4 篇文獻被納入分析，雖然來自不同的數據庫，但是作者都來自中國，所涉及的患者也是中國人群。其原因可能是因為賁門失弛緩癥疾病本身比較罕見，而且暫時性支架植入治療方法最初是中國人首先發明的，并沒有被西方國家廣泛認可和應用[14]，所以隨機對照試驗沒有在全世界廣泛實施。
在數據處理過程中，雖然我們對個別客觀數據做了適當的處理，使其更趨于合理性，但還是存在很多無法處理并且無法評估誤差大小之處，而且并不是每一個試驗的數據都是很全面的。
納入本 meta 分析的每項研究中所采用的支架類型、直徑、長度及放置時間都不相同；同樣，球囊使用也存在相同的情況，這些因素將會導致異質性并且影響最終的結果。
另外，我們發現這 4 篇文獻沒有統一的標準來定義治療后的有效率，如 Li 等[22] 所采用的指標是吞咽困難評分表，秦詠梅等[24] 所采用的是癥狀評分[33]，盧嘉茵等[25] 采用的是臨床癥狀評分（Eckardt）[34]。所以在未來的研究中，我們應運用統一的標準來做客觀的評估，只有這樣，才能使結果更準確，更可靠。
總之，本研究初步探討內鏡下球囊擴張和支架植入治療賁門失弛緩癥有效性和安全性的 meta 分析，盡管有很多不足，但初步的研究結果顯示，與球囊擴張相比，支架植入治療賁門失弛緩癥具有更好的長期療效，但與此同時會產生更多的并發癥。所以在以后的臨床診療過程中，我們在選擇治療方法時要綜合考慮療效、風險以及患者的身體狀況和需求；在治療過程中，應注意不良反應，做好充足準備，以減少并發癥的發生，當并發癥出現時請及時采取措施對癥治療。
