引用本文： 任龍, 謝貽祥, 王傳思, 姚磊, 黃鴻武, 王永森, 吳永軍. VSD 技術治療高位肛周膿腫的臨床療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 282-285. doi: 10.7507/1007-9424.201608110 復制
肛周膿腫是肛腸外科的常見病，多發于 20～40 歲男性[1]。高位肛周膿腫因膿腫大、位置深、感染重，致術后創面大、創面愈合緩慢、換藥疼痛，且易并發肛門失禁。筆者所在團隊[2-3]一直致力于在保證高位肛周膿腫治愈率的同時，縮短愈合時間和減少患者痛苦，控制術后并發癥，雖取得了一定的進展，但未有突破性進步。自 20 世紀末開始，負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術在其他外科領域的應用取得了良好效果，故 VSD 技術也被用于高位肛周膿腫的治療中。筆者將前瞻性收集的 38 例高位肛周膿腫患者隨機分為 2 組，其中 19 例接受內口封閉+VSD 技術治療（VSD 組），另 19 例接受肛周膿腫根治術即低位切開高位掛線術治療（對照組），現比較 2 組患者的臨床療效，報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 符合高位肛周膿腫診斷標準（依據國家中醫藥管理局制定的高位肛周膿腫診斷標準[4]）的患者，年齡 18～65 歲；② 直腸腔內超聲提示為高位膿腫，術中證實膿腫侵至肛提肌以上；③ 患者無代謝和內分泌疾病；④ 家屬了解并同意所有治療方案及可能后果，簽署知情同意書。排除標準：① 不符合診斷標準者；② 術中證實發現膿腔位置淺，未達到肛提肌以上者；③ 伴有系統性疾病不能手術者；④ 合并炎癥性腸病、結直腸肛管腫瘤、肛周皮膚病等患者；⑤ 過敏體質和孕產期婦女。本研究經安徽醫科大學附屬六安醫院倫理委員會審批通過。本試驗因患者需知情同意手術操作，且醫師需進行手術及后續治療，因此未采用盲法。
1.2 臨床資料
前瞻性收集筆者所在醫院科室于 2014 年 5 月至 2016 年 2 月期間收治的 38 例高位肛周膿腫患者，按隨機數字表法分為 2 組：VSD 組 19 例和對照組 19 例。VSD 組與對照組患者的年齡、性別、發病時間、術前體溫、白細胞計數（術前靜脈血）、膿腔面積（直腸腔內 B 超）及膿腫類型比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 1。
表1
2 組患者的術前資料比較
1.3 治療
術前準備：術前行常規檢查以明確診斷及排除手術禁忌證。所有患者均行硬膜外麻醉，取側臥位。常規消毒、鋪巾。首先行術中探查，了解有無內口及其位置、膿腫范圍及其與肛周肌群的關系。
1.3.1 VSD 組 ① 切開引流：于膿腫波動最明顯處做放射狀弧形切口（3 cm 左右長），引流膿液。探查膿腔，剔除壞死組織，破壞膿腔內纖維間隔，注意避免損傷內外括約肌，再以雙氧水徹底清洗膿腔。② 內口封閉：用小直角拉鉤暴露膿腔內部，探尋內口，修剪內口周圍壞死組織，以可吸收線縫合內口，再以 α-氰基丙烯酸正丁酯（康派特膠）加明膠海綿再次封堵內口。③ VSD 置入：根據切口大小、深度及形狀裁剪泡沫敷料并填至創腔，不留縫隙，采用“包餃子”法縫合切口[5]。以半透膜粘貼覆蓋切口，范圍要超出創緣健康皮膚 2～3 cm。連接三通管，檢測氣密性。術后保持 VSD 負壓持續吸引，負壓值維持在 –200～–120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。視病情 7 d 左右更換 1 次 VSD 裝置。
1.3.2 對照組 行肛周膿腫根治術（低位切開高位掛線術）[6]。術后常規換藥（1 d 換藥 1 次），待長出新鮮肉芽組織后，換藥頻率為 2 d 換藥 1 次。術后 VSD 組和對照組患者的用藥、飲食及其他治療均一致。
1.4 收集指標
① 疼痛評分：采用 VAS（visual analogue scale）評分法[7]評估疼痛程度，疼痛評估時間為術后第 1、4、9 及 14 天，取 4 次疼痛評分的平均值為最終疼痛評分。② 肛門功能評分：采用 Wexner 肛門失禁評分表[8]評價術后 3 個月的肛門功能。③ 創面愈合時間。④ 轉歸：患者術后 6 個月回院復查直腸腔內超聲，觀察肛瘺形成或復發情況。
