引用本文： 胡驍, 孫琳, 付曉悅, 臧運金. 圍手術期營養支持對肝移植患者蛋白質代謝及免疫功能的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 338-342. doi: 10.7507/1007-9424.201607092 復制
肝移植患者多為終末期肝病（EDLD）患者，患者圍手術期內常發生各種代謝紊亂和營養不良[1-2]。青島大學附屬醫院器官移植中心尤其注重圍手術期營養支持治療，顯著改善了患者的營養狀況，提高了機體的免疫功能。筆者回顧性分析了 2015 年 3 月至 2016 年 3 月期間青島大學附屬醫院器官移植中心收治的 80 例行肝移植手術患者的臨床資料，探討圍手術期營養支持對肝移植患者蛋白質代謝及免疫功能的影響。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 不限年齡和性別；② 術后 24 h 內開始營養支持；③ 營養支持過程順利；④ 患者簽署了治療知情同意書。排除標準：① 肝腎聯合移植患者；② 移植術后早期發生急性腎功能衰竭、移植肝無功能或發生急性排斥反應患者；③ 移植術后早期因膽管狹窄等原因導致黃疸；④ 移植術后 1 周內死亡者。
1.2 一般資料
本組入組 80 例肝移植患者，其中對照組 40 例，觀察組 40 例。所有入選患者術前使用營養風險篩查 2002（NRS2002）量表評價營養狀況，均存在不同程度的營養不良；移植術后給予他克莫司+霉酚酸酯+激素三聯方案行免疫抑制治療，同時給予防治感染、保肝利膽、抑酸、嚴格控制血糖等治療。
1.3 營養支持方法
1.3.1 對照組 患者術前未注意營養支持，術后排氣前禁飲食，采用全胃腸外營養支持，總熱量為 125 kJ/（kg·d）；肛門排氣后開始給予腸內營養支持，從流質飲食逐步過渡至半流質飲食、普通飲食。
1.3.2 觀察組 術前給予營養支持，可普通飲食的患者除正常飲食外給予營養素；不能正常飲食的患者給予口服或鼻飼營養素為主，適量的靜脈營養支持為輔。術后患者排氣前給予靜脈營養以及腸內營養支持，總熱量為 125 kJ/（kg·d），其中腸內營養從術后 24 h 開始，由低濃度到高濃度，由少量到多量，同時靜脈營養逐漸減量，逐步過渡到完全腸內營養。
1.4 收集指標
① 患者的臨床資料：性別、年齡、移植術前 Child-Pugh 分級、肝臟疾病類型、術前營養狀況、手術方式、留置 T 管、冷缺血時間、熱缺血時間、手術時間、無肝期、術中出血量和術中輸血量；② 蛋白質代謝指標：術前、術后 7 d 和術后 14 d 的前白蛋白水平、轉鐵蛋白水平和累計氮平衡值；③ 免疫學指標：術前、術后 7 d 和術后 14 d 的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用成組t 檢驗（組間比較）或配對t 檢驗（組內時點間比較）；計數資料采用絕對數表示，統計方法采用成組χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的臨床特征比較
2 組患者的性別構成、年齡、移植術前 Child-Pugh 分級、肝臟疾病類型、術前營養狀況、冷缺血時間、熱缺血時間、手術時間、無肝期、術中出血量和術中輸血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。此外，2 組患者的手術方式均為原位肝移植，術后均留置 T 管。
表1
2 組患者的臨床特征比較
2.2 2 組患者肝移植手術前后的蛋白質代謝指標比較
考慮到術后 7 d 免疫抑制劑未達到充盈池，故未比較術后 7 d 與術前的指標差異。無論在對照組還是在觀察組患者中，術后 14 d 患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值均高于術前及術后 7 d 相應指標（P<0.05）。術前 2 組患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 7 d 和 14 d 時，同時點觀察組患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值均高于對照組（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者肝移植手術前后的蛋白質代謝指標比較（
，n=40）
2.3 2 組患者肝移植手術前后的免疫學指標比較
