引用本文： 呂其君, 侯華芳, 謝雪虹, 王崇樹. 小流量負壓引流在腹壁排糞造口旁感染中的應用價值研究（附 18 例病例分析）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 498-501. doi: 10.7507/1007-9424.201607069 復制
腹壁排糞造口在低位直腸腫瘤、腸梗阻、結直腸損傷、腸瘺等疾病中應用較多見[1-2]。然而無論是結腸造口還是小腸造口，均存在造口旁感染的風險[3-4]，且因造口排糞的污染，造口旁感染一旦發生甚難處理，患者往往住院時間延長，嚴重影響患者的生活質量[3-6]。筆者根據在臨床處理中的經驗總結并結合相關文獻[7-10]報道，自制了簡易的小流量負壓引流裝置，將其應用于造口旁感染的治療中，現回顧性分析我院用其治療嚴重腸造口旁感染患者的臨床病例資料，并與常規換藥治療的臨床效果進行比較，以探討該裝置在處理造口旁感染病例中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性分析 2013 年 5 月至 2016 年 5 月期間川北醫學院附屬醫院胃腸外科收治的 18 例嚴重腸造口旁感染患者的臨床資料。納入標準：① 末端回腸或結腸造瘺；② 造口處腸管皮膚分離長度＞0.5 cm；③ 造口旁感染灶內見膿性分泌物或出現反復糞便污染。排除標準：① 造口處腸管皮膚分離大于造口 3/4 周或出現腸管壞死，需直接另行造口者；② 造口腸管周圍腹膜不完整，感染灶與腹腔相通者。根據造口旁感染發生后處理方法不同分為一般換藥處理組（簡稱“換藥組”，n=8）和小流量負壓引流組（簡稱“引流組”，n=10），其中換藥組中有 2 例為 2014 年 8 月以前的病例，換藥組和引流組的其余病例均為 2014 年 8 月以后的入院患者。
1.2 方法
1.2.1 一般性治療 2 組患者發生腸造口旁感染后，均未禁食、禁飲，未給予額外的腸外營養支持，未全身或局部應用抗生素。對合并糖尿病者其治療遵循一般治療原則，控制空腹血糖在 10 mmol/L 以下，對嚴重營養不良者，除患者正常進流質或半流質飲食外，另外補充腸內營養乳劑每日 500～1 000 mL。
1.2.2 引流組處理 將造口周圍徹底清潔后，大量生理鹽水充分沖洗造口周圍感染灶創面，盡量清除壞死組織、積液、積膿等，此時根據肉芽組織情況選擇使用藻酸鹽敷料，將輸液器管道修剪側孔后，放置于造口周圍感染灶之低位，再用濕紗布條將其覆蓋阻隔，同時紗布條的虹吸作用也加強引流效果（圖 1），然后用防漏膏均勻涂抹于造口周圍，徹底封閉阻隔排糞造口與之周圍的感染病灶，防止糞液滲漏至感染灶，將造口袋平整地貼覆于造口周圍，收納大便，注意檢查有無滲漏，然后固定引流管，引流管遠端通過針頭連接真空采血管（圖 2），若引流量偏大，可及時更換真空管以保持負壓。引流效果見圖 3。
圖1
示放置引流管
圖2
示引流裝置安裝完畢
圖3
示引流效果
1.2.3 換藥組處理 將造口周圍徹底清潔后，大量生理鹽水充分沖洗造口周圍感染灶創面，盡量清除壞死組織、積液、積膿等，此時根據肉芽組織情況選擇使用藻酸鹽敷料，用鹽水紗條填塞創面引流切口，用防漏膏均勻涂抹于造口周圍，徹底封閉阻隔排糞造口與之周圍的感染病灶，防止糞液滲漏至感染灶，將造口袋平整地貼覆于造口周圍，收納大便，注意檢查有無滲漏，于紗布引流條處覆蓋干紗布敷料，每日更換覆蓋敷料。
1.3 觀察指標
① 感染病灶愈合時間，即自發現造口感染至病灶完全愈合的時間。造口愈合標準包括：造口皮膚分離帶消失、病灶無滲液，肉芽組織完全填充造口周圍缺損，造口袋可平整貼合于造口周圍皮膚。② 總住院時間。③ 造口感染所致的相關并發癥，主要包括造口旁疝、造口脫垂、造口回縮及造口腸管壞死。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件分析。計量資料用t 檢驗，計數資料用 Fisher 精確檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的一般資料
