引用本文： 王洪梅, 魏濤, 熊潤青. 三維超聲造影在乳腺腫塊鑒別診斷中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 333-337. doi: 10.7507/1007-9424.201608044 復制
乳腺腫塊是女性常見的腫瘤之一，由于各種因素的影響，乳腺腫塊在我國的發病率呈現明顯增加的趨勢，并逐漸年輕化與惡化[1]。目前的醫療水平尚無法對晚期乳腺癌進行根治治療，并且治療后的復發率也比較高，為此對乳腺腫塊進行早期診斷的意義重大[2]。隨著醫學影像技術的迅速發展，超聲診斷技術在乳腺腫塊診斷中的應用越來越多，其具有無損傷、安全、簡便、可重復等特點[3]。其中二維超聲主要是根據乳腺腫瘤與周圍腺體組織的聲阻抗差異成像來觀察乳腺腫塊的內部回聲、邊緣等特征，以對乳腺腫塊進行良惡性鑒別[4-5]。但是對于直徑比較小的實性腫塊，由于其形態大多數較規則，故臨床診斷比較困難[6]。三維超聲造影可以提供二維超聲所不能顯示的冠狀面的信息，可對血流進行重建，從而為超聲鑒別乳腺腫物的良惡性提供了有價值的信息[7-8]。但是也有研究者[9]認為，三維超聲造影對乳腺癌的診斷準確性較二維超聲沒有顯著差別，對乳腺癌的診斷并沒有提供更多的幫助。因此，筆者探討了三維超聲造影在乳腺腫塊鑒別診斷中的應用價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：女性患者；經手術病理學檢查證實了乳腺腫塊性質；單發病灶。排除標準：精神疾病患者；多發病灶患者。回顧性收集 2013 年 7 月到 2016 年 2 月期間于筆者所在醫院診治并經手術病理學檢查證實乳腺腫塊性質的 120 例患者作為研究對象，包括良性患者 70 例（良性組）與惡性患者 50 例（惡性組）。良性組患者中，包括纖維腺瘤 30 例，乳腺炎 5 例，纖維囊性乳腺病 20 例，導管內乳頭狀瘤 10 例，乳管上皮乳頭狀增生 5 例。惡性組患者中，包括浸潤性乳管癌 40 例，導管癌 4 例，導管內乳頭狀癌 4 例，黏液腺癌 2 例。2 組患者的病程、年齡及體質量指數比較差異均無統計學意義（P>0.05），但良性組的腫塊直徑小于惡性組（P<0.05）。見表 1。
表1
2 組患者的一般資料對比（
）
1.2 超聲檢查方法
常規二維超聲采用 GE 公司的 HITACHI-8500 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為 7.5～13.0 MHz，線陣探頭；三維超聲成像采用 GE 公司的 730-Expert 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為 7.5～13.0 MHz，機掃式三維探頭。患者取仰臥位，平靜呼吸，充分暴露雙側乳房。
二維超聲檢查時，對雙側乳腺進行橫、縱各切面的二維灰階圖像掃查，觀察腫塊的形態、邊界、內部回聲、部位、個數、大小、側方聲影、后方回聲、微鈣化情況等。三維超聲造影時，依據腫塊的體積設置好取樣框的大小及掃查的角度以形成三維圖像，取樣框的大小隨著觀察范圍的改變而改變。觀察與記錄腫物和周圍組織間的界面情況，重建腫塊內的三維空間立體圖像。在三維超聲成像中，選擇的感興趣區域（region of interest，ROI）大于腫塊體積的 2 倍以上，再用探頭進行加壓操作，獲得較穩定的圖像，將二維圖像與三維圖像保存在超聲儀器的工作站中以進行觀察。
1.3 觀察指標
