引用本文： 巴合提·卡力甫, 戈小虎, 孟塬, 依馬木·阿布拉, 陳倫牮, 馬志剛, 熊炬, 陳雄. 腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合與 T 管引流的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 489-495. doi: 10.7507/1007-9424.201608024 復制
膽總管結石是膽囊結石的第二大并發癥，進一步可導致膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎、膽源性胰腺炎等并發癥。1 年內 2%～4% 的膽囊結石患者會因發生膽總管結石而引起膽絞痛、膽管炎、梗阻性黃疸以及膽源性胰腺炎等癥狀[1-2]。目前，腹腔鏡膽囊切除術已替代開腹膽囊切除術[3-4]。如果膽總管結石在手術前發現，可采取的手術方式為腹腔鏡膽囊切除術前或術中內鏡下括約肌切開術和腹腔鏡下膽囊切除術聯合腹腔鏡下膽總管探查術（laparo-scopic common bile duct exploration，LCBDE）[5]；如果術中發現膽總管結石，則可行內鏡下括約肌切開術和腹腔鏡下膽囊切除術聯合腹腔鏡下膽總管探查術[6]。腹腔鏡下膽總管探查可通過膽囊管途徑也可通過膽總管切開途徑，主要根據膽總管和膽囊管直徑和結石的位置來決定[7]。有些外科醫生習慣于膽囊管途徑探查后一期縫合，而膽總管切開術則放置 T 管引流[8]。不管膽總管直徑多少，大多數膽總管結石患者能順利進行 LCBDE[8]。
LCBDE 術后面臨的問題包括 T 管引流、單純一期縫合或膽總管支架置入后一期縫合等選擇[9]。雖然膽總管 T 管引流有預防膽汁滲漏、術后二次探查、預防再次狹窄等優勢，但是其有引發感染、術后留置時間長、拔出后發生膽瘺、T 管移位而致梗阻等一系列并發癥[10]。探查后一期縫合也有膽瘺、膽總管狹窄或感染等并發癥發生可能。兩種方法的利弊目前沒有統一的結論，國內有些 meta 分析已對其進行了分析，但納入文獻有限，并且納入文獻質量不高，有關 RCT 提示一期縫合優于 T 管引流。本研究擬對近期發表的 Cochrane 中心注冊的 RCT 進行進一步的薈萃分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準
1.1.1 研究類型 LCBDE 術后一期縫合與 T 管引流進行比較的隨機對照試驗，無論是否有分配隱藏和盲法，無語言限制。
1.1.2 研究對象 有膽總管結石的患者。
1.1.3 干預措施 治療組 LCBDE 術后一期縫合，對照組采取 T 管引流。
1.1.4 觀察指標 ① 術后病死率；② 嚴重并發癥發生率；③ 手術時間；④ 住院時間；⑤ 再手術率。
1.1.5 排除標準 ① 試驗設計明顯缺乏對照的文獻；② 隨訪不全面，失訪人數過多；③ 相關文獻中必需的基本數據缺乏或不全、數據描述不詳等；④ 非隨機對照試驗；⑤ 半隨機對照試驗。
1.2 檢索策略
檢索 Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE 以及 Science Citation Index 數據庫中 Cochrane 中心注冊的有關 LCBDE 術后一期縫合與 T 管引流的隨機對照試驗，時間設定為 1990–2015 年。檢索詞英文包括：“choledocholithiasis”“laparoscopic common bile duct exploration”“primary suture”和“T-tube drainage”；中文關鍵詞包括：“膽總管結石”“腹腔鏡膽總管探查”“膽管一期縫合”及“T 管引流”。
1.3 文獻篩選和資料提取
按照納入與排除標準，由兩位學者獨立閱讀題目和摘要，如為隨機對照試驗則閱讀全文進行文獻篩選，并根據納入及排除標準進行篩選，遇不同意見則討論解決或咨詢第三位評價者。資料提取內容包括：① 發表日期和語言；② 國家；③ 研究完成時間；④ 樣本量；⑤ 納入樣本的一般特征如年齡、性別比例等；⑥ 預防性使用抗生素情況；⑦ 腹腔引流留置情況；⑧ 是否常規術中膽道造影；⑨ 結果（以上的觀察指標）；⑩ 發表偏倚。