考慮到術后 7 d 免疫抑制劑未達到充盈池，故未比較術后 7 d 與術前的指標差異。無論在對照組還是在觀察組患者中，術后 14 d 患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值均優于術前及術后 7 d 相應指標（P<0.05）。術前 2 組患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 7 d 和 14 d 時，觀察組患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值均優于對照組（P<0.05）。見表 3。
表3
2 組患者肝移植手術前后的免疫學指標比較（
，n=40）
3 討論
肝臟移植手術是治療 EDLD 的常規手段，大多數 EDLD 患者常常處于肝功能失代償期，存在各種營養不良及代謝紊亂。由于 EDLD 患者手術中經受麻醉、手術創傷，術后接受激素及免疫抑制劑治療，影響了胰島素的分泌與代謝，且部分 EDLD 患者由于新肝功能的建立需要一定時間，故常發生移植肝源性營養不良[3-5]。營養不良會影響肝移植患者的蛋白質代謝及免疫功能，因此重視肝臟移植患者圍手術期的營養支持，對肝移植患者的預后有重要的影響[6]。
本研究結果顯示，無論在對照組還是在觀察組患者中，術后 14 d 患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值均高于術前及術后 7 d 相應指標（P<0.05）；術前 2 組患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 7 d 和 14 d 時，同時點觀察組患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值均高于對照組（P<0.05）。該研究結果提示，注重肝臟移植患者圍手術期的營養支持，并且術后早期給予腸內營養支持對患者的蛋白質代謝有重要影響。筆者認為，術前應重視肝移植患者的營養支持，能正常飲食者可給予口服營養素，不能經口進食者，應當以鼻飼腸內營養制劑為主、適當靜脈營養支持為輔，并在術后早期從小劑量、低濃度、分次腸內營養支持，逐漸過渡到全腸內營養支持。筆者經統計分析肝臟移植患者術后 7 d 和 14 d 的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值后發現，重視圍手術期營養支持且肝移植術后早期使用腸內營養支持的患者，在分解代謝方面較對照組患者有明顯改善，提示肝移植后早期進行腸內營養支持是安全和有效的[7-9]。注重肝臟移植患者的圍手術期營養支持，可以使患者的機體從分解代謝向合成代謝快速轉變，促進機體合成內臟結構蛋白，改善患者術后機體的氮平衡。應盡量早期使用腸內營養制劑，因腸內營養支持符合人體的生理，滿足了機體對營養的需求，維持了腸道黏膜的完整性，促進了腸功能的恢復，能預防腸道菌群移位，減少腸源性感染的發生機會[10-11]。肝移植患者術后早期多處于循環超負荷狀態，腸內營養支持可以減少靜脈補液量，特別是避免早期使用脂肪乳制劑，起到保護移植肝的作用[12]。各種營養物質經門靜脈系統吸收，大量親肝因子直接進入肝臟，有利于新肝功能的恢復，減輕機體的應激反應[13-15]。腸內營養制劑經過正常的消化道吸收，符合營養吸收的生理過程，能刺激各種消化液及激素的分泌，促進胃腸蠕動及膽汁分泌，從而減少肝膽系統并發癥的發生[16]。
本組資料結果顯示，無論在對照組還是在觀察組患者中，術后 14 d 患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值均優于術前及術后 7 d 相應指標（P<0.05）；術前 2 組患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 7 d 和 14 d 時，同時點觀察組患者的淋巴細胞總數、IgG 水平以及 CD4/CD8 值均優于對照組（P<0.05）。該結果提示，重視肝移植患者圍手術期的營養支持，能有效地改善肝臟移植患者術后的體液免疫功能，術后患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值都有明顯改善。近年來，許多學者就肝臟移植手術后的免疫營養學變化進行了很多深入研究[17]。Kaido 等[6]發現，免疫營養制劑對防治肝移植術后感染有積極作用，注重肝移植患者免疫營養制劑的應用降低了術后感染并發癥的發生率。肝移植術后患者的免疫力減低，容易發生二重感染及全身衰竭，是肝移植術后患者死亡的重要原因[18-19]。對肝臟移植患者補充脂肪酸、必需氨基酸及各種微量元素，能促進補體的生成和激活，進而增強粒細胞趨化能力，提高細菌殺傷力[20-22]，改善機體特異性和非特異性免疫功能，從而影響肝移植患者術后的體液免疫。其機制可能為腸內營養保護了腸道淋巴組織的功能，維護了腸黏膜的完整性，避免了腸道菌群移位及失調，同時使 T 淋巴細胞對有絲分裂原的反應性增強，刺激 T 淋巴細胞的增殖，進而調節細胞因子的分泌[23-27]。
