引用本文： 郭永鋒, 羅孔亮, 韓冰, 喬偉, 李祎龍, 王桁揚, 任志儉. 胰十二指腸切除術后腸內外聯合營養與完全胃腸外營養的臨床療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 317-321. doi: 10.7507/1007-9424.201608108 復制
胰十二指腸切除術是目前臨床上治療十二指腸乳頭癌、壺腹部癌、胰頭癌等疾病的常用術式，但由于該術式創傷較大，且術中涉及臟器較多，易導致患者的胃腸功能損傷，引起胃癱綜合征、膽瘺等并發癥的發生[1-3]。營養支持作為胰十二指腸切除術后重要的環節，對患者術后免疫力和營養狀況的改善均有著十分重要的意義。胃腸外營養是傳統的營養支持手段，能夠給機體提供充足的能量，但有研究[4]表明其存在影響患者肝臟功能、腸道免疫屏障功能等弊端，因此需要尋找更為合適的營養支持方案[5-6]。為此，本研究探索了胰十二指腸切除術后腸內外聯合營養的應用效果，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 于筆者所在醫院接受胰十二指腸切除術治療者；② 患者在術前半年內未接受免疫抑制劑或類固醇激素治療；③ 所有患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。病例排除標準：① 處于妊娠期或哺乳期的婦女；② 肝、腎等臟器合并有嚴重功能障礙者；③ 存在精神疾病或拒絕配合研究者。本研究經筆者所在醫院倫理委員會商議確認可行，并予以批準。前瞻性收集 2012 年 7 月至 2015 年 7 月期間筆者所在醫院收治的 70 例行胰十二指腸切除術治療的患者作為對象，采用完全隨機數字表法將患者隨機均分為聯合營養組與胃腸外營養組。2 組患者的年齡、性別、體質量、疾病類型、合并黃疸及合并糖尿病情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可行性，見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.2 營養支持方法
聯合營養組采用腸內外聯合營養支持。胃腸外營養支持方法與胃腸外營養組相同（見后述內容）。腸內營養支持方法為：術前經鼻腔將空腸導管置入，術中將胃管與營養管分離，并分別置于胃腸吻合口輸入袢和胃腸吻合口輸出袢。術后 12 h 進行營養液鼻飼，給予 5% 500 mL 葡萄糖進行營養支持，并開始給予腸內營養乳劑，依據患者胃腸道實際耐受狀況添加營養液至全量。具體為：依據患者體質量給予腸內營養乳劑 30～40 mL/（kg·d），若有不足則經腸外營養補足。第 1 天的滴速為 20 mL/h，往后逐日增快，從 20 mL/h 直至最快滴速 100 mL/h。所有營養液均加熱至 37 ℃ 后滴入，治療過程中患者若出現惡性、嘔吐等不適癥狀，可對營養液的滴入速度、溫度等進行調整。在患者可以經口進食后逐漸減少輸液量。術后給予營養支持 1 周。
胃腸外營養組采用完全胃腸外營養支持。通過頸外靜脈或者鎖骨下靜脈進行營養支持，術后 12 h 經 PICC 管泵入全營養混合液。所用配方熱量為 167.4～188.3 kJ/（kg·d），熱氮比為（150～250）∶1，蛋白質質量為 1.3～1.5 g/（kg·d），氨基酸質量為 1.3～2.9 g/（kg·d），脂肪質量為 1.2～2.6 g/（kg·d），葡萄糖質量為 6.7～8.5 g/（kg·d），糖類所占熱量為總熱量的 50%～55%。同時每日補充維生素、微量元素并維持電解質平衡，輸液速度為 3.7 mL/（kg·d），每日持續輸液 15～20 h，定期檢查并更換輸液管及穿刺位置敷料，確保管道順暢，在患者可以經口進食后逐漸減少輸液量。術后給予營養支持 1 周。
1.3 觀察指標
