引用本文： 周瀚, 梁魯, 姚碧輝, 宋磊. 下肢深靜脈血栓穩定性的研究現狀及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(4): 525-528. doi: 10.7507/1007-9424.201608001 復制
下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是因為下肢深靜脈的血流緩慢、靜脈血管壁的損傷或下肢的靜脈血液呈高凝狀態，導致血液的不正常凝結，是一種發病率及致殘率較高的常見病。DVT 會引起多種并發癥，如肺動脈栓塞、靜脈血栓后綜合征、慢性血栓性肺動脈高壓等，嚴重的甚至可以威脅生命[1-2]。DVT 的發病率在我國目前還沒有準確的統計資料，但是有逐年上升的趨勢[3]。鑒于其嚴重的并發癥，就下肢 DVT 的確診以及血栓穩定性的評估，對于血栓的治療及并發癥的預防尤為重要。筆者就近年來國內外有關 DVT 穩定性報道的文獻并結合自己的臨床實踐做一綜述如下。
1 下肢 DVT 危險因素及臨床表現
馮會祥[4]、張學輝等[5]和 Li 等[6]研究指出，下肢 DVT 的危險因素較多，可分為原發性危險因素和繼發性危險因素。原發性危險因素包括患者性別、年齡、解剖、遺傳和血型因素；繼發性危險因素包括手術、創傷、產后及術后制動、長期臥床、惡性腫瘤、重癥感染、糖尿病、慢性心臟病、高脂血癥、吸煙、急性內科疾病等。DVT 患者因早期無明顯癥狀和體征，其誤診率和漏診率較高。Motsch 等[7]和張鵬等[8]研究發現，歐美國家對于 DVT 的漏診率和誤診率高達 70%，致使多數的 DVT 患者在臨床上未能被及時確診并予及時的治療，并因此而導致殘疾甚至死亡。杜鵬等[9]總結了 DVT 患者比較典型的 4 大癥狀是肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張。
2 下肢 DVT 穩定性的研究
2.1 肺動脈栓塞—由不穩定血栓脫落所致
肺動脈栓塞是 DVT 最嚴重且致死率最高的并發癥。陳斌等[10]研究發現，肺動脈栓塞患者中有 70%～89% 是因 DVT 脫落，栓子伴隨著血液循環進入肺動脈及其分支造成，原發位置多為下肢深靜脈。Torbicki 等[11]統計發現，在美國每年約 65 萬人發生肺動脈栓塞，高達 24 萬的患者死于肺動脈栓塞，位于全部死因的第 3 位；但如果肺動脈栓塞患者得到及時診斷并有效治療，死亡率可從 25%～30% 降至 2%～8%。曹治等[12]統計國內部分醫院關于肺動脈栓塞（包括DVT）病例后指出，肺動脈栓塞患者的預后效果較差，而且沒有采用抗凝治療的患者病死率達到了 30%～50%，抗凝治療后病死率可以降至 2.5%。
首都醫科大學附屬世紀壇醫院的張福先[13]歸納闡述了在急性肢體深靜脈血栓形成后，血栓出現在右下肢時，更容易激發肺動脈栓塞。其原因為：① 下腔靜脈與左髂靜脈為鈍角，而與右髂靜脈成銳角；② 右髂總動脈走行于左髂靜脈前，對左髂靜脈有壓迫作用；③ 部分人左髂靜脈與股靜脈交界處有膜狀結構和先天性狹窄。這些因素，在國內外學者以往的研究[14-16]中已得到證明。由此可見，如果能夠評價 DVT 患者的血栓的穩定性，進而對肺動脈栓塞進行預防干預，能夠明顯降低肺動脈栓塞發生率及病死率。
2.2 下肢 DVT 穩定性的評價
目前對于 DVT 穩定性評價的研究較少，綜合國內外文獻[17-19]發現，有通過下肢深靜脈彩超及 MRI 來評價下肢 DVT 穩定性的報道，但都過于局限。筆者正在研究通過第 3 代雙源 CT （Force CT）能譜評價 DVT 的穩定性。
