引用本文： 張衛東, 金峰, 陸煒鑫. 吊線法單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術治療膽囊疾病的療效和安全性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 312-316. doi: 10.7507/1007-9424.201608017 復制
膽囊疾病是普外科高發病，包括膽囊結石、息肉等，發病率居高不下[1]。長期以來腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊疾病的標準手術方法。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，LC 已從最早的四孔法，經歷三孔法、二孔法，至單孔法，已在微創方面得到了突破性進展[2-3]。吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術作為一種新型術式，其應用尚不十分廣泛。臨床上雖然對其療效有所研究，但各方報道不一[4]。為此，本研究分別采用吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統 LC 治療膽囊疾病，以比較其療效和安全性，現將研究結果報道如下。
1 資料與方法
納入標準：① 臨床癥狀表現為間歇性右上腹部疼痛不適，伴惡心、腹脹等消化道癥狀；② 術前行 CT 和腹部彩超檢查確診為膽囊疾病；③ 近 1 個月內無嚴重膽道炎癥發作史，膽囊周圍無明顯炎癥反應，膽囊壁厚<5 mm；④ 肝腎等重要臟器功能正常。排除標準：① 肝腎功能不全者；② 有膽道或上腹部手術史者；③ 并發急性化膿性膽管炎和急性胰腺炎者；④ 合并膽總管結石者；⑤ 膽囊明顯萎縮者；⑥ 存在膽囊腫脹者；⑦ 術前經彩超診斷惡性或可疑惡性者。本研究經筆者所在單位倫理委員會批準通過，且所有患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書。
1.1 臨床資料
前瞻性收集 2014 年 2 月至 2015 年 7 月期間筆者所在醫院科室收治的膽囊疾病患者 86 例，其中男 45 例，女 41 例；年齡 45～76 歲、（58.7±3.9）歲；病程 3～10 年、（6.9±1.3）年；膽囊結石 36 例，慢性結石性膽囊炎 24 例，膽囊息肉 17 例，膽囊結石合并膽囊息肉 9 例，其診斷標準按疾病不同而有所區別。將 86 例患者按隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，每組 43 例，試驗組行吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術，對照組行傳統 LC。2 組患者的年齡、性別、膽囊壁直徑、病程、疾病類型、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平及谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
1.2 手術方法
所有患者均行擇期手術，全麻生效后，常規消毒、鋪單。對照組采用常規“四孔”法進行腹腔鏡手術。首先在臍下 1 cm 處做一小切口（1.2 cm 長），穿刺注入 CO2 建立氣腹，腹壓為 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后置入 Trocar 和腹腔鏡器械。解剖膽囊三角，游離膽囊管，切除膽囊。
試驗組患者的體位和麻醉方式同對照組。首先于臍下 1 cm 處做一弧形切口，長約 1～2 cm，注入 CO2 建立氣腹（方法同對照組），腹壓為 10～13 mm Hg，在切口兩側緣分別插入 10 mm Trocar（右側）及 5 mm Trocar（左側），其間隔約 0.5 cm。右側 Trocar 置入 10 mm 30° 腹腔鏡，左側 Trocar 置入超聲刀（圖 1）。探查膽囊三角（方法同對照組），然后在劍突右側緣穿刺，擴孔后用持針器穿 7 號絲線刺入腹腔，線尾留體外，鏡下縫合膽囊底漿膜層，針從右鎖骨中線肋緣下穿出后向右上方牽拉膽囊及肝下緣（圖 2）。同法于劍突右側緣進針，于腋前線右肋緣下出針，以“8”字縫合膽囊壺腹。然后用超聲刀分離出膽囊血管及膽囊管后切除膽囊，并經操作孔取出（圖 3）。在處理膽囊血管和結扎膽囊管時要保證解剖層次清晰，避免游離時在尚未分清膽囊管、膽總管、膽囊血管還是副肝管時就盲目結扎切斷，并且在術中操作過程中務求切實可靠后再實施操作，盡可能將解剖層次游離清楚，發生誤損現象才可及時發現并實施補救措施，以盡可能避免患者術后發生膽汁漏。
圖1
示“吊線法”外景圖
圖2
示“吊線法”腹腔鏡內圖
圖3
示經臍部切口取出膽囊
1.3 觀察指標和隨訪
術后按期拆線，出院前復查電解質和肝腎功能指標，并記錄胃腸道功能恢復時間。所有患者需隨訪 6 個月～1 年，以觀察并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