1.5 隨訪
術后采用患者回院復查方式進行隨訪。隨訪內容包括肛腸科專科檢查和直腸腔內超聲，隨訪截止時間為 2016 年 8 月 15 日。術后所有患者均隨訪 6～12 個月，中位數為 8 個月。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布或近似正態分布的計量資料采用均數±標準差（ ）表示，統計方法采用成組t 檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（M）及四分位數間距表示，統計方法采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗；計數資料的統計方法采用成組χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
VSD 組和對照組患者的疼痛評分、肛門功能評分及創面愈合時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），相較于對照組，VSD 組的疼痛評分和肛門功能評分均較低，創面愈合時間較短。但 2 組患者的預后比較差異無統計學意義（P=0.60）。具體見表 2。手術當晚 VSD 組有 5 例患者發生尿潴留，對照組有 6 例發生尿潴留，均施以導尿術，第 2 天均成功拔出導尿管。2 組術后均無術后出血、感染等并發癥發生。術后 3 個月隨訪，VSD 組無一例患者發生肛門失禁及肛門狹窄；對照組有 5 例發生肛門不完全失禁，表現為偶有（≤2 次/周）漏稀便，術后 6 個月再次隨訪肛門失禁癥狀消失。隨訪期間 4 例成瘺患者均予二次手術（低位切開高位掛線術），3 例治愈，1 例再次復發，轉上級醫院診治。
表2
2 組患者的療效指標比較
3 討論
手術治療是目前治療肛周膿腫最有效、最常用的手段，不論是小兒還是成人，根治術的療效均較單純切開引流好，治愈率高[9-10]。但高位肛周膿腫因其術后創面深，致換藥疼痛、復雜，且創面愈合時間久，是肛腸科的棘手問題。關于促進肛周膿腫切口愈合，目前有以下手段：高壓氧消炎促愈[11]、細胞因子溶液濕敷[12]、填塞銀離子敷料[13]以及中藥外用[14]。
VSD 技術由德國 Fleischmann 博士等[15]首次應用，現已得到廣泛認可。VSD 技術具有以下特點：① 加快創面血液循環[16-18]；② 減輕組織水腫，降低感染率[19-20]；③ 牽拉刺激肌成纖維細胞，促進肉芽組織生長[21-22]；④ 抑制細菌生長[23-24]。
本研究結果表明，VSD 組和對照組患者的疼痛評分、肛門功能評分及創面愈合時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），相較于對照組，VSD 組的疼痛評分和肛門功能評分均較低，創面愈合時間較短；但 2 組患者的術后轉歸比較差異無統計學意義（P=0.60）。該研究結果提示，對高位肛周膿腫，內口封閉+VSD 技術治療能促進肉芽組織生長、患者換藥痛苦小、并發癥少。具體體現在：① 使用 VSD 裝置后換藥次數減少，患者疼痛減輕。肛周膿腫患者術后最大的痛苦來自于每日便后換藥。而采用 VSD 技術治療時，敷料視情況 7 d 左右更換 1 次[25]，患者換藥次數明顯減少，痛苦隨之減輕。② 保護括約肌功能，避免相關并發癥發生。內口封閉未損傷肛門括約肌，避免了肛門失禁、肛門狹窄等并發癥發生。③ 創面血液循環加快，肉芽組織生長迅速，愈合時間縮短。
高位肛周膿腫內口封閉+VSD 技術需要注意的問題：① VSD 裝置的密閉性必須保證，生物半透膜要完全貼附切口，防止漏氣，如有鼓氣需更換生物半透膜。② 徹底清除創面壞死組織，嚴格止血[26]。③ 內口是影響術后復發的重要因素，明確內口，采用內口封閉加醫用膠及明膠海綿封堵，以為術后創面營造清潔環境[27]。④ 切口距肛緣不宜太近，一般要求 3 cm 以上，以保證氣密性及避免排便對生物半透膜的影響[28]。⑤ 密切觀察引流液性質，如有異常需行相應處理。創面周圍皮膚出現紅腫、水泡時，提示患者對生物半透膜過敏，應及時停用[29]。
