引用本文： 姜明, 房仲平, 蔣光富. 腹膜前間隙法修補復合疝 3 例報道并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 373-375. doi: 10.7507/1007-9424.201608041 復制
腹股溝疝為最常見的腹外疝。馬鞍疝時，在腹壁下血管的內外側均有疝囊出現，形似馬鞍，故稱馬鞍疝[1]。據統計，馬鞍疝占所有腹股溝疝的 4%～4.6%[2-3]。股疝位于腹股溝韌帶下方，疝囊通過股環經股管向卵圓窩突出，占腹股溝區疝的 2%～8%[4-5]。同時合并馬鞍疝和股疝時，Halverson 和 Mcvey 稱之為復合疝[6]。馬鞍疝和股疝的發病率本來就很低，而同時在同一病例同側出現則更為罕見，臨床報道也極少。筆者回顧性分析了四川大學華西廣安醫院普外二科于 2011 年 7 月至 2015 年 10 月期間收治的 3 例復合疝患者的病例資料，并進行文獻復習。
1 臨床資料
1.1 一般資料
1.1.1 病例 1 女，79 歲，因“發現左腹股溝區可復性包塊 10 個月，左下腹可復性包塊 9 個月”入院。入院查體：患者極度消瘦，脊柱明顯后突，站立位時囑其咳嗽，于左腹股溝韌帶中點下方 1 cm 處發現一 2 cm × 3 cm × 4 cm 大的質韌包塊，平臥時不消失，手法可還納；于左下腹腹股溝韌帶上方發現一 3 cm × 4 cm × 3 cm 大的質軟包塊，平臥時可自行還納。入院診斷：左側腹股溝疝、左側股疝。術中發現該患者的直疝三角區域有一 2.5 cm × 2.5 cm × 3.0 cm 大的包塊突出，檢查斜疝三角時，在內環口處發現一 3 cm × 2 cm × 2 cm 大的疝囊，患者馬鞍疝診斷明確；向下探查卵圓窩處，觸及一 3 cm × 2 cm × 1 cm 大的質韌包塊，則股疝診斷明確。
1.1.2 病例 2 男，81 歲，因“發現右腹股溝區包塊 10 個月，不能還納 1 個月”入院。入院查體：患者消瘦，于右腹股溝區發現一 3 cm × 3 cm × 4 cm 大的質韌包塊，手法可部分還納。入院診斷：右側腹股溝疝。術中發現該患者卵圓窩處有一 3 cm × 3 cm × 2 cm 大的質韌包塊，手法不能還納，股疝診斷明確；向上探查腹股溝管，發現患者合并馬鞍疝。
1.1.3 病例 3 女，45 歲，因“發現右腹股溝區包塊 2 年”入院。入院查體：患者消瘦，于右腹股溝區發現一 4 cm × 4 cm × 5 cm 大的質軟包塊，手法可還納。入院診斷：右側腹股溝疝。術中發現該患者腹股溝區整體薄弱，腹股溝管后壁整體突出，橫跨腹壁下血管，包塊約 4 cm × 4 cm × 3 cm 大，馬鞍疝診斷明確；向下探查卵圓窩，發現一 2 cm × 3 cm × 2 cm 大的質軟包塊，手法可還納，股疝診斷明確。
1.2 手術
