引用本文： 胡尚志, 王鑫, 孔靜. 肝門膽管癌與肝門部良性疾病的臨床資料比較和鑒別診斷. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 343-348. doi: 10.7507/1007-9424.201606084 復制
肝門膽管狹窄的病因較多，總的來說可以分為良性病變和惡性病變導致的狹窄，其中惡性病變是其主要原因。在惡性肝門膽管狹窄中，肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）又占其主導，約為 85.95%[1]。HCCA 是發生于膽囊管開口至二級膽管起始部的惡性膽管細胞腫瘤，又稱 Klatskin 瘤[2]，發病率為（2～4）/10 萬[3]。HCCA 起源于上端肝外膽管上皮細胞，其危險因素包括肝吸蟲慢性感染、原發性硬化性膽管炎、潰瘍性結腸炎、膽道發育異常、肝內膽管結石、乙肝感染、丙肝感染等[4]。因肝門部解剖位置特殊，毗鄰關系復雜，HCCA 通常繼發于肝門部炎癥改變，且 HCCA 與肝門部良性疾病的鑒別診斷仍十分困難。多篇文獻[5-8]報道，有 14%～25% 的術前診斷為 HCCA 的患者術后經病理證實為良性病變，而這些患者經歷了過度的手術治療，如擴大的肝臟部分切除、淋巴結的廓清等；同時因 HCCA 患者根治性切除的手術率低，在未手術的患者中也有可能存在良性疾病誤診為 HCCA 的可能，而這部分患者本來可以通過手術來治愈。筆者主要回顧性對比分析了 HCCA 和肝門部良性病變患者的臨床資料，尋找 HCCA 與肝門部良性疾病的有效鑒別點，從而提高 HCCA 與肝門部良性疾病的診斷效率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2011 年 1 月至 2015 年 10 月期間于中國醫科大學附屬盛京醫院行手術治療的術前診斷為 HCCA 的患者 65 例，其中術后病理確診為 HCCA 54 例，為 HCCA 組；術后病理確診為肝門部良性疾病 11 例，為良性組。
1.2 數據收集
收集 2 組患者的一般情況（性別和年齡）、病程、臨床表現（黃疸、發熱、腹部不適及體質量下降）、實驗室檢查〔腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）和 CA19-9；肝功能指標：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALKP）、總膽紅素（BILT）及直接膽紅素（BILD）〕及影像學檢查〔包括三維彩超、CT 以及 MRI+ 磁共振胰膽管水成像（MRCP）〕資料。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料均不服從正態分布或近似正態分布，以中位數（M）和上、下四分位數（Q25，Q75）描述，2 組比較采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗；計數資料以百分比表示，率的比較采用成組χ2 檢驗，當理論頻數小于 1 時，采用 Fisher 確切概率法。CA19-9 和 CEA 對 HCCA 及肝門部良性腫瘤的鑒別診斷價值采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的治療情況
HCCA 組和良性組患者的治療情況見表 1。
表1
2 組患者的手術情況
2.2 2 組患者的臨床資料比較
2.2.1 性別、年齡及病程 2 組患者的性別和病程比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而 HCCA 組患者的年齡高于良性組（P<0.01），見表 2。
表2
2 組患者的一般臨床資料比較