① 營養指標：分別在治療前、治療后 1 周和治療后 2 周時，測定并記錄患者的體質量指數（BMI）、白細胞計數、血清白蛋白水平、血清前白蛋白水平和總淋巴細胞計數。② 其他相關指標：包括術后肛門排氣時間、排便時間、住院時間以及治療費用。③ 并發癥：觀察術后患者切口感染、膽瘺、胰瘺等并發癥的發生情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件對研究所得數據進行分析。服從正態分布的計量資料用均數±標準差（ ±s）表示，組間均數比較采用成組t 檢驗（成組資料）或配對t 檢驗（配對資料）；計數資料對比采用成組χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的營養指標變化情況比較
與治療前比較，聯合營養組和胃腸外營養組患者治療后 1 周和治療后 2 周的 BMI、白細胞計數、血清白蛋白水平、前白蛋白水平及總淋巴細胞計數均有所改善（P<0.05）。治療前、治療后1周和治療后 2 周，同時點聯合營養組和胃腸外營養組患者的 BMI、白細胞計數、血清白蛋白水平、前白蛋白水平及總淋巴細胞計數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表 2。
表2
2 組患者的營養指標變化情況比較（
，n=35）
2.2 2 組患者的其他相關指標比較
聯合營養組患者的肛門排氣時間、排便時間及住院時間均短于胃腸外營養組，且治療費用也少于胃腸外營養組，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表 3。
表3
2 組患者的其他相關指標比較（
）
2.3 2 組患者的并發癥發生情況比較
聯合營養組患者的術后并發癥發生率為 11.4% （4/35），胃腸外營養組為 20.0%（7/35），2 組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.97，P=0.33）。具體并發癥發生情況見表 4。
表4
2 組患者的并發癥發生情況（例）
3 討論
胰十二指腸切除術是臨床上常見的手術方法，具有較高的臨床應用價值，但手術造成的創傷較大[7-9]。有研究[10]顯示，胰十二指腸切除術后患者并發癥的發生率高達 40%～50%，而術后能量的供給不足以及負氮平衡是造成并發癥發生的最主要因素。因此，營養攝入的充足是保證患者能夠順利康復的重要基礎，通過恰當的營養支持手段減少術后機體中蛋白的消耗與分解，并增加蛋白的合成有利于改善患者的預后[11-13]。腸外、腸內以及腸內外聯合營養支持是目前較為常用的三種營養支持手段，但其中單純的腸內或腸外營養支持都有營養補充不全面的缺點，故腸內外聯合營養支持逐漸受到重視[14-16]。
有研究[17-18]顯示，腸內營養支持能夠增加胃蛋白酶和胃酸的分泌，并保護胃腸道的免疫屏障功能，與腸外營養支持聯用對機體免疫功能的改善更為明顯。本次研究中，2 組患者治療后 1 周和治療后 2 周的白細胞計數、血清白蛋白水平、BMI、前白蛋白水平和總淋巴細胞計數較治療前均有所改善，但各時點 2 組患者的白細胞計數、血清白蛋白水平、BMI、血清前白蛋白水平和總淋巴細胞計數比較差異均無統計學意義。在預后方面，聯合營養組患者的肛門排氣時間、排便時間及住院時間均較胃腸外組營養更短，這是由于腸內外聯合營養支持可以減少患者機體中的內毒素，可以有效地增加臟器的血流量，并保護腸道黏膜，從而促使胃腸道功能更快得以恢復，傷口愈合更迅速。此外，完全胃腸外營養支持的營養補充較不全面，而與腸內營養支持聯用可以避免能量攝入不足的發生，改善患者的營養狀況，促進康復[19-21]。此外，聯合營養組的治療費用少于胃腸外營養組，這是由于腸內外聯合營養支持后患者康復更快，住院時間更短，與完全胃腸外營養相比價格較低，操作也較為簡易，這就顯著減輕了患者家庭的經濟負擔[22-23]。有研究[24-25]表明，腸內外聯合營養支持會導致胃癱綜合征、膽瘺等并發癥的發生率升高，嚴重者甚至需停止腸內營養。但本研究結果顯示，聯合營養組和胃腸外營養組患者術后的總并發癥發生率分別為 11.4% 和 20.0%，2 組間比較差異無統計學意義，這表明腸內外聯合營養并不會導致并發癥發生率的升高。考慮可能與聯合營養組患者在術后 12 h、小腸已逐步恢復功能后才進行腸內營養，且治療過程中嚴格控制營養液滴速、溫度等以適應機體有關。