完善相關準備后，在局部浸潤麻醉下依次切開皮膚、筋膜層及腹外斜肌腱膜，游離出足夠大的第一間隙。疝修補采用腹膜前間隙法，具體如下。① 切開直疝假被膜（即腹橫筋膜），游離疝囊至腹膜前間隙，還納疝囊。② 經腹股溝韌帶下入路游離股疝疝囊，經股管還納疝內容物，將股疝變為直疝。③ 游離斜疝疝囊，必要時予以橫斷，男性患者高位游離疝囊至見到精索血管與輸精管分離，完成精索“腹壁化”；女性患者將子宮圓韌帶與疝囊分離，或橫斷子宮圓韌帶，運用“頸肩技術”進入腹膜前間隙。用手指和紗布游離出足夠大的腹膜前間隙，即第二間隙，高位結扎并還納疝囊。修復腹橫筋膜，重建內環口。④ 經直疝缺損置入 UHSOV1 補片（美國強生公司，上片 6 cm × 12 cm，下片 10 cm × 12 cm），上層補片置于第一間隙，下層補片展開置于腹膜前間隙（第二間隙），則可完整覆蓋直疝、斜疝三角和股環口。縮緊疝環口，兩邊分別與腹股溝韌帶中部、靠近恥骨結節的腹股溝韌帶和恥骨結節固定。依次關閉腹外斜肌腱膜和筋膜層，以可吸收線行皮內縫合，再以生物膠粘合皮膚。
1.3 結果
病例 1、2 及 3 的手術時間分別為 51、39 和 36 min，平均手術時間為 42 min。3 例患者的手術順利，術后無出血、漿液腫、切口感染及補片感染發生。病例 1、2 及 3 術后分別獲訪 61、37 及 13 個月，術后均未見疝復發，且無異物感及慢性疼痛發生。
2 討論
發生在腹股溝區域的疝統稱為腹股溝區疝，包括腹股溝疝和股疝。腹股溝疝分斜疝和直疝兩種，其中以斜疝占大多數。馬鞍疝時在腹壁下動脈的內側出現直疝，外側出現斜疝，形似馬鞍。疝囊通過股環、股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝。股疝男女均可發生，但多見于老年女性，女性股疝約占 90%[7]。馬鞍疝和股疝在臨床上并不多見，在同一病例中同時出現極為少見，尤其在男性患者中更為罕見。復合疝的臨床診斷困難，術中易漏診和誤診，故筆者予以總結報道。
腹股溝疝在術前一般可通過體格檢查予以明確，但馬鞍疝則往往需要在術中予以證實[8]。股疝易誤診、漏診，尤其在肥胖患者，除需要與腹股溝疝相鑒別以外，還需要與腫大的腹股溝淋巴結、脂肪瘤、腰大肌膿腫等相鑒別[9-10]。這就要求術者在術前診斷不明確的情況下，于手術中警惕復合疝的出現。術中在發現了 1 個疝之后，要常規檢查是否合并有其他疝。疝手術后的早期復發有可能是術中遺漏造成的，這種情況可見于馬鞍疝患者直疝明顯而斜疝較小的時候[11]。腹股溝疝患者遺漏股疝則更為常見，大多數股疝患者的主訴和癥狀與腹股溝疝不易區別[12]。術前和術中對股疝與腹股溝疝進行鑒別和發現十分重要，若在術中遺漏股疝，則術后患者的疝囊仍會突出，這就造成漏診及醫療隱患。有研究[13]表明，傳統腹股溝疝手術后股疝的發生率將增加 15 倍，所以無論是女性還是男性腹股溝疝患者，在處理完腹股溝疝之后，都要注意有無合并股疝，尤其是年老體瘦的病例[14]。本組 3 例患者中僅 1 例患者的術中發現與術前診斷相吻合，2 例患者于術中確診復合疝，說明只有認真地進行術前診斷及術中仔細探查才能減少誤診或遺漏某個疝的發生。
