引用本文： 張明杰, 王懷濤, 譚曉冬, 劉暢, 高峰, 張小薄, 周磊, 楊一帆, 黃冠龍. SSPPD 和 PPPD 的療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 286-296. doi: 10.7507/1007-9424.201607027 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）首先由 Whipple 等[1]于 1935 年提出，是目前腹部外科中切除范圍最廣、操作最為復雜的手術。其后經許多學者的多年臨床實踐認證，PD 已成為治療壺腹周圍癌和胰頭癌的標準術式。但是 PD 術后的胃切除術后綜合征等問題尚不能解決[2]。隨著外科手術技術的發展創新和器械的不斷改進，新的術式——保留幽門的胰十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）被應用到了手術治療當中。PPPD 是 1944 年由 Watson 首次報道的[3]，但在當時未引起重視，直到 1978 年 Traverso 和 Longmire 重新提出 PPPD 以后才逐漸受到重視[4]。其主要優點是完整保留胃的儲存和消化功能，減少了胃切除術后綜合征的發生，有利于改善患者術后的營養狀況，提高患者術后生活質量及遠期營養狀態。同時與傳統的 PD 相比，PPPD 具有手術操作簡單、手術時間短、失血量和輸血量少、住院時間短等優點[5-7]。PPPD 是目前國內外較為公認和開展最廣泛的改進術式，但是 PPPD 術后胃排空障礙（delayed gastric emptying，DGE）的發生率較高[8-10]。為了降低術后 DGE 的發生率，新的改進術式——保留近全胃胰十二指腸切除術（subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy，SSPPD）被應用到手術當中[11]。SSPPD 是近些年來在日本興起的一種新的改進術式，因其保留了超過 90% 的胃，所以具有保留胃的消化儲存功能、改善患者營養狀況、提高生存質量、防止胃切除術后綜合征的發生等優點，近些年來受到廣泛的重視[11]。但是 SSPPD 仍然是飽受爭議的術式，其臨床價值和意義也沒有得到廣泛認可。此次研究的主要目的是采用 Cochrane 系統評價方法全面檢索國內外關于 SSPPD 與 PPPD 對比分析的相關文獻，篩選出符合標準的臨床試驗并進行系統評價，對 SSPPD 和 PPPD 的臨床療效進行對比分析，以探討 SSPPD 的價值和意義，為臨床應用提供循證醫學方面的客觀依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 研究類型 SSPPD 和 PPPD 療效對比的隨機與非隨機對照試驗。
1.1.2 研究對象 具有 SSPPD 或 PPPD 手術指征的患者（壺腹周圍及胰頭部腫瘤，且尚未侵犯幽門及十二指腸的患者）。
1.1.3 干預措施 SSPPD 組患者行標準的 SSPPD，PPPD 組患者接受 PPPD，2 組采用統一的吻合方式。
1.1.4 結局指標 首要分析指標是術后 DGE 的發生率，次要分析指標是手術時間、術中出血量、留置胃管時間、開始進流食的時間、開始進普食的時間、重新留置胃管率、術后其他并發癥的發生率（胰瘺、腹腔感染、術后出血、切口感染及圍手術期死亡）、二次手術率以及住院時間。
1.1.5 排除標準 未設置對照組的文獻；已發表的病例報道、綜述、數據資料提供不全/太少或描述不全的文獻；研究結果沒有包括 DGE。
1.2 檢索策略