綜上所述，胰十二指腸切除術后使用腸內外聯合營養支持與完全胃腸外營養支持均能取得較好的療效，但腸內外聯合營養支持能夠促使患者更快康復，且費用更低，適合在臨床上推廣。
胰十二指腸切除術是目前臨床上治療十二指腸乳頭癌、壺腹部癌、胰頭癌等疾病的常用術式，但由于該術式創傷較大，且術中涉及臟器較多，易導致患者的胃腸功能損傷，引起胃癱綜合征、膽瘺等并發癥的發生[1-3]。營養支持作為胰十二指腸切除術后重要的環節，對患者術后免疫力和營養狀況的改善均有著十分重要的意義。胃腸外營養是傳統的營養支持手段，能夠給機體提供充足的能量，但有研究[4]表明其存在影響患者肝臟功能、腸道免疫屏障功能等弊端，因此需要尋找更為合適的營養支持方案[5-6]。為此，本研究探索了胰十二指腸切除術后腸內外聯合營養的應用效果，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 于筆者所在醫院接受胰十二指腸切除術治療者；② 患者在術前半年內未接受免疫抑制劑或類固醇激素治療；③ 所有患者及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。病例排除標準：① 處于妊娠期或哺乳期的婦女；② 肝、腎等臟器合并有嚴重功能障礙者；③ 存在精神疾病或拒絕配合研究者。本研究經筆者所在醫院倫理委員會商議確認可行，并予以批準。前瞻性收集 2012 年 7 月至 2015 年 7 月期間筆者所在醫院收治的 70 例行胰十二指腸切除術治療的患者作為對象，采用完全隨機數字表法將患者隨機均分為聯合營養組與胃腸外營養組。2 組患者的年齡、性別、體質量、疾病類型、合并黃疸及合并糖尿病情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可行性，見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.2 營養支持方法
聯合營養組采用腸內外聯合營養支持。胃腸外營養支持方法與胃腸外營養組相同（見后述內容）。腸內營養支持方法為：術前經鼻腔將空腸導管置入，術中將胃管與營養管分離，并分別置于胃腸吻合口輸入袢和胃腸吻合口輸出袢。術后 12 h 進行營養液鼻飼，給予 5% 500 mL 葡萄糖進行營養支持，并開始給予腸內營養乳劑，依據患者胃腸道實際耐受狀況添加營養液至全量。具體為：依據患者體質量給予腸內營養乳劑 30～40 mL/（kg·d），若有不足則經腸外營養補足。第 1 天的滴速為 20 mL/h，往后逐日增快，從 20 mL/h 直至最快滴速 100 mL/h。所有營養液均加熱至 37 ℃ 后滴入，治療過程中患者若出現惡性、嘔吐等不適癥狀，可對營養液的滴入速度、溫度等進行調整。在患者可以經口進食后逐漸減少輸液量。術后給予營養支持 1 周。
胃腸外營養組采用完全胃腸外營養支持。通過頸外靜脈或者鎖骨下靜脈進行營養支持，術后 12 h 經 PICC 管泵入全營養混合液。所用配方熱量為 167.4～188.3 kJ/（kg·d），熱氮比為（150～250）∶1，蛋白質質量為 1.3～1.5 g/（kg·d），氨基酸質量為 1.3～2.9 g/（kg·d），脂肪質量為 1.2～2.6 g/（kg·d），葡萄糖質量為 6.7～8.5 g/（kg·d），糖類所占熱量為總熱量的 50%～55%。同時每日補充維生素、微量元素并維持電解質平衡，輸液速度為 3.7 mL/（kg·d），每日持續輸液 15～20 h，定期檢查并更換輸液管及穿刺位置敷料，確保管道順暢，在患者可以經口進食后逐漸減少輸液量。術后給予營養支持 1 周。
1.3 觀察指標
① 營養指標：分別在治療前、治療后 1 周和治療后 2 周時，測定并記錄患者的體質量指數（BMI）、白細胞計數、血清白蛋白水平、血清前白蛋白水平和總淋巴細胞計數。② 其他相關指標：包括術后肛門排氣時間、排便時間、住院時間以及治療費用。③ 并發癥：觀察術后患者切口感染、膽瘺、胰瘺等并發癥的發生情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件對研究所得數據進行分析。服從正態分布的計量資料用均數±標準差（ ±s）表示，組間均數比較采用成組t 檢驗（成組資料）或配對t 檢驗（配對資料）；計數資料對比采用成組χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的營養指標變化情況比較