2 組患者的感染發生時間為術后第 3～6 天，除引流組 1 例外均無明顯全身發熱等癥狀，首次發現造口周圍感染時均出現積膿、嚴重糞便污染等，局部肉芽組織生長差，局部組織均有不同程度缺損。2 組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、原發病、造口部位、合并癥、感染病灶長度（簡稱“病灶長度”）及感染發生的時間（簡稱“感染時間”）比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
2.2 2 組患者的治療效果
引流組 10 例患者處理后感染灶內膿液、積液引流效果佳（圖 3），創面愈合良好，造口腸管與皮膚分離帶消失，造口周圍缺損被新生肉芽組織完全填充，感染創口愈合后患者順利出院。隨訪期為 1～36 個月，其中 1 例發生造口旁疝，患者拒絕手術治療，其余病例均無并發癥發生。換藥組 8 例患者中 7 例患者感染創面順利愈合，另有 1 例因感染面積擴大伴局部腸管部分缺血壞死，自發現感染后第 5 天另行腸切除腸造口術，原切口術后經換藥處理后于第 10 天愈合出院。隨訪期為 2～36 個月，無其他并發癥發生。引流組患者的造口旁感染病灶愈合時間和總住院時間均明顯短于換藥組（P<0.05），2 組患者的造口感染相關并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
2 組患者的治療效果比較
3 討論
腹壁造口是解除急、慢性腸道梗阻的重要方法，同時也是直腸外傷、低位直腸腫瘤、肛管腫瘤等手術治療后建立排便通道的途徑。不管是臨時造口還是永久造口，造口排氣、排便后均極易造成其周圍創面的污染，加之造口腸管周圍組織空虛，常存在潛在腔隙，此時若不及時處理或處理不當，造口周圍感染發生率極高[11]。
目前隨著材料學的發展、造口護理器材的進步與推廣，如防漏膏、多件式造口袋、防漏條等護理用品的使用，大大地減少了造口周圍糞液的污染，造口周圍感染發生率明顯下降[6,11-12]。但另一方面，造口周圍感染發生后，由于上述護理用品的使用，常常掩蓋造口周圍感染灶，導致造口旁感染難以及時發現，同時由于造口護理用品對造口周圍密封，常常影響感染灶的引流和處理，進而導致感染的進一步加重。此時，發生感染后及時而有效的處理成為關鍵。處理的關鍵：① 有效地將感染灶與造口所排糞液隔絕開來；② 有效地清除感染病灶內壞死組織、充分引流感染灶[13-15]。對于造口旁感染的處理國外曾有文獻[7,16-17]報道，但總體效果仍不甚滿意，特別是隨著新型造口護理材料的應用，迫切需要有與之相適應的簡便易行、有效的方法與之配合。目前，國內尚無專門針對造口旁感染處理的相關文獻報道。
筆者通過對臨床病例的摸索，結合文獻[7-10,13]報道和現有簡易器材針對以上兩點，自制了簡易小流量負壓吸引裝置，達到造口周圍感染灶的充分引流，同時配合防漏膏、造口袋等造口護理用品，達到有效地隔絕糞液，防止反復糞便污染的發生，充分引流造口旁感染灶，促進其早期愈合，結果發現，經自制簡易小流量負壓引流裝置處理的患者，造口旁感染灶愈合時間較傳統換藥者明顯縮短（P<0.001），患者總住院時間也明顯縮短（P=0.041）。國外文獻[8]報道類似簡易裝置用于骨科足部小手術后的引流，但其極易發生堵塞，本研究中筆者將其略加改進，以紗布條包裹引流管尖端，防止堵塞，并可利用紗布之虹吸作用加強引流效果。
小流量負壓吸引裝置的應用要點如下：① 造口腸管與皮膚分離要有一定空間，便于小引流管的放置；② 要充分沖洗去除感染灶內壞死組織，防止過于黏稠的引流液堵塞引流管；③ 放置引流管一定要放置于低位，便于充分引流；④ 要在引流管表面放置濕紗布條，以防止防漏膏堵塞引流管，同時紗布條也起到虹吸作用；⑤ 防漏膏要充分地涂抹于造口周圍，超過感染灶所在范圍，以建立起密閉的引流環境，負壓吸引方可起效；⑥ 注意及時更換真空管，保持負壓，若引流量偏大，可選擇換用更大的負壓吸引裝置；⑦ 可根據情況選擇經引流管行小量沖洗；⑧ 拔管指征需嚴格掌握，需明確無明顯滲液引出，局部肉芽組織新鮮紅潤，局部無污染后可予拔管，并根據情況決定是否縫合造口皮膚分離面。
