引用本文： 張家魁, 李永雙, 金俊哲, 劉繼超, 張春東, 戴冬秋. D 型人格與直腸癌患者就診延遲、精神狀態及生存質量的關系. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 297-306. doi: 10.7507/1007-9424.201607060 復制
結直腸癌是目前世界上發病率最高的實體惡性腫瘤之一，世界范圍內每年新發結直腸癌病例約 120 萬，造成超過 630 000 例患者死亡，占所有惡性腫瘤死亡病例的 8% [ 1] 。在中國，2010 年結直腸癌的發病率為 20.90/100 000，死亡率為 10.05/100 000 [ 1- 2] 。近年來，隨著諸如全結腸系膜切除、新輔助放化療等新治療技術的發展，越來越多的結直腸癌患者獲得了更長的生存期 [ 3- 4] 。因此，除了術后生存率、死亡率等傳統治療評估指標之外，生存質量（quality of life，QOL）、精神健康狀態等新的評估指標正變得越來越重要 [ 5- 7] 。D 型人格（type D personality）被認為是兩種人格特點的集合：趨向于經歷負面情緒（negative affectivity）和在社會交往中抑制自我表達（social inhibition） [ 8] 。在趨向于經歷負面情緒方面分值較高的受試者有更高的經歷負面情緒的傾向，而在社會交往中抑制自我表達方面分值較高的受試者則因為怕被其他人拒絕或反對而具有更高的抑制情緒表達的傾向。因此，具有 D 型人格的個體在不同的時間和環境下具有更高的經歷負面情緒和社交障礙的傾向。在心血管疾病研究領域，D 型人格是近年來的一個研究熱點。D 型人格被認為是心血管疾病患者不良健康狀態、QOL 及預后，以及多種不良心理狀態（焦慮、情緒低落和創傷后壓力）的重要決定因素 [ 9- 10] 。相似的情況在其他一些疾病中也有報道 [ 11- 12] 。但是在惡性腫瘤患者中D 型人格的影響和作用還鮮有報道 [ 13] 。急診在結直腸癌患者的就診體系中扮演了重要的角色。國內外很多研究 [ 14- 16] 報道，急診就診的結直腸癌患者無論在近期還是遠期都體現出更差的生存率和生活質量。另外國外研究 [ 17] 報道及筆者之前的研究 [ 18] 結果也表明，急診就診的直腸癌患者與平診就診的直腸癌患者相比，就診前的癥狀時間（symptom duration，SD）更長。在中國，直腸癌患者往往是在癥狀發生之后才去醫院就診，這決定了患者的 SD 是由患者本身的特質所決定的，而非醫院和醫生。因此，患者個人的人格特征對癥狀時間的影響可能是非常顯著的。一項關于心功能衰竭患者的研究 [ 10] 結果表明，D 型人格患者與非 D 型人格患者相比，SD 更長，而且就診的次數更少。因此，筆者有理由推測，具有 D 型人格的直腸癌患者可能因為受負面情緒和社交障礙的影響而具有較長的 SD。而且筆者可以進一步推測，D 型人格的直腸癌患者相較于非 D 型人格患者可能會體現出更差的 QOL 和精神健康狀態。因此筆者設計了該前瞻性研究，探索我國直腸癌患者中，D 型人格與非 D 型人格在 QOL、精神健康狀態、SD 和急診就診情況方面的差異。同時筆者也縱向對比了在不同時間點，D 型人格組與非 D 型人格組患者 QOL 及精神狀態的變化趨勢。
1 資料和方法
1.1 研究機構及研究對象
本研究實施單位為中國醫科大學附屬第四醫院，系三級甲等教學醫院，擁有床位 3 000 余張，年急診量達 180 000 例次。從 2010 年 10 月至 2012 年 10 月，經由中國醫科大學附屬第四醫院急診或平診途徑就診的直腸癌患者（就診時年齡小于 90 周歲，無先天性智力障礙）被納入本前瞻性研究。本研究經中國醫科大學倫理委員會（中國沈陽）審批并獲得許可。每例入組患者均簽署了知情同意書。本研究由多個腫瘤學、心理學及外科學專家組監督并執行。為了保證試驗數據的客觀準確，筆者排除了以下患者：① 在調查時年齡超過 90 歲的患者，因為超高齡患者在獨自完成調查問卷方面可能存在困難；② 有先天性智力障礙的患者、在第二個調查時間點之前死亡的患者以及沒有確切通信地址的患者也被排除于本研究；③ 缺少知情同意文件的患者也被排除。
1.2 數據采集
所有調查問卷均由 1 位專職研究助手發放，由受試者在診斷當時及診斷后 6 個月復診時填寫完成。所有受試者均接受每個月 1 次的規律隨訪，包括臨床檢查和腫瘤標志物測定。如果受試者未在診斷后 6 個月接受門診復查，則由研究助手寄出一封事先填有地址和郵票的包含試驗內容和調查問卷的信件給受試者，1 個月內未反應者會再次郵寄調查問卷。
1.3 測量方法
1.3.1 社會人口學信息和臨床信息 年齡、性別、診斷時癥狀、就診途徑、SD、Performance Status 評分、疾病分期、術后并發癥、腫瘤解剖學位置、住院時間、吸煙飲酒情況、手術情況及實驗室化驗結果〔包括血紅蛋白、癌胚抗原（CEA）及糖類抗原（CA-199）〕都經查閱病案記錄獲得。本試驗患者調查問卷中還包括以下社會人口學方面內容：婚姻狀況、經濟狀況、生活習慣、醫保狀態、受教育程度以及合并癥情況。
1.3.2 D 型人格 D 型人格的測量采用 14 項 D 型人格量表（DS14）于受試者首次確診直腸癌時進行測量。本量表的 14 項問題均采用 0（錯誤）到 4 分（正確）的五分評分標準。其中 7 個選項是針對“負面情緒”，其余 7 個選項針對“社交抑制”。當“負面情緒”和“社交抑制”評分均>10 分時，受試者被認為具有 D 型人格 [ 8] 。本量表的中文版由荷蘭蒂爾堡大學（Holland Tilburg University）、香港中文大學及中國科學院心理研究所共同完成。中文版的臨床信度和效度已經在中國人群中得到驗證 [ 8] 。