2.2.2 臨床表現 2 組患者的黃疸、腹部不適、發熱及體質量下降發生比例比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者的臨床表現對比〔例（%）〕
2.2.3 實驗室檢查 2 組患者的 CA19-9、CEA、ALT、BILT 及 BILD 水平比較差異均有統計學意義（P<0.05），HCCA 組患者的 CA19-9、CEA、ALT、BILT 及 BILD 水平均較良性組高，但 2 組患者的 AST 和 ALKP 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
2 組患者的實驗室檢查結果對比〔M（Q25，Q75）〕
2.2.4 影像學檢查 HCCA 組患者中行三維彩超 41 例，CT 51 例，MRI+MRCP 42 例；良性組患者中行三維彩超 10 例，CT 11 例，MRI+MRCP 9 例。2 組患者的各影像學表現，包括肝門腫物、肝內膽管擴張、膽管壁增厚、淋巴結腫大、血管侵犯及膽囊侵犯情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 5。
表5
2 組患者的影像學表現對比〔例（%）〕
2.3 血清 CA19-9 和 CEA 的 ROC 曲線分析
血清 CA19-9、CEA 水平鑒別 HCCA 和肝門部良性疾病的 ROC 曲線的曲線下面積（AUC）值分別為 0.801 和 0.774（P<0.05），均有鑒別診斷價值（圖 1 和圖 2）。以敏感度與特異度之和最大時所對應的值作為鑒別診斷界點，得出 CA19-9 和 CEA 的鑒別診斷界點值及相關評價指標，見表 6。
圖1
血清 CA19-9 鑒別 HCCA 和肝門部良性疾病的 ROC 曲線
圖2
血清 CEA 鑒別 HCCA 和肝門部良性疾病的 ROC 曲線
表6
診斷界點值下的診斷價值指標
3 討論
3.1 臨床病理學特征的鑒別診斷價值
HCCA 與肝門部良性疾病有著相似的癥狀，要想從單一的癥狀來鑒別這兩類疾病是非常困難的。HCCA 在早期通常沒有特異的臨床表現，大多數患者以膽道嚴重阻塞出現黃疸就診[9]。Paritpokee 等[10]認為，無痛性進行性黃疸加上厭食消瘦高度提示惡性可能。本組資料結果顯示，2 組患者的臨床表現包括黃疸、腹部不適、發熱及體質量下降比較差異并無統計學意義；且 2 組患者的性別構成和病程比較差異也無統計學意義，但 HCCA 組患者的年齡更大。
3.2 肝功能檢查的鑒別診斷價值
當肝門膽管病變引起膽管梗阻時，膽汁引流不暢，進而造成膽汁淤積，損害肝功能。本組資料結果顯示，2 組患者的 AST 和 ALKP 水平比較差異并無統計學意義，而 HCCA 組患者的 ALT、BILT 及 BILD 水平均高于良性組，這可能與 HCCA 沿膽管壁浸潤生長、狹窄范圍更廣、狹窄程度更重及肝功能損害更重有關。
3.3 影像學檢查的鑒別診斷價值
三維彩超、CT 及 MRI+MRCP 在 HCCA 的鑒別中起著一定的作用。近年來 MRI 及 MRCP 已應用于肝門部膽管梗阻病變的診斷。其中，MRI 掃描結合 MRCP 掃描技術能更全面、更正確地顯示兩者所致的肝門部膽管梗阻區的病理特征，從而為鑒別診斷提供了一定的依據。黃振健等[11]回顧性分析了經手術病理證實的 13 例 HCCA 和 20 例肝門部良性膽管梗阻患者的 MRI 及 MRCP 表現，并與病理結果進行對照，發現 MRCP 對肝門部膽管狹窄及梗阻定位的準確率為 100%。在 HCCA 的 MRCP 圖像上，肝內膽管常呈中、重度擴張，擴張膽管于肝門部突然呈鼠尾狀狹窄，或放射狀向肝門部集中，在肝門區膽管不能匯合而截斷，梗阻端以下膽管不擴張，形成典型的肝門空虛征，因而肝門空虛征對 HCCA 的診斷有重要意義。而肝門部良性膽管狹窄常造成膽道不完全梗阻，在 MRI 圖像上表現為膽管壁增厚（常<5 mm），管腔狹窄，其內水樣信號顯示不清，少數肝門膽管周圍組織可見小片狀異常信號，但局部未見軟組織結節或腫塊。在 MRCP 圖像上可充分顯示肝門區膽管狹窄的程度和范圍，狹窄段長短不一，狹窄端光滑、移行，呈漏斗狀改變，這是良性膽管狹窄較典型的表現。另有相關研究[12-14]顯示，因為惡性腫瘤的浸潤性生長，當影像學發現肝門血管侵犯時，則提示肝門部病變惡性的可能性大。
