引用本文： 劉坤, 王小凱, 陳軍, 林斌, 石鑫, 趙東波, 侍繼東. 導管溶栓與系統溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效對比觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 307-311. doi: 10.7507/1007-9424.201608056 復制
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是由于流動狀態的血液在下肢深靜脈系統內異常凝聚形成血凝塊，導致患肢腫脹疼痛等一系列臨床表現的疾病。近年 DVT 的發病率不斷上升，其預后與治療息息相關，不及時治療的患者至少有 1/3 將發展為深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[1]，嚴重影響患者的生活質量及勞動力。南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院和徐州市中心醫院于 2013 年 3 月至 2014 年 12 月期間對收治的急性 DVT 患者給予 CDT 治療，現對 CDT 治療的近期療效總結如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：按照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[2]的診斷標準，經超聲、靜脈造影證實為 DVT；血栓位于髂靜脈、股靜脈或累及全肢深靜脈；起病時間在 2 周內；全身情況較好，預期壽命大于 1 年。排除標準：周圍型 DVT；存在溶栓禁忌，如 3 個月內中樞神經系統外傷出血，3 周內接受大手術或大外傷，未治愈的消化道出血、貧血、細菌性心內膜炎，不可控制的高血壓等；造影劑過敏；腎功能不全等。本研究為前瞻性非隨機對照研究，患者均簽署知情同意書。
1.2 臨床資料
本組急性 DVT 患者 289 例，其中男 130 例，女 159 例；年齡（59.11±15.09）歲（21～91歲）；左下肢 240 例，右下肢 49 例。患者無明顯誘因 172 例，繼發于手術、外傷及惡性腫瘤患者 117 例。
1.3 患者分組
根據患者意愿分為系統溶栓（system thrombolysis，ST）組和下腔靜脈濾器置入（inferior vena cava filter placement，IVCF）+導管溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）組（ CDT 組）。
1.4 治療
1.4.1 ST 組 入組后患者完善相關檢查。臥床，抬高患肢，給予低分子肝素鈣 5 000 u 皮下注射，每 12 h 1 次，尿激酶劑量為（60～80）×104 u/d（分 2 次），經周圍靜脈注射。每日監測凝血功能，當纖維蛋白原濃度小于 1.5 g/L 時減少尿激酶劑量，當纖維蛋白原濃度降至 1.0 g/L 時停藥。根據病情及檢查結果可再行尿激酶溶栓，總療程一般為 7～10 d。抗凝開始后服用華法林，根據國際標準化率（international normalized ratio，INR）調整華法林劑量，當 INR 達 2.0 時停低分子肝素鈣，服用華法林抗凝 3～6 個月，穿彈力襪 24 個月。
1.4.2 CDT 組 按《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[2]，CDT 組患者均在數字減影血管造影（DSA）下先置入 Aegisy 腔靜脈濾器〔先健科技（深圳）有限公司〕。穿刺患側下肢深靜脈置入 UNIFUSE 溶栓導管，入路選擇患側腘靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈或脛前靜脈，溶栓導管側孔長度視血栓長度選擇。術后每日給予尿激酶（60～80）×104 u（分 2 次）經溶栓導管泵入，術后 3 d 經溶栓導管造影，根據血栓溶解情況適當后退溶栓導管。當腘靜脈以上血栓完全溶解或溶解達 75%，或兩次造影無明顯變化、患肢腫脹消退，則拔出溶栓導管。存在患側髂靜脈狹窄或閉塞者可行髂靜脈球囊擴張成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）+支架置入，分期或一期取出下腔靜脈濾器。其他處理同 ST 組。
