引用本文： 王銀中, 張艷萍, 韓朝陽, 付艷忠, 王娟. 早期胃癌淋巴結轉移的影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 328-332. doi: 10.7507/1007-9424.201607007 復制
胃癌的發病率較高，是世界上第二大常見的腫瘤相關性死亡原因，嚴重影響了人們的健康[1]。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）被定義為病變局限于黏膜或黏膜下層，不論是否有區域淋巴結轉移的存在[2]。與晚期胃癌相比，EGC 有著更好的手術效果和臨床治療結果，其 5 年生存率往往超過 90%[3]。然而有些 EGC 患者卻可能死于術后腫瘤復發。淋巴結轉移是 EGC 預后的一個重要的危險因素[4-6]，可作為外科醫生確定手術策略的依據。目前有較多的檢查設備來判斷淋巴結轉移情況，如超聲內鏡和多層螺旋計算機斷層掃描，但準確率并不理想[7-8]，對治療決策有一定的不利影響。沒有淋巴結轉移的 EGC 患者接受高度侵襲性手術，可能導致較高的術后并發癥發生率、死亡率及再次手術率，降低生活質量[6]。因此，探索 EGC 淋巴結轉移的預測因素變得至關重要。Abe等[9]采用多因素分析方法，發現女性、較大的腫瘤（20 mm 或更大）、黏膜浸潤及淋巴管的存在均是 EGC 淋巴結轉移的獨立危險因素。也有學者[3,5]認為，浸潤深度是唯一的 EGC 淋巴結轉移的獨立危險因素。筆者回顧性分析了焦作市第二人民醫院收治的 187 例 EGC 患者的淋巴結轉移資料，探索了與 EGC 淋巴結轉移相關的臨床病理學因素，旨在幫助外科醫生選擇最優的外科治療策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：①經胃鏡取活檢，并行病理學檢查證實為胃癌；②腫瘤深度局限于黏膜或黏膜下層；③有完整的臨床和病理學資料。本研究經筆者所在醫院倫理委員會審查批準，且所有患者簽署了知情同意書。回顧性收集 2009 年 1 月至 2016 年 1 月期間在筆者所在醫院普外科接受手術治療的 187 例 EGC 患者，其中男 110 例，女 77 例；年齡為（54.2±11.4）歲（32～77歲），其中＜60 歲 109 例，≥60 歲 78 例；腫瘤位置：上 1/3 20 例，中 1/3 61 例，下 1/3 106 例；腫瘤直徑：＞2 cm 40例，≤2 cm 147 例；腫瘤數目：單發腫瘤 148 例，多發腫瘤 39 例；浸潤深度：黏膜腫瘤 154 例，黏膜下腫瘤 33 例；組織學類型：分化型 84 例，未分化型 103 例；大體形態：隆起型 45 例，淺表型 58 例，凹陷型84 例；存在脈管浸潤 27 例，存在局部潰瘍 104 例。有淋巴結轉移 32 例，淋巴結轉移率為 17.1%；共清掃出 3 009 枚淋巴結，其中 381 枚來自于胃上 1/3，1 054 枚來自于中 1/3，1 574 枚來自于下 1/3。
1.2 手術
本組患者的手術方式包括遠端、近端和全胃切除術。近端胃切除術切除胃近端大部后，行經腹胃-食管吻合術；遠端胃切除術切除遠端胃大部后行畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合；全胃切除術后行食管-空腸吻合術，并確保近端和遠端切緣陰性。手術方式及淋巴結清掃范圍依據《日本胃癌治療指南》[10]。
1.3 收集指標
收集各臨床病理學特征以分析其與淋巴結轉移之間的關系，包括年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑、腫瘤數目、浸潤深度、組織學類型、大體形態、脈管浸潤及局部潰瘍。