計算機檢索 Cochrane Library、PubMed 數據庫、Embase 數據庫、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普和萬方數據庫，檢索時間均從建庫到 2015 年 12 月。同時查閱文章所附的參考文獻，文獻檢索無語種限制。英文檢索詞包括“delayed gastric emptying”“DGE”“subtotal stomach-preserving”“SSPPD”“pylorus-preserving”“PPPD”“pylorus-resection”“PRPD”及“pancreaticoduodenectomy”。中文檢索詞包括“保留近全胃”“幽門”“保留近全胃胰十二指腸切除術”“保留幽門胰十二指腸切除術”“胰十二指腸切除術”及“胃排空障礙”。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究員獨立閱讀文題和摘要，排除不符合納入標準的文獻，并進一步閱讀全文進行篩選。同時 2 名研究員獨立對納入的文獻提取以下數據：第一作者姓名、文獻發表時間、研究類型、國家、研究時間、DGE 采用的診斷標準、患者的基本特征、術中結果和術后結果。遇到分歧時經討論解決，必要時詢問第三名研究者的意見。
1.4 文獻質量評價
對納入的隨機對照試驗（RCT）采用 Jadad 評分量表進行文獻質量評價[12]，對納入的非隨機對照研究采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）進行文獻質量評價[13]。
1.5 分析策略
國際胰腺外科研究組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）于 2007 年根據術后留置胃管的時間、開始進食的時間等因素制定了 DGE 的診斷標準，并將 DGE 分為 A、B 及 C 三個等級[14]。同時，因為 A 級 DGE 的臨床癥狀不明顯，對患者遠期也沒有影響，而 B、C 級 DGE 的臨床癥狀比較明顯，所以將 B、C 級 DGE 定義為臨床性 DGE。在此之前 DGE 并沒有統一的標準，每個研究者根據各自的臨床經驗去定義 DGE，所以導致了 DGE 發生率在文獻報道中的差異特別大[14]。本次 meta 分析的首要分析指標就是 DGE 發生率，首先分析所有納入研究的 DGE 發生率和次要分析指標，再將符合 ISGPS 中對于 DGE 診斷標準的研究單獨分析，分別分析其 DGE 總的發生率和臨床性 DGE 的發生率。
1.6 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件（Cochrane 協作網提供）進行 meta 分析。首先對納入的研究進行臨床異質性分析，若P>0.1 或I2<50% 說明同質性較好，采用固定效應模型進行數據分析；若P≤0.1 或I2≥50% 說明存在異質性，采用隨機效應模型進行數據分析。二分類變量結果采用比值比（OR）或相對危險度（RR）表示，連續變量結果采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）表示。發表偏倚采用漏斗圖表示[15]。檢驗水準α = 0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過閱讀文題和摘要，排除綜述、評論、病例報道、會議摘要等不合格的文獻后，初步納入研究 13 篇。進一步閱讀全文，最終納入研究 10 篇[11,16-24]，共計 804 例患者，其中 SSPPD 組 433 例，PPPD 組 371 例。按照系統綜述和薈萃分析優先報告的條目聲明（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）的要求[25]，將具體文獻檢索流程繪制成 PRISMA 流程圖，見圖 1。
圖1
示 PRISMA 流程圖
2.2 納入文獻的基本特征
納入文獻的基本特征見表 1。由表 1可見，納入的 10 項研究中，2 項為 RCT 研究，6 項為回顧性對照研究，2 項為前瞻性非隨機對照研究。所有納入研究中，SSPPD 組和 PPPD 組患者的的年齡和性別比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。其中除 Akizuki 等[24] 和 Hayashibe 等[11] 的研究未采用 ISGPS 關于 DGE 的定義標準外，其他研究 DGE 的診斷標準全部采用 ISGPS 標準。