與治療前比較，聯合營養組和胃腸外營養組患者治療后 1 周和治療后 2 周的 BMI、白細胞計數、血清白蛋白水平、前白蛋白水平及總淋巴細胞計數均有所改善（P<0.05）。治療前、治療后1周和治療后 2 周，同時點聯合營養組和胃腸外營養組患者的 BMI、白細胞計數、血清白蛋白水平、前白蛋白水平及總淋巴細胞計數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表 2。
表2
2 組患者的營養指標變化情況比較（
，n=35）
2.2 2 組患者的其他相關指標比較
聯合營養組患者的肛門排氣時間、排便時間及住院時間均短于胃腸外營養組，且治療費用也少于胃腸外營養組，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表 3。
表3
2 組患者的其他相關指標比較（
）
2.3 2 組患者的并發癥發生情況比較
聯合營養組患者的術后并發癥發生率為 11.4% （4/35），胃腸外營養組為 20.0%（7/35），2 組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.97，P=0.33）。具體并發癥發生情況見表 4。
表4
2 組患者的并發癥發生情況（例）
3 討論
胰十二指腸切除術是臨床上常見的手術方法，具有較高的臨床應用價值，但手術造成的創傷較大[7-9]。有研究[10]顯示，胰十二指腸切除術后患者并發癥的發生率高達 40%～50%，而術后能量的供給不足以及負氮平衡是造成并發癥發生的最主要因素。因此，營養攝入的充足是保證患者能夠順利康復的重要基礎，通過恰當的營養支持手段減少術后機體中蛋白的消耗與分解，并增加蛋白的合成有利于改善患者的預后[11-13]。腸外、腸內以及腸內外聯合營養支持是目前較為常用的三種營養支持手段，但其中單純的腸內或腸外營養支持都有營養補充不全面的缺點，故腸內外聯合營養支持逐漸受到重視[14-16]。
有研究[17-18]顯示，腸內營養支持能夠增加胃蛋白酶和胃酸的分泌，并保護胃腸道的免疫屏障功能，與腸外營養支持聯用對機體免疫功能的改善更為明顯。本次研究中，2 組患者治療后 1 周和治療后 2 周的白細胞計數、血清白蛋白水平、BMI、前白蛋白水平和總淋巴細胞計數較治療前均有所改善，但各時點 2 組患者的白細胞計數、血清白蛋白水平、BMI、血清前白蛋白水平和總淋巴細胞計數比較差異均無統計學意義。在預后方面，聯合營養組患者的肛門排氣時間、排便時間及住院時間均較胃腸外組營養更短，這是由于腸內外聯合營養支持可以減少患者機體中的內毒素，可以有效地增加臟器的血流量，并保護腸道黏膜，從而促使胃腸道功能更快得以恢復，傷口愈合更迅速。此外，完全胃腸外營養支持的營養補充較不全面，而與腸內營養支持聯用可以避免能量攝入不足的發生，改善患者的營養狀況，促進康復[19-21]。此外，聯合營養組的治療費用少于胃腸外營養組，這是由于腸內外聯合營養支持后患者康復更快，住院時間更短，與完全胃腸外營養相比價格較低，操作也較為簡易，這就顯著減輕了患者家庭的經濟負擔[22-23]。有研究[24-25]表明，腸內外聯合營養支持會導致胃癱綜合征、膽瘺等并發癥的發生率升高，嚴重者甚至需停止腸內營養。但本研究結果顯示，聯合營養組和胃腸外營養組患者術后的總并發癥發生率分別為 11.4% 和 20.0%，2 組間比較差異無統計學意義，這表明腸內外聯合營養并不會導致并發癥發生率的升高。考慮可能與聯合營養組患者在術后 12 h、小腸已逐步恢復功能后才進行腸內營養，且治療過程中嚴格控制營養液滴速、溫度等以適應機體有關。
綜上所述，胰十二指腸切除術后使用腸內外聯合營養支持與完全胃腸外營養支持均能取得較好的療效，但腸內外聯合營養支持能夠促使患者更快康復，且費用更低，適合在臨床上推廣。