1.4 相關定義
所有患者術后均行常規病理學檢查，所獲得的淋巴結沒有大小限制，每枚淋巴結均行石蠟包埋，且每枚淋巴結至少取兩個部位行兩次檢測以判斷淋巴結是否轉移。存在多個腫瘤時，腫瘤直徑為腫瘤最大直徑；浸潤深度指侵入的最深處；腫瘤位置包括胃上 1/3、中 1/3 和下 1/3；大體形態分為隆起型、淺表型和凹陷型。上述臨床定義或評估均依據《日本胃癌治療指南》[10]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對所有實驗數據進行整理與分析。計數資料的統計方法采用成組χ2 檢驗；計量資料符合正態分布時采用均數±標準差（ s）表示，服從偏態分布時采用中位數（M）與四分位數間距表示，兩樣本均數的比較采用成組t 檢驗（正態分布）或兩獨立樣本比較的秩和檢驗（偏態分布）；多因素分析采用非條件 logistic 回歸（變量進入水準α=0.10，剔除水準α=0.05）。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 單因素分析結果
單因素分析結果表明：EGC 淋巴結轉移與年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤數目及大體形態均無關（P＞0.050），而與腫瘤直徑、浸潤深度、組織學類型、脈管浸潤及局部潰瘍均有關（P＜0.050），其中腫瘤直徑＞2 cm、浸潤深度達黏膜下層、組織學類型為未分化型、存在脈管浸潤及存在局部潰瘍的 EGC 患者的淋巴結轉移率較高。見表 1。
表1
EGC 淋巴結轉移影響因素的單因素分析結果〔例（%）〕
2.2 多因素分析結果
多因素分析結果顯示，腫瘤直徑、浸潤深度、組織學類型、脈管浸潤及局部潰瘍均是淋巴結轉移的影響因素（P＜0.050），腫瘤直徑＞2 cm、浸潤深度達黏膜下層、組織學類型為未分化型、存在脈管浸潤及存在局部潰瘍者的淋巴結轉移率較相應腫瘤直徑≤2 cm、浸潤深度達黏膜層、組織學類型為分化型、無脈管浸潤及無局部潰瘍患者高。見表 2。
表2
EGC 淋巴結轉移的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
EGC 通常采用根治性胃癌切除術治療，但該術式可能會導致一些并發癥的發生，包括胃功能性排空障礙、反流性胃炎、殘胃炎、營養不良和貧血，影響患者的生活質量。近年來針對沒有淋巴結轉移的 EGC 開展了一些微創手術，取得了較好的臨床效果，但這需要評估 EGC 患者的淋巴結轉移狀態。
3.1 EGC的淋巴結轉移情況
EGC 的淋巴結轉移率從 5.7% 到 20% 不等[11]，可能系樣本量不同，或地理區域不同所致。本組 187 例 EGC 患者中發生淋巴結轉移 32 例，占 17.1%。相信未來的大規模、多中心臨床研究會有助于明確更準確的淋巴結轉移率。
3.2 淋巴結轉移的影響因素
筆者回顧性分析了 EGC 患者淋巴結轉移與患者臨床病理學特征之間的關系，對幫助醫生制定正確的治療方案有一定意義，利于改善 EGC 患者的手術效果。本組資料結果表明，腫瘤直徑、浸潤深度、組織學類型、脈管浸潤及局部潰瘍均是 EGC 患者淋巴結轉移的影響因素（P＜0.050），腫瘤直徑＞2 cm、浸潤深度達黏膜下層、組織學類型為未分化型、存在脈管浸潤及存在局部潰瘍者的淋巴結轉移率較相應腫瘤直徑≤2 cm、浸潤深度達黏膜層、組織學類型為分化型、無脈管浸潤及無局部潰瘍患者高。涂朝勇等[12]一項納入 318 例接受胃切除手術的 EGC 患者的臨床研究表明，腫瘤直徑、浸潤深度、組織學分型及脈管侵犯均與淋巴結轉移有關。