表1
納入研究的基本特征及質量評價
2.3 meta 分析結果
2.3.1 所有納入研究的 meta 分析結果 納入的 10 項研究[11,16-24] 全部報道了 DGE 發生情況。由于納入的 10 項研究存在異質性（P = 0.01，I2 = 58%），故采用隨機效應模型進行分析。SSPPD 組與 PPPD 組術后 DGE 發生率比較的 meta 分析結果見圖 2。由圖 2可見，2 組術后的 DGE 發生率比較差異有統計學意義〔OR = 0.33，95%CI 為（0.17，0.63），P = 0.000 9〕，SSPPD 組的術后 DGE 發生率較低。次要指標的 meta 分析結果見表 2和圖 3–15。由表 2 可見，2 組的術后留置胃管時間（P = 0.005）和開始進流食時間（P = 0.01）比較差異均有統計學意義，SSPPD 組患者術后留置胃管時間和開始進流食的時間均比 PPPD 組要短；但 2 組患者的手術時間、術中失血量、開始進普食時間、重新留置胃管率、胰瘺發生率、腹腔感染發生率、二次手術率、切口感染發生率、術后出血發生率、圍手術期死亡率及住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
圖2
示所有研究中 SSPPD 組與 PPPD 組 DGE 發生率比較的 meta 分析結果
表2
2 組次要指標比較的 meta 分析結果
圖3
示 SSPPD 組與 PPPD 組術后手術時間比較的 meta 分析結果
圖4
示 SSPPD 組與 PPPD 組術中失血量比較的 meta 分析結果
圖5
示 SSPPD 組與 PPPD 組留置胃管時間比較的 meta 分析結果
圖6
示 SSPPD 組與 PPPD 組術后開始進流食時間比較的 meta 分析結果
圖7
示 SSPPD 組與 PPPD 組術后開始進普食時間比較的 meta 分析結果
圖8
示 SSPPD 組與 PPPD 組重新留置胃管率比較的 meta 分析結果
圖9
示 SSPPD 組與 PPPD 組胰瘺發生率比較的 meta 分析結果
圖10
示 SSPPD 組與 PPPD 組腹腔感染發生率比較的 meta 分析結果
圖11
示 SSPPD 組與 PPPD 組二次手術率比較的 meta 分析結果
圖12
示 SSPPD 組與 PPPD 組切口感染發生率比較的 meta 分析結果
圖13
示 SSPPD 組與 PPPD 組術后出血發生率比較的 meta 分析結果
圖14
示 SSPPD 組與 PPPD 組圍手術期死亡率比較的 meta 分析結果
圖15
示 SSPPD 組與 PPPD 組住院時間比較的 meta 分析結果
2.3.2 符合 ISGPS DGE 標準研究的 meta 分析結果對符合 ISGPS DGE 標準的 8 項研究[16-23] 的總 DGE 發生率比較的 meta 分析結果見圖 16，臨床性 DGE 發生率比較的 meta 分析結果見圖 17。總 DGE 發生率：8 項研究間存在異質性（P = 0.01，I2 = 64%），故采用隨機效應模型進行分析。結果表明，SSPPD 組和 PPPD 組患者的總 DGE 發生率〔OR = 0.31，95%CI 為（0.15，0.65），P = 0.002〕比較差異具有統計學意義，SSPPD 組的 DGE 發生率較低。臨床性 DGE 發生率：8 項研究間存在異質性（P = 0.000 1，I2 = 76%），故采用隨機效應模型進行分析。結果表明，SSPPD 組和 PPPD 組患者的臨床性 DGE 發生率〔OR = 0.13，95%CI 為（0.05，0.40），P = 0.000 3〕比較差異具有統計學意義，SSPPD 組的臨床性 DGE 發生率較低。可見對 DGE 的診斷標準統一后，SSPPD 組術后的總 DGE 發生率和臨床性 DGE 發生率相比 PPPD 而言也是降低的。
圖16
示符合 ISGPS DGE 標準的研究中 SSPPD 組和 PPPD 組的總 DGE 發生率比較的 meta 分析結果
圖17