1.3.3 QOL 評估 受試者的 QOL 評估應用歐洲腫瘤治療研究組織（EORTC）的 QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表 [ 19- 21] ，于首次確診直腸癌時（基線）及診斷 6 個月時進行評估。QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表中文版的臨床信度和效度已經在中國人群中得到驗證 [ 22- 23] 。QLQ-C30 是針對惡性腫瘤患者 QOL 的評估量表 [ 20] ，包括 30 項問題，其中 24 項問題構成總體 QOL 量表、功能量表（身體狀態、角色功能、情緒功能、認知功能和社會功能）及 3 個癥狀項目（疲勞、惡心嘔吐和疼痛）；其余 6 個項目用以評估呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘、腹瀉和經濟困難。QLQ-CR38 量表專門用來評估結直腸癌患者的 QOL [ 21] 。該量表包含了 38 個項目，涵蓋了不同結直腸癌治療階段可能產生的癥狀和副反應。其包含 4 個功能項目（身體形象、性功能、性快感和未來期望）及 8 個癥狀項目（泌尿問題、化療副反應、胃腸道癥狀、男性性功能障礙、女性性功能障礙、排泄困難、造口相關問題和體質量減輕）。
QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表的評分依據 EORTC 量表評分手冊進行 [ 24] 。除總體 QOL 量表外，其他項目均將答案“完全不”“一點”“很明顯”及“非常”分別賦值為 1、2、3 及 4 評分。總體 QOL 量表中，將“非常差”到“極其好”分別賦值 1 到 7 評分。最后將所有量表的答案得分線性轉化為 0 到 100 的得分。總體 QOL 量表和功能量表評分高代表高水平的 QOL 和功能，癥狀量表評分高代表癥狀程度嚴重。
1.3.4 精神狀態評估 精神狀態的評估分為焦慮和抑郁兩項。應用醫院焦慮與抑郁量表（HADS）于受試者首次確診直腸癌時（基線）及診斷 6 個月時進行評估，其包含 14 項問題用來評估焦慮與抑郁癥狀。小于 8 分定義為無焦慮與抑郁癥狀，8 分至 10 分定義為閾下的焦慮與抑郁 [ 25] ，11 分及以上定義為有臨床意義的焦慮與抑郁 [ 26] 。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件（SPSS verson 19.0 for Windows；SPSS Inc，Chicago，IL）進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示，計數資料以絕對數和百分比表示。D 型人格組患者和非 D 型人格組患者的社會人口學特征和臨床病理學特征比較時，計量資料采用成組 Z 檢驗或單因素方差分析，計數資料采用成組 χ 2 檢驗（二分類或無序多分類資料）和成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（等級資料）；同時點（基線時和診斷 6 個月時）D 型人格組患者和非 D 型人格組患者的 QLQ-C30 和 QLQ-CR38 各量表分值比較的統計方法采用成組 Z 檢驗，焦慮和抑郁發生率比較的統計分析方法采用成組 χ 2 檢驗；同組內（D 型人格組和非 D 型人格組）基線和診斷 6 個月時 QLQ-C30 和 QLQ-CR38 各量表分值比較的統計方法采用配對 t 檢驗，焦慮和抑郁發生率比較的統計分析方法采用配對 χ 2 檢驗。此外，筆者根據 Norman’s rule of thrumb 來定義慢性疾病過程中，有臨床意義的健康狀態評分的改變值為被比較數值標準差的 1/2 [ 27] 。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2010 年 10 月至 2012 年 10 月期間，共計 648 例直腸癌患者被納入本項前瞻性研究，其中 52 例患者被排除，共計 596 例患者納入分析，反應率為 92%。52 例排除患者中，15 例患者因知情同意文件不全面或缺少身份信息被排除，4 例患者因存在明顯的精神缺陷被排除，10 例患者因超高齡（>90 歲）被排除，23 例患者因死于第二次調查之前或地址無效被排除。排除以上患者以最大限度地減少混雜因素的干擾，獲得更可靠的結果。
2.1 D 型人格組患者和非 D 型人格組患者的社會人口學特征和臨床病理學特征比較
596 例直腸癌患者中，131 例（22%）患者具有 D 型人格。D 型人格組患者和非 D 型人格組患者的經濟狀況、醫保狀態、合并癥、SD 及就診途徑比較差異均有統計學意義（ P<0.050），相較于非 D 型人格組患者，D 型人格組患者的經濟狀況較差、無醫保比例較高、合并癥種類多、SD≥1 個月的比例高、就診時為急診的比例高；但 2 組患者的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、接受根治性手術、造瘺情況、Performance Status 評分、術后并發癥、住院時間、腫瘤分期、腫瘤解剖學位置、就診時血紅蛋白水平、CEA 水平、CA19-9 水平、吸煙及飲酒情況比較差異均無統計學意義（ P>0.050），見 表 1。
表1
D 型人格組與非 D 型人格組患者的社會人口學特征及臨床病理學特征比較
2.2 QOL
2.2.1 EORTC QLQ-C30 ① 基線時。D 型人格組患者的角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體健康狀態得分均低于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組的身體狀態得分比較差異無統計學意義（ P=0.366）。D 型人格組患者的疲勞、便秘及經濟困難得分均高于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組患者的惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲不振及腹瀉得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。② 6 個月時。D 型人格組患者的角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體健康狀態得分均低于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組患者的身體狀態得分比較差異無統計學意義（ P=0.474）。