① 觀察與記錄 2 組患者二維超聲的影像學特征，包括形態、邊界、內部回聲、微鈣化、側方聲影、后方回聲衰減等。② 三維超聲造影評分標準[3]：5 分，腫塊整體和周圍組織均未變形，圖像顯示腫塊及周邊組織均為藍色；4 分，腫塊整體或大部分未發生變形，圖像顯示腫塊整體為藍色或內部伴有少許綠色；3 分，腫塊一半發生變形，一半未發生變形，圖像顯示腫塊內綠色和藍色所占比例相近；2 分，腫塊邊界可發生變形，中心部分沒有變形，圖像顯示腫塊中心為藍色，周邊為綠色，以藍色為主；1 分，腫塊整體及大部分發生變形，圖像顯示腫塊整體或大部分為綠色；0 分，腫塊整體全部發生變形，圖像顯示腫塊整體為綠色。分數越低，惡性程度越輕。在超聲判斷中，由科室內 2～3 名有經驗的醫師根據乳腺病變的超聲特征進行綜合判定，遇到意見不一致時進行協調判定。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 14.0 軟件進行分析。計數資料采用頻數及百分比表示，統計方法采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（等級資料）或成組χ2 檢驗（二分類或無序多分類資料）；而計量資料采用均數±標準差（ ）表示，統計方法采用成組Z 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 二維超聲特征
與良性組相比，惡性組的各項二維超聲特征，包括腫塊形態不規則、邊界不清晰、內部回聲不均勻、微鈣化、側方聲影及回聲衰減的比例均較高（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者的二維超聲特征對比〔例（%）〕
2.2 三維超聲造影評分
經過評定，惡性組與良性組的三維超聲造影評分比較差異有統計學意義（P<0.05），惡性組的得分較高。見表 3。良性組的評分多為 2、3 分，而惡性組多為 4、5 分。
表3
2 組患者的三維超聲造影評分對比〔例（%）〕
2.3 二維超聲和三維超聲造影對乳腺腫塊的鑒別診斷價值
120 例患者中，二維超聲判定為惡性 42 例（圖 1a），良性 78 例；三維超聲造影判定為惡性 49 例，良性 71 例（圖 1b）。二維超聲和三維超聲造影診斷乳腺腫塊的靈敏度分別為 97.1% 和 98.6%，特異度分別為 80.0% 和 96.0%（表 4 和表 5）。三維超聲造影診斷乳腺腫塊的特異度高于二維超聲（P<0.05），但 2 組靈敏度比較差異無統計學意義（P>0.05）。
圖1
示乳腺炎患者的二維超聲與三維超聲造影圖像 a：二維超聲見周邊側方聲影，后方回聲有衰減，早期誤診為惡性腫塊；b：三維超聲造影呈現“匯聚征”，正確診斷為乳腺炎
表4
二維超聲的診斷結果（例）
表5
三維超聲造影的診斷結果（例）
3 討論
乳腺癌是女性常見的乳腺疾病，多由乳腺腫塊發展而來，發病率占全身惡性腫瘤的 8.0% 左右，嚴重影響女性健康，早期發現、早期診斷和早期治療是改善乳腺腫塊預后的關鍵[10]。
超聲檢查具有無放射性、安全、廉價、簡單等特點，被廣泛應用于各種疾病的診斷。超聲檢查方法包括常規二維超聲、彩超、彩色超聲彈性成像、三維彩超、三維超聲造影等。其中常規二維超聲主要是根據乳腺腫塊與周圍腺體組織的聲阻抗差異成像來觀察乳腺腫塊的特征[11]；彩超可觀察腫塊內部的血流情況；三維彩超能夠獲得冠狀面的信息以及立體的三維血流信息；而三維超聲造影可以更加有效地顯示出腫瘤血管完整和立體的形態[12]。本組資料結果表明，與良性組比較，惡性組的腫塊形態不規則、邊界不清晰、內部回聲不均勻、微鈣化、側方聲影及回聲衰減的比例均較高（P<0.05），但是二維超聲對乳腺腫塊良惡性的鑒別意義仍存在較大的爭議。許多乳腺腫塊不具有典型的超聲表現，如乳腺炎的內部回聲不均、邊界不清，微鈣化可為良惡性病變所共有，為此很難鑒別其良惡性[13]。同時惡性腫瘤的腫塊較大，也會使得腫塊形態不規則、邊界不清晰、內部回聲不均勻、微鈣化、側方聲影及回聲衰減的發生概率增加。