本組所有病例的術前影像學表現均提示或高度懷疑 HCCA，提示通過三維彩超、CT 及 MRI+MRCP 獲得的影像學表現不能完全鑒別 HCCA 與肝門部良性病變。
經皮肝膽管造影術（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）及內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde choledochopancreatography，ERCP）作為有創的影像學檢查，逐漸被無創 MRCP 取代。但在其他無創影像學檢查難以明確肝門病變性質時，為獲得組織學證據，則可行 PTC 或 ERCP 檢查。然而，PTC 或 ERCP 檢查的操作困難，陽性率較低[15]。
惡性腫瘤細胞通常表現出較高的葡萄糖代謝水平，而 PET/CT 檢查可獲得葡萄糖攝取值，從而發揮鑒別良惡性病變的作用。Reinhardt 等[16]認為，葡萄糖標準攝取值（SUV）為 3.6 時可作為區分良性疾病與膽管癌的理想分界值。但因 PET/CT 檢查的價格昂貴，其臨床廣泛應用受到一定的限制。
3.4 CA19-9 和 CEA 的鑒別診斷價值
CA19-9 為細胞膜上的一種糖蛋白，主要存在于正常成人胰腺、膽管上皮等處。當細胞出現癌變，癌細胞產生大量的 CA19-9 并逐漸堆積起來，隨著癌細胞的破裂，其釋放出大量的 CA19-9，從而引起血清 CA19-9 水平升高[17]。本組資料結果表明，HCCA 組患者的血清 CA19-9 水平高于良性組，以 CA19-9 233.15 U/mL 為鑒別診斷界點值時，其靈敏度為 56%，特異度為 91%。CEA 是一種細胞膜相關性糖蛋白，它在正常組織和癌組織之間具有不同的表達模式，其對于結直腸癌，以及其他例如胃、膽囊、乳腺、泌尿道和肺部的癌灶來說，是一種非常重要的腫瘤標志物[18]。本組資料結果表明，以 CEA 2.98 ng/mL 為鑒別診斷界點值時，其靈敏度為 61%，特異度為 90%。然而，在一部分 HCCA 患者中，CA19-9 可表現為陰性；同時，在一些良性疾病中，也可伴有血清 CA19-9 水平升高。因此，孤立的 CA19-9 水平升高并不能準確鑒別良惡性疾病[19]。有學者[20]通過研究兩者的聯合檢測效能后得出，其聯合檢測不但提高了 CA19-9 的特異性，同時也增加了 CEA 的敏感性。雖然本組資料結果顯示，以 CA19-9 233.15 U/mL、CEA 2.98 ng/mL 為鑒別診斷界點值時有一定的意義，但靈敏度并不是很高，臨床中需進一步擴大樣本量，尋找更為精確的數據以指導臨床。
3.5 肝門部良性疾病的多樣性
IgG4 相關性硬化性膽管炎（ISC）的發病率低，但有研究[21]指出，在術前懷疑 HCCA 而術后病理證實為良性病變的患者中，有一半患者為 ISC。Oh 等[22]通過對 ISC 和 HCCA 的對比研究后得出，有 75% 的 ISC 患者伴有血清 IgG4 水平的升高，而在全部 HCCA 患者中，沒有一例出現血清 IgG4 水平的升高，從而認為血清 IgG4 水平在鑒別 ISC 和 HCCA 中可能具有很高的特異性。一些肝門部良性病變如膽管結石、炎性假瘤、結核等的表現與 HCCA 極其相似[23-25]。故對于肝門部疾病，因肝門解剖位置復雜及病因的多樣化，術前即使聯合實驗室檢查及影像學檢查，肝門部良性病變與 HCCA 的鑒別仍有一定的困難。
在關注肝門部良性病變被誤診為 HCCA 而行不必要手術治療的同時，我們還不能忽視因其影像學表現為 HCCA 而被認為無手術意義從而延誤治療的肝門部良性病變患者。因此，對影像學診斷為 HCCA 且無手術治療意義、特別是伴有腫瘤標志物陰性的患者，我們應該持有懷疑的態度，應通過多種手段去明確其性質，從而避免延誤肝門部良性病變的治療。
