病例資料 　患者，男，77 歲。因“大便表面染血 2 個月”入院。肛檢：距肛緣約 7.0 cm 處直腸后壁可觸及一帶蒂包塊，直徑約 4.0 cm，質軟，活動度可，表面呈菜花狀，指套染血。CT 掃描示直腸占位，病灶約 4.5 cm×3.5 cm 大。直腸鏡檢查：見距肛緣 7～9 cm 處有 1 約 3.0 cm×4.0 cm×3 cm 大息肉，寬蒂；病理報告：直腸黏膜絨毛狀腺瘤性息肉，上皮細胞輕度非典型增生。入院后第 6 天在全麻下行經肛門直腸息肉切除術。術中擴肛至 4 指，深拉鉤牽拉肛門，見息肉位于直腸后壁偏左，用血管鉗夾住包塊蒂根部向外牽拉，探視到包塊全貌后，于距包塊蒂根部 1 cm 范圍切開直腸黏膜、黏膜下層和部分肌層，縱行切除包塊后，其破損處縫合修補。術中冰凍病理學檢查及術后病理學檢查均提示直腸黏膜絨毛狀腺瘤性息肉，上皮細胞輕-中度非典型增生。患者術后出現雙側陰囊腫大，左側較重，伴高熱，體溫39 ℃。CT 掃描結果（圖 1a及圖 1b）：直腸與乙狀結腸交界處腸管破裂可能性大，盆腔多發滲出，盆腹腔內、腹壁下方、腹壁肌層、雙側腹股溝區及雙側陰囊內廣泛積氣。考慮患者發生腹膜后積氣、感染，遂急診行剖腹探查術。術中見腹腔無積液、積血，探查腸管未見明顯瘀血、破裂。考慮腸穿孔較小、無法肉眼發現，于左右結腸旁溝、直腸后骶前間隙分別放置引流管，并經肛門置入肛管。術后經抗炎、充分引流、定期擴肛及換藥治療，患者雙側陰囊腫脹逐漸消退，體溫逐漸降至正常。復查 CT（圖 1c及圖 1d）：直腸與乙狀結腸交界處周圍氣體影吸收，腹盆腔內、腹壁下方、腹壁肌層、雙側腹股溝區及雙側陰囊內廣泛積氣大部分吸收。術后 13 d 出院時可正常進食，排氣排便正常。

圖1 示腹部 CT 掃描結果　a：術前，見腹膜后氣體積聚（白箭）；b：術前，見陰囊氣體積聚（白箭）；　c：術后，見腹膜后積氣明顯吸收（白箭）；d：術后，見陰囊積氣明顯吸收（白箭）

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討論 　目前認為，結直腸息肉特別是腺瘤性息肉與結直腸癌密切相關，有研究認為手術切除腺瘤可降低結直腸癌的發病率。本例直腸息肉距肛緣約 7.0 cm，息肉直徑約 4.0 cm，寬蒂且活動度可，宜經肛門切除息肉，痛苦小，恢復快。相比而言，內鏡下切除的風險較大，更易導致穿孔、出血等并發癥。在經肛門息肉局部切除術中，強力牽拉息肉、術野出血多或暴露不佳、息肉縱深切除過多等均易導致腸穿孔，當破裂口較小且隱蔽時，肉眼難以發現。直腸中下段屬腹膜后器官，氣體可經腸壁孔隙進入腹膜后，并可沿精索的肉膜間隙進入陰囊皮下，從而導致陰囊腫大。腸穿孔導致腹膜后積氣，若繼發感染，可出現發熱，甚至全身膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥。經肛門直腸息肉局部切除時，為避免腸穿孔繼發的腹膜后積氣，筆者體會如下：① 充分麻醉以松弛肌肉，擴肛，確切止血，充分暴露術野；② 避免強力牽拉息肉，可在齒狀線上息肉方向，用 4 號線縫合直腸壁全層緩慢下牽；③ 縱行切除息肉時，邊切邊用可吸收線橫行兜底縫合創面，以減少術中出血及損傷。鑒于本例患者的治療經驗，臨床上應注意：① 術后發生陰囊腫大、高熱及影像學檢查提示腹膜后積氣時，應考慮到腸穿孔，因其可導致膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥，必要時需行手術探查；② 若尋找腸穿孔困難，可留置引流管，術后加強抗炎治療，定期擴肛及換藥等，腹膜后及陰囊積氣有望自行吸收。