腫瘤血管是當前腫瘤研究領域的熱點，惡性腫塊的新生血管在結構和功能上與原組織的微血管有較大差異，其在血管分布和構造方面處于混雜無序狀態，新生血管不具備完整的微循環功能，且腫瘤外周的血管密集，這也為三維超聲造影觀察乳腺惡性病灶的新生血管情況提供了病理學基礎[14-15]。特別是三維超聲造影可以顯示目標結構的空間位置關系，可追蹤滋養血管，可以較完整地顯示立體血流灌注情況，擴展了獲取的信息[16-19]。三維超聲造影評分越高，腫瘤組織的新生血管越多。三維超聲造影為乳腺腫塊的診斷提供了新的途徑和方法，并且可初步評估腫瘤組織微血管的豐富程度。本組資料結果表明，惡性組與良性組的三維超聲造影評分對比有明顯差異（P<0.05），惡性組的得分較高；良性組的評分多為 2、3 分，而惡性組多為 4、5 分。
三維超聲造影是現代醫學中的新型超聲診斷技術，它能夠多角度、多切面及多方位地觀察腫塊特征，并且顯示的圖像清晰[20-25]。本組資料結果顯示，二維超聲和三維超聲造影診斷乳腺腫塊的靈敏度分別為 97.1% 和 98.6%，特異度分別為 80.0% 和 96.0%，三維超聲造影的特異度高于二維超聲（P<0.05）。三維超聲造影可利用倒置模式鑒別腫塊的囊實性，結合病史修正二維超聲的診斷。
總之，二維超聲與三維超聲造影對乳腺腫塊均有一定的診斷價值，而三維超聲造影能夠通過評估腫瘤組織微血管的豐富程度來獲得更多的信息，從而提高診斷特異度，值得推廣應用。
乳腺腫塊是女性常見的腫瘤之一，由于各種因素的影響，乳腺腫塊在我國的發病率呈現明顯增加的趨勢，并逐漸年輕化與惡化[1]。目前的醫療水平尚無法對晚期乳腺癌進行根治治療，并且治療后的復發率也比較高，為此對乳腺腫塊進行早期診斷的意義重大[2]。隨著醫學影像技術的迅速發展，超聲診斷技術在乳腺腫塊診斷中的應用越來越多，其具有無損傷、安全、簡便、可重復等特點[3]。其中二維超聲主要是根據乳腺腫瘤與周圍腺體組織的聲阻抗差異成像來觀察乳腺腫塊的內部回聲、邊緣等特征，以對乳腺腫塊進行良惡性鑒別[4-5]。但是對于直徑比較小的實性腫塊，由于其形態大多數較規則，故臨床診斷比較困難[6]。三維超聲造影可以提供二維超聲所不能顯示的冠狀面的信息，可對血流進行重建，從而為超聲鑒別乳腺腫物的良惡性提供了有價值的信息[7-8]。但是也有研究者[9]認為，三維超聲造影對乳腺癌的診斷準確性較二維超聲沒有顯著差別，對乳腺癌的診斷并沒有提供更多的幫助。因此，筆者探討了三維超聲造影在乳腺腫塊鑒別診斷中的應用價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：女性患者；經手術病理學檢查證實了乳腺腫塊性質；單發病灶。排除標準：精神疾病患者；多發病灶患者。回顧性收集 2013 年 7 月到 2016 年 2 月期間于筆者所在醫院診治并經手術病理學檢查證實乳腺腫塊性質的 120 例患者作為研究對象，包括良性患者 70 例（良性組）與惡性患者 50 例（惡性組）。良性組患者中，包括纖維腺瘤 30 例，乳腺炎 5 例，纖維囊性乳腺病 20 例，導管內乳頭狀瘤 10 例，乳管上皮乳頭狀增生 5 例。惡性組患者中，包括浸潤性乳管癌 40 例，導管癌 4 例，導管內乳頭狀癌 4 例，黏液腺癌 2 例。2 組患者的病程、年齡及體質量指數比較差異均無統計學意義（P>0.05），但良性組的腫塊直徑小于惡性組（P<0.05）。見表 1。