D 型人格組患者的疲勞、失眠、便秘及經濟困難得分均高于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組患者的惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、食欲不振及腹瀉得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。③ 基線和 6 個月比較。在 D 型人格組患者中，6 個月時患者的角色功能、情緒功能、認知功能及總體健康狀態得分均低于基線，差異均有統計學意義（ P<0.050），但基線和 6 個月時的身體狀態得分及社會功能得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）；6 個月時 D 型人格組患者的疲勞、失眠、便秘及經濟困難得分均高于基線，差異均有統計學意義（ P<0.050），但基線和 6 個月時的惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、食欲不振及腹瀉得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。在非 D 型人格組患者中，6 個月時患者的食欲不振和便秘得分均高于基線，差異均有統計學意義（ P<0.050），但基線和 6 個月時的身體狀態、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、總體健康狀態、疲勞、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、腹瀉及經濟困難得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。見 表 2。
表2
D 型人格組及非 D 型人格組患者基線及 6 個月時的 QLQ-C30 及 QLQ-CR38 評分結果（分，
）
2.2.2 EORTC QLQ-CR38 ① 基線時。D 型人格組患者的未來期望得分低于非 D 型人格組，差異有統計學意義（ P<0.001），但 2 組患者的身體形象、性功能及性快感得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。D 型人格組患者的的泌尿問題得分高于非 D 型人格組（ P<0.001），但 2 組患者的化療副反應、胃腸道癥狀、男性性功能障礙、女性性功能障礙、排泄困難、造口相關問題和體質量減輕得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。② 6 個月時。D 型人格組患者的未來期望和性功能得分均低于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組患者的身體形象和性快感得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。D 型人格組患者的泌尿問題、胃腸道癥狀、男性性功能障礙及排泄困難得分均高于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組患者的化療副反應、女性性功能障礙、造口相關問題及體質量減輕得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。③ 基線和 6 個月比較。在 D 型人格組患者中，6 個月時患者的未來期望及性功能得分均低于基線，差異均有統計學意義（ P<0.050），但基線和 6 個月時的身體形象和性快感得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）；6 個月時患者的泌尿問題、化療副反應、男性性功能障礙及排泄困難得分均高于基線，差異均有統計學意義（ P<0.050），但基線和 6 個月時的胃腸道癥狀、女性性功能障礙、造口相關問題及體質量減輕得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。在非 D 型人格組患者中，基線和 6 個月時患者的身體形象、未來期望、性功能及性快感得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）；6 個月時患者的化療副反應及胃腸道癥狀得分與基線比較差異均有統計學意義（ P<0.050），6 個月時的化療副反應得分高，胃腸道癥狀得分低，但基線和 6 個月時的泌尿問題、男性性功能障礙、女性性功能障礙、排泄困難、造口相關問題及體質量減輕得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。見 表 2。
2.3 精神健康狀態
基線和 6 個月時，D 型人格組患者的焦慮和抑郁發生率均高于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.001）。D 型人格組患者中，6 個月時的焦慮和抑郁發生率與基線比較均較高，差異均有統計學意義（ P<0.001）。非 D 型人格組患者中，6 個月時的焦慮發生率與基線相比較高，差異有統計學意義（ P<0.050），但 6 個月時的抑郁發生率與基線比較差異無統計學意義（ P=0.145）。見 表 3。
表3
D 型人格組及非 D 型人格組患者基線及 6 個月時的精神健康狀態〔例（%）〕
3 討論
3.1 D 型人格與生存質量的關系
本研究共納入 596 例直腸癌患者，其中 131 例（22%）患者具有 D 型人格，其他 465 例患者為非 D 型人格。本組直腸癌患者中具有 D 型人格的比例與正常人群中具有 D 型人格的比例（大約為 13%～24% [ 8] ）相類似。
本研究結果提示：D 型人格組患者顯示出具有統計學差異和臨床意義的更低的 EORTC QLQ-C30 和 EORTC QLQ-CR38 健康狀態。具體表現在：基線和 6 個月時 D 型人格組患者的角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體健康狀態得分均低于非 D 型人格組（ P<0.001），且 D 型人格組患者具有更差的疲勞、經濟困難和便秘癥狀評分（ P<0.001）。這一結果與之前報道的關于 562 例黑色素瘤患者的結果相似，該報道 [ 13] 稱 D 型人格對黑色素瘤患者的健康狀態有明顯的負性影響。D 型人格對健康狀態和 QOL 的損害也在其他人群中有相關報道，如：心血管疾病 [ 9- 10] 、慢性耳鳴 [ 28] 以及普通人群 [ 29] 。以上結果表明：D 型人格可能是不同人群及疾病條件下 QOL 損害的易感因素。