1.4 納入研究的偏倚風險評估
由兩位研究者分別對檢索的文獻進行發表偏倚的評價，根據考克蘭手冊（the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions，2011)[11]，評價指標包括：① 選擇偏倚，隨機序列的產生和分配隱藏；② 實施，對研究者和受試者的施盲；③ 測量，研究結局盲法評價；④ 隨訪，結局數據的完整性；⑤ 報告，選擇性報告研究結果；⑥ 其他。如果以上指標均為低風險，那么該文獻被評為低偏倚風險，其他結果一律被考慮為偏倚風險較高。
1.5 統計學方法
以系統評價干預措施的考克蘭手冊[11]的標準進行統計學分析，采用 Review Manager 5 軟件進行數據分析。χ2 檢驗分析研究間的異質性，檢驗水準α=0.1。對度量衡單位相同的連續變量采用加權均數差值（WMD）表示，對二分類變量采取比值比（OR）或相對危險度（RR）表示，區間估計均采用 95% 置信區間（95%CI），假設檢驗采用u 檢驗，統計量用Z 值及P 值表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
本研究初檢出 158 篇文獻，通過閱讀文題和摘要，排除 120 篇不符合納入標準的文獻，再通過閱讀全文，排除 34 篇文獻，最終納入 4 篇隨機對照試驗[12-15]，489 例患者。每一篇研究中樣本量在 80～122 例之間，平均年齡 50 歲，男女比比率為 60%。納入的 4 篇研究均未描述預防性抗生素使用情況，所有患者均留置腹腔引流管，術后平均T管拔出時間為 19 d。文獻篩選流程見圖 1，納入研究文獻的一般特征見表 1。以納入時所定的標準，4 篇文獻均為高風險偏倚（圖 2 和圖 3）。
圖1
示文獻篩選流程圖
表1
納入文獻的一般特征
圖2
示納入文獻的發表偏倚（百分位數形式）
圖3
示納入文獻的發表偏倚分析結果
2.2 meta 分析結果
2.2.1 術后長期死亡率和 30 d 之內死亡率 4 篇文獻[12-15]均無長期隨訪結果，術后 30 d 內均無死亡者。
2.2.2 嚴重并發癥的發生率 4 篇文獻[12-15]均有并發癥發生情況的報道，根據 Clavien-Dindo 評分標準[16-17]進行嚴重程度評分或根據納入文獻中所給的分級標準，3 級和 4 級并發癥為嚴重并發癥。各研究間的異質性無統計學意義（P=0.21，I2=34%），故采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果顯示，2 組術后嚴重并發癥發生率方面的差異無統計學意義〔OR=0.54，95%CI 為（0.26，1.12），P=0.10〕，見圖 4。
圖4
示嚴重并發癥發生率的 meta 分析結果
2.2.3 手術時間的比較 4 篇文獻[12-15]均有手術時間的報道。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（P=0.78，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果顯示： 一期縫合組手術時間短于 T 管引流組，差異有統計學意義〔OR=–24.76，95%CI為（–29.21，–20.31），P<0.000 01〕，見圖 5。
圖5
示手術時間的 meta 分析結果
2.2.4 住院時間 4 篇文獻[12-15]均有住院時間的報道，異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性存在統計學意義（P=0.05，I2=61%），故采用隨機效應模型進行分析。meta 分析結果顯示，一期縫合組的住院時間短于 T 管引流組，其差異具有統計學意義〔OR=–2.68，95%CI為（–3.69，–1.67），P<0.000 01〕，見圖 6。
圖6
示住院時間的 meta 分析結果