表1
2 組患者的一般資料對比（
）
1.2 超聲檢查方法
常規二維超聲采用 GE 公司的 HITACHI-8500 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為 7.5～13.0 MHz，線陣探頭；三維超聲成像采用 GE 公司的 730-Expert 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為 7.5～13.0 MHz，機掃式三維探頭。患者取仰臥位，平靜呼吸，充分暴露雙側乳房。
二維超聲檢查時，對雙側乳腺進行橫、縱各切面的二維灰階圖像掃查，觀察腫塊的形態、邊界、內部回聲、部位、個數、大小、側方聲影、后方回聲、微鈣化情況等。三維超聲造影時，依據腫塊的體積設置好取樣框的大小及掃查的角度以形成三維圖像，取樣框的大小隨著觀察范圍的改變而改變。觀察與記錄腫物和周圍組織間的界面情況，重建腫塊內的三維空間立體圖像。在三維超聲成像中，選擇的感興趣區域（region of interest，ROI）大于腫塊體積的 2 倍以上，再用探頭進行加壓操作，獲得較穩定的圖像，將二維圖像與三維圖像保存在超聲儀器的工作站中以進行觀察。
1.3 觀察指標
① 觀察與記錄 2 組患者二維超聲的影像學特征，包括形態、邊界、內部回聲、微鈣化、側方聲影、后方回聲衰減等。② 三維超聲造影評分標準[3]：5 分，腫塊整體和周圍組織均未變形，圖像顯示腫塊及周邊組織均為藍色；4 分，腫塊整體或大部分未發生變形，圖像顯示腫塊整體為藍色或內部伴有少許綠色；3 分，腫塊一半發生變形，一半未發生變形，圖像顯示腫塊內綠色和藍色所占比例相近；2 分，腫塊邊界可發生變形，中心部分沒有變形，圖像顯示腫塊中心為藍色，周邊為綠色，以藍色為主；1 分，腫塊整體及大部分發生變形，圖像顯示腫塊整體或大部分為綠色；0 分，腫塊整體全部發生變形，圖像顯示腫塊整體為綠色。分數越低，惡性程度越輕。在超聲判斷中，由科室內 2～3 名有經驗的醫師根據乳腺病變的超聲特征進行綜合判定，遇到意見不一致時進行協調判定。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 14.0 軟件進行分析。計數資料采用頻數及百分比表示，統計方法采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（等級資料）或成組χ2 檢驗（二分類或無序多分類資料）；而計量資料采用均數±標準差（ ）表示，統計方法采用成組Z 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 二維超聲特征
與良性組相比，惡性組的各項二維超聲特征，包括腫塊形態不規則、邊界不清晰、內部回聲不均勻、微鈣化、側方聲影及回聲衰減的比例均較高（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者的二維超聲特征對比〔例（%）〕
2.2 三維超聲造影評分
經過評定，惡性組與良性組的三維超聲造影評分比較差異有統計學意義（P<0.05），惡性組的得分較高。見表 3。良性組的評分多為 2、3 分，而惡性組多為 4、5 分。