病例資料 　患者，男，77 歲。因“大便表面染血 2 個月”入院。肛檢：距肛緣約 7.0 cm 處直腸后壁可觸及一帶蒂包塊，直徑約 4.0 cm，質軟，活動度可，表面呈菜花狀，指套染血。CT 掃描示直腸占位，病灶約 4.5 cm×3.5 cm 大。直腸鏡檢查：見距肛緣 7～9 cm 處有 1 約 3.0 cm×4.0 cm×3 cm 大息肉，寬蒂；病理報告：直腸黏膜絨毛狀腺瘤性息肉，上皮細胞輕度非典型增生。入院后第 6 天在全麻下行經肛門直腸息肉切除術。術中擴肛至 4 指，深拉鉤牽拉肛門，見息肉位于直腸后壁偏左，用血管鉗夾住包塊蒂根部向外牽拉，探視到包塊全貌后，于距包塊蒂根部 1 cm 范圍切開直腸黏膜、黏膜下層和部分肌層，縱行切除包塊后，其破損處縫合修補。術中冰凍病理學檢查及術后病理學檢查均提示直腸黏膜絨毛狀腺瘤性息肉，上皮細胞輕-中度非典型增生。患者術后出現雙側陰囊腫大，左側較重，伴高熱，體溫39 ℃。CT 掃描結果（圖 1a及圖 1b）：直腸與乙狀結腸交界處腸管破裂可能性大，盆腔多發滲出，盆腹腔內、腹壁下方、腹壁肌層、雙側腹股溝區及雙側陰囊內廣泛積氣。考慮患者發生腹膜后積氣、感染，遂急診行剖腹探查術。術中見腹腔無積液、積血，探查腸管未見明顯瘀血、破裂。考慮腸穿孔較小、無法肉眼發現，于左右結腸旁溝、直腸后骶前間隙分別放置引流管，并經肛門置入肛管。術后經抗炎、充分引流、定期擴肛及換藥治療，患者雙側陰囊腫脹逐漸消退，體溫逐漸降至正常。復查 CT（圖 1c及圖 1d）：直腸與乙狀結腸交界處周圍氣體影吸收，腹盆腔內、腹壁下方、腹壁肌層、雙側腹股溝區及雙側陰囊內廣泛積氣大部分吸收。術后 13 d 出院時可正常進食，排氣排便正常。

圖1 示腹部 CT 掃描結果　a：術前，見腹膜后氣體積聚（白箭）；b：術前，見陰囊氣體積聚（白箭）；　c：術后，見腹膜后積氣明顯吸收（白箭）；d：術后，見陰囊積氣明顯吸收（白箭）

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討論 　目前認為，結直腸息肉特別是腺瘤性息肉與結直腸癌密切相關，有研究認為手術切除腺瘤可降低結直腸癌的發病率。本例直腸息肉距肛緣約 7.0 cm，息肉直徑約 4.0 cm，寬蒂且活動度可，宜經肛門切除息肉，痛苦小，恢復快。相比而言，內鏡下切除的風險較大，更易導致穿孔、出血等并發癥。在經肛門息肉局部切除術中，強力牽拉息肉、術野出血多或暴露不佳、息肉縱深切除過多等均易導致腸穿孔，當破裂口較小且隱蔽時，肉眼難以發現。直腸中下段屬腹膜后器官，氣體可經腸壁孔隙進入腹膜后，并可沿精索的肉膜間隙進入陰囊皮下，從而導致陰囊腫大。腸穿孔導致腹膜后積氣，若繼發感染，可出現發熱，甚至全身膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥。經肛門直腸息肉局部切除時，為避免腸穿孔繼發的腹膜后積氣，筆者體會如下：① 充分麻醉以松弛肌肉，擴肛，確切止血，充分暴露術野；② 避免強力牽拉息肉，可在齒狀線上息肉方向，用 4 號線縫合直腸壁全層緩慢下牽；③ 縱行切除息肉時，邊切邊用可吸收線橫行兜底縫合創面，以減少術中出血及損傷。鑒于本例患者的治療經驗，臨床上應注意：① 術后發生陰囊腫大、高熱及影像學檢查提示腹膜后積氣時，應考慮到腸穿孔，因其可導致膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥，必要時需行手術探查；② 若尋找腸穿孔困難，可留置引流管，術后加強抗炎治療，定期擴肛及換藥等，腹膜后及陰囊積氣有望自行吸收。