1.5 觀察指標
分別于入院時及術后 3 個月時記錄：① 全組均行超聲檢查，評估靜脈血流通暢情況，并賦分值計算[3]；② 患者患肢髕骨上緣 15 cm（大腿圍）及脛骨結節下方 10 cm 周徑（小腿圍）；③ 采用 Villalta 評分[4]了解患者患肢的臨床癥狀。此外還需記錄：① 復發率：患者住院期間及隨訪過程中出現已經明顯消腫后的患肢再次腫脹疼痛，且 D-二聚體水平再升高，經超聲檢查或靜脈造影提示新鮮血栓者考慮為血栓復發；② 并發癥；③ 住院時間；④ 尿激酶使用情況。
1.6 隨訪
患者出院后進行門診隨訪，定期檢測凝血功能，維持 INR 在 2.0～3.0；術后 3 個月復查彩超檢查，評估血管再通情況；根據患者自覺癥狀及查體，評估患者出院后 3 個月的 Villalta 評分；測量患者患肢的大腿圍和小腿圍。隨訪截止時間為 2015 年 3 月 1 日。
1.7 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ）表示，所有數據經 Kolmogorov-Smirnov 檢測是否符合正態或近似正態分布，若符合正態分布或近似正態分布，統計方法采用成組Z 檢驗，方差不齊時取t′值；若不符合正態分布或近似正態分布，統計方法則采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。計數資料的統計方法采用成組χ2 檢驗，不符合χ2 檢驗條件者采用 Fisher 確切概率法計算確切概率或取似然比加以判斷。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者治療前的情況
根據納入和排除標準，ST 組入組 164 例，CDT 組入組 125 例。2 組患者的性別構成、年齡、75 歲以上患者比例、DVT 部位、合并基礎疾病、起病時間、治療前血管通暢評分、治療前大腿圍、治療前小腿圍及治療前 Villalta 評分比較差異均無統計學意義（P≥0.050），具有可比性。詳見表 1。
表1
2 組患者治療前的臨床特征比較
2.2 2 組患者治療后的情況
全部患者治療后臨床癥狀明顯緩解，患肢腫脹明顯減輕。CDT 組患者行造影，有 73 例患者存在髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS），其中 43 例患者同期行該側髂靜脈 PTA+支架置入（支架選擇：Wallstent，SmartControll，Luminexx，直徑 12～14 cm，長度 8～12 cm），根據患者意愿，其余 30 例未做處理。ST 組住院期間血栓復發 13 例，隨訪期間血栓復發 5 例，血栓復發率為 10.98%；CDT 組住院期間血栓復發 13 例，隨訪期間血栓復發 2 例，血栓復發率為 12.00%，2 組患者的血栓復發率比較差異無統計學意義（P=0.786）。CDT 組有 1 例并發導管移位，10 例發生穿刺部位瘀斑，3 例出現血尿；ST 組有 1 例發生肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），14 例發生牙齦出血，22 例出現血尿，3 例發生皮膚黏膜瘀點，2 例出現黑便（無需輸血治療）。2 組患者的并發癥發生率比較差異有統計學意義（P=0.002），ST 組的并發癥發生率較高。此外，2 組患者的尿激酶劑量、溶栓時間、治療后血管通暢評分、治療后大腿圍、治療后小腿圍及治療后 Villalta 評分比較差異均有統計學意義（P<0.050），ST 組患者的尿激酶劑量、溶栓時間、治療后大腿圍、治療后小腿圍及治療后 Villalta 評分均高于 CDT 組，治療后血管通暢評分低于 CDT 組；而 2 組患者的住院時間比較差異無統計學意義（P=0.383）。具體見表 2。
表2
2 組患者的治療結果比較
3 討論
3.1 CDT 的療效及機理