D 型人格的患者擁有更差的認知功能、社會功能、情緒功能、角色功能、未來期望以及總體健康狀態，即使控制了對 QOL 有明顯影響的背景因素，諸如疾病分期和合并癥后也如此。不論是何種惡性腫瘤，患者對待疾病的態度以及對身體和精神狀態的保持都對 QOL 有顯著的影響。腫瘤的進展和 QOL 的改進不只依賴于治療的手段和水平，同時也取決于患者對待疾病的態度 [ 30] 。擁有非 D 型人格的患者不會輕易地受負性情緒的影響，這是一個相對健康的心理狀態。非 D 型人格的患者會對環境和自身狀態的改變采取相對積極的態度，從而減輕負性的自我評估。精神狀態和自我評估的恢復有助于軀體狀態的恢復，可以提升患者的身體狀態和功能水平。因此，非 D 型人格的患者體現出更好的認知功能、社會功能、情緒功能、角色功能，以及更高的未來期望。這與其在總體 QOL 上體現出的優勢是相符的。
在縱向的分析中，筆者的研究表明：非 D 型人格組的較多功能和癥狀量表得分在基線和 6 個月時保持相對穩定，而 D 型人格組的大部分量表評分在 6 個月時均呈現出顯著惡化的趨勢。從基線到 6 個月之間，D 型人格組僅在身體狀態和社會功能得分方面沒有明顯下降，而在角色功能、情緒功能、認知功能和總體健康狀態評分方面有顯著惡化，且疲勞、失眠、經濟困難及便秘癥狀評分方面也有顯著惡化。非 D 型人格組在身體狀態、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體健康狀態評分方面沒有顯著下降。D 型人格組中 QOL 惡化的一個主要原因可能是，負性情緒是 D 型人格的主要特征之一，這一特征表明絕大部分 D 型人格患者有經歷負面情緒影響的趨勢。筆者發現，基線和 6 個月時 D 型人格組患者的認知功能、情緒功能、未來期望以及總體健康狀態得分均低于非 D 型人格組患者。而患者的情緒功能和未來期望在 QOL 的變化過程中扮演重要角色。根據 Carr 等 [ 31] 的 Dynamic model 理論，當患者的真實健康經歷與心理預期不符時，未來期望會受到相當程度的影響。D 型人格患者經歷與期望的反差可能會很好地解釋其 QOL 的惡化。因為受負性情緒的影響，D 型人格的患者可能會在某種程度上過高地估計其疾病的進展情況，與實際情況相比，造成更大的精力與期望反差。因此，相較于非 D 型人格患者，D 型人格患者往往會有更差的未來期望，從而對 QOL 產生影響。重建這種“經歷-期望”的穩態需要相對較長的時間，也許要超過 6 個月。
本研究結果提示：非 D 型人格組患者的性功能量表評分（男性性功能障礙和女性性功能障礙）在兩個時間點間保持穩定。但是，一些最近的相關研究 [ 32] 報道，大約 25% 的直腸癌患者會出現治療后的性功能損害。有以下幾個原因可以解釋這一現象。第一，在中國，情緒的表達相對內斂和含蓄，人們不會輕易地公開討論有關性的話題。因此，對有關性功能問題答案的獲取困難可以解釋不同研究結果的巨大差異。第二，本研究的隨訪時間相較于其他近期的研究為短，本研究的隨訪時間為 6 個月，而直腸癌患者性功能量表評分的惡化一般發生在診斷后 12～36 個月 [ 32] 。手術及術后的放化療可以增加性功能障礙的概率，而本研究的隨訪時間較短，性功能量表評分隨時間的惡化可能還沒有達到具有統計學差異的程度。
3.2 D 型人格與 SD 及急診就診的關系
D 型人格患者 QOL 惡化的另一個原因是更長的 SD 和更高的急診就診比例。本研究結果表明，D 型人格患者 SD≥1 個月的比例和急診就診的比例高于非 D 型人格組患者。在無癥狀或癥狀輕微時期早起診斷惡性腫瘤可以顯著提高生存率和改善 QOL [ 18] 。筆者的結果表明，患者的 D 型人格可以造成一定程度上的就診延遲，進而影響就診途徑和直腸癌患者的 QOL。負性情緒和社交障礙是 D 型人格的兩個主要特征，社交障礙方面評分較高的患者會有情緒表達抑制的趨勢。此類患者的情緒表達及與人之間的交流會呈現出抑制與內斂的特征。D 型人格的患者不會開放地與其他人交流負性的事件，諸如癌癥 [ 8] 。因此，D 型人格患者于醫療機構的就診次數相較于非 D 型人格患者會較少，因此就診前的 SD 較非 D 型人格患者則自然較長。因此可以說，D 型人格的直腸癌患者 QOL 和癥狀的惡化至少有一部分是由于其 SD 的延長造成的。D 型人格是直腸癌患者 SD≥1 個月及急診就診的重要預測因素。
3.3 D 型人格與精神狀態的關系
筆者的研究表明，D 型人格的直腸癌患者相較于非 D 型人格的患者表現出了更嚴重的焦慮狀態，這與心血管疾病領域的相關報道 [ 33- 34] 結論是一致的。D 型人格的患者也較非 D 型人格患者體現出更嚴重的抑郁狀態。因此筆者可以認為，D 型人格是直腸癌患者焦慮和抑郁狀態的預測因素。
3.4 本研究的優勢與不足
本研究有幾項不足。本研究是一項單中心的前瞻性試驗，樣本量存在一定的限制。在研究過程中，有 56 例患者被排除出研究。筆者沒有得到未反應患者的資料，因此無法得知其未反應的具體原因。進展期結直腸癌患者在接受放化療過程中會產生相當程度的疲勞和其他癥狀，D 型人格的患者受疲勞等癥狀的影響相對于非 D 型人格患者要更嚴重，可能會導致隨時間進行的調查問卷完成困難。因此，未反應者可能處在疾病進展期的概率更大。另外，D 型人格患者的情緒表達和交流能力更加內斂和抑制，因此，D 型人格患者在調查過程中的順應性可能要差于非 D 型人格患者。因此，筆者估計可能有更多的 D 型人格進展期直腸癌患者被排除出本研究，其影響可能被低估。
本研究有以下幾個優勢。第一，盡管是非隨機對照研究，但 2 組間的基本情況和社會人口學特征是相似的，因此對比更有意義。第二，本研究的反應率為 92%，相較于其他類似的研究更高，因此這樣的結論可能會更符合大量人口的情況。盡管如此，本研究結論仍需未來更大樣本、更長隨訪時間的有關 D 型人格與直腸癌患者預后及 QOL 關系的研究的驗證。