Kim 等[13]通過對 362 例 EGC 患者的研究后認為，在未分化型 EGC 患者中，發生潰瘍是淋巴結轉移的預測因素。Shen 等[14]回顧性分析了 181 例 EGC 患者的臨床資料，發現組織學類型和腫瘤直徑均與淋巴結轉移有顯著的相關性。張頑軍等[15]收集了浙江大學醫學院附屬第二醫院 2006–2009 年期間的 214 例 EGC 患者的臨床資料，發現腫瘤直徑、浸潤深度、病理組織學類型及脈管侵犯均與淋巴結轉移相關，是 EGC 淋巴結轉移的風險預測因子。孟祥彩[16]的研究提示，腫瘤直徑、組織學類型及浸潤深度均與 EGC 淋巴結轉移密切相關。張丹杰等[17]分析了 311 例胃癌患者的臨床資料后發現，淋巴結轉移與胃癌組織學類型、腫瘤浸潤深度及 Borrman 分型均有關。本組資料結果與大部分文獻[12-17]結果一致。
Lee 等[18]分析了 6 893 例 EGC 患者的臨床資料后提出，潰瘍或未分化型與老年 EGC 患者的淋巴結轉移無關。畢鐵男等[19]分析了 236 例老年 EGC 患者和 120 例年輕 EGC 患者的臨床資料后發現，年輕患者淋巴結轉移的危險因素不同于年老患者：腫瘤分化程度是年輕患者淋巴結轉移的影響因素，但不是老年患者淋巴結轉移的影響因素。這兩項研究集中于對老年患者淋巴結轉移影響因素的探索，或對老年、青年患者淋巴結轉移影響因素的比較，但筆者沒有進行這樣的比較研究，可能導致結論有所差異。
目前 EGC 仍然需要內鏡檢查及病理學診斷來確診，隨著內鏡技術的發展和內鏡醫師經驗的積累，EGC 的檢出率已明顯提高[16]。準確的腫瘤組織學判斷及淋巴結轉移狀況評估，可以影響治療方案的選擇和隨訪計劃[11,20]，對于 EGC 的治療和預后至關重要。而淋巴結轉移是 EGC 最重要的預后因素[21-23]，其影響因素包括腫瘤直徑、浸潤深度、組織學類型、脈管浸潤及局部潰瘍，可根據這些因素來評估淋巴結轉移狀態，從而選擇合理的手術方案，對胃癌進行規范化治療[24]。
胃癌的發病率較高，是世界上第二大常見的腫瘤相關性死亡原因，嚴重影響了人們的健康[1]。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）被定義為病變局限于黏膜或黏膜下層，不論是否有區域淋巴結轉移的存在[2]。與晚期胃癌相比，EGC 有著更好的手術效果和臨床治療結果，其 5 年生存率往往超過 90%[3]。然而有些 EGC 患者卻可能死于術后腫瘤復發。淋巴結轉移是 EGC 預后的一個重要的危險因素[4-6]，可作為外科醫生確定手術策略的依據。目前有較多的檢查設備來判斷淋巴結轉移情況，如超聲內鏡和多層螺旋計算機斷層掃描，但準確率并不理想[7-8]，對治療決策有一定的不利影響。沒有淋巴結轉移的 EGC 患者接受高度侵襲性手術，可能導致較高的術后并發癥發生率、死亡率及再次手術率，降低生活質量[6]。因此，探索 EGC 淋巴結轉移的預測因素變得至關重要。Abe等[9]采用多因素分析方法，發現女性、較大的腫瘤（20 mm 或更大）、黏膜浸潤及淋巴管的存在均是 EGC 淋巴結轉移的獨立危險因素。也有學者[3,5]認為，浸潤深度是唯一的 EGC 淋巴結轉移的獨立危險因素。筆者回顧性分析了焦作市第二人民醫院收治的 187 例 EGC 患者的淋巴結轉移資料，探索了與 EGC 淋巴結轉移相關的臨床病理學因素，旨在幫助外科醫生選擇最優的外科治療策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：①經胃鏡取活檢，并行病理學檢查證實為胃癌；②腫瘤深度局限于黏膜或黏膜下層；③有完整的臨床和病理學資料。