2.2.5 再次手術率 4 篇文獻[12-15]均有再次手術報道，異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（P=0.85，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果顯示，一期縫合組再次手術率低于 T 管引流組，差異有統計學意義〔OR=0.20，95%CI為（0.05，0.81），P=0.02〕，見圖 7。
圖7
示再次手術率的 meta 分析結果
3 討論
隨之微創技術的不斷發展，膽總管結石的治療手段不斷有變化。但是，各種治療方案之間的優越性仍存在爭議。內鏡下 Oddi 括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST 是膽總管結石取出的有效微創方法，并且可在術前、術中或術后進行手術。20 世紀 90 年代，術前 EST，EST 后腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy LC）成為膽囊結石合并膽總管結石的最佳術式選擇[18-19]。但是，內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retro-grade cholangiopancreatography ERCP）或 EST 有短期的嚴重并發癥發生可能，包括出血、急性胰腺炎、消化道穿孔等[20]。除此之外，EST 還可引起一些長期并發癥，比如 EST 后 Oddi 括約肌功能失調引起的膽道感染[20]。而 LCBDE 可能防治與 EST 相關的并發癥的發生，因該手術對括約肌的解剖無損害。有隨機對照試驗[21-22]證明，LCBDE 的膽結石取出率可達 88%～100%，這個與 LC 聯合 EST 的效果是無差別的，兩種術式在病死率方面沒有差異。而且，LCBDE 的住院時間比 LC+EST 短且費用少。2006 年的 1 篇 Cochrane meta 分析[23]顯示，LCBDE 和 LC 聯合 EST 在主要并發癥的發生、手術失敗率以及病死率方面的差異均無統計學意義。雖然這種一步完成的手術方法與 EST+LC 有同樣的效果，但是在很多醫院仍未主張并應用。可能原因有：① 外科醫生需要學更多有關內鏡的技術；② 腹腔鏡器械費用較高；③ EST 是個現成的選擇[5]。
關于腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管探查取石術后 T 管引流與一期縫合方面的爭議仍是個問題，雖然有關該問題的 RCT 及非 RCTs 已得出很多結論，但是需要進一步驗證，并且最新發表的 RCT[15]未加入到以前的薈萃分析[24]當中。
本 meta 分析結果顯示，LCBDE 術后放置 T 管延長了手術時間和住院時間，而手術相關并發癥方面 2 組沒有明顯的差異。留置 T 管引流的一個原因為當膽總管末端有梗阻時起膽總管減壓作用[25]。為了預防膽汁滲漏和腹膜炎。納入的 4 篇 RCT（489 例患者）中，249 患者被納入一期縫合組[15]，有 4 例患者發生輕微的膽汁滲漏，延長住院時間，自行愈合，其中 3 例患者發生膽汁滲漏并接受 ERCP 并支架置入治療[14]，1 例患者接受腹腔穿刺引流[13]。而 T 管引流組 240 患者中，7 例患者因膽汁滲漏、T 管移位和膽總管切開處出血而接受二次開腹手術，5 例患者因腹膜炎接受腹腔穿刺引流[12-15]。因此，暫時沒有證據能證明 2 組之間發生膽汁滲漏等并發癥上有差異。對于膽總管結石復發、膽總管狹窄等并發癥需要長期隨訪的隨機對照試驗證據。
留置 T 管的另外一個目的是便于術后殘留結石的取出，術后可經 T 管竇道進行膽道鏡探查并取石[25]。如果術后再次出現膽總管結石情況，可采取 ERCP、EST 等方法取出結石。對于目前的治療手段來說，為取出再次發生的膽總管結石而行 T 管引流是多余的。