DVT 為血管外科常見急重癥，目前治療方法上存在爭議。美國胸內科醫生學會（American College of Chest Physicians，ACCP）第 9 版指南推薦針對常規的 DVT 或者 PE 采用腸外抗凝劑（1B 級）[5]。抗凝治療夠抑制血栓蔓延，然而其對于大的靜脈內血栓的清除顯得無能為力，幾乎有 95% 的中央型 DVT 在 5 年之后會出現下肢深靜脈瓣膜功能不全[6]。近期國內外諸多研究[4,7-10]證實，采用 CDT 治療急性下肢 DVT 是安全及有效的。本組資料結果顯示：2 組患者的尿激酶劑量、溶栓時間、并發癥發生率、治療后血管通暢評分、治療后大腿圍、治療后小腿圍及治療后 Villalta 評分比較差異均有統計學意義（P<0.050），ST 組患者的尿激酶劑量、溶栓時間、并發癥發生率、治療后大腿圍、治療后小腿圍及治療后 Villalta 評分均高于 CDT 組，治療后血管通暢評分低于 CDT 組。從本組資料結果看，CDT 組的治療效果優于 ST 組，CDT 組患者出院后 3 個月時具有更高的血管再通率，以及更低的 Villalta 評分，進一步驗證了 CDT 治療 DVT 的近期療效優于 ST。國內學者[11-12]認為，CDT 治療時，局部藥物濃度高，可以迅速消除局部血栓，改善靜脈回流，較好地保護患肢近端深靜脈瓣膜，降低患肢靜脈壓，緩解臨床癥狀，降低血栓復發與 PTS 的發生率。
3.2 CDT 的安全性
本研究溶栓藥物選用的是尿激酶，其對新形成的血栓可以迅速溶解，療效好。此外該藥物還具有半衰期短、較少致敏、價格便宜、劑量可控、可以很好監測等優勢。文獻[13]顯示，小劑量尿激酶溶栓是安全的，當大于 80×104 u/d 時出血并發癥明顯增加。本研究結果顯示，CDT 組有 10 例出現穿刺部位瘀斑，3 例出現血尿；ST 組有 14 例出現牙齦出血，22 例出現血尿，3 例出現皮膚黏膜瘀點，2 例出現黑便，ST 組的并發癥發生率高于 CDT 組。CDT 的優勢為輸送藥物直接作用于血栓部位，避免了循環中的纖溶酶原激活物抑制劑對其的抑制，保護激活的纖溶酶以免被循環中的抗纖溶酶中和，藥物可以在相對較小的劑量范圍內發揮更好的療效，減少出血的風險。筆者的經驗是，CDT 時盡量減少局部穿刺次數及副損傷，術后壓迫牢固，時間達 24 h，以減少手術相關的局部出血。另外嚴密監測凝血功能，嚴格掌握溶栓適應證，對有禁忌時應該避免使用。
3.3 重視 IVCS
DVT 患者給予抗凝、溶栓治療過程中仍有血栓復發的可能，這也被國內外學者[10,14]所關注，其原因是多方面的。本組患者中 ST 組沒有影像學資料，但 CDT 組患者行造影顯示有 73 例患者存在 IVCS，這些患者中部分患者在首次溶栓時患肢腫脹明顯消退，待將溶栓導管向后退管后患肢再次出現腫脹，或大腿腫脹消退緩慢，造影可見原來顯影的髂靜脈內再次出現血栓，考慮為血栓復發，可見 IVCS 是血栓復發不容忽視的原因。針對 IVCS，越來越多的學者[14-20]采用髂靜脈 PTA+支架置入，以保證患肢血流通暢，減低患肢深靜脈壓力，消除臨床癥狀，其長期通暢率在 90% 以上[19]。本組 43 例患者同期行該側髂靜脈 PTA+支架置入，近期觀察患者恢復滿意，自覺癥狀和未發生血栓前相同。
3.4 高齡患者的 CDT 治療
高齡是 DVT 的危險因素之一，隨年齡增大，DVT 的發病增加。文獻[21]顯示，大于 80 歲患者的年 DVT 發病率為 5.36‰。臨床上往往對這部分患者多采用相對保守的態度，給予單純抗凝治療。國內外相關研究根據納入標準和排除標準，將大于 75 歲的高齡患者排除在外，而恰恰這些研究又指導了指南的制定[8]。本組患者中大于 75 歲者占 16.61%（48/289），這可能更符合臨床患者的年齡實際。筆者體會，對于大于 75 歲高齡急性期中央型或混合型 DVT 患者，若全身情況好、預期生存期≥1 年、出血風險較小，可以采用 CDT 治療。
盡管目前對 DVT 治療存在諸多問題及爭論[22-24]，但基于南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院和徐州中心醫院的經驗，筆者認為，CDT 治療急性 DVT 的近期療效可靠，該方法是安全和可行的。筆者體會，為達到更好的療效及最少的并發癥，應該嚴格按照指南規范適應證及禁忌證，實施手術醫生應該熟練掌握血管介入操作及血管外科理論，遵循當前循證醫學知識，以達到最佳成本收益比，減少 PTS 的發生，提高患者的生活質量。此外，筆者觀察，起病時間短的患者的溶栓效果更佳，本組病例盡管均是納入起病時間在 2 周內的患者，但平均起病時間為 5 d 左右，經治療后，按照近期（治療后 3 個月）2 組患者的 Villalta 評分判斷患者的 PTS，只能為無或輕度 PTS[10,25]，文獻[13]也證實了這一點，故而對 DVT 早期診斷、盡早開始溶栓治療有望改善患者預后。