綜上所述，VSD 技術運用于高位肛周膿腫中，可明顯加快創面愈合，縮短創面愈合時間，減輕患者痛苦，且術后轉歸與傳統根治手術無差異。因此，VSD 技術在高位肛周膿腫的治療中值得臨床推廣。此外，由于本研究所得指標均為臨床證據，其具體微觀機制等需待進一步探究。
肛周膿腫是肛腸外科的常見病，多發于 20～40 歲男性[1]。高位肛周膿腫因膿腫大、位置深、感染重，致術后創面大、創面愈合緩慢、換藥疼痛，且易并發肛門失禁。筆者所在團隊[2-3]一直致力于在保證高位肛周膿腫治愈率的同時，縮短愈合時間和減少患者痛苦，控制術后并發癥，雖取得了一定的進展，但未有突破性進步。自 20 世紀末開始，負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術在其他外科領域的應用取得了良好效果，故 VSD 技術也被用于高位肛周膿腫的治療中。筆者將前瞻性收集的 38 例高位肛周膿腫患者隨機分為 2 組，其中 19 例接受內口封閉+VSD 技術治療（VSD 組），另 19 例接受肛周膿腫根治術即低位切開高位掛線術治療（對照組），現比較 2 組患者的臨床療效，報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 符合高位肛周膿腫診斷標準（依據國家中醫藥管理局制定的高位肛周膿腫診斷標準[4]）的患者，年齡 18～65 歲；② 直腸腔內超聲提示為高位膿腫，術中證實膿腫侵至肛提肌以上；③ 患者無代謝和內分泌疾病；④ 家屬了解并同意所有治療方案及可能后果，簽署知情同意書。排除標準：① 不符合診斷標準者；② 術中證實發現膿腔位置淺，未達到肛提肌以上者；③ 伴有系統性疾病不能手術者；④ 合并炎癥性腸病、結直腸肛管腫瘤、肛周皮膚病等患者；⑤ 過敏體質和孕產期婦女。本研究經安徽醫科大學附屬六安醫院倫理委員會審批通過。本試驗因患者需知情同意手術操作，且醫師需進行手術及后續治療，因此未采用盲法。
1.2 臨床資料
前瞻性收集筆者所在醫院科室于 2014 年 5 月至 2016 年 2 月期間收治的 38 例高位肛周膿腫患者，按隨機數字表法分為 2 組：VSD 組 19 例和對照組 19 例。VSD 組與對照組患者的年齡、性別、發病時間、術前體溫、白細胞計數（術前靜脈血）、膿腔面積（直腸腔內 B 超）及膿腫類型比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 1。
表1
2 組患者的術前資料比較
1.3 治療
術前準備：術前行常規檢查以明確診斷及排除手術禁忌證。所有患者均行硬膜外麻醉，取側臥位。常規消毒、鋪巾。首先行術中探查，了解有無內口及其位置、膿腫范圍及其與肛周肌群的關系。
1.3.1 VSD 組 ① 切開引流：于膿腫波動最明顯處做放射狀弧形切口（3 cm 左右長），引流膿液。探查膿腔，剔除壞死組織，破壞膿腔內纖維間隔，注意避免損傷內外括約肌，再以雙氧水徹底清洗膿腔。② 內口封閉：用小直角拉鉤暴露膿腔內部，探尋內口，修剪內口周圍壞死組織，以可吸收線縫合內口，再以 α-氰基丙烯酸正丁酯（康派特膠）加明膠海綿再次封堵內口。③ VSD 置入：根據切口大小、深度及形狀裁剪泡沫敷料并填至創腔，不留縫隙，采用“包餃子”法縫合切口[5]。以半透膜粘貼覆蓋切口，范圍要超出創緣健康皮膚 2～3 cm。連接三通管，檢測氣密性。術后保持 VSD 負壓持續吸引，負壓值維持在 –200～–120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。視病情 7 d 左右更換 1 次 VSD 裝置。
1.3.2 對照組 行肛周膿腫根治術（低位切開高位掛線術）[6]。術后常規換藥（1 d 換藥 1 次），待長出新鮮肉芽組織后，換藥頻率為 2 d 換藥 1 次。術后 VSD 組和對照組患者的用藥、飲食及其他治療均一致。
1.4 收集指標
① 疼痛評分：采用 VAS（visual analogue scale）評分法[7]評估疼痛程度，疼痛評估時間為術后第 1、4、9 及 14 天，取 4 次疼痛評分的平均值為最終疼痛評分。② 肛門功能評分：采用 Wexner 肛門失禁評分表[8]評價術后 3 個月的肛門功能。③ 創面愈合時間。④ 轉歸：患者術后 6 個月回院復查直腸腔內超聲，觀察肛瘺形成或復發情況。
1.5 隨訪
