引用本文： 陳書德, 冉啟華, 陳穎虎, 廖小強. 損傷控制外科在嚴重腹部創傷中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 496-497. doi: 10.7507/1007-9424.201609020 復制
嚴重腹部創傷患者通常合并低體溫、代謝性酸中毒及凝血功能障礙致死三聯征[1]。歷時較長的確定性手術患者耐受性較差，應用損傷較小、操作時間較短的簡單有效的方法控制損傷機體的創傷因素，是救治成功的關鍵[2]。損傷控制外科（damage control surgery，DCS）的核心即在快速控制原發傷的同時控制手術治療帶來的二次打擊和損傷。2013 年 4 月至 2015 年 4 月解放軍總院海南分院采用 DCS 理念救治了 40 例嚴重腹部創傷患者，取得滿意效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2013 年 4 月至 2015 年 4 月解放軍總院海南分院對40例嚴重腹部創傷患者按 DCS 原則進行救治。上述病例納入標準為：① T<35℃；② 酸 中毒、pH<7.3；③ 凝血功能障礙；④ 大量失血，預計失血超過 8 單位。40 例患者中男 32 例，女 8 例；年齡 15～68 歲，平均 42.5 歲。按照美國創傷外科醫師學會（AAST）制訂的分級標準[3]，40 例患者損傷均在Ⅲ級以上，其中Ⅲ級 18 例，Ⅳ級 17 例，V 級 5 例。閉合性損傷 32 例（80.0%），其中交通事故傷 18 例，高處墜落傷 8 例，鈍擊傷 6 例；開放性損傷 8 例（20.0%），其中交通事故傷 5 例，銳器傷 2，爆炸傷 1 例。單一臟器損傷 16 例，2 個以上臟器損傷 24 例。所有患者均符合實施損傷控制手術指征，損傷后平均就診時間 0.5～10 h。
1.2 治療方法
DCS 原則分為以下 3 個步驟。
1.2.1 早期快速手術 ①首先迅速止血，對生命體征不穩定的重度肝損傷或后腹膜大出血者采用腹腔紗布填塞，其余的出血采用血管結扎、出血點壓迫止血、血管壁修復等措施；脾破裂 3 級以上者行脾切除術，十二指腸穿孔行修補，結腸破裂行造瘺術，胰腺損傷控制出血后置管引流。②其次控制污染，迅速控制胃腸內容物、膽汁、胰液、尿液等漏出引起的污染。③并發顱腦、胸外傷時急診行開顱術或胸腔閉式引流，放置腹腔引流后連續縫合切口。
1.2.2 液體復蘇治療 術后入 ICU 進行液體復蘇、糾正低血容量性休克、低體溫、代謝紊亂、凝血功能障礙等，予以廣譜抗生素控制感染及全身營養支持治療。監測生命體征、pH 值、體溫、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）等指標。
1.2.3 確定性手術 待患者生命體征平穩及上述指標好轉后行再次確定性手術，包括紗布取出及臟器修復與重建。本組病例均于按 DCS 原則處理后 24～72 h 進行確定性手術。
1.3 結果
本組患者經損傷控制救治后治愈 35 例（87.5%）；死亡 5 例（12.5%），1 例因肝損傷合并下腔靜脈損傷無法止血在初次手術中死亡，3 例于復蘇期間死于多器官功能衰竭，1 例死于確定性手術后的嚴重感染并多器官功能衰竭。發生各種并發癥共 8 例（20.0%），其中肺部感染 6 例次，腹腔感染 4 例次，粘連性腸梗阻 4 例次，切口嚴重感染或裂開 3 例次。
2 討論
據傳統觀點，嚴重腹部創傷患者需在生命體征平穩后方可手術，但很多時候，如不及時處理失血等嚴重狀況，患者將出現生理功能衰竭而死亡[4]。DCS 是 Rotondo 等[5]在 20 世紀 90 年代提出的理論，DCS 理念的核心思想是迅速控制傷員復雜而危重的傷情，避免過多操作和延長手術時間而增加傷員的進一步損傷。損傷控制理念在嚴重腹部創傷中的臨床救治取得了很大的進展[6]，并逐步建立了 DCS 的三階段原則，即簡單快速手術、液體復蘇和確定性手術，這種治療方案打破了對嚴重創傷患者實施過大打擊的復雜手術所造成的惡性循環，使危重患者的處理原則發生較大的改變[7-9]。