綜上所述，注重肝臟移植患者圍手術期的營養支持，可以改善肝臟移植患者的蛋白質代謝和免疫功能。
肝移植患者多為終末期肝病（EDLD）患者，患者圍手術期內常發生各種代謝紊亂和營養不良[1-2]。青島大學附屬醫院器官移植中心尤其注重圍手術期營養支持治療，顯著改善了患者的營養狀況，提高了機體的免疫功能。筆者回顧性分析了 2015 年 3 月至 2016 年 3 月期間青島大學附屬醫院器官移植中心收治的 80 例行肝移植手術患者的臨床資料，探討圍手術期營養支持對肝移植患者蛋白質代謝及免疫功能的影響。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 不限年齡和性別；② 術后 24 h 內開始營養支持；③ 營養支持過程順利；④ 患者簽署了治療知情同意書。排除標準：① 肝腎聯合移植患者；② 移植術后早期發生急性腎功能衰竭、移植肝無功能或發生急性排斥反應患者；③ 移植術后早期因膽管狹窄等原因導致黃疸；④ 移植術后 1 周內死亡者。
1.2 一般資料
本組入組 80 例肝移植患者，其中對照組 40 例，觀察組 40 例。所有入選患者術前使用營養風險篩查 2002（NRS2002）量表評價營養狀況，均存在不同程度的營養不良；移植術后給予他克莫司+霉酚酸酯+激素三聯方案行免疫抑制治療，同時給予防治感染、保肝利膽、抑酸、嚴格控制血糖等治療。
1.3 營養支持方法
1.3.1 對照組 患者術前未注意營養支持，術后排氣前禁飲食，采用全胃腸外營養支持，總熱量為 125 kJ/（kg·d）；肛門排氣后開始給予腸內營養支持，從流質飲食逐步過渡至半流質飲食、普通飲食。
1.3.2 觀察組 術前給予營養支持，可普通飲食的患者除正常飲食外給予營養素；不能正常飲食的患者給予口服或鼻飼營養素為主，適量的靜脈營養支持為輔。術后患者排氣前給予靜脈營養以及腸內營養支持，總熱量為 125 kJ/（kg·d），其中腸內營養從術后 24 h 開始，由低濃度到高濃度，由少量到多量，同時靜脈營養逐漸減量，逐步過渡到完全腸內營養。
1.4 收集指標
① 患者的臨床資料：性別、年齡、移植術前 Child-Pugh 分級、肝臟疾病類型、術前營養狀況、手術方式、留置 T 管、冷缺血時間、熱缺血時間、手術時間、無肝期、術中出血量和術中輸血量；② 蛋白質代謝指標：術前、術后 7 d 和術后 14 d 的前白蛋白水平、轉鐵蛋白水平和累計氮平衡值；③ 免疫學指標：術前、術后 7 d 和術后 14 d 的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（ ±s）表示，統計方法采用成組t 檢驗（組間比較）或配對t 檢驗（組內時點間比較）；計數資料采用絕對數表示，統計方法采用成組χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的臨床特征比較
2 組患者的性別構成、年齡、移植術前 Child-Pugh 分級、肝臟疾病類型、術前營養狀況、冷缺血時間、熱缺血時間、手術時間、無肝期、術中出血量和術中輸血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。此外，2 組患者的手術方式均為原位肝移植，術后均留置 T 管。
表1
2 組患者的臨床特征比較
2.2 2 組患者肝移植手術前后的蛋白質代謝指標比較
考慮到術后 7 d 免疫抑制劑未達到充盈池，故未比較術后 7 d 與術前的指標差異。無論在對照組還是在觀察組患者中，術后 14 d 患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值均高于術前及術后 7 d 相應指標（P<0.05）。術前 2 組患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 7 d 和 14 d 時，同時點觀察組患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值均高于對照組（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者肝移植手術前后的蛋白質代謝指標比較（
，n=40）
2.3 2 組患者肝移植手術前后的免疫學指標比較