所有數據均采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行處理。計量數據以均數±標準差（ ）表示，且所有計量資料均符合正態分布。術后 2 組胃腸道功能恢復情況、術后電解質和肝腎功能比較采用成組t 檢驗；術后并發癥發生率比較采用成組χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的手術一般情況和住院情況比較
試驗組患者的術中出血量和手術時間均低于對照組（P<0.01），但 2 組患者的住院時間和住院費用比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者的手術一般情況和住院情況比較（
）
2.2 2 組患者的術后并發癥發生情況比較
2 組術后均未發生膽管損傷、膽汁漏、膽管狹窄及臍疝并發癥，但術后對照組發生腹痛和腹脹各 1 例，并發癥發生率為 4.65%，與試驗組（0）比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后對照組獲訪 42 例，隨訪時間 2～11 個月，中位數為 6 個月；試驗組獲訪 43 例，隨訪時間 3～12 個月，中位數為 7 個月。2 組患者的切口愈合良好。隨訪期間對照組有 2 例出現腹瀉、腹痛癥狀，遠期并發癥發生率為 4.65%；試驗組有 1 例出現腹瀉、腹痛癥狀，遠期并發癥發生率為 2.33%，2 組患者的遠期并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2.3 2 組患者術后的電解質和肝腎功能比較
試驗組患者的血清 Na+、K+ 水平均高于對照組，而 ALT 和 AST 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）；但 2 組患者的血尿素氮（BUN）和血清肌酐（SCr）水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者的術后電解質和肝腎功能比較（
）
2.4 2 組患者術后的胃腸道功能恢復情況比較
試驗組患者的肛門首次排氣時間和腸鳴音恢復時間均短于對照組（P<0.01），見表 4。
表4
2 組患者的術后胃腸道功能恢復情況比較
3 討論
吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術是近年來治療膽囊疾病的新型術式。國外 Rao 等[5]、國內劉南[6]等分別在 2008 年及 2011 年采用單孔腹腔鏡行膽囊切除術，均取得了良好效果。從美容外科角度看，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除較傳統手術方法更能達到美容效果[7]。針對單孔腹腔鏡的研究很多，而吊線法又在單純單孔腹腔鏡操作上有所改進，但目前對其優越性的研究不多，因此筆者對此進行研究，為臨床提供指導[8-9]。單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術適應證和傳統 LC 相似，如膽囊結石、瓷化膽囊、膽囊息肉等[10]，其手術操作也與傳統手術大致相同。本研究結果也顯示，試驗組的并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。另外針對膽囊結石患者，部分患者可能出現膽汁流失，水、電解質紊亂，消化功能減退等情況[11-13]，而單孔操作對膽囊管和膽總管的干擾較少，因此術中發生膽囊出血、膽汁漏等情況也較少[14-15]。
本研究結果提示，試驗組患者的住院費用相比于對照組無顯著差異，而其術中出血量和手術時間均低于對照組。但由于單孔法需要特殊的器械，目前推廣尚不普及[16-17]。在肝功能和電解質方面，本研究結果表明，2 組的差異主要表現在電解質和肝功能指標上，而腎功能指標無明顯差異。同時，本研究還對術后胃腸道功能恢復時間進行了觀察，結果發現，試驗組的胃腸道功能恢復時間比對照組短，說明吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術不僅獲得了更好的美觀效果，而且對胃腸道功能的干擾更小，尤其適合于伴有胃腸道功能紊亂的患者[18]。這與術中所調整的氣腹壓力有關，傳統腹腔鏡手術的氣腹壓力一般設定為 12～15 mm Hg，而單孔腹腔鏡手術的術中壓力略低，因此對胃腸道功能的干擾相對較小[19-20]。同時，在術中單孔腹腔鏡也避免了常規手術機械干擾碰撞多、手術空間狹小的缺點，特制的彎曲手術器械可通過常規手術無法通過的直 Trocar 通道，同時降低的氣腹壓力也在一定程度上擴大了操作空間[21-22]。但有的學者[23]也提出了不同意見。Navarra 等[23]認為，與傳統 LC 相比較，單孔手術在術后疼痛、經濟效應等方面并無明顯的優越性，本課題組下一步將對此進行探討。此外，術中解剖和分離膽囊三角是重中之重，與傳統 LC 相比，吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術的操作難度更大、風險更高，因此需要術者不斷地操作并接受培訓，同時需助手給予緊密配合，才能完成手術[24-25]。