我國的疝分類中將股疝與腹股溝疝分類敘述，將其視為單發疾病，而國外很多文獻將股疝和腹股溝疝相提并論，將股疝作為腹股溝區疝的一種[15]。法國外科學家 Fruchard 提出了“恥骨肌孔”理論，他認為腹股溝區的薄弱是各種腹股溝區疝發生的根本原因，這一薄弱區域被稱為恥骨肌孔[16]。腹股溝區的三種疝均發生于恥骨肌孔。恥骨肌孔被腹股溝韌帶分成上下兩個區域，上區有內環（有精索或子宮圓韌帶穿過）和直疝三角，下區有股血管、神經和股管通過。馬鞍疝因恥骨肌孔上區的缺損所致，股疝因恥骨肌孔下區的薄弱所致。采用腹膜前間隙法可同時完整覆蓋恥骨肌孔，即覆蓋了內環口、直疝三角和股環口，又加強了內臟囊，起到了 Stoppa 術式的效果[17]。只有對恥骨肌孔的全覆蓋才是真正意義的腹膜前間隙修補[18]。本組 3 例病例使用的是 UHSOV1 補片，其下部充分展開后可形成一最大直徑為 12 cm 的橢圓形補片，可以完全覆蓋整個恥骨肌孔，在修補腹股溝馬鞍疝、充分加強腹橫筋膜的同時，又封堵了股環口，同時修復了 3 個疝。上層補片置于第一間隙，起到類似 Lichtenstien 術的修補作用[19]；上下片的連接體置于疝環口，既充填了疝環缺損，又穩定了上、下補片，可有效防止補片的移位。
腹膜前間隙疝修補術不但適用于復合疝的修補，對于單發疝和馬鞍疝也不失為一個好的選擇。此方法既可以修補現有的疝，又可以預防新發疝的發生，可進一步降低修補后的復發率和新發疝率。但此方法不適于既往已行腹膜腔間隙修補的復發疝患者或有開放前列腺手術病史的患者。腹膜前間隙疝修補的難點在于對恥骨肌孔解剖的充分認識，在修補復合疝時應選用足夠大直徑的補片，并將連接體置于恥骨肌孔中間位置（直疝三角區域），盡量使補片展開以覆蓋整個恥骨肌孔。
3 例患者的平均手術時間僅為 42 min，術后無并發癥和復發發生，修補效果確切，說明應用大網片行腹膜前間隙修補，符合恥骨肌孔理論，且操作簡便、效果良好。切口采用經腹股溝入路，可同時暴露和修補腹股溝疝和股疝，避免了二次切口和手術，減輕了患者的痛苦。此外，應用局部麻醉和 1 張補片就可以同時修補 3 個疝，有助于減輕患者的經濟負擔。
腹股溝疝為最常見的腹外疝。馬鞍疝時，在腹壁下血管的內外側均有疝囊出現，形似馬鞍，故稱馬鞍疝[1]。據統計，馬鞍疝占所有腹股溝疝的 4%～4.6%[2-3]。股疝位于腹股溝韌帶下方，疝囊通過股環經股管向卵圓窩突出，占腹股溝區疝的 2%～8%[4-5]。同時合并馬鞍疝和股疝時，Halverson 和 Mcvey 稱之為復合疝[6]。馬鞍疝和股疝的發病率本來就很低，而同時在同一病例同側出現則更為罕見，臨床報道也極少。筆者回顧性分析了四川大學華西廣安醫院普外二科于 2011 年 7 月至 2015 年 10 月期間收治的 3 例復合疝患者的病例資料，并進行文獻復習。
1 臨床資料
1.1 一般資料
1.1.1 病例 1 女，79 歲，因“發現左腹股溝區可復性包塊 10 個月，左下腹可復性包塊 9 個月”入院。入院查體：患者極度消瘦，脊柱明顯后突，站立位時囑其咳嗽，于左腹股溝韌帶中點下方 1 cm 處發現一 2 cm × 3 cm × 4 cm 大的質韌包塊，平臥時不消失，手法可還納；于左下腹腹股溝韌帶上方發現一 3 cm × 4 cm × 3 cm 大的質軟包塊，平臥時可自行還納。入院診斷：左側腹股溝疝、左側股疝。術中發現該患者的直疝三角區域有一 2.5 cm × 2.5 cm × 3.0 cm 大的包塊突出，檢查斜疝三角時，在內環口處發現一 3 cm × 2 cm × 2 cm 大的疝囊，患者馬鞍疝診斷明確；向下探查卵圓窩處，觸及一 3 cm × 2 cm × 1 cm 大的質韌包塊，則股疝診斷明確。