2.2.1 超聲及 MRI 評價 DVT 的穩定性 國外關于靜脈血栓栓塞（VTE）的有關文獻[20-21]中，出現了“穩定（stable）和不穩定（unstable）”的報道。有文獻[22]報道，通過超聲評價 DVT 的穩定性，其主要是研究一種特殊的血栓—下肢 DVT 形成合并漂浮血栓（floating-free thrombus，FFT），即血栓尾部全部游離于血管內壁，尾部隨血流在血管腔內飄動稱之為 FFT，FFT 相對于閉合血栓（occusive thrombus，OT）更容易脫落而引起肺動脈栓塞，是危及患者生命的高危因素。FFT 發生肺動脈栓塞的概率為 20%，遠高于普通血栓的發生率。DVT 是引起致命性肺動脈栓塞的主要原因。韓冰等[23]認為，下腔靜脈的 FFT 因血流動力學的不穩定性，已成為最易誘發致命性肺動脈栓塞的一種類型。侯杰等[24]同樣發現，FFT 是下肢 DVT 形成中較為嚴重的情況，是由于血栓頭部游離在血管腔內，基底部附著于血管壁，形成的一類不穩定血栓。此類血栓形成由于僅有基底部與血管壁相連，因此，在血流的長時間沖擊后，部分血栓極易脫落并發肺動脈栓塞。楊秀艷等[25]通過超聲檢查 FFT 的血流情況后發現，DVT 患者靜脈腔有隨血液流動的散在的等或強回聲斑塊，且大血管內的血栓有明顯的栓頭漂浮在血管中，并通過超聲發現隨血液流動的斑塊是經化驗證實的血栓分解碎片。這些碎片由多種血細胞組成，表面以破碎的細胞殘片為主，并伴有少量正常血細胞。
目前，有較多學者[24,26-28]研究表明，下腔靜脈 FFT 的發生可能與以下兩個因素相關：① 下腔靜脈本身管腔較大，與髂靜脈匯合所形成的角度較小，髂靜脈形成的血栓進入下腔靜脈后，血栓的頭端可能無法直接與管壁相連，引起血栓頭端漂浮于血管腔內；② 下腔靜脈管腔遠大于髂靜脈管腔，血流由髂靜脈進入下腔靜脈時壓力較大，引起血栓無法與下腔靜脈管壁直接黏附，在下腔靜脈形成 FFT。但是劉利國等[29]指出，目前文獻對深靜脈 FFT 的報道大多局限于髂股靜脈和下腔靜脈，相比較其他檢查，彩超具有一些無法替代的優勢：① 無創，操作方便。② 準確性和特異性高。檢查時讓患者做 Valsava 動作或者用超聲檢查探頭輕壓血管，可直接觀察 FFT 是否具有活動性并可以了解 FFT 的大小及范圍。③ 床旁血管彩超檢查可避免病重患者過多搬動，以減少 FFT 的脫落。
超聲檢查通過觀察血栓的血流情況及血栓與血管壁的關系，無創，操作方便，能夠評價血栓是否容易脫落，是否穩定，尤其是 FFT，對于病重做床邊檢查還能降低 FFT 脫落的風險。但對于其他血栓的研究鮮有報道，而且超聲對小腿靜脈及盆腔靜脈血栓的診斷準確性不高。
鑒于超聲對于肥胖患者檢查的局限性，Abdalla 等[30]在研究磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）檢測下肢 DVT 精確性診斷的研究中指出，對于肥胖患者，盆腔靜脈血栓檢測的精確度和敏感度較高，但局限的是這類研究沒有標準，且文獻報道較少。Brodmann 等[26]也評價了下腔靜脈 FFT 的穩定性，不同的是通過 MRV 來進行研究評價。綜上可見 MRI 評價血栓穩定性同樣局限于 FFT，且 MRI 費用較高。
2.2.2 Force CT 評價 DVT 穩定性的展望 作為第 3 代雙源 CT，Force CT 搭載的全新 Vectron 球管、StellarInfinity 全息光子探測器、SPS Ⅱ光譜純化技術、ADMIRE 實時迭代系統、Turbo Flash 超炫速成像、5D 動態掃描等全新硬件和應用，集成于獨一無二的雙源結構，全面革新了 CT 影像鏈核心技術，在 CT 發展 40 年后重新定義了 CT 的成像概念，帶來了“開源臨床”成像和“開源科研”全新醫學突破[31]。Force CT 的優勢在于：① 管電壓和電流分別為 70 KV 以及 140 mA，其他 CT 都小。Klotz 等[32]指出，掃描電流及電壓越低，輻射越小。② 對比劑使用劑量明顯減少。Szucs-Farkas 等[33]指出，低管電壓時，降低血管內碘濃度是有必要的，這樣可避免因血管內對比劑增加和條帶狀偽影所致的圖片質量下降。而且對比劑越多，不良反應發生可能性越大。③ Force CT 心臟成像僅需 0.13 s，較 Flash 雙源 CT[34]的 0.25 s 提高了 1 倍，遠遠超過了 64 排 CT[35]的 8～10 s。④ Force CT 有業界最高的轉速，最高單扇區時間分辨率（83 ms）和最快的掃描速度（737 mm/s），使患者在自由呼吸狀態下完成檢查，突破了呼吸、心跳及血流的束縛，禁忌癥少。