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是由于流動狀態的血液在下肢深靜脈系統內異常凝聚形成血凝塊，導致患肢腫脹疼痛等一系列臨床表現的疾病。近年 DVT 的發病率不斷上升，其預后與治療息息相關，不及時治療的患者至少有 1/3 將發展為深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[1]，嚴重影響患者的生活質量及勞動力。南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院和徐州市中心醫院于 2013 年 3 月至 2014 年 12 月期間對收治的急性 DVT 患者給予 CDT 治療，現對 CDT 治療的近期療效總結如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：按照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[2]的診斷標準，經超聲、靜脈造影證實為 DVT；血栓位于髂靜脈、股靜脈或累及全肢深靜脈；起病時間在 2 周內；全身情況較好，預期壽命大于 1 年。排除標準：周圍型 DVT；存在溶栓禁忌，如 3 個月內中樞神經系統外傷出血，3 周內接受大手術或大外傷，未治愈的消化道出血、貧血、細菌性心內膜炎，不可控制的高血壓等；造影劑過敏；腎功能不全等。本研究為前瞻性非隨機對照研究，患者均簽署知情同意書。
1.2 臨床資料
本組急性 DVT 患者 289 例，其中男 130 例，女 159 例；年齡（59.11±15.09）歲（21～91歲）；左下肢 240 例，右下肢 49 例。患者無明顯誘因 172 例，繼發于手術、外傷及惡性腫瘤患者 117 例。
1.3 患者分組
根據患者意愿分為系統溶栓（system thrombolysis，ST）組和下腔靜脈濾器置入（inferior vena cava filter placement，IVCF）+導管溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）組（ CDT 組）。
1.4 治療
1.4.1 ST 組 入組后患者完善相關檢查。臥床，抬高患肢，給予低分子肝素鈣 5 000 u 皮下注射，每 12 h 1 次，尿激酶劑量為（60～80）×104 u/d（分 2 次），經周圍靜脈注射。每日監測凝血功能，當纖維蛋白原濃度小于 1.5 g/L 時減少尿激酶劑量，當纖維蛋白原濃度降至 1.0 g/L 時停藥。根據病情及檢查結果可再行尿激酶溶栓，總療程一般為 7～10 d。抗凝開始后服用華法林，根據國際標準化率（international normalized ratio，INR）調整華法林劑量，當 INR 達 2.0 時停低分子肝素鈣，服用華法林抗凝 3～6 個月，穿彈力襪 24 個月。
1.4.2 CDT 組 按《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[2]，CDT 組患者均在數字減影血管造影（DSA）下先置入 Aegisy 腔靜脈濾器〔先健科技（深圳）有限公司〕。穿刺患側下肢深靜脈置入 UNIFUSE 溶栓導管，入路選擇患側腘靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈或脛前靜脈，溶栓導管側孔長度視血栓長度選擇。術后每日給予尿激酶（60～80）×104 u（分 2 次）經溶栓導管泵入，術后 3 d 經溶栓導管造影，根據血栓溶解情況適當后退溶栓導管。當腘靜脈以上血栓完全溶解或溶解達 75%，或兩次造影無明顯變化、患肢腫脹消退，則拔出溶栓導管。存在患側髂靜脈狹窄或閉塞者可行髂靜脈球囊擴張成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）+支架置入，分期或一期取出下腔靜脈濾器。其他處理同 ST 組。
1.5 觀察指標