示符合 ISGPS DGE 標準的研究中 SSPPD 組和 PPPD 組的臨床性 DGE 發生率比較的 meta 分析結果
2.4 發表偏倚評估
從 DGE 相關的漏斗圖可看出，無論是所有研究 DGE 分析的漏斗圖，還是符合 ISGPS DGE 診斷標準研究的 DGE 分析（總 DGE 及臨床性 DGE）的漏斗圖都不對稱，說明存在一定的發表偏倚（圖 18）。
圖18
DGE 漏斗圖 a：所有研究 DGE 分析的漏斗圖；b：符合 ISGPS DGE 標準研究的總 DGE 分析的漏斗圖；c：符合 ISGPS DGE 標準研究的臨床性 DGE 分析的漏斗圖
3 討論
DGE 是PD后常見的并發癥之一，雖然其不會導致生命危險，但是可以導致患者的住院時間延長、住院費用增高、患者生活質量降低等一系列不利影響[26]。DGE 是多因素導致的結果，具體發生機制目前尚存在爭議。ISGPS 雖然對 DGE 的診斷標準定義明確，但是其并沒有明確說明 DGE 的發生機制。國內外學者針對可能導致 PPPD 術后 DGE 發生的因素做了很多研究，目前相關研究表明可能與 DGE 有關的因素有：幽門的缺血痙攣和水腫因素[27-29]、迷走神經缺失胃和幽門蠕動異常[30]、術后其他并發癥的影響（胰瘺、腹腔感染等）[31-32] 等因素。為了緩解幽門的缺血痙攣和水腫，SSPPD 作為 PPPD 的改進術式被應用到手術當中。SSPPD 于 20 世紀 90 年代由日本首次提出，所以目前有關 SSPPD 的研究多數為日本學者的研究。SSPPD 是距幽門上 2～3 cm 處切除遠端胃，保留了超過 90% 的胃，相比 PPPD 而言，只是多切除了幽門和幽門環，去除了導致幽門缺血痙攣和水腫的因素，食物從胃排空可以更容易一些，因此減少了 DGE 的發生。同時因為 SSPPD 保留了超過 90% 的胃，所以同 PPPD 一樣具有保留胃的消化儲存功能、改善患者營養狀況和生存質量、防止胃切除術后綜合征的發生等優點。
此次 meta 分析結果也證實了這個觀點，將所有研究納入分析后發現，SSPPD 相對 PPPD 而言其 DGE 發生率降低；將符合 ISGPS DGE 標準的研究納入分析后發現，無論是總 DGE 發生率還是臨床性 DGE 發生率，SSPPD 組都要更低一些。該結果說明，SSPPD 在降低 DGE 發生率方面是有臨床意義的。而在手術療效方面，因為 SSPPD 與 PPPD 的區別只在于幽門是否切除，所以手術方面的療效指標 2 組比較幾乎沒有差異。本研究結果也表明，SSPPD 組與 PPPD 組的手術時間、術中出血量及各其他并發癥發生率（包括胰瘺、腹腔感染、術后出血及切口感染）比較差異均無統計學意義。說明 SSPPD 相比 PPPD 而言，除了可以降低術后 DGE 發生率外，在其他方面也毫不遜色。
但是本次 meta 分析存在一定的局限性，從 DGE 相關的漏斗圖可看出納入的文獻存在一定的偏倚。可能影響分析結果的因素有：① 納入的 10 項研究全部為英文文獻，其他語言未檢索到相關文章，因此結果可能存在一定的語言偏倚。② 納入的 10 項研究中有 8 項是日本學者的研究，1 項是德國學者的研究，1 項是中國學者的研究，可能存在地域性偏倚。③ 限于病種、術式等的特殊性，本次 meta 分析納入研究多為回顧性病例對照研究，只有 2 項研究為 RCT 研究，而且全部是小樣本研究，所以納入研究的質量會對結果產生一定的影響。此外，對患者的選取上不同的術者可能根據個人不同的手術習慣選取，所以在患者的選取上也可能存在一定的偏倚。如 Matsumoto 等[23] 在開展試驗時，因為胰頭癌侵襲早、術中切除范圍大、容易復發等原因而不將胰頭癌納入研究范疇。
SSPPD 是近些年來新興的術式，所以目前有關 SSPPD 的研究比較少，所以研究的結果論證強度受到一定影響，導致 SSPPD 仍然是飽受爭議的術式。但是這不能否定 SSPPD 的意義，也不能否定這一研究發展趨勢。筆者所在醫院科室是區域性胰腺疾病治療中心，自 2013 年開展 SSPPD 這一術式，但限于樣本數量比較少，目前還沒有發表研究報道。期待以后開展前瞻性、多中心、大樣本的 RCT 研究，探討 SSPPD 的價值和意義，為臨床應用提供循證醫學方面的客觀依據。