術后采用患者回院復查方式進行隨訪。隨訪內容包括肛腸科專科檢查和直腸腔內超聲，隨訪截止時間為 2016 年 8 月 15 日。術后所有患者均隨訪 6～12 個月，中位數為 8 個月。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布或近似正態分布的計量資料采用均數±標準差（ ）表示，統計方法采用成組t 檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（M）及四分位數間距表示，統計方法采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗；計數資料的統計方法采用成組χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
VSD 組和對照組患者的疼痛評分、肛門功能評分及創面愈合時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），相較于對照組，VSD 組的疼痛評分和肛門功能評分均較低，創面愈合時間較短。但 2 組患者的預后比較差異無統計學意義（P=0.60）。具體見表 2。手術當晚 VSD 組有 5 例患者發生尿潴留，對照組有 6 例發生尿潴留，均施以導尿術，第 2 天均成功拔出導尿管。2 組術后均無術后出血、感染等并發癥發生。術后 3 個月隨訪，VSD 組無一例患者發生肛門失禁及肛門狹窄；對照組有 5 例發生肛門不完全失禁，表現為偶有（≤2 次/周）漏稀便，術后 6 個月再次隨訪肛門失禁癥狀消失。隨訪期間 4 例成瘺患者均予二次手術（低位切開高位掛線術），3 例治愈，1 例再次復發，轉上級醫院診治。
表2
2 組患者的療效指標比較
3 討論
手術治療是目前治療肛周膿腫最有效、最常用的手段，不論是小兒還是成人，根治術的療效均較單純切開引流好，治愈率高[9-10]。但高位肛周膿腫因其術后創面深，致換藥疼痛、復雜，且創面愈合時間久，是肛腸科的棘手問題。關于促進肛周膿腫切口愈合，目前有以下手段：高壓氧消炎促愈[11]、細胞因子溶液濕敷[12]、填塞銀離子敷料[13]以及中藥外用[14]。
VSD 技術由德國 Fleischmann 博士等[15]首次應用，現已得到廣泛認可。VSD 技術具有以下特點：① 加快創面血液循環[16-18]；② 減輕組織水腫，降低感染率[19-20]；③ 牽拉刺激肌成纖維細胞，促進肉芽組織生長[21-22]；④ 抑制細菌生長[23-24]。
本研究結果表明，VSD 組和對照組患者的疼痛評分、肛門功能評分及創面愈合時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），相較于對照組，VSD 組的疼痛評分和肛門功能評分均較低，創面愈合時間較短；但 2 組患者的術后轉歸比較差異無統計學意義（P=0.60）。該研究結果提示，對高位肛周膿腫，內口封閉+VSD 技術治療能促進肉芽組織生長、患者換藥痛苦小、并發癥少。具體體現在：① 使用 VSD 裝置后換藥次數減少，患者疼痛減輕。肛周膿腫患者術后最大的痛苦來自于每日便后換藥。而采用 VSD 技術治療時，敷料視情況 7 d 左右更換 1 次[25]，患者換藥次數明顯減少，痛苦隨之減輕。② 保護括約肌功能，避免相關并發癥發生。內口封閉未損傷肛門括約肌，避免了肛門失禁、肛門狹窄等并發癥發生。③ 創面血液循環加快，肉芽組織生長迅速，愈合時間縮短。
高位肛周膿腫內口封閉+VSD 技術需要注意的問題：① VSD 裝置的密閉性必須保證，生物半透膜要完全貼附切口，防止漏氣，如有鼓氣需更換生物半透膜。② 徹底清除創面壞死組織，嚴格止血[26]。③ 內口是影響術后復發的重要因素，明確內口，采用內口封閉加醫用膠及明膠海綿封堵，以為術后創面營造清潔環境[27]。④ 切口距肛緣不宜太近，一般要求 3 cm 以上，以保證氣密性及避免排便對生物半透膜的影響[28]。⑤ 密切觀察引流液性質，如有異常需行相應處理。創面周圍皮膚出現紅腫、水泡時，提示患者對生物半透膜過敏，應及時停用[29]。
綜上所述，VSD 技術運用于高位肛周膿腫中，可明顯加快創面愈合，縮短創面愈合時間，減輕患者痛苦，且術后轉歸與傳統根治手術無差異。因此，VSD 技術在高位肛周膿腫的治療中值得臨床推廣。此外，由于本研究所得指標均為臨床證據，其具體微觀機制等需待進一步探究。