筆者正在做 Force CT 評價 DVT 穩定性的研究。可以用 Force CT 能譜分析 DVT 患者下肢 DVT 的組成成分，二次 Force CT 檢查對比血栓成分的變化，來評價血栓類型及血栓是否穩定，是否容易脫落。對血栓不穩定的患者給予早期干預，并長期隨訪，觀察患者血栓的變化情況。比較超聲與 Force CT 評價 DVT 穩定性的靈敏度，因超聲對小腿靜脈及盆腔靜脈血栓的診斷準確性不高，漏診率較高，故 Force CT 評價血栓穩定性優于超聲。而且血栓患者很多都伴有下肢深靜脈狹窄，這也是超聲很難評價的。臨床上用于評價下肢 DVT 穩定性的研究較少，因此，進行血栓穩定性的研究對于血栓脫落并發肺動脈栓塞的預防具有重要的臨床意義，并能給予及早的治療。
3 小結
綜上所述，對臨床懷疑下肢 DVT 的患者可通過癥狀+實驗室檢查+影像學檢查（超聲、CTV、DSA 等）來充分評價下肢 DVT 的特點并確診。下肢 DVT 并發肺動脈栓塞致死率高，需提前預防，因此對血栓穩定性的評價就顯得尤其重要。可用超聲、MRI 及 Force CT 能譜來評價下肢 DVT 的穩定性。與超聲相比，Force CT 對小腿靜脈和盆腔靜脈內的血栓的診斷準確性更高。目前對于血栓穩定性的研究還局限于特殊的 FFT，且很多都是采用超聲或 MRI 來評價的。Force CT 掃描快、輻射低、對比劑用量低，其精確度及靈敏度高，圖像質量清晰，是無限制的 CT 掃描。因此，通過 Force CT 能譜評價 DVT 的穩定性，因其精確度和靈敏度高，因此對預防肺動脈栓塞有著較高的臨床價值，希望能廣泛應用于臨床。
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下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是因為下肢深靜脈的血流緩慢、靜脈血管壁的損傷或下肢的靜脈血液呈高凝狀態，導致血液的不正常凝結，是一種發病率及致殘率較高的常見病。DVT 會引起多種并發癥，如肺動脈栓塞、靜脈血栓后綜合征、慢性血栓性肺動脈高壓等，嚴重的甚至可以威脅生命[1-2]。DVT 的發病率在我國目前還沒有準確的統計資料，但是有逐年上升的趨勢[3]。鑒于其嚴重的并發癥，就下肢 DVT 的確診以及血栓穩定性的評估，對于血栓的治療及并發癥的預防尤為重要。筆者就近年來國內外有關 DVT 穩定性報道的文獻并結合自己的臨床實踐做一綜述如下。
1 下肢 DVT 危險因素及臨床表現
馮會祥[4]、張學輝等[5]和 Li 等[6]研究指出，下肢 DVT 的危險因素較多，可分為原發性危險因素和繼發性危險因素。原發性危險因素包括患者性別、年齡、解剖、遺傳和血型因素；繼發性危險因素包括手術、創傷、產后及術后制動、長期臥床、惡性腫瘤、重癥感染、糖尿病、慢性心臟病、高脂血癥、吸煙、急性內科疾病等。DVT 患者因早期無明顯癥狀和體征，其誤診率和漏診率較高。Motsch 等[7]和張鵬等[8]研究發現，歐美國家對于 DVT 的漏診率和誤診率高達 70%，致使多數的 DVT 患者在臨床上未能被及時確診并予及時的治療，并因此而導致殘疾甚至死亡。杜鵬等[9]總結了 DVT 患者比較典型的 4 大癥狀是肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張。
2 下肢 DVT 穩定性的研究
2.1 肺動脈栓塞—由不穩定血栓脫落所致