總之，此次研究結果表明：SSPPD 可以降低術后 DGE 的發生率，相比 PPPD 而言是更好的術式選擇。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）首先由 Whipple 等[1]于 1935 年提出，是目前腹部外科中切除范圍最廣、操作最為復雜的手術。其后經許多學者的多年臨床實踐認證，PD 已成為治療壺腹周圍癌和胰頭癌的標準術式。但是 PD 術后的胃切除術后綜合征等問題尚不能解決[2]。隨著外科手術技術的發展創新和器械的不斷改進，新的術式——保留幽門的胰十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）被應用到了手術治療當中。PPPD 是 1944 年由 Watson 首次報道的[3]，但在當時未引起重視，直到 1978 年 Traverso 和 Longmire 重新提出 PPPD 以后才逐漸受到重視[4]。其主要優點是完整保留胃的儲存和消化功能，減少了胃切除術后綜合征的發生，有利于改善患者術后的營養狀況，提高患者術后生活質量及遠期營養狀態。同時與傳統的 PD 相比，PPPD 具有手術操作簡單、手術時間短、失血量和輸血量少、住院時間短等優點[5-7]。PPPD 是目前國內外較為公認和開展最廣泛的改進術式，但是 PPPD 術后胃排空障礙（delayed gastric emptying，DGE）的發生率較高[8-10]。為了降低術后 DGE 的發生率，新的改進術式——保留近全胃胰十二指腸切除術（subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy，SSPPD）被應用到手術當中[11]。SSPPD 是近些年來在日本興起的一種新的改進術式，因其保留了超過 90% 的胃，所以具有保留胃的消化儲存功能、改善患者營養狀況、提高生存質量、防止胃切除術后綜合征的發生等優點，近些年來受到廣泛的重視[11]。但是 SSPPD 仍然是飽受爭議的術式，其臨床價值和意義也沒有得到廣泛認可。此次研究的主要目的是采用 Cochrane 系統評價方法全面檢索國內外關于 SSPPD 與 PPPD 對比分析的相關文獻，篩選出符合標準的臨床試驗并進行系統評價，對 SSPPD 和 PPPD 的臨床療效進行對比分析，以探討 SSPPD 的價值和意義，為臨床應用提供循證醫學方面的客觀依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 研究類型 SSPPD 和 PPPD 療效對比的隨機與非隨機對照試驗。
1.1.2 研究對象 具有 SSPPD 或 PPPD 手術指征的患者（壺腹周圍及胰頭部腫瘤，且尚未侵犯幽門及十二指腸的患者）。
1.1.3 干預措施 SSPPD 組患者行標準的 SSPPD，PPPD 組患者接受 PPPD，2 組采用統一的吻合方式。
1.1.4 結局指標 首要分析指標是術后 DGE 的發生率，次要分析指標是手術時間、術中出血量、留置胃管時間、開始進流食的時間、開始進普食的時間、重新留置胃管率、術后其他并發癥的發生率（胰瘺、腹腔感染、術后出血、切口感染及圍手術期死亡）、二次手術率以及住院時間。
1.1.5 排除標準 未設置對照組的文獻；已發表的病例報道、綜述、數據資料提供不全/太少或描述不全的文獻；研究結果沒有包括 DGE。
1.2 檢索策略
計算機檢索 Cochrane Library、PubMed 數據庫、Embase 數據庫、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普和萬方數據庫，檢索時間均從建庫到 2015 年 12 月。同時查閱文章所附的參考文獻，文獻檢索無語種限制。英文檢索詞包括“delayed gastric emptying”“DGE”“subtotal stomach-preserving”“SSPPD”“pylorus-preserving”“PPPD”“pylorus-resection”“PRPD”及“pancreaticoduodenectomy”。