1.1.2 病例 2 男，81 歲，因“發現右腹股溝區包塊 10 個月，不能還納 1 個月”入院。入院查體：患者消瘦，于右腹股溝區發現一 3 cm × 3 cm × 4 cm 大的質韌包塊，手法可部分還納。入院診斷：右側腹股溝疝。術中發現該患者卵圓窩處有一 3 cm × 3 cm × 2 cm 大的質韌包塊，手法不能還納，股疝診斷明確；向上探查腹股溝管，發現患者合并馬鞍疝。
1.1.3 病例 3 女，45 歲，因“發現右腹股溝區包塊 2 年”入院。入院查體：患者消瘦，于右腹股溝區發現一 4 cm × 4 cm × 5 cm 大的質軟包塊，手法可還納。入院診斷：右側腹股溝疝。術中發現該患者腹股溝區整體薄弱，腹股溝管后壁整體突出，橫跨腹壁下血管，包塊約 4 cm × 4 cm × 3 cm 大，馬鞍疝診斷明確；向下探查卵圓窩，發現一 2 cm × 3 cm × 2 cm 大的質軟包塊，手法可還納，股疝診斷明確。
1.2 手術
完善相關準備后，在局部浸潤麻醉下依次切開皮膚、筋膜層及腹外斜肌腱膜，游離出足夠大的第一間隙。疝修補采用腹膜前間隙法，具體如下。① 切開直疝假被膜（即腹橫筋膜），游離疝囊至腹膜前間隙，還納疝囊。② 經腹股溝韌帶下入路游離股疝疝囊，經股管還納疝內容物，將股疝變為直疝。③ 游離斜疝疝囊，必要時予以橫斷，男性患者高位游離疝囊至見到精索血管與輸精管分離，完成精索“腹壁化”；女性患者將子宮圓韌帶與疝囊分離，或橫斷子宮圓韌帶，運用“頸肩技術”進入腹膜前間隙。用手指和紗布游離出足夠大的腹膜前間隙，即第二間隙，高位結扎并還納疝囊。修復腹橫筋膜，重建內環口。④ 經直疝缺損置入 UHSOV1 補片（美國強生公司，上片 6 cm × 12 cm，下片 10 cm × 12 cm），上層補片置于第一間隙，下層補片展開置于腹膜前間隙（第二間隙），則可完整覆蓋直疝、斜疝三角和股環口。縮緊疝環口，兩邊分別與腹股溝韌帶中部、靠近恥骨結節的腹股溝韌帶和恥骨結節固定。依次關閉腹外斜肌腱膜和筋膜層，以可吸收線行皮內縫合，再以生物膠粘合皮膚。
1.3 結果
病例 1、2 及 3 的手術時間分別為 51、39 和 36 min，平均手術時間為 42 min。3 例患者的手術順利，術后無出血、漿液腫、切口感染及補片感染發生。病例 1、2 及 3 術后分別獲訪 61、37 及 13 個月，術后均未見疝復發，且無異物感及慢性疼痛發生。
2 討論
發生在腹股溝區域的疝統稱為腹股溝區疝，包括腹股溝疝和股疝。腹股溝疝分斜疝和直疝兩種，其中以斜疝占大多數。馬鞍疝時在腹壁下動脈的內側出現直疝，外側出現斜疝，形似馬鞍。疝囊通過股環、股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝。股疝男女均可發生，但多見于老年女性，女性股疝約占 90%[7]。馬鞍疝和股疝在臨床上并不多見，在同一病例中同時出現極為少見，尤其在男性患者中更為罕見。復合疝的臨床診斷困難，術中易漏診和誤診，故筆者予以總結報道。