綜上所述，吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊疾病安全有效、微創，對胃腸道功能和肝功能的干擾小，值得臨床應用，但是必須注意適應證的選擇和規范操作，以達到預期效果。
膽囊疾病是普外科高發病，包括膽囊結石、息肉等，發病率居高不下[1]。長期以來腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊疾病的標準手術方法。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，LC 已從最早的四孔法，經歷三孔法、二孔法，至單孔法，已在微創方面得到了突破性進展[2-3]。吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術作為一種新型術式，其應用尚不十分廣泛。臨床上雖然對其療效有所研究，但各方報道不一[4]。為此，本研究分別采用吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統 LC 治療膽囊疾病，以比較其療效和安全性，現將研究結果報道如下。
1 資料與方法
納入標準：① 臨床癥狀表現為間歇性右上腹部疼痛不適，伴惡心、腹脹等消化道癥狀；② 術前行 CT 和腹部彩超檢查確診為膽囊疾病；③ 近 1 個月內無嚴重膽道炎癥發作史，膽囊周圍無明顯炎癥反應，膽囊壁厚<5 mm；④ 肝腎等重要臟器功能正常。排除標準：① 肝腎功能不全者；② 有膽道或上腹部手術史者；③ 并發急性化膿性膽管炎和急性胰腺炎者；④ 合并膽總管結石者；⑤ 膽囊明顯萎縮者；⑥ 存在膽囊腫脹者；⑦ 術前經彩超診斷惡性或可疑惡性者。本研究經筆者所在單位倫理委員會批準通過，且所有患者均自愿參與研究，并簽署知情同意書。
1.1 臨床資料
前瞻性收集 2014 年 2 月至 2015 年 7 月期間筆者所在醫院科室收治的膽囊疾病患者 86 例，其中男 45 例，女 41 例；年齡 45～76 歲、（58.7±3.9）歲；病程 3～10 年、（6.9±1.3）年；膽囊結石 36 例，慢性結石性膽囊炎 24 例，膽囊息肉 17 例，膽囊結石合并膽囊息肉 9 例，其診斷標準按疾病不同而有所區別。將 86 例患者按隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，每組 43 例，試驗組行吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術，對照組行傳統 LC。2 組患者的年齡、性別、膽囊壁直徑、病程、疾病類型、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平及谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
1.2 手術方法
所有患者均行擇期手術，全麻生效后，常規消毒、鋪單。對照組采用常規“四孔”法進行腹腔鏡手術。首先在臍下 1 cm 處做一小切口（1.2 cm 長），穿刺注入 CO2 建立氣腹，腹壓為 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），然后置入 Trocar 和腹腔鏡器械。解剖膽囊三角，游離膽囊管，切除膽囊。
試驗組患者的體位和麻醉方式同對照組。首先于臍下 1 cm 處做一弧形切口，長約 1～2 cm，注入 CO2 建立氣腹（方法同對照組），腹壓為 10～13 mm Hg，在切口兩側緣分別插入 10 mm Trocar（右側）及 5 mm Trocar（左側），其間隔約 0.5 cm。右側 Trocar 置入 10 mm 30° 腹腔鏡，左側 Trocar 置入超聲刀（圖 1）。探查膽囊三角（方法同對照組），然后在劍突右側緣穿刺，擴孔后用持針器穿 7 號絲線刺入腹腔，線尾留體外，鏡下縫合膽囊底漿膜層，針從右鎖骨中線肋緣下穿出后向右上方牽拉膽囊及肝下緣（圖 2）。同法于劍突右側緣進針，于腋前線右肋緣下出針，以“8”字縫合膽囊壺腹。然后用超聲刀分離出膽囊血管及膽囊管后切除膽囊，并經操作孔取出（圖 3）。在處理膽囊血管和結扎膽囊管時要保證解剖層次清晰，避免游離時在尚未分清膽囊管、膽總管、膽囊血管還是副肝管時就盲目結扎切斷，并且在術中操作過程中務求切實可靠后再實施操作，盡可能將解剖層次游離清楚，發生誤損現象才可及時發現并實施補救措施，以盡可能避免患者術后發生膽汁漏。
圖1
示“吊線法”外景圖
圖2
示“吊線法”腹腔鏡內圖
圖3
示經臍部切口取出膽囊
1.3 觀察指標和隨訪
術后按期拆線，出院前復查電解質和肝腎功能指標，并記錄胃腸道功能恢復時間。所有患者需隨訪 6 個月～1 年，以觀察并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
所有數據均采用 SPSS 19.0 統計學軟件進行處理。計量數據以均數±標準差（ ）表示，且所有計量資料均符合正態分布。術后 2 組胃腸道功能恢復情況、術后電解質和肝腎功能比較采用成組t 檢驗；術后并發癥發生率比較采用成組χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的手術一般情況和住院情況比較