分別于入院時及術后 3 個月時記錄：① 全組均行超聲檢查，評估靜脈血流通暢情況，并賦分值計算[3]；② 患者患肢髕骨上緣 15 cm（大腿圍）及脛骨結節下方 10 cm 周徑（小腿圍）；③ 采用 Villalta 評分[4]了解患者患肢的臨床癥狀。此外還需記錄：① 復發率：患者住院期間及隨訪過程中出現已經明顯消腫后的患肢再次腫脹疼痛，且 D-二聚體水平再升高，經超聲檢查或靜脈造影提示新鮮血栓者考慮為血栓復發；② 并發癥；③ 住院時間；④ 尿激酶使用情況。
1.6 隨訪
患者出院后進行門診隨訪，定期檢測凝血功能，維持 INR 在 2.0～3.0；術后 3 個月復查彩超檢查，評估血管再通情況；根據患者自覺癥狀及查體，評估患者出院后 3 個月的 Villalta 評分；測量患者患肢的大腿圍和小腿圍。隨訪截止時間為 2015 年 3 月 1 日。
1.7 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ）表示，所有數據經 Kolmogorov-Smirnov 檢測是否符合正態或近似正態分布，若符合正態分布或近似正態分布，統計方法采用成組Z 檢驗，方差不齊時取t′值；若不符合正態分布或近似正態分布，統計方法則采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。計數資料的統計方法采用成組χ2 檢驗，不符合χ2 檢驗條件者采用 Fisher 確切概率法計算確切概率或取似然比加以判斷。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者治療前的情況
根據納入和排除標準，ST 組入組 164 例，CDT 組入組 125 例。2 組患者的性別構成、年齡、75 歲以上患者比例、DVT 部位、合并基礎疾病、起病時間、治療前血管通暢評分、治療前大腿圍、治療前小腿圍及治療前 Villalta 評分比較差異均無統計學意義（P≥0.050），具有可比性。詳見表 1。
表1
2 組患者治療前的臨床特征比較
2.2 2 組患者治療后的情況
全部患者治療后臨床癥狀明顯緩解，患肢腫脹明顯減輕。CDT 組患者行造影，有 73 例患者存在髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS），其中 43 例患者同期行該側髂靜脈 PTA+支架置入（支架選擇：Wallstent，SmartControll，Luminexx，直徑 12～14 cm，長度 8～12 cm），根據患者意愿，其余 30 例未做處理。ST 組住院期間血栓復發 13 例，隨訪期間血栓復發 5 例，血栓復發率為 10.98%；CDT 組住院期間血栓復發 13 例，隨訪期間血栓復發 2 例，血栓復發率為 12.00%，2 組患者的血栓復發率比較差異無統計學意義（P=0.786）。CDT 組有 1 例并發導管移位，10 例發生穿刺部位瘀斑，3 例出現血尿；ST 組有 1 例發生肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），14 例發生牙齦出血，22 例出現血尿，3 例發生皮膚黏膜瘀點，2 例出現黑便（無需輸血治療）。2 組患者的并發癥發生率比較差異有統計學意義（P=0.002），ST 組的并發癥發生率較高。此外，2 組患者的尿激酶劑量、溶栓時間、治療后血管通暢評分、治療后大腿圍、治療后小腿圍及治療后 Villalta 評分比較差異均有統計學意義（P<0.050），ST 組患者的尿激酶劑量、溶栓時間、治療后大腿圍、治療后小腿圍及治療后 Villalta 評分均高于 CDT 組，治療后血管通暢評分低于 CDT 組；而 2 組患者的住院時間比較差異無統計學意義（P=0.383）。具體見表 2。
表2
2 組患者的治療結果比較
3 討論
3.1 CDT 的療效及機理