腹股溝疝在術前一般可通過體格檢查予以明確，但馬鞍疝則往往需要在術中予以證實[8]。股疝易誤診、漏診，尤其在肥胖患者，除需要與腹股溝疝相鑒別以外，還需要與腫大的腹股溝淋巴結、脂肪瘤、腰大肌膿腫等相鑒別[9-10]。這就要求術者在術前診斷不明確的情況下，于手術中警惕復合疝的出現。術中在發現了 1 個疝之后，要常規檢查是否合并有其他疝。疝手術后的早期復發有可能是術中遺漏造成的，這種情況可見于馬鞍疝患者直疝明顯而斜疝較小的時候[11]。腹股溝疝患者遺漏股疝則更為常見，大多數股疝患者的主訴和癥狀與腹股溝疝不易區別[12]。術前和術中對股疝與腹股溝疝進行鑒別和發現十分重要，若在術中遺漏股疝，則術后患者的疝囊仍會突出，這就造成漏診及醫療隱患。有研究[13]表明，傳統腹股溝疝手術后股疝的發生率將增加 15 倍，所以無論是女性還是男性腹股溝疝患者，在處理完腹股溝疝之后，都要注意有無合并股疝，尤其是年老體瘦的病例[14]。本組 3 例患者中僅 1 例患者的術中發現與術前診斷相吻合，2 例患者于術中確診復合疝，說明只有認真地進行術前診斷及術中仔細探查才能減少誤診或遺漏某個疝的發生。
我國的疝分類中將股疝與腹股溝疝分類敘述，將其視為單發疾病，而國外很多文獻將股疝和腹股溝疝相提并論，將股疝作為腹股溝區疝的一種[15]。法國外科學家 Fruchard 提出了“恥骨肌孔”理論，他認為腹股溝區的薄弱是各種腹股溝區疝發生的根本原因，這一薄弱區域被稱為恥骨肌孔[16]。腹股溝區的三種疝均發生于恥骨肌孔。恥骨肌孔被腹股溝韌帶分成上下兩個區域，上區有內環（有精索或子宮圓韌帶穿過）和直疝三角，下區有股血管、神經和股管通過。馬鞍疝因恥骨肌孔上區的缺損所致，股疝因恥骨肌孔下區的薄弱所致。采用腹膜前間隙法可同時完整覆蓋恥骨肌孔，即覆蓋了內環口、直疝三角和股環口，又加強了內臟囊，起到了 Stoppa 術式的效果[17]。只有對恥骨肌孔的全覆蓋才是真正意義的腹膜前間隙修補[18]。本組 3 例病例使用的是 UHSOV1 補片，其下部充分展開后可形成一最大直徑為 12 cm 的橢圓形補片，可以完全覆蓋整個恥骨肌孔，在修補腹股溝馬鞍疝、充分加強腹橫筋膜的同時，又封堵了股環口，同時修復了 3 個疝。上層補片置于第一間隙，起到類似 Lichtenstien 術的修補作用[19]；上下片的連接體置于疝環口，既充填了疝環缺損，又穩定了上、下補片，可有效防止補片的移位。
腹膜前間隙疝修補術不但適用于復合疝的修補，對于單發疝和馬鞍疝也不失為一個好的選擇。此方法既可以修補現有的疝，又可以預防新發疝的發生，可進一步降低修補后的復發率和新發疝率。但此方法不適于既往已行腹膜腔間隙修補的復發疝患者或有開放前列腺手術病史的患者。腹膜前間隙疝修補的難點在于對恥骨肌孔解剖的充分認識，在修補復合疝時應選用足夠大直徑的補片，并將連接體置于恥骨肌孔中間位置（直疝三角區域），盡量使補片展開以覆蓋整個恥骨肌孔。
3 例患者的平均手術時間僅為 42 min，術后無并發癥和復發發生，修補效果確切，說明應用大網片行腹膜前間隙修補，符合恥骨肌孔理論，且操作簡便、效果良好。切口采用經腹股溝入路，可同時暴露和修補腹股溝疝和股疝，避免了二次切口和手術，減輕了患者的痛苦。此外，應用局部麻醉和 1 張補片就可以同時修補 3 個疝，有助于減輕患者的經濟負擔。