嚴重腹部創傷患者死亡原因多為全身血容量不足、氧運輸效率下降及多器官功能衰竭，常合并嚴重腹腔感染[10]。外科手術的目的首先是保住生命，使患者獲得復蘇時間及后期的確定性手術機會，而不是進行復雜、創傷大的手術。控制出血是 DCS 救治成功的關鍵，對于明確出血點者給予縫扎止血，不能予于的行加壓填塞。在有效的控制出血后，清除消化液或糞便繼續污染腹腔是關鍵。腸管長期暴露會導致壞死及大量蛋白丟失，因此，迅速關閉腹腔是快速手術的最后步驟。快速有效的止血、控制腹腔感染和暫時關腹的早期快速手術是嚴重腹部創傷救治的關鍵。Bashir 等[11]建議的 DCS 指征較簡明適用：致死性大出血和低體溫可致凝血功能異常，延長手術時間會致患者死亡的可能性大增。由于基層醫院科室沒有細分，可迅速為嚴重腹部創傷患者制定救治方案，為專家會診或轉至上級醫院爭取時間，因此DCS 較適用于基層醫院。本組 40例患者按照 DCS 原則進行處理，僅 1 例（2.5%）于早期快速手術中死亡，死亡原因為下腔靜脈破裂難以控制的出血，其余患者均順利進入復蘇階段。
Parr 等[12]強調 ICU 復蘇重點針對“致死三聯征”即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙進行治療，為確定性手術贏得時機。嚴重腹部創傷患者，因創傷引起的各種應激反應、缺血和缺氧均可引起機體分泌大量炎性介質及因子，導致全身炎性反應綜合征（SIRS），進一步發展發生多器官功能障礙（MODS）。液體復蘇核心在于去除病因，恢復組織灌注及改善氧供，對于嚴重腹部創傷或凝血功能障礙的患者，以損傷控制性復蘇為佳[13]，即以血漿為主的液體復蘇，限制晶體液入量，維持偏低血壓[14]。本組 2 例（5.0%）患者死于 MODS。
Johnson 等[1]認為，簡單快速按 DCS 原則處理后 24～48 h 為實施確定性手術的最佳時機，因患者經 ICU 復蘇后酸中毒予于糾正，全身炎癥反應綜合征和 MODS 尚未形成。但 Treska 等[15]認為，只要患者情況不允許，則不應行確定性手術。本組患者是遵循生命體征平穩和相關指標好轉來決定確定性手術時間的，復蘇時間為 24～72 h，確定性手術后僅 1 例因術后嚴重感染致多器官功能衰竭死亡。
在嚴重創傷或疾病面前，外科手術首先是挽救患者生命，保存功能，而不是做一個“完美的手術”。當患者處于極限生理狀態時已存在低體溫、凝血功能障礙和酸中毒“致死三聯征”，先進行簡單快速手術，待患者度過急性反應期再實施確定性手術。黎介壽院士[16]認為，損傷控制的理解是控制手術本身的損傷，而不是針對控制病變損傷而言，是“救治成功”，而不是“手術成功”。
嚴重腹部創傷患者通常合并低體溫、代謝性酸中毒及凝血功能障礙致死三聯征[1]。歷時較長的確定性手術患者耐受性較差，應用損傷較小、操作時間較短的簡單有效的方法控制損傷機體的創傷因素，是救治成功的關鍵[2]。損傷控制外科（damage control surgery，DCS）的核心即在快速控制原發傷的同時控制手術治療帶來的二次打擊和損傷。2013 年 4 月至 2015 年 4 月解放軍總院海南分院采用 DCS 理念救治了 40 例嚴重腹部創傷患者，取得滿意效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2013 年 4 月至 2015 年 4 月解放軍總院海南分院對40例嚴重腹部創傷患者按 DCS 原則進行救治。上述病例納入標準為：① T<35℃；② 酸 中毒、pH<7.3；③ 凝血功能障礙；④ 大量失血，預計失血超過 8 單位。40 例患者中男 32 例，女 8 例；年齡 15～68 歲，平均 42.5 歲。按照美國創傷外科醫師學會（AAST）制訂的分級標準[3]，40 例患者損傷均在Ⅲ級以上，其中Ⅲ級 18 例，Ⅳ級 17 例，V 級 5 例。閉合性損傷 32 例（80.0%），其中交通事故傷 18 例，高處墜落傷 8 例，鈍擊傷 6 例；開放性損傷 8 例（20.0%），其中交通事故傷 5 例，銳器傷 2，爆炸傷 1 例。單一臟器損傷 16 例，2 個以上臟器損傷 24 例。所有患者均符合實施損傷控制手術指征，損傷后平均就診時間 0.5～10 h。
1.2 治療方法
DCS 原則分為以下 3 個步驟。
1.2.1 早期快速手術 ①首先迅速止血，對生命體征不穩定的重度肝損傷或后腹膜大出血者采用腹腔紗布填塞，其余的出血采用血管結扎、出血點壓迫止血、血管壁修復等措施；脾破裂 3 級以上者行脾切除術，十二指腸穿孔行修補，結腸破裂行造瘺術，胰腺損傷控制出血后置管引流。②其次控制污染，迅速控制胃腸內容物、膽汁、胰液、尿液等漏出引起的污染。③并發顱腦、胸外傷時急診行開顱術或胸腔閉式引流，放置腹腔引流后連續縫合切口。