綜上所述，雖然術前 HCCA 與肝門部良性病變的鑒別診斷仍存在困難，但通過臨床病史、精確的實驗室及影像學檢查，其鑒別是有可能的。高齡患者，且血清轉氨酶和膽紅素水平升高明顯者的惡性可能性大，如果同時伴有 CA19-9>233.15 U/mL、CEA>2.98 ng/mL 更應警惕 HCCA。
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《中國普外基礎與臨床雜志》2017 年征訂、征稿啟事
《中國普外基礎與臨床雜志》系中華人民共和國教育部主管、四川大學華西醫院主辦的專業性學術期刊。涉及學科范圍有：肝膽胰外科、胃腸外科、微創外科、血管外科、甲狀腺外科、乳腺外科、外科營養、器官移植、疝與腹壁外科、基本外科等。主要設有：述評、基礎與實驗研究、臨床研究、移植工程、臨床經驗交流、新術式及新技術介紹、腹部影像、綜述、講座、論著摘要、病例報告等欄目。
《中國普外基礎與臨床雜志》 被國際重要檢索系統收錄的有美國化學文摘（CA）、 美國《烏利希期刊指南》（Ulrich PD）、英國國際農業與生物科學研究中心（CABI）和WHO 西太平洋地區醫學索引（WPRIM），是中國精品科技期刊、中國科技論文統計源期刊 ? 中國科技核心期刊（CATPCD）、RCCSE 中國核心學術期刊（A）、 中國期刊全文數據庫（CJFD）及《中國學術期刊綜合評價數據庫》（CAJCED）來源期刊，被《中國生物醫學文獻數據庫》（CBM）、 中文生物醫學期刊文獻數據庫（CMCC）、 中國科技論文引文分析數據庫（CSTY）、 中國核心期刊（遴選）數據庫（China Info）、 中國醫學文摘外科學、中國知識資源總庫—CNKI 系列數據庫等收錄，是四川省醫藥衛生A 類期刊。
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肝門膽管狹窄的病因較多，總的來說可以分為良性病變和惡性病變導致的狹窄，其中惡性病變是其主要原因。在惡性肝門膽管狹窄中，肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）又占其主導，約為 85.95%[1]。HCCA 是發生于膽囊管開口至二級膽管起始部的惡性膽管細胞腫瘤，又稱 Klatskin 瘤[2]，發病率為（2～4）/10 萬[3]。HCCA 起源于上端肝外膽管上皮細胞，其危險因素包括肝吸蟲慢性感染、原發性硬化性膽管炎、潰瘍性結腸炎、膽道發育異常、肝內膽管結石、乙肝感染、丙肝感染等[4]。因肝門部解剖位置特殊，毗鄰關系復雜，HCCA 通常繼發于肝門部炎癥改變，且 HCCA 與肝門部良性疾病的鑒別診斷仍十分困難。多篇文獻[5-8]報道，有 14%～25% 的術前診斷為 HCCA 的患者術后經病理證實為良性病變，而這些患者經歷了過度的手術治療，如擴大的肝臟部分切除、淋巴結的廓清等；同時因 HCCA 患者根治性切除的手術率低，在未手術的患者中也有可能存在良性疾病誤診為 HCCA 的可能，而這部分患者本來可以通過手術來治愈。筆者主要回顧性對比分析了 HCCA 和肝門部良性病變患者的臨床資料，尋找 HCCA 與肝門部良性疾病的有效鑒別點，從而提高 HCCA 與肝門部良性疾病的診斷效率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2011 年 1 月至 2015 年 10 月期間于中國醫科大學附屬盛京醫院行手術治療的術前診斷為 HCCA 的患者 65 例，其中術后病理確診為 HCCA 54 例，為 HCCA 組；術后病理確診為肝門部良性疾病 11 例，為良性組。
1.2 數據收集