考慮到術后 7 d 免疫抑制劑未達到充盈池，故未比較術后 7 d 與術前的指標差異。無論在對照組還是在觀察組患者中，術后 14 d 患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值均優于術前及術后 7 d 相應指標（P<0.05）。術前 2 組患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 7 d 和 14 d 時，觀察組患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值均優于對照組（P<0.05）。見表 3。
表3
2 組患者肝移植手術前后的免疫學指標比較（
，n=40）
3 討論
肝臟移植手術是治療 EDLD 的常規手段，大多數 EDLD 患者常常處于肝功能失代償期，存在各種營養不良及代謝紊亂。由于 EDLD 患者手術中經受麻醉、手術創傷，術后接受激素及免疫抑制劑治療，影響了胰島素的分泌與代謝，且部分 EDLD 患者由于新肝功能的建立需要一定時間，故常發生移植肝源性營養不良[3-5]。營養不良會影響肝移植患者的蛋白質代謝及免疫功能，因此重視肝臟移植患者圍手術期的營養支持，對肝移植患者的預后有重要的影響[6]。
本研究結果顯示，無論在對照組還是在觀察組患者中，術后 14 d 患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值均高于術前及術后 7 d 相應指標（P<0.05）；術前 2 組患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 7 d 和 14 d 時，同時點觀察組患者的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值均高于對照組（P<0.05）。該研究結果提示，注重肝臟移植患者圍手術期的營養支持，并且術后早期給予腸內營養支持對患者的蛋白質代謝有重要影響。筆者認為，術前應重視肝移植患者的營養支持，能正常飲食者可給予口服營養素，不能經口進食者，應當以鼻飼腸內營養制劑為主、適當靜脈營養支持為輔，并在術后早期從小劑量、低濃度、分次腸內營養支持，逐漸過渡到全腸內營養支持。筆者經統計分析肝臟移植患者術后 7 d 和 14 d 的前白蛋白、轉鐵蛋白及累計氮平衡值后發現，重視圍手術期營養支持且肝移植術后早期使用腸內營養支持的患者，在分解代謝方面較對照組患者有明顯改善，提示肝移植后早期進行腸內營養支持是安全和有效的[7-9]。注重肝臟移植患者的圍手術期營養支持，可以使患者的機體從分解代謝向合成代謝快速轉變，促進機體合成內臟結構蛋白，改善患者術后機體的氮平衡。應盡量早期使用腸內營養制劑，因腸內營養支持符合人體的生理，滿足了機體對營養的需求，維持了腸道黏膜的完整性，促進了腸功能的恢復，能預防腸道菌群移位，減少腸源性感染的發生機會[10-11]。肝移植患者術后早期多處于循環超負荷狀態，腸內營養支持可以減少靜脈補液量，特別是避免早期使用脂肪乳制劑，起到保護移植肝的作用[12]。各種營養物質經門靜脈系統吸收，大量親肝因子直接進入肝臟，有利于新肝功能的恢復，減輕機體的應激反應[13-15]。腸內營養制劑經過正常的消化道吸收，符合營養吸收的生理過程，能刺激各種消化液及激素的分泌，促進胃腸蠕動及膽汁分泌，從而減少肝膽系統并發癥的發生[16]。
本組資料結果顯示，無論在對照組還是在觀察組患者中，術后 14 d 患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值均優于術前及術后 7 d 相應指標（P<0.05）；術前 2 組患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后 7 d 和 14 d 時，同時點觀察組患者的淋巴細胞總數、IgG 水平以及 CD4/CD8 值均優于對照組（P<0.05）。該結果提示，重視肝移植患者圍手術期的營養支持，能有效地改善肝臟移植患者術后的體液免疫功能，術后患者的淋巴細胞總數、IgG 水平及 CD4/CD8 值都有明顯改善。近年來，許多學者就肝臟移植手術后的免疫營養學變化進行了很多深入研究[17]。Kaido 等[6]發現，免疫營養制劑對防治肝移植術后感染有積極作用，注重肝移植患者免疫營養制劑的應用降低了術后感染并發癥的發生率。肝移植術后患者的免疫力減低，容易發生二重感染及全身衰竭，是肝移植術后患者死亡的重要原因[18-19]。對肝臟移植患者補充脂肪酸、必需氨基酸及各種微量元素，能促進補體的生成和激活，進而增強粒細胞趨化能力，提高細菌殺傷力[20-22]，改善機體特異性和非特異性免疫功能，從而影響肝移植患者術后的體液免疫。其機制可能為腸內營養保護了腸道淋巴組織的功能，維護了腸黏膜的完整性，避免了腸道菌群移位及失調，同時使 T 淋巴細胞對有絲分裂原的反應性增強，刺激 T 淋巴細胞的增殖，進而調節細胞因子的分泌[23-27]。
綜上所述，注重肝臟移植患者圍手術期的營養支持，可以改善肝臟移植患者的蛋白質代謝和免疫功能。