1.2.2 液體復蘇治療 術后入 ICU 進行液體復蘇、糾正低血容量性休克、低體溫、代謝紊亂、凝血功能障礙等，予以廣譜抗生素控制感染及全身營養支持治療。監測生命體征、pH 值、體溫、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）等指標。
1.2.3 確定性手術 待患者生命體征平穩及上述指標好轉后行再次確定性手術，包括紗布取出及臟器修復與重建。本組病例均于按 DCS 原則處理后 24～72 h 進行確定性手術。
1.3 結果
本組患者經損傷控制救治后治愈 35 例（87.5%）；死亡 5 例（12.5%），1 例因肝損傷合并下腔靜脈損傷無法止血在初次手術中死亡，3 例于復蘇期間死于多器官功能衰竭，1 例死于確定性手術后的嚴重感染并多器官功能衰竭。發生各種并發癥共 8 例（20.0%），其中肺部感染 6 例次，腹腔感染 4 例次，粘連性腸梗阻 4 例次，切口嚴重感染或裂開 3 例次。
2 討論
據傳統觀點，嚴重腹部創傷患者需在生命體征平穩后方可手術，但很多時候，如不及時處理失血等嚴重狀況，患者將出現生理功能衰竭而死亡[4]。DCS 是 Rotondo 等[5]在 20 世紀 90 年代提出的理論，DCS 理念的核心思想是迅速控制傷員復雜而危重的傷情，避免過多操作和延長手術時間而增加傷員的進一步損傷。損傷控制理念在嚴重腹部創傷中的臨床救治取得了很大的進展[6]，并逐步建立了 DCS 的三階段原則，即簡單快速手術、液體復蘇和確定性手術，這種治療方案打破了對嚴重創傷患者實施過大打擊的復雜手術所造成的惡性循環，使危重患者的處理原則發生較大的改變[7-9]。
嚴重腹部創傷患者死亡原因多為全身血容量不足、氧運輸效率下降及多器官功能衰竭，常合并嚴重腹腔感染[10]。外科手術的目的首先是保住生命，使患者獲得復蘇時間及后期的確定性手術機會，而不是進行復雜、創傷大的手術。控制出血是 DCS 救治成功的關鍵，對于明確出血點者給予縫扎止血，不能予于的行加壓填塞。在有效的控制出血后，清除消化液或糞便繼續污染腹腔是關鍵。腸管長期暴露會導致壞死及大量蛋白丟失，因此，迅速關閉腹腔是快速手術的最后步驟。快速有效的止血、控制腹腔感染和暫時關腹的早期快速手術是嚴重腹部創傷救治的關鍵。Bashir 等[11]建議的 DCS 指征較簡明適用：致死性大出血和低體溫可致凝血功能異常，延長手術時間會致患者死亡的可能性大增。由于基層醫院科室沒有細分，可迅速為嚴重腹部創傷患者制定救治方案，為專家會診或轉至上級醫院爭取時間，因此DCS 較適用于基層醫院。本組 40例患者按照 DCS 原則進行處理，僅 1 例（2.5%）于早期快速手術中死亡，死亡原因為下腔靜脈破裂難以控制的出血，其余患者均順利進入復蘇階段。
Parr 等[12]強調 ICU 復蘇重點針對“致死三聯征”即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙進行治療，為確定性手術贏得時機。嚴重腹部創傷患者，因創傷引起的各種應激反應、缺血和缺氧均可引起機體分泌大量炎性介質及因子，導致全身炎性反應綜合征（SIRS），進一步發展發生多器官功能障礙（MODS）。液體復蘇核心在于去除病因，恢復組織灌注及改善氧供，對于嚴重腹部創傷或凝血功能障礙的患者，以損傷控制性復蘇為佳[13]，即以血漿為主的液體復蘇，限制晶體液入量，維持偏低血壓[14]。本組 2 例（5.0%）患者死于 MODS。
Johnson 等[1]認為，簡單快速按 DCS 原則處理后 24～48 h 為實施確定性手術的最佳時機，因患者經 ICU 復蘇后酸中毒予于糾正，全身炎癥反應綜合征和 MODS 尚未形成。但 Treska 等[15]認為，只要患者情況不允許，則不應行確定性手術。本組患者是遵循生命體征平穩和相關指標好轉來決定確定性手術時間的，復蘇時間為 24～72 h，確定性手術后僅 1 例因術后嚴重感染致多器官功能衰竭死亡。
在嚴重創傷或疾病面前，外科手術首先是挽救患者生命，保存功能，而不是做一個“完美的手術”。當患者處于極限生理狀態時已存在低體溫、凝血功能障礙和酸中毒“致死三聯征”，先進行簡單快速手術，待患者度過急性反應期再實施確定性手術。黎介壽院士[16]認為，損傷控制的理解是控制手術本身的損傷，而不是針對控制病變損傷而言，是“救治成功”，而不是“手術成功”。