收集 2 組患者的一般情況（性別和年齡）、病程、臨床表現（黃疸、發熱、腹部不適及體質量下降）、實驗室檢查〔腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）和 CA19-9；肝功能指標：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALKP）、總膽紅素（BILT）及直接膽紅素（BILD）〕及影像學檢查〔包括三維彩超、CT 以及 MRI+ 磁共振胰膽管水成像（MRCP）〕資料。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料均不服從正態分布或近似正態分布，以中位數（M）和上、下四分位數（Q25，Q75）描述，2 組比較采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗；計數資料以百分比表示，率的比較采用成組χ2 檢驗，當理論頻數小于 1 時，采用 Fisher 確切概率法。CA19-9 和 CEA 對 HCCA 及肝門部良性腫瘤的鑒別診斷價值采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的治療情況
HCCA 組和良性組患者的治療情況見表 1。
表1
2 組患者的手術情況
2.2 2 組患者的臨床資料比較
2.2.1 性別、年齡及病程 2 組患者的性別和病程比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而 HCCA 組患者的年齡高于良性組（P<0.01），見表 2。
表2
2 組患者的一般臨床資料比較
2.2.2 臨床表現 2 組患者的黃疸、腹部不適、發熱及體質量下降發生比例比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者的臨床表現對比〔例（%）〕
2.2.3 實驗室檢查 2 組患者的 CA19-9、CEA、ALT、BILT 及 BILD 水平比較差異均有統計學意義（P<0.05），HCCA 組患者的 CA19-9、CEA、ALT、BILT 及 BILD 水平均較良性組高，但 2 組患者的 AST 和 ALKP 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
2 組患者的實驗室檢查結果對比〔M（Q25，Q75）〕
2.2.4 影像學檢查 HCCA 組患者中行三維彩超 41 例，CT 51 例，MRI+MRCP 42 例；良性組患者中行三維彩超 10 例，CT 11 例，MRI+MRCP 9 例。2 組患者的各影像學表現，包括肝門腫物、肝內膽管擴張、膽管壁增厚、淋巴結腫大、血管侵犯及膽囊侵犯情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 5。
表5
2 組患者的影像學表現對比〔例（%）〕
2.3 血清 CA19-9 和 CEA 的 ROC 曲線分析
血清 CA19-9、CEA 水平鑒別 HCCA 和肝門部良性疾病的 ROC 曲線的曲線下面積（AUC）值分別為 0.801 和 0.774（P<0.05），均有鑒別診斷價值（圖 1 和圖 2）。以敏感度與特異度之和最大時所對應的值作為鑒別診斷界點，得出 CA19-9 和 CEA 的鑒別診斷界點值及相關評價指標，見表 6。
圖1
血清 CA19-9 鑒別 HCCA 和肝門部良性疾病的 ROC 曲線
圖2
血清 CEA 鑒別 HCCA 和肝門部良性疾病的 ROC 曲線
表6
診斷界點值下的診斷價值指標
3 討論
3.1 臨床病理學特征的鑒別診斷價值
HCCA 與肝門部良性疾病有著相似的癥狀，要想從單一的癥狀來鑒別這兩類疾病是非常困難的。HCCA 在早期通常沒有特異的臨床表現，大多數患者以膽道嚴重阻塞出現黃疸就診[9]。Paritpokee 等[10]認為，無痛性進行性黃疸加上厭食消瘦高度提示惡性可能。本組資料結果顯示，2 組患者的臨床表現包括黃疸、腹部不適、發熱及體質量下降比較差異并無統計學意義；且 2 組患者的性別構成和病程比較差異也無統計學意義，但 HCCA 組患者的年齡更大。