中文檢索詞包括“保留近全胃”“幽門”“保留近全胃胰十二指腸切除術”“保留幽門胰十二指腸切除術”“胰十二指腸切除術”及“胃排空障礙”。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究員獨立閱讀文題和摘要，排除不符合納入標準的文獻，并進一步閱讀全文進行篩選。同時 2 名研究員獨立對納入的文獻提取以下數據：第一作者姓名、文獻發表時間、研究類型、國家、研究時間、DGE 采用的診斷標準、患者的基本特征、術中結果和術后結果。遇到分歧時經討論解決，必要時詢問第三名研究者的意見。
1.4 文獻質量評價
對納入的隨機對照試驗（RCT）采用 Jadad 評分量表進行文獻質量評價[12]，對納入的非隨機對照研究采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）進行文獻質量評價[13]。
1.5 分析策略
國際胰腺外科研究組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）于 2007 年根據術后留置胃管的時間、開始進食的時間等因素制定了 DGE 的診斷標準，并將 DGE 分為 A、B 及 C 三個等級[14]。同時，因為 A 級 DGE 的臨床癥狀不明顯，對患者遠期也沒有影響，而 B、C 級 DGE 的臨床癥狀比較明顯，所以將 B、C 級 DGE 定義為臨床性 DGE。在此之前 DGE 并沒有統一的標準，每個研究者根據各自的臨床經驗去定義 DGE，所以導致了 DGE 發生率在文獻報道中的差異特別大[14]。本次 meta 分析的首要分析指標就是 DGE 發生率，首先分析所有納入研究的 DGE 發生率和次要分析指標，再將符合 ISGPS 中對于 DGE 診斷標準的研究單獨分析，分別分析其 DGE 總的發生率和臨床性 DGE 的發生率。
1.6 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件（Cochrane 協作網提供）進行 meta 分析。首先對納入的研究進行臨床異質性分析，若P>0.1 或I2<50% 說明同質性較好，采用固定效應模型進行數據分析；若P≤0.1 或I2≥50% 說明存在異質性，采用隨機效應模型進行數據分析。二分類變量結果采用比值比（OR）或相對危險度（RR）表示，連續變量結果采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）表示。發表偏倚采用漏斗圖表示[15]。檢驗水準α = 0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過閱讀文題和摘要，排除綜述、評論、病例報道、會議摘要等不合格的文獻后，初步納入研究 13 篇。進一步閱讀全文，最終納入研究 10 篇[11,16-24]，共計 804 例患者，其中 SSPPD 組 433 例，PPPD 組 371 例。按照系統綜述和薈萃分析優先報告的條目聲明（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）的要求[25]，將具體文獻檢索流程繪制成 PRISMA 流程圖，見圖 1。
圖1
示 PRISMA 流程圖
2.2 納入文獻的基本特征
納入文獻的基本特征見表 1。由表 1可見，納入的 10 項研究中，2 項為 RCT 研究，6 項為回顧性對照研究，2 項為前瞻性非隨機對照研究。所有納入研究中，SSPPD 組和 PPPD 組患者的的年齡和性別比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。其中除 Akizuki 等[24] 和 Hayashibe 等[11] 的研究未采用 ISGPS 關于 DGE 的定義標準外，其他研究 DGE 的診斷標準全部采用 ISGPS 標準。
表1
納入研究的基本特征及質量評價
2.3 meta 分析結果