綜上所述，D 型人格與直腸癌患者不良的 QOL 以及精神健康狀態均相關；D 型人格是直腸癌患者較長 SD 和急診就診的重要預測因素。對于此類患者給予特殊的重視是有必要的，因為他們的預后及 QOL 除了受社會人口學因素及臨床病理學因素的影響以外，還容易受性格因素的影響。
結直腸癌是目前世界上發病率最高的實體惡性腫瘤之一，世界范圍內每年新發結直腸癌病例約 120 萬，造成超過 630 000 例患者死亡，占所有惡性腫瘤死亡病例的 8% [ 1] 。在中國，2010 年結直腸癌的發病率為 20.90/100 000，死亡率為 10.05/100 000 [ 1- 2] 。近年來，隨著諸如全結腸系膜切除、新輔助放化療等新治療技術的發展，越來越多的結直腸癌患者獲得了更長的生存期 [ 3- 4] 。因此，除了術后生存率、死亡率等傳統治療評估指標之外，生存質量（quality of life，QOL）、精神健康狀態等新的評估指標正變得越來越重要 [ 5- 7] 。D 型人格（type D personality）被認為是兩種人格特點的集合：趨向于經歷負面情緒（negative affectivity）和在社會交往中抑制自我表達（social inhibition） [ 8] 。在趨向于經歷負面情緒方面分值較高的受試者有更高的經歷負面情緒的傾向，而在社會交往中抑制自我表達方面分值較高的受試者則因為怕被其他人拒絕或反對而具有更高的抑制情緒表達的傾向。因此，具有 D 型人格的個體在不同的時間和環境下具有更高的經歷負面情緒和社交障礙的傾向。在心血管疾病研究領域，D 型人格是近年來的一個研究熱點。D 型人格被認為是心血管疾病患者不良健康狀態、QOL 及預后，以及多種不良心理狀態（焦慮、情緒低落和創傷后壓力）的重要決定因素 [ 9- 10] 。相似的情況在其他一些疾病中也有報道 [ 11- 12] 。但是在惡性腫瘤患者中D 型人格的影響和作用還鮮有報道 [ 13] 。急診在結直腸癌患者的就診體系中扮演了重要的角色。國內外很多研究 [ 14- 16] 報道，急診就診的結直腸癌患者無論在近期還是遠期都體現出更差的生存率和生活質量。另外國外研究 [ 17] 報道及筆者之前的研究 [ 18] 結果也表明，急診就診的直腸癌患者與平診就診的直腸癌患者相比，就診前的癥狀時間（symptom duration，SD）更長。在中國，直腸癌患者往往是在癥狀發生之后才去醫院就診，這決定了患者的 SD 是由患者本身的特質所決定的，而非醫院和醫生。因此，患者個人的人格特征對癥狀時間的影響可能是非常顯著的。一項關于心功能衰竭患者的研究 [ 10] 結果表明，D 型人格患者與非 D 型人格患者相比，SD 更長，而且就診的次數更少。因此，筆者有理由推測，具有 D 型人格的直腸癌患者可能因為受負面情緒和社交障礙的影響而具有較長的 SD。而且筆者可以進一步推測，D 型人格的直腸癌患者相較于非 D 型人格患者可能會體現出更差的 QOL 和精神健康狀態。因此筆者設計了該前瞻性研究，探索我國直腸癌患者中，D 型人格與非 D 型人格在 QOL、精神健康狀態、SD 和急診就診情況方面的差異。同時筆者也縱向對比了在不同時間點，D 型人格組與非 D 型人格組患者 QOL 及精神狀態的變化趨勢。
1 資料和方法
1.1 研究機構及研究對象
本研究實施單位為中國醫科大學附屬第四醫院，系三級甲等教學醫院，擁有床位 3 000 余張，年急診量達 180 000 例次。從 2010 年 10 月至 2012 年 10 月，經由中國醫科大學附屬第四醫院急診或平診途徑就診的直腸癌患者（就診時年齡小于 90 周歲，無先天性智力障礙）被納入本前瞻性研究。本研究經中國醫科大學倫理委員會（中國沈陽）審批并獲得許可。每例入組患者均簽署了知情同意書。本研究由多個腫瘤學、心理學及外科學專家組監督并執行。為了保證試驗數據的客觀準確，筆者排除了以下患者：① 在調查時年齡超過 90 歲的患者，因為超高齡患者在獨自完成調查問卷方面可能存在困難；② 有先天性智力障礙的患者、在第二個調查時間點之前死亡的患者以及沒有確切通信地址的患者也被排除于本研究；③ 缺少知情同意文件的患者也被排除。
1.2 數據采集
所有調查問卷均由 1 位專職研究助手發放，由受試者在診斷當時及診斷后 6 個月復診時填寫完成。所有受試者均接受每個月 1 次的規律隨訪，包括臨床檢查和腫瘤標志物測定。如果受試者未在診斷后 6 個月接受門診復查，則由研究助手寄出一封事先填有地址和郵票的包含試驗內容和調查問卷的信件給受試者，1 個月內未反應者會再次郵寄調查問卷。
1.3 測量方法
1.3.1 社會人口學信息和臨床信息 年齡、性別、診斷時癥狀、就診途徑、SD、Performance Status 評分、疾病分期、術后并發癥、腫瘤解剖學位置、住院時間、吸煙飲酒情況、手術情況及實驗室化驗結果〔包括血紅蛋白、癌胚抗原（CEA）及糖類抗原（CA-199）〕都經查閱病案記錄獲得。本試驗患者調查問卷中還包括以下社會人口學方面內容：婚姻狀況、經濟狀況、生活習慣、醫保狀態、受教育程度以及合并癥情況。
1.3.2 D 型人格 D 型人格的測量采用 14 項 D 型人格量表（DS14）于受試者首次確診直腸癌時進行測量。本量表的 14 項問題均采用 0（錯誤）到 4 分（正確）的五分評分標準。其中 7 個選項是針對“負面情緒”，其余 7 個選項針對“社交抑制”。當“負面情緒”和“社交抑制”評分均>10 分時，受試者被認為具有 D 型人格 [ 8] 。本量表的中文版由荷蘭蒂爾堡大學（Holland Tilburg University）、香港中文大學及中國科學院心理研究所共同完成。中文版的臨床信度和效度已經在中國人群中得到驗證 [ 8] 。