肺動脈栓塞是 DVT 最嚴重且致死率最高的并發癥。陳斌等[10]研究發現，肺動脈栓塞患者中有 70%～89% 是因 DVT 脫落，栓子伴隨著血液循環進入肺動脈及其分支造成，原發位置多為下肢深靜脈。Torbicki 等[11]統計發現，在美國每年約 65 萬人發生肺動脈栓塞，高達 24 萬的患者死于肺動脈栓塞，位于全部死因的第 3 位；但如果肺動脈栓塞患者得到及時診斷并有效治療，死亡率可從 25%～30% 降至 2%～8%。曹治等[12]統計國內部分醫院關于肺動脈栓塞（包括DVT）病例后指出，肺動脈栓塞患者的預后效果較差，而且沒有采用抗凝治療的患者病死率達到了 30%～50%，抗凝治療后病死率可以降至 2.5%。
首都醫科大學附屬世紀壇醫院的張福先[13]歸納闡述了在急性肢體深靜脈血栓形成后，血栓出現在右下肢時，更容易激發肺動脈栓塞。其原因為：① 下腔靜脈與左髂靜脈為鈍角，而與右髂靜脈成銳角；② 右髂總動脈走行于左髂靜脈前，對左髂靜脈有壓迫作用；③ 部分人左髂靜脈與股靜脈交界處有膜狀結構和先天性狹窄。這些因素，在國內外學者以往的研究[14-16]中已得到證明。由此可見，如果能夠評價 DVT 患者的血栓的穩定性，進而對肺動脈栓塞進行預防干預，能夠明顯降低肺動脈栓塞發生率及病死率。
2.2 下肢 DVT 穩定性的評價
目前對于 DVT 穩定性評價的研究較少，綜合國內外文獻[17-19]發現，有通過下肢深靜脈彩超及 MRI 來評價下肢 DVT 穩定性的報道，但都過于局限。筆者正在研究通過第 3 代雙源 CT （Force CT）能譜評價 DVT 的穩定性。
2.2.1 超聲及 MRI 評價 DVT 的穩定性 國外關于靜脈血栓栓塞（VTE）的有關文獻[20-21]中，出現了“穩定（stable）和不穩定（unstable）”的報道。有文獻[22]報道，通過超聲評價 DVT 的穩定性，其主要是研究一種特殊的血栓—下肢 DVT 形成合并漂浮血栓（floating-free thrombus，FFT），即血栓尾部全部游離于血管內壁，尾部隨血流在血管腔內飄動稱之為 FFT，FFT 相對于閉合血栓（occusive thrombus，OT）更容易脫落而引起肺動脈栓塞，是危及患者生命的高危因素。FFT 發生肺動脈栓塞的概率為 20%，遠高于普通血栓的發生率。DVT 是引起致命性肺動脈栓塞的主要原因。韓冰等[23]認為，下腔靜脈的 FFT 因血流動力學的不穩定性，已成為最易誘發致命性肺動脈栓塞的一種類型。侯杰等[24]同樣發現，FFT 是下肢 DVT 形成中較為嚴重的情況，是由于血栓頭部游離在血管腔內，基底部附著于血管壁，形成的一類不穩定血栓。此類血栓形成由于僅有基底部與血管壁相連，因此，在血流的長時間沖擊后，部分血栓極易脫落并發肺動脈栓塞。楊秀艷等[25]通過超聲檢查 FFT 的血流情況后發現，DVT 患者靜脈腔有隨血液流動的散在的等或強回聲斑塊，且大血管內的血栓有明顯的栓頭漂浮在血管中，并通過超聲發現隨血液流動的斑塊是經化驗證實的血栓分解碎片。這些碎片由多種血細胞組成，表面以破碎的細胞殘片為主，并伴有少量正常血細胞。
目前，有較多學者[24,26-28]研究表明，下腔靜脈 FFT 的發生可能與以下兩個因素相關：① 下腔靜脈本身管腔較大，與髂靜脈匯合所形成的角度較小，髂靜脈形成的血栓進入下腔靜脈后，血栓的頭端可能無法直接與管壁相連，引起血栓頭端漂浮于血管腔內；② 下腔靜脈管腔遠大于髂靜脈管腔，血流由髂靜脈進入下腔靜脈時壓力較大，引起血栓無法與下腔靜脈管壁直接黏附，在下腔靜脈形成 FFT。但是劉利國等[29]指出，目前文獻對深靜脈 FFT 的報道大多局限于髂股靜脈和下腔靜脈，相比較其他檢查，彩超具有一些無法替代的優勢：① 無創，操作方便。② 準確性和特異性高。檢查時讓患者做 Valsava 動作或者用超聲檢查探頭輕壓血管，可直接觀察 FFT 是否具有活動性并可以了解 FFT 的大小及范圍。③ 床旁血管彩超檢查可避免病重患者過多搬動，以減少 FFT 的脫落。