DVT 為血管外科常見急重癥，目前治療方法上存在爭議。美國胸內科醫生學會（American College of Chest Physicians，ACCP）第 9 版指南推薦針對常規的 DVT 或者 PE 采用腸外抗凝劑（1B 級）[5]。抗凝治療夠抑制血栓蔓延，然而其對于大的靜脈內血栓的清除顯得無能為力，幾乎有 95% 的中央型 DVT 在 5 年之后會出現下肢深靜脈瓣膜功能不全[6]。近期國內外諸多研究[4,7-10]證實，采用 CDT 治療急性下肢 DVT 是安全及有效的。本組資料結果顯示：2 組患者的尿激酶劑量、溶栓時間、并發癥發生率、治療后血管通暢評分、治療后大腿圍、治療后小腿圍及治療后 Villalta 評分比較差異均有統計學意義（P<0.050），ST 組患者的尿激酶劑量、溶栓時間、并發癥發生率、治療后大腿圍、治療后小腿圍及治療后 Villalta 評分均高于 CDT 組，治療后血管通暢評分低于 CDT 組。從本組資料結果看，CDT 組的治療效果優于 ST 組，CDT 組患者出院后 3 個月時具有更高的血管再通率，以及更低的 Villalta 評分，進一步驗證了 CDT 治療 DVT 的近期療效優于 ST。國內學者[11-12]認為，CDT 治療時，局部藥物濃度高，可以迅速消除局部血栓，改善靜脈回流，較好地保護患肢近端深靜脈瓣膜，降低患肢靜脈壓，緩解臨床癥狀，降低血栓復發與 PTS 的發生率。
3.2 CDT 的安全性
本研究溶栓藥物選用的是尿激酶，其對新形成的血栓可以迅速溶解，療效好。此外該藥物還具有半衰期短、較少致敏、價格便宜、劑量可控、可以很好監測等優勢。文獻[13]顯示，小劑量尿激酶溶栓是安全的，當大于 80×104 u/d 時出血并發癥明顯增加。本研究結果顯示，CDT 組有 10 例出現穿刺部位瘀斑，3 例出現血尿；ST 組有 14 例出現牙齦出血，22 例出現血尿，3 例出現皮膚黏膜瘀點，2 例出現黑便，ST 組的并發癥發生率高于 CDT 組。CDT 的優勢為輸送藥物直接作用于血栓部位，避免了循環中的纖溶酶原激活物抑制劑對其的抑制，保護激活的纖溶酶以免被循環中的抗纖溶酶中和，藥物可以在相對較小的劑量范圍內發揮更好的療效，減少出血的風險。筆者的經驗是，CDT 時盡量減少局部穿刺次數及副損傷，術后壓迫牢固，時間達 24 h，以減少手術相關的局部出血。另外嚴密監測凝血功能，嚴格掌握溶栓適應證，對有禁忌時應該避免使用。
3.3 重視 IVCS
DVT 患者給予抗凝、溶栓治療過程中仍有血栓復發的可能，這也被國內外學者[10,14]所關注，其原因是多方面的。本組患者中 ST 組沒有影像學資料，但 CDT 組患者行造影顯示有 73 例患者存在 IVCS，這些患者中部分患者在首次溶栓時患肢腫脹明顯消退，待將溶栓導管向后退管后患肢再次出現腫脹，或大腿腫脹消退緩慢，造影可見原來顯影的髂靜脈內再次出現血栓，考慮為血栓復發，可見 IVCS 是血栓復發不容忽視的原因。針對 IVCS，越來越多的學者[14-20]采用髂靜脈 PTA+支架置入，以保證患肢血流通暢，減低患肢深靜脈壓力，消除臨床癥狀，其長期通暢率在 90% 以上[19]。本組 43 例患者同期行該側髂靜脈 PTA+支架置入，近期觀察患者恢復滿意，自覺癥狀和未發生血栓前相同。
3.4 高齡患者的 CDT 治療
高齡是 DVT 的危險因素之一，隨年齡增大，DVT 的發病增加。文獻[21]顯示，大于 80 歲患者的年 DVT 發病率為 5.36‰。臨床上往往對這部分患者多采用相對保守的態度，給予單純抗凝治療。國內外相關研究根據納入標準和排除標準，將大于 75 歲的高齡患者排除在外，而恰恰這些研究又指導了指南的制定[8]。本組患者中大于 75 歲者占 16.61%（48/289），這可能更符合臨床患者的年齡實際。筆者體會，對于大于 75 歲高齡急性期中央型或混合型 DVT 患者，若全身情況好、預期生存期≥1 年、出血風險較小，可以采用 CDT 治療。
盡管目前對 DVT 治療存在諸多問題及爭論[22-24]，但基于南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院和徐州中心醫院的經驗，筆者認為，CDT 治療急性 DVT 的近期療效可靠，該方法是安全和可行的。筆者體會，為達到更好的療效及最少的并發癥，應該嚴格按照指南規范適應證及禁忌證，實施手術醫生應該熟練掌握血管介入操作及血管外科理論，遵循當前循證醫學知識，以達到最佳成本收益比，減少 PTS 的發生，提高患者的生活質量。此外，筆者觀察，起病時間短的患者的溶栓效果更佳，本組病例盡管均是納入起病時間在 2 周內的患者，但平均起病時間為 5 d 左右，經治療后，按照近期（治療后 3 個月）2 組患者的 Villalta 評分判斷患者的 PTS，只能為無或輕度 PTS[10,25]，文獻[13]也證實了這一點，故而對 DVT 早期診斷、盡早開始溶栓治療有望改善患者預后。