總之，小流量負壓吸引裝置針對造口旁感染需要的小流量引流、造口周圍密封隔絕糞便等特點可有效解決，且材料易于獲得，制作簡單，費用低廉，在臨床上有一定的應用價值。但因腸造口旁感染發病率低，本研究中納入的病例數偏少，要進一步準確地了解該裝置的安全性、有效性仍需進一步研究。
腹壁排糞造口在低位直腸腫瘤、腸梗阻、結直腸損傷、腸瘺等疾病中應用較多見[1-2]。然而無論是結腸造口還是小腸造口，均存在造口旁感染的風險[3-4]，且因造口排糞的污染，造口旁感染一旦發生甚難處理，患者往往住院時間延長，嚴重影響患者的生活質量[3-6]。筆者根據在臨床處理中的經驗總結并結合相關文獻[7-10]報道，自制了簡易的小流量負壓引流裝置，將其應用于造口旁感染的治療中，現回顧性分析我院用其治療嚴重腸造口旁感染患者的臨床病例資料，并與常規換藥治療的臨床效果進行比較，以探討該裝置在處理造口旁感染病例中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性分析 2013 年 5 月至 2016 年 5 月期間川北醫學院附屬醫院胃腸外科收治的 18 例嚴重腸造口旁感染患者的臨床資料。納入標準：① 末端回腸或結腸造瘺；② 造口處腸管皮膚分離長度＞0.5 cm；③ 造口旁感染灶內見膿性分泌物或出現反復糞便污染。排除標準：① 造口處腸管皮膚分離大于造口 3/4 周或出現腸管壞死，需直接另行造口者；② 造口腸管周圍腹膜不完整，感染灶與腹腔相通者。根據造口旁感染發生后處理方法不同分為一般換藥處理組（簡稱“換藥組”，n=8）和小流量負壓引流組（簡稱“引流組”，n=10），其中換藥組中有 2 例為 2014 年 8 月以前的病例，換藥組和引流組的其余病例均為 2014 年 8 月以后的入院患者。
1.2 方法
1.2.1 一般性治療 2 組患者發生腸造口旁感染后，均未禁食、禁飲，未給予額外的腸外營養支持，未全身或局部應用抗生素。對合并糖尿病者其治療遵循一般治療原則，控制空腹血糖在 10 mmol/L 以下，對嚴重營養不良者，除患者正常進流質或半流質飲食外，另外補充腸內營養乳劑每日 500～1 000 mL。
1.2.2 引流組處理 將造口周圍徹底清潔后，大量生理鹽水充分沖洗造口周圍感染灶創面，盡量清除壞死組織、積液、積膿等，此時根據肉芽組織情況選擇使用藻酸鹽敷料，將輸液器管道修剪側孔后，放置于造口周圍感染灶之低位，再用濕紗布條將其覆蓋阻隔，同時紗布條的虹吸作用也加強引流效果（圖 1），然后用防漏膏均勻涂抹于造口周圍，徹底封閉阻隔排糞造口與之周圍的感染病灶，防止糞液滲漏至感染灶，將造口袋平整地貼覆于造口周圍，收納大便，注意檢查有無滲漏，然后固定引流管，引流管遠端通過針頭連接真空采血管（圖 2），若引流量偏大，可及時更換真空管以保持負壓。引流效果見圖 3。
圖1
示放置引流管
圖2
示引流裝置安裝完畢
圖3
示引流效果
1.2.3 換藥組處理 將造口周圍徹底清潔后，大量生理鹽水充分沖洗造口周圍感染灶創面，盡量清除壞死組織、積液、積膿等，此時根據肉芽組織情況選擇使用藻酸鹽敷料，用鹽水紗條填塞創面引流切口，用防漏膏均勻涂抹于造口周圍，徹底封閉阻隔排糞造口與之周圍的感染病灶，防止糞液滲漏至感染灶，將造口袋平整地貼覆于造口周圍，收納大便，注意檢查有無滲漏，于紗布引流條處覆蓋干紗布敷料，每日更換覆蓋敷料。
1.3 觀察指標
① 感染病灶愈合時間，即自發現造口感染至病灶完全愈合的時間。造口愈合標準包括：造口皮膚分離帶消失、病灶無滲液，肉芽組織完全填充造口周圍缺損，造口袋可平整貼合于造口周圍皮膚。② 總住院時間。③ 造口感染所致的相關并發癥，主要包括造口旁疝、造口脫垂、造口回縮及造口腸管壞死。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件分析。計量資料用t 檢驗，計數資料用 Fisher 精確檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的一般資料