2.3.1 所有納入研究的 meta 分析結果 納入的 10 項研究[11,16-24] 全部報道了 DGE 發生情況。由于納入的 10 項研究存在異質性（P = 0.01，I2 = 58%），故采用隨機效應模型進行分析。SSPPD 組與 PPPD 組術后 DGE 發生率比較的 meta 分析結果見圖 2。由圖 2可見，2 組術后的 DGE 發生率比較差異有統計學意義〔OR = 0.33，95%CI 為（0.17，0.63），P = 0.000 9〕，SSPPD 組的術后 DGE 發生率較低。次要指標的 meta 分析結果見表 2和圖 3–15。由表 2 可見，2 組的術后留置胃管時間（P = 0.005）和開始進流食時間（P = 0.01）比較差異均有統計學意義，SSPPD 組患者術后留置胃管時間和開始進流食的時間均比 PPPD 組要短；但 2 組患者的手術時間、術中失血量、開始進普食時間、重新留置胃管率、胰瘺發生率、腹腔感染發生率、二次手術率、切口感染發生率、術后出血發生率、圍手術期死亡率及住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
圖2
示所有研究中 SSPPD 組與 PPPD 組 DGE 發生率比較的 meta 分析結果
表2
2 組次要指標比較的 meta 分析結果
圖3
示 SSPPD 組與 PPPD 組術后手術時間比較的 meta 分析結果
圖4
示 SSPPD 組與 PPPD 組術中失血量比較的 meta 分析結果
圖5
示 SSPPD 組與 PPPD 組留置胃管時間比較的 meta 分析結果
圖6
示 SSPPD 組與 PPPD 組術后開始進流食時間比較的 meta 分析結果
圖7
示 SSPPD 組與 PPPD 組術后開始進普食時間比較的 meta 分析結果
圖8
示 SSPPD 組與 PPPD 組重新留置胃管率比較的 meta 分析結果
圖9
示 SSPPD 組與 PPPD 組胰瘺發生率比較的 meta 分析結果
圖10
示 SSPPD 組與 PPPD 組腹腔感染發生率比較的 meta 分析結果
圖11
示 SSPPD 組與 PPPD 組二次手術率比較的 meta 分析結果
圖12
示 SSPPD 組與 PPPD 組切口感染發生率比較的 meta 分析結果
圖13
示 SSPPD 組與 PPPD 組術后出血發生率比較的 meta 分析結果
圖14
示 SSPPD 組與 PPPD 組圍手術期死亡率比較的 meta 分析結果
圖15
示 SSPPD 組與 PPPD 組住院時間比較的 meta 分析結果
2.3.2 符合 ISGPS DGE 標準研究的 meta 分析結果對符合 ISGPS DGE 標準的 8 項研究[16-23] 的總 DGE 發生率比較的 meta 分析結果見圖 16，臨床性 DGE 發生率比較的 meta 分析結果見圖 17。總 DGE 發生率：8 項研究間存在異質性（P = 0.01，I2 = 64%），故采用隨機效應模型進行分析。結果表明，SSPPD 組和 PPPD 組患者的總 DGE 發生率〔OR = 0.31，95%CI 為（0.15，0.65），P = 0.002〕比較差異具有統計學意義，SSPPD 組的 DGE 發生率較低。臨床性 DGE 發生率：8 項研究間存在異質性（P = 0.000 1，I2 = 76%），故采用隨機效應模型進行分析。結果表明，SSPPD 組和 PPPD 組患者的臨床性 DGE 發生率〔OR = 0.13，95%CI 為（0.05，0.40），P = 0.000 3〕比較差異具有統計學意義，SSPPD 組的臨床性 DGE 發生率較低。可見對 DGE 的診斷標準統一后，SSPPD 組術后的總 DGE 發生率和臨床性 DGE 發生率相比 PPPD 而言也是降低的。
圖16
示符合 ISGPS DGE 標準的研究中 SSPPD 組和 PPPD 組的總 DGE 發生率比較的 meta 分析結果
圖17
示符合 ISGPS DGE 標準的研究中 SSPPD 組和 PPPD 組的臨床性 DGE 發生率比較的 meta 分析結果
2.4 發表偏倚評估