腹腔鏡術后留置 T 管引流手術時間比一期縫合長，這是客觀能接受的，因為，T 管引流需要較長的縫合時間和 T 管放置等操作。就術后住院時間而言，T 管引流組手術后住院時間明顯長與一期縫合組，這個不能以 T 管拔出時間來解釋，因為所納入的文獻中的患者均帶 T 管出院，擇期門診拔出 T 管，故術后住院時間長的原因可能為 T 管引流對患者帶來的手術打擊比一期縫合大，從而延長了住院時間。
有 1 篇文獻[13]報道了術后恢復工作時間的比較，其結果顯示，T 管引流組恢復工作時間遠遠長于一期縫合組，這可能是 T 管引流組術后的并發癥和患者對其的不適感導致的結果。所有文獻中沒有有關術后生活質量的報道。住院時間長可增加治療費用及醫療資源的浪費（包括人力資源和物力資源），T 管引流后的后續治療包括 T 管造影、T 管拔出等又增加相關治療費用。通過本研究對納入文獻的 meta 分析結果可得出，腹腔鏡下膽總管探查取石后留置 T 管引流有潛在的對患者的不利并增加醫療費用。
目前，其他研究也有類似的證據。筆者查閱到 3 篇有關 T 管引流與一期縫合比較的非隨機對照試驗[26-28]。3 篇文獻均無膽漏的報道，另外 1 篇納入 6 個試驗 Cochrane 綜述顯示：開放性膽總管探查術后 T 管引流組與無膽管支架置入一期縫合組相比，其手術時間長、住院時間長，2 組嚴重并發癥發生方面差異無統計學意義[24]。無論是開放性膽總管探查或腹腔鏡膽總管探查術，術后留置 T 管引流的目的及方法是一樣的，因此該系統評價的結果也支持該 meta 分析結果。
總之，腹腔鏡下膽總管探查一期縫合保持了膽管系統的完整性和正常生理功能，避免丟失大量的體液、電解質和多種消化酶，有利于胃腸道功能的恢復，避免了因 T 管滑脫而導致的彌漫性腹膜炎和膽瘺的危險，減少了因留置 T 管所致的膽管出血、膽管炎等并發癥的發生，且術后患者不用長期帶 T 管。其具有微創、省時、經濟、恢復快等優勢，有望成為處理肝外膽管結石的主流術式。
本薈萃分析尚存在有些不足之處，今后需要進一步完善。① 發表偏倚：雖然已盡力廣泛檢索文獻，但仍無法檢索到未發表的文章，因此不能避免潛在的發表偏倚的存在。② 語種偏倚：筆者把檢索語種定位為英語、漢語，可能會導致漏檢其他語種的相關研究。③ 納入的隨機對照試驗的設計方案不盡完善，納入標準和療效評價標準不盡一致，各醫療中心技術水平亦存在差異，故無法從可能的混雜性因素中進一步分層分析。④ 目前發表的有質量的 RCT 數量較少，樣本量較少，說服力較低；有待今后新的 RCT 研究的納入。
膽總管結石是膽囊結石的第二大并發癥，進一步可導致膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎、膽源性胰腺炎等并發癥。1 年內 2%～4% 的膽囊結石患者會因發生膽總管結石而引起膽絞痛、膽管炎、梗阻性黃疸以及膽源性胰腺炎等癥狀[1-2]。目前，腹腔鏡膽囊切除術已替代開腹膽囊切除術[3-4]。如果膽總管結石在手術前發現，可采取的手術方式為腹腔鏡膽囊切除術前或術中內鏡下括約肌切開術和腹腔鏡下膽囊切除術聯合腹腔鏡下膽總管探查術（laparo-scopic common bile duct exploration，LCBDE）[5]；如果術中發現膽總管結石，則可行內鏡下括約肌切開術和腹腔鏡下膽囊切除術聯合腹腔鏡下膽總管探查術[6]。腹腔鏡下膽總管探查可通過膽囊管途徑也可通過膽總管切開途徑，主要根據膽總管和膽囊管直徑和結石的位置來決定[7]。有些外科醫生習慣于膽囊管途徑探查后一期縫合，而膽總管切開術則放置 T 管引流[8]。不管膽總管直徑多少，大多數膽總管結石患者能順利進行 LCBDE[8]。
LCBDE 術后面臨的問題包括 T 管引流、單純一期縫合或膽總管支架置入后一期縫合等選擇[9]。雖然膽總管 T 管引流有預防膽汁滲漏、術后二次探查、預防再次狹窄等優勢，但是其有引發感染、術后留置時間長、拔出后發生膽瘺、T 管移位而致梗阻等一系列并發癥[10]。探查后一期縫合也有膽瘺、膽總管狹窄或感染等并發癥發生可能。兩種方法的利弊目前沒有統一的結論，國內有些 meta 分析已對其進行了分析，但納入文獻有限，并且納入文獻質量不高，有關 RCT 提示一期縫合優于 T 管引流。本研究擬對近期發表的 Cochrane 中心注冊的 RCT 進行進一步的薈萃分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準