超聲檢查通過觀察血栓的血流情況及血栓與血管壁的關系，無創，操作方便，能夠評價血栓是否容易脫落，是否穩定，尤其是 FFT，對于病重做床邊檢查還能降低 FFT 脫落的風險。但對于其他血栓的研究鮮有報道，而且超聲對小腿靜脈及盆腔靜脈血栓的診斷準確性不高。
鑒于超聲對于肥胖患者檢查的局限性，Abdalla 等[30]在研究磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）檢測下肢 DVT 精確性診斷的研究中指出，對于肥胖患者，盆腔靜脈血栓檢測的精確度和敏感度較高，但局限的是這類研究沒有標準，且文獻報道較少。Brodmann 等[26]也評價了下腔靜脈 FFT 的穩定性，不同的是通過 MRV 來進行研究評價。綜上可見 MRI 評價血栓穩定性同樣局限于 FFT，且 MRI 費用較高。
2.2.2 Force CT 評價 DVT 穩定性的展望 作為第 3 代雙源 CT，Force CT 搭載的全新 Vectron 球管、StellarInfinity 全息光子探測器、SPS Ⅱ光譜純化技術、ADMIRE 實時迭代系統、Turbo Flash 超炫速成像、5D 動態掃描等全新硬件和應用，集成于獨一無二的雙源結構，全面革新了 CT 影像鏈核心技術，在 CT 發展 40 年后重新定義了 CT 的成像概念，帶來了“開源臨床”成像和“開源科研”全新醫學突破[31]。Force CT 的優勢在于：① 管電壓和電流分別為 70 KV 以及 140 mA，其他 CT 都小。Klotz 等[32]指出，掃描電流及電壓越低，輻射越小。② 對比劑使用劑量明顯減少。Szucs-Farkas 等[33]指出，低管電壓時，降低血管內碘濃度是有必要的，這樣可避免因血管內對比劑增加和條帶狀偽影所致的圖片質量下降。而且對比劑越多，不良反應發生可能性越大。③ Force CT 心臟成像僅需 0.13 s，較 Flash 雙源 CT[34]的 0.25 s 提高了 1 倍，遠遠超過了 64 排 CT[35]的 8～10 s。④ Force CT 有業界最高的轉速，最高單扇區時間分辨率（83 ms）和最快的掃描速度（737 mm/s），使患者在自由呼吸狀態下完成檢查，突破了呼吸、心跳及血流的束縛，禁忌癥少。
筆者正在做 Force CT 評價 DVT 穩定性的研究。可以用 Force CT 能譜分析 DVT 患者下肢 DVT 的組成成分，二次 Force CT 檢查對比血栓成分的變化，來評價血栓類型及血栓是否穩定，是否容易脫落。對血栓不穩定的患者給予早期干預，并長期隨訪，觀察患者血栓的變化情況。比較超聲與 Force CT 評價 DVT 穩定性的靈敏度，因超聲對小腿靜脈及盆腔靜脈血栓的診斷準確性不高，漏診率較高，故 Force CT 評價血栓穩定性優于超聲。而且血栓患者很多都伴有下肢深靜脈狹窄，這也是超聲很難評價的。臨床上用于評價下肢 DVT 穩定性的研究較少，因此，進行血栓穩定性的研究對于血栓脫落并發肺動脈栓塞的預防具有重要的臨床意義，并能給予及早的治療。
3 小結
綜上所述，對臨床懷疑下肢 DVT 的患者可通過癥狀+實驗室檢查+影像學檢查（超聲、CTV、DSA 等）來充分評價下肢 DVT 的特點并確診。下肢 DVT 并發肺動脈栓塞致死率高，需提前預防，因此對血栓穩定性的評價就顯得尤其重要。可用超聲、MRI 及 Force CT 能譜來評價下肢 DVT 的穩定性。與超聲相比，Force CT 對小腿靜脈和盆腔靜脈內的血栓的診斷準確性更高。目前對于血栓穩定性的研究還局限于特殊的 FFT，且很多都是采用超聲或 MRI 來評價的。Force CT 掃描快、輻射低、對比劑用量低，其精確度及靈敏度高，圖像質量清晰，是無限制的 CT 掃描。因此，通過 Force CT 能譜評價 DVT 的穩定性，因其精確度和靈敏度高，因此對預防肺動脈栓塞有著較高的臨床價值，希望能廣泛應用于臨床。
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