本研究經筆者所在醫院倫理委員會審查批準，且所有患者簽署了知情同意書。回顧性收集 2009 年 1 月至 2016 年 1 月期間在筆者所在醫院普外科接受手術治療的 187 例 EGC 患者，其中男 110 例，女 77 例；年齡為（54.2±11.4）歲（32～77歲），其中＜60 歲 109 例，≥60 歲 78 例；腫瘤位置：上 1/3 20 例，中 1/3 61 例，下 1/3 106 例；腫瘤直徑：＞2 cm 40例，≤2 cm 147 例；腫瘤數目：單發腫瘤 148 例，多發腫瘤 39 例；浸潤深度：黏膜腫瘤 154 例，黏膜下腫瘤 33 例；組織學類型：分化型 84 例，未分化型 103 例；大體形態：隆起型 45 例，淺表型 58 例，凹陷型84 例；存在脈管浸潤 27 例，存在局部潰瘍 104 例。有淋巴結轉移 32 例，淋巴結轉移率為 17.1%；共清掃出 3 009 枚淋巴結，其中 381 枚來自于胃上 1/3，1 054 枚來自于中 1/3，1 574 枚來自于下 1/3。
1.2 手術
本組患者的手術方式包括遠端、近端和全胃切除術。近端胃切除術切除胃近端大部后，行經腹胃-食管吻合術；遠端胃切除術切除遠端胃大部后行畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合；全胃切除術后行食管-空腸吻合術，并確保近端和遠端切緣陰性。手術方式及淋巴結清掃范圍依據《日本胃癌治療指南》[10]。
1.3 收集指標
收集各臨床病理學特征以分析其與淋巴結轉移之間的關系，包括年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑、腫瘤數目、浸潤深度、組織學類型、大體形態、脈管浸潤及局部潰瘍。
1.4 相關定義
所有患者術后均行常規病理學檢查，所獲得的淋巴結沒有大小限制，每枚淋巴結均行石蠟包埋，且每枚淋巴結至少取兩個部位行兩次檢測以判斷淋巴結是否轉移。存在多個腫瘤時，腫瘤直徑為腫瘤最大直徑；浸潤深度指侵入的最深處；腫瘤位置包括胃上 1/3、中 1/3 和下 1/3；大體形態分為隆起型、淺表型和凹陷型。上述臨床定義或評估均依據《日本胃癌治療指南》[10]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對所有實驗數據進行整理與分析。計數資料的統計方法采用成組χ2 檢驗；計量資料符合正態分布時采用均數±標準差（ s）表示，服從偏態分布時采用中位數（M）與四分位數間距表示，兩樣本均數的比較采用成組t 檢驗（正態分布）或兩獨立樣本比較的秩和檢驗（偏態分布）；多因素分析采用非條件 logistic 回歸（變量進入水準α=0.10，剔除水準α=0.05）。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 單因素分析結果
單因素分析結果表明：EGC 淋巴結轉移與年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤數目及大體形態均無關（P＞0.050），而與腫瘤直徑、浸潤深度、組織學類型、脈管浸潤及局部潰瘍均有關（P＜0.050），其中腫瘤直徑＞2 cm、浸潤深度達黏膜下層、組織學類型為未分化型、存在脈管浸潤及存在局部潰瘍的 EGC 患者的淋巴結轉移率較高。見表 1。
表1
EGC 淋巴結轉移影響因素的單因素分析結果〔例（%）〕
2.2 多因素分析結果
多因素分析結果顯示，腫瘤直徑、浸潤深度、組織學類型、脈管浸潤及局部潰瘍均是淋巴結轉移的影響因素（P＜0.050），腫瘤直徑＞2 cm、浸潤深度達黏膜下層、組織學類型為未分化型、存在脈管浸潤及存在局部潰瘍者的淋巴結轉移率較相應腫瘤直徑≤2 cm、浸潤深度達黏膜層、組織學類型為分化型、無脈管浸潤及無局部潰瘍患者高。見表 2。