1.1.1 研究類型 LCBDE 術后一期縫合與 T 管引流進行比較的隨機對照試驗，無論是否有分配隱藏和盲法，無語言限制。
1.1.2 研究對象 有膽總管結石的患者。
1.1.3 干預措施 治療組 LCBDE 術后一期縫合，對照組采取 T 管引流。
1.1.4 觀察指標 ① 術后病死率；② 嚴重并發癥發生率；③ 手術時間；④ 住院時間；⑤ 再手術率。
1.1.5 排除標準 ① 試驗設計明顯缺乏對照的文獻；② 隨訪不全面，失訪人數過多；③ 相關文獻中必需的基本數據缺乏或不全、數據描述不詳等；④ 非隨機對照試驗；⑤ 半隨機對照試驗。
1.2 檢索策略
檢索 Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE 以及 Science Citation Index 數據庫中 Cochrane 中心注冊的有關 LCBDE 術后一期縫合與 T 管引流的隨機對照試驗，時間設定為 1990–2015 年。檢索詞英文包括：“choledocholithiasis”“laparoscopic common bile duct exploration”“primary suture”和“T-tube drainage”；中文關鍵詞包括：“膽總管結石”“腹腔鏡膽總管探查”“膽管一期縫合”及“T 管引流”。
1.3 文獻篩選和資料提取
按照納入與排除標準，由兩位學者獨立閱讀題目和摘要，如為隨機對照試驗則閱讀全文進行文獻篩選，并根據納入及排除標準進行篩選，遇不同意見則討論解決或咨詢第三位評價者。資料提取內容包括：① 發表日期和語言；② 國家；③ 研究完成時間；④ 樣本量；⑤ 納入樣本的一般特征如年齡、性別比例等；⑥ 預防性使用抗生素情況；⑦ 腹腔引流留置情況；⑧ 是否常規術中膽道造影；⑨ 結果（以上的觀察指標）；⑩ 發表偏倚。
1.4 納入研究的偏倚風險評估
由兩位研究者分別對檢索的文獻進行發表偏倚的評價，根據考克蘭手冊（the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions，2011)[11]，評價指標包括：① 選擇偏倚，隨機序列的產生和分配隱藏；② 實施，對研究者和受試者的施盲；③ 測量，研究結局盲法評價；④ 隨訪，結局數據的完整性；⑤ 報告，選擇性報告研究結果；⑥ 其他。如果以上指標均為低風險，那么該文獻被評為低偏倚風險，其他結果一律被考慮為偏倚風險較高。
1.5 統計學方法
以系統評價干預措施的考克蘭手冊[11]的標準進行統計學分析，采用 Review Manager 5 軟件進行數據分析。χ2 檢驗分析研究間的異質性，檢驗水準α=0.1。對度量衡單位相同的連續變量采用加權均數差值（WMD）表示，對二分類變量采取比值比（OR）或相對危險度（RR）表示，區間估計均采用 95% 置信區間（95%CI），假設檢驗采用u 檢驗，統計量用Z 值及P 值表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
本研究初檢出 158 篇文獻，通過閱讀文題和摘要，排除 120 篇不符合納入標準的文獻，再通過閱讀全文，排除 34 篇文獻，最終納入 4 篇隨機對照試驗[12-15]，489 例患者。每一篇研究中樣本量在 80～122 例之間，平均年齡 50 歲，男女比比率為 60%。納入的 4 篇研究均未描述預防性抗生素使用情況，所有患者均留置腹腔引流管，術后平均T管拔出時間為 19 d。文獻篩選流程見圖 1，納入研究文獻的一般特征見表 1。以納入時所定的標準，4 篇文獻均為高風險偏倚（圖 2 和圖 3）。
圖1
示文獻篩選流程圖
表1
納入文獻的一般特征
圖2
示納入文獻的發表偏倚（百分位數形式）
圖3
示納入文獻的發表偏倚分析結果
2.2 meta 分析結果
2.2.1 術后長期死亡率和 30 d 之內死亡率 4 篇文獻[12-15]均無長期隨訪結果，術后 30 d 內均無死亡者。