1.3.3 QOL 評估 受試者的 QOL 評估應用歐洲腫瘤治療研究組織（EORTC）的 QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表 [ 19- 21] ，于首次確診直腸癌時（基線）及診斷 6 個月時進行評估。QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表中文版的臨床信度和效度已經在中國人群中得到驗證 [ 22- 23] 。QLQ-C30 是針對惡性腫瘤患者 QOL 的評估量表 [ 20] ，包括 30 項問題，其中 24 項問題構成總體 QOL 量表、功能量表（身體狀態、角色功能、情緒功能、認知功能和社會功能）及 3 個癥狀項目（疲勞、惡心嘔吐和疼痛）；其余 6 個項目用以評估呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘、腹瀉和經濟困難。QLQ-CR38 量表專門用來評估結直腸癌患者的 QOL [ 21] 。該量表包含了 38 個項目，涵蓋了不同結直腸癌治療階段可能產生的癥狀和副反應。其包含 4 個功能項目（身體形象、性功能、性快感和未來期望）及 8 個癥狀項目（泌尿問題、化療副反應、胃腸道癥狀、男性性功能障礙、女性性功能障礙、排泄困難、造口相關問題和體質量減輕）。
QLQ-C30 量表和 QLQ-CR38 量表的評分依據 EORTC 量表評分手冊進行 [ 24] 。除總體 QOL 量表外，其他項目均將答案“完全不”“一點”“很明顯”及“非常”分別賦值為 1、2、3 及 4 評分。總體 QOL 量表中，將“非常差”到“極其好”分別賦值 1 到 7 評分。最后將所有量表的答案得分線性轉化為 0 到 100 的得分。總體 QOL 量表和功能量表評分高代表高水平的 QOL 和功能，癥狀量表評分高代表癥狀程度嚴重。
1.3.4 精神狀態評估 精神狀態的評估分為焦慮和抑郁兩項。應用醫院焦慮與抑郁量表（HADS）于受試者首次確診直腸癌時（基線）及診斷 6 個月時進行評估，其包含 14 項問題用來評估焦慮與抑郁癥狀。小于 8 分定義為無焦慮與抑郁癥狀，8 分至 10 分定義為閾下的焦慮與抑郁 [ 25] ，11 分及以上定義為有臨床意義的焦慮與抑郁 [ 26] 。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件（SPSS verson 19.0 for Windows；SPSS Inc，Chicago，IL）進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示，計數資料以絕對數和百分比表示。D 型人格組患者和非 D 型人格組患者的社會人口學特征和臨床病理學特征比較時，計量資料采用成組 Z 檢驗或單因素方差分析，計數資料采用成組 χ 2 檢驗（二分類或無序多分類資料）和成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（等級資料）；同時點（基線時和診斷 6 個月時）D 型人格組患者和非 D 型人格組患者的 QLQ-C30 和 QLQ-CR38 各量表分值比較的統計方法采用成組 Z 檢驗，焦慮和抑郁發生率比較的統計分析方法采用成組 χ 2 檢驗；同組內（D 型人格組和非 D 型人格組）基線和診斷 6 個月時 QLQ-C30 和 QLQ-CR38 各量表分值比較的統計方法采用配對 t 檢驗，焦慮和抑郁發生率比較的統計分析方法采用配對 χ 2 檢驗。此外，筆者根據 Norman’s rule of thrumb 來定義慢性疾病過程中，有臨床意義的健康狀態評分的改變值為被比較數值標準差的 1/2 [ 27] 。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2010 年 10 月至 2012 年 10 月期間，共計 648 例直腸癌患者被納入本項前瞻性研究，其中 52 例患者被排除，共計 596 例患者納入分析，反應率為 92%。52 例排除患者中，15 例患者因知情同意文件不全面或缺少身份信息被排除，4 例患者因存在明顯的精神缺陷被排除，10 例患者因超高齡（>90 歲）被排除，23 例患者因死于第二次調查之前或地址無效被排除。排除以上患者以最大限度地減少混雜因素的干擾，獲得更可靠的結果。
2.1 D 型人格組患者和非 D 型人格組患者的社會人口學特征和臨床病理學特征比較
596 例直腸癌患者中，131 例（22%）患者具有 D 型人格。D 型人格組患者和非 D 型人格組患者的經濟狀況、醫保狀態、合并癥、SD 及就診途徑比較差異均有統計學意義（ P<0.050），相較于非 D 型人格組患者，D 型人格組患者的經濟狀況較差、無醫保比例較高、合并癥種類多、SD≥1 個月的比例高、就診時為急診的比例高；但 2 組患者的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、接受根治性手術、造瘺情況、Performance Status 評分、術后并發癥、住院時間、腫瘤分期、腫瘤解剖學位置、就診時血紅蛋白水平、CEA 水平、CA19-9 水平、吸煙及飲酒情況比較差異均無統計學意義（ P>0.050），見 表 1。
表1
D 型人格組與非 D 型人格組患者的社會人口學特征及臨床病理學特征比較
2.2 QOL
2.2.1 EORTC QLQ-C30 ① 基線時。D 型人格組患者的角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體健康狀態得分均低于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組的身體狀態得分比較差異無統計學意義（ P=0.366）。D 型人格組患者的疲勞、便秘及經濟困難得分均高于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組患者的惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲不振及腹瀉得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。② 6 個月時。D 型人格組患者的角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體健康狀態得分均低于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組患者的身體狀態得分比較差異無統計學意義（ P=0.474）。D 型人格組患者的疲勞、失眠、便秘及經濟困難得分均高于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組患者的惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、食欲不振及腹瀉得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。