2 組患者的感染發生時間為術后第 3～6 天，除引流組 1 例外均無明顯全身發熱等癥狀，首次發現造口周圍感染時均出現積膿、嚴重糞便污染等，局部肉芽組織生長差，局部組織均有不同程度缺損。2 組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、原發病、造口部位、合并癥、感染病灶長度（簡稱“病灶長度”）及感染發生的時間（簡稱“感染時間”）比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
2.2 2 組患者的治療效果
引流組 10 例患者處理后感染灶內膿液、積液引流效果佳（圖 3），創面愈合良好，造口腸管與皮膚分離帶消失，造口周圍缺損被新生肉芽組織完全填充，感染創口愈合后患者順利出院。隨訪期為 1～36 個月，其中 1 例發生造口旁疝，患者拒絕手術治療，其余病例均無并發癥發生。換藥組 8 例患者中 7 例患者感染創面順利愈合，另有 1 例因感染面積擴大伴局部腸管部分缺血壞死，自發現感染后第 5 天另行腸切除腸造口術，原切口術后經換藥處理后于第 10 天愈合出院。隨訪期為 2～36 個月，無其他并發癥發生。引流組患者的造口旁感染病灶愈合時間和總住院時間均明顯短于換藥組（P<0.05），2 組患者的造口感染相關并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
2 組患者的治療效果比較
3 討論
腹壁造口是解除急、慢性腸道梗阻的重要方法，同時也是直腸外傷、低位直腸腫瘤、肛管腫瘤等手術治療后建立排便通道的途徑。不管是臨時造口還是永久造口，造口排氣、排便后均極易造成其周圍創面的污染，加之造口腸管周圍組織空虛，常存在潛在腔隙，此時若不及時處理或處理不當，造口周圍感染發生率極高[11]。
目前隨著材料學的發展、造口護理器材的進步與推廣，如防漏膏、多件式造口袋、防漏條等護理用品的使用，大大地減少了造口周圍糞液的污染，造口周圍感染發生率明顯下降[6,11-12]。但另一方面，造口周圍感染發生后，由于上述護理用品的使用，常常掩蓋造口周圍感染灶，導致造口旁感染難以及時發現，同時由于造口護理用品對造口周圍密封，常常影響感染灶的引流和處理，進而導致感染的進一步加重。此時，發生感染后及時而有效的處理成為關鍵。處理的關鍵：① 有效地將感染灶與造口所排糞液隔絕開來；② 有效地清除感染病灶內壞死組織、充分引流感染灶[13-15]。對于造口旁感染的處理國外曾有文獻[7,16-17]報道，但總體效果仍不甚滿意，特別是隨著新型造口護理材料的應用，迫切需要有與之相適應的簡便易行、有效的方法與之配合。目前，國內尚無專門針對造口旁感染處理的相關文獻報道。
筆者通過對臨床病例的摸索，結合文獻[7-10,13]報道和現有簡易器材針對以上兩點，自制了簡易小流量負壓吸引裝置，達到造口周圍感染灶的充分引流，同時配合防漏膏、造口袋等造口護理用品，達到有效地隔絕糞液，防止反復糞便污染的發生，充分引流造口旁感染灶，促進其早期愈合，結果發現，經自制簡易小流量負壓引流裝置處理的患者，造口旁感染灶愈合時間較傳統換藥者明顯縮短（P<0.001），患者總住院時間也明顯縮短（P=0.041）。國外文獻[8]報道類似簡易裝置用于骨科足部小手術后的引流，但其極易發生堵塞，本研究中筆者將其略加改進，以紗布條包裹引流管尖端，防止堵塞，并可利用紗布之虹吸作用加強引流效果。
小流量負壓吸引裝置的應用要點如下：① 造口腸管與皮膚分離要有一定空間，便于小引流管的放置；② 要充分沖洗去除感染灶內壞死組織，防止過于黏稠的引流液堵塞引流管；③ 放置引流管一定要放置于低位，便于充分引流；④ 要在引流管表面放置濕紗布條，以防止防漏膏堵塞引流管，同時紗布條也起到虹吸作用；⑤ 防漏膏要充分地涂抹于造口周圍，超過感染灶所在范圍，以建立起密閉的引流環境，負壓吸引方可起效；⑥ 注意及時更換真空管，保持負壓，若引流量偏大，可選擇換用更大的負壓吸引裝置；⑦ 可根據情況選擇經引流管行小量沖洗；⑧ 拔管指征需嚴格掌握，需明確無明顯滲液引出，局部肉芽組織新鮮紅潤，局部無污染后可予拔管，并根據情況決定是否縫合造口皮膚分離面。
總之，小流量負壓吸引裝置針對造口旁感染需要的小流量引流、造口周圍密封隔絕糞便等特點可有效解決，且材料易于獲得，制作簡單，費用低廉，在臨床上有一定的應用價值。但因腸造口旁感染發病率低，本研究中納入的病例數偏少，要進一步準確地了解該裝置的安全性、有效性仍需進一步研究。