試驗組患者的術中出血量和手術時間均低于對照組（P<0.01），但 2 組患者的住院時間和住院費用比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者的手術一般情況和住院情況比較（
）
2.2 2 組患者的術后并發癥發生情況比較
2 組術后均未發生膽管損傷、膽汁漏、膽管狹窄及臍疝并發癥，但術后對照組發生腹痛和腹脹各 1 例，并發癥發生率為 4.65%，與試驗組（0）比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后對照組獲訪 42 例，隨訪時間 2～11 個月，中位數為 6 個月；試驗組獲訪 43 例，隨訪時間 3～12 個月，中位數為 7 個月。2 組患者的切口愈合良好。隨訪期間對照組有 2 例出現腹瀉、腹痛癥狀，遠期并發癥發生率為 4.65%；試驗組有 1 例出現腹瀉、腹痛癥狀，遠期并發癥發生率為 2.33%，2 組患者的遠期并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2.3 2 組患者術后的電解質和肝腎功能比較
試驗組患者的血清 Na+、K+ 水平均高于對照組，而 ALT 和 AST 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）；但 2 組患者的血尿素氮（BUN）和血清肌酐（SCr）水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者的術后電解質和肝腎功能比較（
）
2.4 2 組患者術后的胃腸道功能恢復情況比較
試驗組患者的肛門首次排氣時間和腸鳴音恢復時間均短于對照組（P<0.01），見表 4。
表4
2 組患者的術后胃腸道功能恢復情況比較
3 討論
吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術是近年來治療膽囊疾病的新型術式。國外 Rao 等[5]、國內劉南[6]等分別在 2008 年及 2011 年采用單孔腹腔鏡行膽囊切除術，均取得了良好效果。從美容外科角度看，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除較傳統手術方法更能達到美容效果[7]。針對單孔腹腔鏡的研究很多，而吊線法又在單純單孔腹腔鏡操作上有所改進，但目前對其優越性的研究不多，因此筆者對此進行研究，為臨床提供指導[8-9]。單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術適應證和傳統 LC 相似，如膽囊結石、瓷化膽囊、膽囊息肉等[10]，其手術操作也與傳統手術大致相同。本研究結果也顯示，試驗組的并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。另外針對膽囊結石患者，部分患者可能出現膽汁流失，水、電解質紊亂，消化功能減退等情況[11-13]，而單孔操作對膽囊管和膽總管的干擾較少，因此術中發生膽囊出血、膽汁漏等情況也較少[14-15]。
本研究結果提示，試驗組患者的住院費用相比于對照組無顯著差異，而其術中出血量和手術時間均低于對照組。但由于單孔法需要特殊的器械，目前推廣尚不普及[16-17]。在肝功能和電解質方面，本研究結果表明，2 組的差異主要表現在電解質和肝功能指標上，而腎功能指標無明顯差異。同時，本研究還對術后胃腸道功能恢復時間進行了觀察，結果發現，試驗組的胃腸道功能恢復時間比對照組短，說明吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術不僅獲得了更好的美觀效果，而且對胃腸道功能的干擾更小，尤其適合于伴有胃腸道功能紊亂的患者[18]。這與術中所調整的氣腹壓力有關，傳統腹腔鏡手術的氣腹壓力一般設定為 12～15 mm Hg，而單孔腹腔鏡手術的術中壓力略低，因此對胃腸道功能的干擾相對較小[19-20]。同時，在術中單孔腹腔鏡也避免了常規手術機械干擾碰撞多、手術空間狹小的缺點，特制的彎曲手術器械可通過常規手術無法通過的直 Trocar 通道，同時降低的氣腹壓力也在一定程度上擴大了操作空間[21-22]。但有的學者[23]也提出了不同意見。Navarra 等[23]認為，與傳統 LC 相比較，單孔手術在術后疼痛、經濟效應等方面并無明顯的優越性，本課題組下一步將對此進行探討。此外，術中解剖和分離膽囊三角是重中之重，與傳統 LC 相比，吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術的操作難度更大、風險更高，因此需要術者不斷地操作并接受培訓，同時需助手給予緊密配合，才能完成手術[24-25]。
綜上所述，吊線法單孔腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊疾病安全有效、微創，對胃腸道功能和肝功能的干擾小，值得臨床應用，但是必須注意適應證的選擇和規范操作，以達到預期效果。