表2
EGC 淋巴結轉移的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
EGC 通常采用根治性胃癌切除術治療，但該術式可能會導致一些并發癥的發生，包括胃功能性排空障礙、反流性胃炎、殘胃炎、營養不良和貧血，影響患者的生活質量。近年來針對沒有淋巴結轉移的 EGC 開展了一些微創手術，取得了較好的臨床效果，但這需要評估 EGC 患者的淋巴結轉移狀態。
3.1 EGC的淋巴結轉移情況
EGC 的淋巴結轉移率從 5.7% 到 20% 不等[11]，可能系樣本量不同，或地理區域不同所致。本組 187 例 EGC 患者中發生淋巴結轉移 32 例，占 17.1%。相信未來的大規模、多中心臨床研究會有助于明確更準確的淋巴結轉移率。
3.2 淋巴結轉移的影響因素
筆者回顧性分析了 EGC 患者淋巴結轉移與患者臨床病理學特征之間的關系，對幫助醫生制定正確的治療方案有一定意義，利于改善 EGC 患者的手術效果。本組資料結果表明，腫瘤直徑、浸潤深度、組織學類型、脈管浸潤及局部潰瘍均是 EGC 患者淋巴結轉移的影響因素（P＜0.050），腫瘤直徑＞2 cm、浸潤深度達黏膜下層、組織學類型為未分化型、存在脈管浸潤及存在局部潰瘍者的淋巴結轉移率較相應腫瘤直徑≤2 cm、浸潤深度達黏膜層、組織學類型為分化型、無脈管浸潤及無局部潰瘍患者高。涂朝勇等[12]一項納入 318 例接受胃切除手術的 EGC 患者的臨床研究表明，腫瘤直徑、浸潤深度、組織學分型及脈管侵犯均與淋巴結轉移有關。Kim 等[13]通過對 362 例 EGC 患者的研究后認為，在未分化型 EGC 患者中，發生潰瘍是淋巴結轉移的預測因素。Shen 等[14]回顧性分析了 181 例 EGC 患者的臨床資料，發現組織學類型和腫瘤直徑均與淋巴結轉移有顯著的相關性。張頑軍等[15]收集了浙江大學醫學院附屬第二醫院 2006–2009 年期間的 214 例 EGC 患者的臨床資料，發現腫瘤直徑、浸潤深度、病理組織學類型及脈管侵犯均與淋巴結轉移相關，是 EGC 淋巴結轉移的風險預測因子。孟祥彩[16]的研究提示，腫瘤直徑、組織學類型及浸潤深度均與 EGC 淋巴結轉移密切相關。張丹杰等[17]分析了 311 例胃癌患者的臨床資料后發現，淋巴結轉移與胃癌組織學類型、腫瘤浸潤深度及 Borrman 分型均有關。本組資料結果與大部分文獻[12-17]結果一致。
Lee 等[18]分析了 6 893 例 EGC 患者的臨床資料后提出，潰瘍或未分化型與老年 EGC 患者的淋巴結轉移無關。畢鐵男等[19]分析了 236 例老年 EGC 患者和 120 例年輕 EGC 患者的臨床資料后發現，年輕患者淋巴結轉移的危險因素不同于年老患者：腫瘤分化程度是年輕患者淋巴結轉移的影響因素，但不是老年患者淋巴結轉移的影響因素。這兩項研究集中于對老年患者淋巴結轉移影響因素的探索，或對老年、青年患者淋巴結轉移影響因素的比較，但筆者沒有進行這樣的比較研究，可能導致結論有所差異。
目前 EGC 仍然需要內鏡檢查及病理學診斷來確診，隨著內鏡技術的發展和內鏡醫師經驗的積累，EGC 的檢出率已明顯提高[16]。準確的腫瘤組織學判斷及淋巴結轉移狀況評估，可以影響治療方案的選擇和隨訪計劃[11,20]，對于 EGC 的治療和預后至關重要。而淋巴結轉移是 EGC 最重要的預后因素[21-23]，其影響因素包括腫瘤直徑、浸潤深度、組織學類型、脈管浸潤及局部潰瘍，可根據這些因素來評估淋巴結轉移狀態，從而選擇合理的手術方案，對胃癌進行規范化治療[24]。