③ 基線和 6 個月比較。在 D 型人格組患者中，6 個月時患者的角色功能、情緒功能、認知功能及總體健康狀態得分均低于基線，差異均有統計學意義（ P<0.050），但基線和 6 個月時的身體狀態得分及社會功能得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）；6 個月時 D 型人格組患者的疲勞、失眠、便秘及經濟困難得分均高于基線，差異均有統計學意義（ P<0.050），但基線和 6 個月時的惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、食欲不振及腹瀉得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。在非 D 型人格組患者中，6 個月時患者的食欲不振和便秘得分均高于基線，差異均有統計學意義（ P<0.050），但基線和 6 個月時的身體狀態、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、總體健康狀態、疲勞、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、腹瀉及經濟困難得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。見 表 2。
表2
D 型人格組及非 D 型人格組患者基線及 6 個月時的 QLQ-C30 及 QLQ-CR38 評分結果（分，
）
2.2.2 EORTC QLQ-CR38 ① 基線時。D 型人格組患者的未來期望得分低于非 D 型人格組，差異有統計學意義（ P<0.001），但 2 組患者的身體形象、性功能及性快感得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。D 型人格組患者的的泌尿問題得分高于非 D 型人格組（ P<0.001），但 2 組患者的化療副反應、胃腸道癥狀、男性性功能障礙、女性性功能障礙、排泄困難、造口相關問題和體質量減輕得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。② 6 個月時。D 型人格組患者的未來期望和性功能得分均低于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組患者的身體形象和性快感得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。D 型人格組患者的泌尿問題、胃腸道癥狀、男性性功能障礙及排泄困難得分均高于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.050），但 2 組患者的化療副反應、女性性功能障礙、造口相關問題及體質量減輕得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。③ 基線和 6 個月比較。在 D 型人格組患者中，6 個月時患者的未來期望及性功能得分均低于基線，差異均有統計學意義（ P<0.050），但基線和 6 個月時的身體形象和性快感得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）；6 個月時患者的泌尿問題、化療副反應、男性性功能障礙及排泄困難得分均高于基線，差異均有統計學意義（ P<0.050），但基線和 6 個月時的胃腸道癥狀、女性性功能障礙、造口相關問題及體質量減輕得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。在非 D 型人格組患者中，基線和 6 個月時患者的身體形象、未來期望、性功能及性快感得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）；6 個月時患者的化療副反應及胃腸道癥狀得分與基線比較差異均有統計學意義（ P<0.050），6 個月時的化療副反應得分高，胃腸道癥狀得分低，但基線和 6 個月時的泌尿問題、男性性功能障礙、女性性功能障礙、排泄困難、造口相關問題及體質量減輕得分比較差異均無統計學意義（ P>0.050）。見 表 2。
2.3 精神健康狀態
基線和 6 個月時，D 型人格組患者的焦慮和抑郁發生率均高于非 D 型人格組，差異均有統計學意義（ P<0.001）。D 型人格組患者中，6 個月時的焦慮和抑郁發生率與基線比較均較高，差異均有統計學意義（ P<0.001）。非 D 型人格組患者中，6 個月時的焦慮發生率與基線相比較高，差異有統計學意義（ P<0.050），但 6 個月時的抑郁發生率與基線比較差異無統計學意義（ P=0.145）。見 表 3。
表3
D 型人格組及非 D 型人格組患者基線及 6 個月時的精神健康狀態〔例（%）〕
3 討論
3.1 D 型人格與生存質量的關系
本研究共納入 596 例直腸癌患者，其中 131 例（22%）患者具有 D 型人格，其他 465 例患者為非 D 型人格。本組直腸癌患者中具有 D 型人格的比例與正常人群中具有 D 型人格的比例（大約為 13%～24% [ 8] ）相類似。
本研究結果提示：D 型人格組患者顯示出具有統計學差異和臨床意義的更低的 EORTC QLQ-C30 和 EORTC QLQ-CR38 健康狀態。具體表現在：基線和 6 個月時 D 型人格組患者的角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體健康狀態得分均低于非 D 型人格組（ P<0.001），且 D 型人格組患者具有更差的疲勞、經濟困難和便秘癥狀評分（ P<0.001）。這一結果與之前報道的關于 562 例黑色素瘤患者的結果相似，該報道 [ 13] 稱 D 型人格對黑色素瘤患者的健康狀態有明顯的負性影響。D 型人格對健康狀態和 QOL 的損害也在其他人群中有相關報道，如：心血管疾病 [ 9- 10] 、慢性耳鳴 [ 28] 以及普通人群 [ 29] 。以上結果表明：D 型人格可能是不同人群及疾病條件下 QOL 損害的易感因素。