2.2.2 嚴重并發癥的發生率 4 篇文獻[12-15]均有并發癥發生情況的報道，根據 Clavien-Dindo 評分標準[16-17]進行嚴重程度評分或根據納入文獻中所給的分級標準，3 級和 4 級并發癥為嚴重并發癥。各研究間的異質性無統計學意義（P=0.21，I2=34%），故采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果顯示，2 組術后嚴重并發癥發生率方面的差異無統計學意義〔OR=0.54，95%CI 為（0.26，1.12），P=0.10〕，見圖 4。
圖4
示嚴重并發癥發生率的 meta 分析結果
2.2.3 手術時間的比較 4 篇文獻[12-15]均有手術時間的報道。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（P=0.78，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果顯示： 一期縫合組手術時間短于 T 管引流組，差異有統計學意義〔OR=–24.76，95%CI為（–29.21，–20.31），P<0.000 01〕，見圖 5。
圖5
示手術時間的 meta 分析結果
2.2.4 住院時間 4 篇文獻[12-15]均有住院時間的報道，異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性存在統計學意義（P=0.05，I2=61%），故采用隨機效應模型進行分析。meta 分析結果顯示，一期縫合組的住院時間短于 T 管引流組，其差異具有統計學意義〔OR=–2.68，95%CI為（–3.69，–1.67），P<0.000 01〕，見圖 6。
圖6
示住院時間的 meta 分析結果
2.2.5 再次手術率 4 篇文獻[12-15]均有再次手術報道，異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（P=0.85，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果顯示，一期縫合組再次手術率低于 T 管引流組，差異有統計學意義〔OR=0.20，95%CI為（0.05，0.81），P=0.02〕，見圖 7。
圖7
示再次手術率的 meta 分析結果
3 討論
隨之微創技術的不斷發展，膽總管結石的治療手段不斷有變化。但是，各種治療方案之間的優越性仍存在爭議。內鏡下 Oddi 括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST 是膽總管結石取出的有效微創方法，并且可在術前、術中或術后進行手術。20 世紀 90 年代，術前 EST，EST 后腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy LC）成為膽囊結石合并膽總管結石的最佳術式選擇[18-19]。但是，內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retro-grade cholangiopancreatography ERCP）或 EST 有短期的嚴重并發癥發生可能，包括出血、急性胰腺炎、消化道穿孔等[20]。除此之外，EST 還可引起一些長期并發癥，比如 EST 后 Oddi 括約肌功能失調引起的膽道感染[20]。而 LCBDE 可能防治與 EST 相關的并發癥的發生，因該手術對括約肌的解剖無損害。有隨機對照試驗[21-22]證明，LCBDE 的膽結石取出率可達 88%～100%，這個與 LC 聯合 EST 的效果是無差別的，兩種術式在病死率方面沒有差異。而且，LCBDE 的住院時間比 LC+EST 短且費用少。2006 年的 1 篇 Cochrane meta 分析[23]顯示，LCBDE 和 LC 聯合 EST 在主要并發癥的發生、手術失敗率以及病死率方面的差異均無統計學意義。雖然這種一步完成的手術方法與 EST+LC 有同樣的效果，但是在很多醫院仍未主張并應用。可能原因有：① 外科醫生需要學更多有關內鏡的技術；② 腹腔鏡器械費用較高；③ EST 是個現成的選擇[5]。