3.2 肝功能檢查的鑒別診斷價值
當肝門膽管病變引起膽管梗阻時，膽汁引流不暢，進而造成膽汁淤積，損害肝功能。本組資料結果顯示，2 組患者的 AST 和 ALKP 水平比較差異并無統計學意義，而 HCCA 組患者的 ALT、BILT 及 BILD 水平均高于良性組，這可能與 HCCA 沿膽管壁浸潤生長、狹窄范圍更廣、狹窄程度更重及肝功能損害更重有關。
3.3 影像學檢查的鑒別診斷價值
三維彩超、CT 及 MRI+MRCP 在 HCCA 的鑒別中起著一定的作用。近年來 MRI 及 MRCP 已應用于肝門部膽管梗阻病變的診斷。其中，MRI 掃描結合 MRCP 掃描技術能更全面、更正確地顯示兩者所致的肝門部膽管梗阻區的病理特征，從而為鑒別診斷提供了一定的依據。黃振健等[11]回顧性分析了經手術病理證實的 13 例 HCCA 和 20 例肝門部良性膽管梗阻患者的 MRI 及 MRCP 表現，并與病理結果進行對照，發現 MRCP 對肝門部膽管狹窄及梗阻定位的準確率為 100%。在 HCCA 的 MRCP 圖像上，肝內膽管常呈中、重度擴張，擴張膽管于肝門部突然呈鼠尾狀狹窄，或放射狀向肝門部集中，在肝門區膽管不能匯合而截斷，梗阻端以下膽管不擴張，形成典型的肝門空虛征，因而肝門空虛征對 HCCA 的診斷有重要意義。而肝門部良性膽管狹窄常造成膽道不完全梗阻，在 MRI 圖像上表現為膽管壁增厚（常<5 mm），管腔狹窄，其內水樣信號顯示不清，少數肝門膽管周圍組織可見小片狀異常信號，但局部未見軟組織結節或腫塊。在 MRCP 圖像上可充分顯示肝門區膽管狹窄的程度和范圍，狹窄段長短不一，狹窄端光滑、移行，呈漏斗狀改變，這是良性膽管狹窄較典型的表現。另有相關研究[12-14]顯示，因為惡性腫瘤的浸潤性生長，當影像學發現肝門血管侵犯時，則提示肝門部病變惡性的可能性大。
本組所有病例的術前影像學表現均提示或高度懷疑 HCCA，提示通過三維彩超、CT 及 MRI+MRCP 獲得的影像學表現不能完全鑒別 HCCA 與肝門部良性病變。
經皮肝膽管造影術（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）及內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde choledochopancreatography，ERCP）作為有創的影像學檢查，逐漸被無創 MRCP 取代。但在其他無創影像學檢查難以明確肝門病變性質時，為獲得組織學證據，則可行 PTC 或 ERCP 檢查。然而，PTC 或 ERCP 檢查的操作困難，陽性率較低[15]。
惡性腫瘤細胞通常表現出較高的葡萄糖代謝水平，而 PET/CT 檢查可獲得葡萄糖攝取值，從而發揮鑒別良惡性病變的作用。Reinhardt 等[16]認為，葡萄糖標準攝取值（SUV）為 3.6 時可作為區分良性疾病與膽管癌的理想分界值。但因 PET/CT 檢查的價格昂貴，其臨床廣泛應用受到一定的限制。
3.4 CA19-9 和 CEA 的鑒別診斷價值
CA19-9 為細胞膜上的一種糖蛋白，主要存在于正常成人胰腺、膽管上皮等處。當細胞出現癌變，癌細胞產生大量的 CA19-9 并逐漸堆積起來，隨著癌細胞的破裂，其釋放出大量的 CA19-9，從而引起血清 CA19-9 水平升高[17]。本組資料結果表明，HCCA 組患者的血清 CA19-9 水平高于良性組，以 CA19-9 233.15 U/mL 為鑒別診斷界點值時，其靈敏度為 56%，特異度為 91%。CEA 是一種細胞膜相關性糖蛋白，它在正常組織和癌組織之間具有不同的表達模式，其對于結直腸癌，以及其他例如胃、膽囊、乳腺、泌尿道和肺部的癌灶來說，是一種非常重要的腫瘤標志物[18]。本組資料結果表明，以 CEA 2.98 ng/mL 為鑒別診斷界點值時，其靈敏度為 61%，特異度為 90%。