D 型人格的患者擁有更差的認知功能、社會功能、情緒功能、角色功能、未來期望以及總體健康狀態，即使控制了對 QOL 有明顯影響的背景因素，諸如疾病分期和合并癥后也如此。不論是何種惡性腫瘤，患者對待疾病的態度以及對身體和精神狀態的保持都對 QOL 有顯著的影響。腫瘤的進展和 QOL 的改進不只依賴于治療的手段和水平，同時也取決于患者對待疾病的態度 [ 30] 。擁有非 D 型人格的患者不會輕易地受負性情緒的影響，這是一個相對健康的心理狀態。非 D 型人格的患者會對環境和自身狀態的改變采取相對積極的態度，從而減輕負性的自我評估。精神狀態和自我評估的恢復有助于軀體狀態的恢復，可以提升患者的身體狀態和功能水平。因此，非 D 型人格的患者體現出更好的認知功能、社會功能、情緒功能、角色功能，以及更高的未來期望。這與其在總體 QOL 上體現出的優勢是相符的。
在縱向的分析中，筆者的研究表明：非 D 型人格組的較多功能和癥狀量表得分在基線和 6 個月時保持相對穩定，而 D 型人格組的大部分量表評分在 6 個月時均呈現出顯著惡化的趨勢。從基線到 6 個月之間，D 型人格組僅在身體狀態和社會功能得分方面沒有明顯下降，而在角色功能、情緒功能、認知功能和總體健康狀態評分方面有顯著惡化，且疲勞、失眠、經濟困難及便秘癥狀評分方面也有顯著惡化。非 D 型人格組在身體狀態、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體健康狀態評分方面沒有顯著下降。D 型人格組中 QOL 惡化的一個主要原因可能是，負性情緒是 D 型人格的主要特征之一，這一特征表明絕大部分 D 型人格患者有經歷負面情緒影響的趨勢。筆者發現，基線和 6 個月時 D 型人格組患者的認知功能、情緒功能、未來期望以及總體健康狀態得分均低于非 D 型人格組患者。而患者的情緒功能和未來期望在 QOL 的變化過程中扮演重要角色。根據 Carr 等 [ 31] 的 Dynamic model 理論，當患者的真實健康經歷與心理預期不符時，未來期望會受到相當程度的影響。D 型人格患者經歷與期望的反差可能會很好地解釋其 QOL 的惡化。因為受負性情緒的影響，D 型人格的患者可能會在某種程度上過高地估計其疾病的進展情況，與實際情況相比，造成更大的精力與期望反差。因此，相較于非 D 型人格患者，D 型人格患者往往會有更差的未來期望，從而對 QOL 產生影響。重建這種“經歷-期望”的穩態需要相對較長的時間，也許要超過 6 個月。
本研究結果提示：非 D 型人格組患者的性功能量表評分（男性性功能障礙和女性性功能障礙）在兩個時間點間保持穩定。但是，一些最近的相關研究 [ 32] 報道，大約 25% 的直腸癌患者會出現治療后的性功能損害。有以下幾個原因可以解釋這一現象。第一，在中國，情緒的表達相對內斂和含蓄，人們不會輕易地公開討論有關性的話題。因此，對有關性功能問題答案的獲取困難可以解釋不同研究結果的巨大差異。第二，本研究的隨訪時間相較于其他近期的研究為短，本研究的隨訪時間為 6 個月，而直腸癌患者性功能量表評分的惡化一般發生在診斷后 12～36 個月 [ 32] 。手術及術后的放化療可以增加性功能障礙的概率，而本研究的隨訪時間較短，性功能量表評分隨時間的惡化可能還沒有達到具有統計學差異的程度。
3.2 D 型人格與 SD 及急診就診的關系
D 型人格患者 QOL 惡化的另一個原因是更長的 SD 和更高的急診就診比例。本研究結果表明，D 型人格患者 SD≥1 個月的比例和急診就診的比例高于非 D 型人格組患者。在無癥狀或癥狀輕微時期早起診斷惡性腫瘤可以顯著提高生存率和改善 QOL [ 18] 。筆者的結果表明，患者的 D 型人格可以造成一定程度上的就診延遲，進而影響就診途徑和直腸癌患者的 QOL。負性情緒和社交障礙是 D 型人格的兩個主要特征，社交障礙方面評分較高的患者會有情緒表達抑制的趨勢。此類患者的情緒表達及與人之間的交流會呈現出抑制與內斂的特征。D 型人格的患者不會開放地與其他人交流負性的事件，諸如癌癥 [ 8] 。因此，D 型人格患者于醫療機構的就診次數相較于非 D 型人格患者會較少，因此就診前的 SD 較非 D 型人格患者則自然較長。因此可以說，D 型人格的直腸癌患者 QOL 和癥狀的惡化至少有一部分是由于其 SD 的延長造成的。D 型人格是直腸癌患者 SD≥1 個月及急診就診的重要預測因素。
3.3 D 型人格與精神狀態的關系
筆者的研究表明，D 型人格的直腸癌患者相較于非 D 型人格的患者表現出了更嚴重的焦慮狀態，這與心血管疾病領域的相關報道 [ 33- 34] 結論是一致的。D 型人格的患者也較非 D 型人格患者體現出更嚴重的抑郁狀態。因此筆者可以認為，D 型人格是直腸癌患者焦慮和抑郁狀態的預測因素。
3.4 本研究的優勢與不足
本研究有幾項不足。本研究是一項單中心的前瞻性試驗，樣本量存在一定的限制。在研究過程中，有 56 例患者被排除出研究。筆者沒有得到未反應患者的資料，因此無法得知其未反應的具體原因。進展期結直腸癌患者在接受放化療過程中會產生相當程度的疲勞和其他癥狀，D 型人格的患者受疲勞等癥狀的影響相對于非 D 型人格患者要更嚴重，可能會導致隨時間進行的調查問卷完成困難。因此，未反應者可能處在疾病進展期的概率更大。另外，D 型人格患者的情緒表達和交流能力更加內斂和抑制，因此，D 型人格患者在調查過程中的順應性可能要差于非 D 型人格患者。因此，筆者估計可能有更多的 D 型人格進展期直腸癌患者被排除出本研究，其影響可能被低估。
本研究有以下幾個優勢。第一，盡管是非隨機對照研究，但 2 組間的基本情況和社會人口學特征是相似的，因此對比更有意義。第二，本研究的反應率為 92%，相較于其他類似的研究更高，因此這樣的結論可能會更符合大量人口的情況。盡管如此，本研究結論仍需未來更大樣本、更長隨訪時間的有關 D 型人格與直腸癌患者預后及 QOL 關系的研究的驗證。
綜上所述，D 型人格與直腸癌患者不良的 QOL 以及精神健康狀態均相關；D 型人格是直腸癌患者較長 SD 和急診就診的重要預測因素。對于此類患者給予特殊的重視是有必要的，因為他們的預后及 QOL 除了受社會人口學因素及臨床病理學因素的影響以外，還容易受性格因素的影響。