關于腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管探查取石術后 T 管引流與一期縫合方面的爭議仍是個問題，雖然有關該問題的 RCT 及非 RCTs 已得出很多結論，但是需要進一步驗證，并且最新發表的 RCT[15]未加入到以前的薈萃分析[24]當中。
本 meta 分析結果顯示，LCBDE 術后放置 T 管延長了手術時間和住院時間，而手術相關并發癥方面 2 組沒有明顯的差異。留置 T 管引流的一個原因為當膽總管末端有梗阻時起膽總管減壓作用[25]。為了預防膽汁滲漏和腹膜炎。納入的 4 篇 RCT（489 例患者）中，249 患者被納入一期縫合組[15]，有 4 例患者發生輕微的膽汁滲漏，延長住院時間，自行愈合，其中 3 例患者發生膽汁滲漏并接受 ERCP 并支架置入治療[14]，1 例患者接受腹腔穿刺引流[13]。而 T 管引流組 240 患者中，7 例患者因膽汁滲漏、T 管移位和膽總管切開處出血而接受二次開腹手術，5 例患者因腹膜炎接受腹腔穿刺引流[12-15]。因此，暫時沒有證據能證明 2 組之間發生膽汁滲漏等并發癥上有差異。對于膽總管結石復發、膽總管狹窄等并發癥需要長期隨訪的隨機對照試驗證據。
留置 T 管的另外一個目的是便于術后殘留結石的取出，術后可經 T 管竇道進行膽道鏡探查并取石[25]。如果術后再次出現膽總管結石情況，可采取 ERCP、EST 等方法取出結石。對于目前的治療手段來說，為取出再次發生的膽總管結石而行 T 管引流是多余的。
腹腔鏡術后留置 T 管引流手術時間比一期縫合長，這是客觀能接受的，因為，T 管引流需要較長的縫合時間和 T 管放置等操作。就術后住院時間而言，T 管引流組手術后住院時間明顯長與一期縫合組，這個不能以 T 管拔出時間來解釋，因為所納入的文獻中的患者均帶 T 管出院，擇期門診拔出 T 管，故術后住院時間長的原因可能為 T 管引流對患者帶來的手術打擊比一期縫合大，從而延長了住院時間。
有 1 篇文獻[13]報道了術后恢復工作時間的比較，其結果顯示，T 管引流組恢復工作時間遠遠長于一期縫合組，這可能是 T 管引流組術后的并發癥和患者對其的不適感導致的結果。所有文獻中沒有有關術后生活質量的報道。住院時間長可增加治療費用及醫療資源的浪費（包括人力資源和物力資源），T 管引流后的后續治療包括 T 管造影、T 管拔出等又增加相關治療費用。通過本研究對納入文獻的 meta 分析結果可得出，腹腔鏡下膽總管探查取石后留置 T 管引流有潛在的對患者的不利并增加醫療費用。
目前，其他研究也有類似的證據。筆者查閱到 3 篇有關 T 管引流與一期縫合比較的非隨機對照試驗[26-28]。3 篇文獻均無膽漏的報道，另外 1 篇納入 6 個試驗 Cochrane 綜述顯示：開放性膽總管探查術后 T 管引流組與無膽管支架置入一期縫合組相比，其手術時間長、住院時間長，2 組嚴重并發癥發生方面差異無統計學意義[24]。無論是開放性膽總管探查或腹腔鏡膽總管探查術，術后留置 T 管引流的目的及方法是一樣的，因此該系統評價的結果也支持該 meta 分析結果。
總之，腹腔鏡下膽總管探查一期縫合保持了膽管系統的完整性和正常生理功能，避免丟失大量的體液、電解質和多種消化酶，有利于胃腸道功能的恢復，避免了因 T 管滑脫而導致的彌漫性腹膜炎和膽瘺的危險，減少了因留置 T 管所致的膽管出血、膽管炎等并發癥的發生，且術后患者不用長期帶 T 管。其具有微創、省時、經濟、恢復快等優勢，有望成為處理肝外膽管結石的主流術式。
本薈萃分析尚存在有些不足之處，今后需要進一步完善。① 發表偏倚：雖然已盡力廣泛檢索文獻，但仍無法檢索到未發表的文章，因此不能避免潛在的發表偏倚的存在。② 語種偏倚：筆者把檢索語種定位為英語、漢語，可能會導致漏檢其他語種的相關研究。③ 納入的隨機對照試驗的設計方案不盡完善，納入標準和療效評價標準不盡一致，各醫療中心技術水平亦存在差異，故無法從可能的混雜性因素中進一步分層分析。④ 目前發表的有質量的 RCT 數量較少，樣本量較少，說服力較低；有待今后新的 RCT 研究的納入。