表3
2 組患者的三維超聲造影評分對比〔例（%）〕
2.3 二維超聲和三維超聲造影對乳腺腫塊的鑒別診斷價值
120 例患者中，二維超聲判定為惡性 42 例（圖 1a），良性 78 例；三維超聲造影判定為惡性 49 例，良性 71 例（圖 1b）。二維超聲和三維超聲造影診斷乳腺腫塊的靈敏度分別為 97.1% 和 98.6%，特異度分別為 80.0% 和 96.0%（表 4 和表 5）。三維超聲造影診斷乳腺腫塊的特異度高于二維超聲（P<0.05），但 2 組靈敏度比較差異無統計學意義（P>0.05）。
圖1
示乳腺炎患者的二維超聲與三維超聲造影圖像 a：二維超聲見周邊側方聲影，后方回聲有衰減，早期誤診為惡性腫塊；b：三維超聲造影呈現“匯聚征”，正確診斷為乳腺炎
表4
二維超聲的診斷結果（例）
表5
三維超聲造影的診斷結果（例）
3 討論
乳腺癌是女性常見的乳腺疾病，多由乳腺腫塊發展而來，發病率占全身惡性腫瘤的 8.0% 左右，嚴重影響女性健康，早期發現、早期診斷和早期治療是改善乳腺腫塊預后的關鍵[10]。
超聲檢查具有無放射性、安全、廉價、簡單等特點，被廣泛應用于各種疾病的診斷。超聲檢查方法包括常規二維超聲、彩超、彩色超聲彈性成像、三維彩超、三維超聲造影等。其中常規二維超聲主要是根據乳腺腫塊與周圍腺體組織的聲阻抗差異成像來觀察乳腺腫塊的特征[11]；彩超可觀察腫塊內部的血流情況；三維彩超能夠獲得冠狀面的信息以及立體的三維血流信息；而三維超聲造影可以更加有效地顯示出腫瘤血管完整和立體的形態[12]。本組資料結果表明，與良性組比較，惡性組的腫塊形態不規則、邊界不清晰、內部回聲不均勻、微鈣化、側方聲影及回聲衰減的比例均較高（P<0.05），但是二維超聲對乳腺腫塊良惡性的鑒別意義仍存在較大的爭議。許多乳腺腫塊不具有典型的超聲表現，如乳腺炎的內部回聲不均、邊界不清，微鈣化可為良惡性病變所共有，為此很難鑒別其良惡性[13]。同時惡性腫瘤的腫塊較大，也會使得腫塊形態不規則、邊界不清晰、內部回聲不均勻、微鈣化、側方聲影及回聲衰減的發生概率增加。
腫瘤血管是當前腫瘤研究領域的熱點，惡性腫塊的新生血管在結構和功能上與原組織的微血管有較大差異，其在血管分布和構造方面處于混雜無序狀態，新生血管不具備完整的微循環功能，且腫瘤外周的血管密集，這也為三維超聲造影觀察乳腺惡性病灶的新生血管情況提供了病理學基礎[14-15]。特別是三維超聲造影可以顯示目標結構的空間位置關系，可追蹤滋養血管，可以較完整地顯示立體血流灌注情況，擴展了獲取的信息[16-19]。三維超聲造影評分越高，腫瘤組織的新生血管越多。三維超聲造影為乳腺腫塊的診斷提供了新的途徑和方法，并且可初步評估腫瘤組織微血管的豐富程度。本組資料結果表明，惡性組與良性組的三維超聲造影評分對比有明顯差異（P<0.05），惡性組的得分較高；良性組的評分多為 2、3 分，而惡性組多為 4、5 分。
三維超聲造影是現代醫學中的新型超聲診斷技術，它能夠多角度、多切面及多方位地觀察腫塊特征，并且顯示的圖像清晰[20-25]。本組資料結果顯示，二維超聲和三維超聲造影診斷乳腺腫塊的靈敏度分別為 97.1% 和 98.6%，特異度分別為 80.0% 和 96.0%，三維超聲造影的特異度高于二維超聲（P<0.05）。三維超聲造影可利用倒置模式鑒別腫塊的囊實性，結合病史修正二維超聲的診斷。
總之，二維超聲與三維超聲造影對乳腺腫塊均有一定的診斷價值，而三維超聲造影能夠通過評估腫瘤組織微血管的豐富程度來獲得更多的信息，從而提高診斷特異度，值得推廣應用。