從 DGE 相關的漏斗圖可看出，無論是所有研究 DGE 分析的漏斗圖，還是符合 ISGPS DGE 診斷標準研究的 DGE 分析（總 DGE 及臨床性 DGE）的漏斗圖都不對稱，說明存在一定的發表偏倚（圖 18）。
圖18
DGE 漏斗圖 a：所有研究 DGE 分析的漏斗圖；b：符合 ISGPS DGE 標準研究的總 DGE 分析的漏斗圖；c：符合 ISGPS DGE 標準研究的臨床性 DGE 分析的漏斗圖
3 討論
DGE 是PD后常見的并發癥之一，雖然其不會導致生命危險，但是可以導致患者的住院時間延長、住院費用增高、患者生活質量降低等一系列不利影響[26]。DGE 是多因素導致的結果，具體發生機制目前尚存在爭議。ISGPS 雖然對 DGE 的診斷標準定義明確，但是其并沒有明確說明 DGE 的發生機制。國內外學者針對可能導致 PPPD 術后 DGE 發生的因素做了很多研究，目前相關研究表明可能與 DGE 有關的因素有：幽門的缺血痙攣和水腫因素[27-29]、迷走神經缺失胃和幽門蠕動異常[30]、術后其他并發癥的影響（胰瘺、腹腔感染等）[31-32] 等因素。為了緩解幽門的缺血痙攣和水腫，SSPPD 作為 PPPD 的改進術式被應用到手術當中。SSPPD 于 20 世紀 90 年代由日本首次提出，所以目前有關 SSPPD 的研究多數為日本學者的研究。SSPPD 是距幽門上 2～3 cm 處切除遠端胃，保留了超過 90% 的胃，相比 PPPD 而言，只是多切除了幽門和幽門環，去除了導致幽門缺血痙攣和水腫的因素，食物從胃排空可以更容易一些，因此減少了 DGE 的發生。同時因為 SSPPD 保留了超過 90% 的胃，所以同 PPPD 一樣具有保留胃的消化儲存功能、改善患者營養狀況和生存質量、防止胃切除術后綜合征的發生等優點。
此次 meta 分析結果也證實了這個觀點，將所有研究納入分析后發現，SSPPD 相對 PPPD 而言其 DGE 發生率降低；將符合 ISGPS DGE 標準的研究納入分析后發現，無論是總 DGE 發生率還是臨床性 DGE 發生率，SSPPD 組都要更低一些。該結果說明，SSPPD 在降低 DGE 發生率方面是有臨床意義的。而在手術療效方面，因為 SSPPD 與 PPPD 的區別只在于幽門是否切除，所以手術方面的療效指標 2 組比較幾乎沒有差異。本研究結果也表明，SSPPD 組與 PPPD 組的手術時間、術中出血量及各其他并發癥發生率（包括胰瘺、腹腔感染、術后出血及切口感染）比較差異均無統計學意義。說明 SSPPD 相比 PPPD 而言，除了可以降低術后 DGE 發生率外，在其他方面也毫不遜色。
但是本次 meta 分析存在一定的局限性，從 DGE 相關的漏斗圖可看出納入的文獻存在一定的偏倚。可能影響分析結果的因素有：① 納入的 10 項研究全部為英文文獻，其他語言未檢索到相關文章，因此結果可能存在一定的語言偏倚。② 納入的 10 項研究中有 8 項是日本學者的研究，1 項是德國學者的研究，1 項是中國學者的研究，可能存在地域性偏倚。③ 限于病種、術式等的特殊性，本次 meta 分析納入研究多為回顧性病例對照研究，只有 2 項研究為 RCT 研究，而且全部是小樣本研究，所以納入研究的質量會對結果產生一定的影響。此外，對患者的選取上不同的術者可能根據個人不同的手術習慣選取，所以在患者的選取上也可能存在一定的偏倚。如 Matsumoto 等[23] 在開展試驗時，因為胰頭癌侵襲早、術中切除范圍大、容易復發等原因而不將胰頭癌納入研究范疇。
SSPPD 是近些年來新興的術式，所以目前有關 SSPPD 的研究比較少，所以研究的結果論證強度受到一定影響，導致 SSPPD 仍然是飽受爭議的術式。但是這不能否定 SSPPD 的意義，也不能否定這一研究發展趨勢。筆者所在醫院科室是區域性胰腺疾病治療中心，自 2013 年開展 SSPPD 這一術式，但限于樣本數量比較少，目前還沒有發表研究報道。期待以后開展前瞻性、多中心、大樣本的 RCT 研究，探討 SSPPD 的價值和意義，為臨床應用提供循證醫學方面的客觀依據。
總之，此次研究結果表明：SSPPD 可以降低術后 DGE 的發生率，相比 PPPD 而言是更好的術式選擇。