然而，在一部分 HCCA 患者中，CA19-9 可表現為陰性；同時，在一些良性疾病中，也可伴有血清 CA19-9 水平升高。因此，孤立的 CA19-9 水平升高并不能準確鑒別良惡性疾病[19]。有學者[20]通過研究兩者的聯合檢測效能后得出，其聯合檢測不但提高了 CA19-9 的特異性，同時也增加了 CEA 的敏感性。雖然本組資料結果顯示，以 CA19-9 233.15 U/mL、CEA 2.98 ng/mL 為鑒別診斷界點值時有一定的意義，但靈敏度并不是很高，臨床中需進一步擴大樣本量，尋找更為精確的數據以指導臨床。
3.5 肝門部良性疾病的多樣性
IgG4 相關性硬化性膽管炎（ISC）的發病率低，但有研究[21]指出，在術前懷疑 HCCA 而術后病理證實為良性病變的患者中，有一半患者為 ISC。Oh 等[22]通過對 ISC 和 HCCA 的對比研究后得出，有 75% 的 ISC 患者伴有血清 IgG4 水平的升高，而在全部 HCCA 患者中，沒有一例出現血清 IgG4 水平的升高，從而認為血清 IgG4 水平在鑒別 ISC 和 HCCA 中可能具有很高的特異性。一些肝門部良性病變如膽管結石、炎性假瘤、結核等的表現與 HCCA 極其相似[23-25]。故對于肝門部疾病，因肝門解剖位置復雜及病因的多樣化，術前即使聯合實驗室檢查及影像學檢查，肝門部良性病變與 HCCA 的鑒別仍有一定的困難。
在關注肝門部良性病變被誤診為 HCCA 而行不必要手術治療的同時，我們還不能忽視因其影像學表現為 HCCA 而被認為無手術意義從而延誤治療的肝門部良性病變患者。因此，對影像學診斷為 HCCA 且無手術治療意義、特別是伴有腫瘤標志物陰性的患者，我們應該持有懷疑的態度，應通過多種手段去明確其性質，從而避免延誤肝門部良性病變的治療。
綜上所述，雖然術前 HCCA 與肝門部良性病變的鑒別診斷仍存在困難，但通過臨床病史、精確的實驗室及影像學檢查，其鑒別是有可能的。高齡患者，且血清轉氨酶和膽紅素水平升高明顯者的惡性可能性大，如果同時伴有 CA19-9>233.15 U/mL、CEA>2.98 ng/mL 更應警惕 HCCA。
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《中國普外基礎與臨床雜志》2017 年征訂、征稿啟事
《中國普外基礎與臨床雜志》系中華人民共和國教育部主管、四川大學華西醫院主辦的專業性學術期刊。涉及學科范圍有：肝膽胰外科、胃腸外科、微創外科、血管外科、甲狀腺外科、乳腺外科、外科營養、器官移植、疝與腹壁外科、基本外科等。主要設有：述評、基礎與實驗研究、臨床研究、移植工程、臨床經驗交流、新術式及新技術介紹、腹部影像、綜述、講座、論著摘要、病例報告等欄目。
《中國普外基礎與臨床雜志》 被國際重要檢索系統收錄的有美國化學文摘（CA）、 美國《烏利希期刊指南》（Ulrich PD）、英國國際農業與生物科學研究中心（CABI）和WHO 西太平洋地區醫學索引（WPRIM），是中國精品科技期刊、中國科技論文統計源期刊 ? 中國科技核心期刊（CATPCD）、RCCSE 中國核心學術期刊（A）、 中國期刊全文數據庫（CJFD）及《中國學術期刊綜合評價數據庫》（CAJCED）來源期刊，被《中國生物醫學文獻數據庫》（CBM）、 中文生物醫學期刊文獻數據庫（CMCC）、 中國科技論文引文分析數據庫（CSTY）、 中國核心期刊（遴選）數據庫（China Info）、 中國醫學文摘外科學、中國知識資源總庫—CNKI 系列數據庫等收錄，是四川省醫藥衛生A 類期刊。
本刊為月刊，歡迎全國廣大普外科同人踴躍投稿和訂閱。本刊國內郵發代號為62-7，2017 年每冊定價30.00 元，全年360.00 元。
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《中國普外基礎與臨床雜志》編輯部
