引用本文： 吳洲鵬, 趙紀春, 黃斌. 腹主動脈瘤完全性血栓形成 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 131-132. doi: 10.7507/1007-9424.201607065 復制
病例資料 患者，女，45歲，因“雙下肢間歇性跛行 1 年，加重半月”入院。患者于入院前 1 年無明顯誘因出現雙下肢間歇性跛行，間歇性跛行的距離為500 m左右，不伴有靜息痛癥狀。入院前半月，患者出現間歇性跛行加重，距離減至200 m左右。查雙下肢動脈彩超及腹部CT掃描示“腹主動脈瘤累及雙側髂總動脈，瘤腔完全被血栓堵塞，未見明顯血流”（圖 1鴐，為求進一步診治來筆者所在醫院就診。患者發病以來體質量（體重）無明顯增減。患者有高血壓病史 5 年，目前口服“拜新同、倍他樂克”治療，血壓控制在（130～140）/（70～80）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa鴐，無過敏史及煙酒嗜好。查體：體溫37.2 ℃，呼吸14次/min，血壓130/72 mm Hg。臍周捫及一約6 cm×5 cm×5 cm大包塊，質中，無明顯搏動，活動度欠佳，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢皮溫較低，運動感覺功能尚可，腓腸肌無明顯壓痛。雙下肢股動脈、腘動脈、足背動脈及脛后動脈均未捫及搏動，雙上肢肱動脈和橈動脈搏動無異常。血小板340×109/L；肝腎功能、血氣分析、甲狀腺功能、兒茶酚胺、凝血常規及免疫常規均未見異常；術前常規乙肝、丙肝、梅毒和艾滋抗體檢查未見異常。復查患者胸部及頭頸部血管三維重建均未見明顯異常。將患者腹部CT進行三維重建，提示腹主動脈瘤周圍大量側支循環形成，下肢循環完全依靠側支循環供應（圖 2鴐。積極完善相關術前檢查，并進行充分的麻醉評估后，在全麻下用GORE-18 mm分叉性人工血管行腹主動脈瘤及雙側髂動脈瘤切除及人工血管置換術，術后患者恢復較好，雙下肢足背動脈恢復搏動；術后腹主動脈瘤瘤壁病理學檢查提示：動脈壁中膜彈力纖維破壞，纖維組織增生，玻璃樣變明顯，符合動脈瘤改變，結合患者的各項檢查，考慮患者系原發性腹主動脈瘤及雙側髂總動脈瘤伴完全性血栓形成。患者于術后半年復查，其間歇性跛行癥狀消失，雙下肢足背動脈可捫及搏動；復查腹部血管彩超提示腹主動脈及雙側髂動脈人工血管血流通暢。
圖1
顯示腹主動脈瘤及雙側髂總動脈瘤均為完全性血栓填充（白箭）
圖2
示下肢完全依靠側支循環供血（白箭）
討論 Schumacker在1959年第一次報道了完全性腹主動脈瘤血栓形成，自發性腹主動脈瘤完全性血栓形成是非常少見的。在Hirose的報道中，腹主動脈瘤的急性完全性血栓形成往往引起急性的下肢動脈缺血或截癱，并且死亡率高達50%以上。目前僅有51例急性腹主動脈瘤完全性血栓形成的報道。腹主動脈瘤的慢性完全性血栓形成往往沒有顯著的臨床特點，部分患者的首發癥狀是間歇性跛行。對這種慢性腹主動脈瘤完全性血栓形成的治療的報道絕大多數是基于解剖外旁路搭橋后的動脈瘤破裂的研究，而對于未處理的這類腹主動脈瘤的破裂的報道僅有 3 例。
在引起腹主動脈瘤栓塞的因素如外科操作、創傷、發熱、脫水、高凝狀態、髂動脈的阻塞性疾病、附壁血栓等在文獻中均有報道。對于存在慢性下肢缺血癥狀的完全性腹主動脈瘤血栓形成，髂動脈的阻塞性或狹窄性病變起著重要的作用。表現出外周血管疾病的腹主動脈瘤患者的比例為4%～10%。本病例，為重建血運，采用了完全性切除腹主動脈瘤及雙側髂動脈瘤，并且用人工血管置換的方式進行了手術。如果患者存在較為明顯心肺疾病或者腎功能不全，那么是否采取手術治療還是保守觀察就成為了大家關注的重點，同時如果采用手術治療，用什么手術方式進行也成為必須考慮的內容。有文獻報道了直接采用腋-雙股搭橋的手術，這種手術方式創傷小，避免了腹部手術的大量并發癥，而且可以采用局麻的方式進行。這種方式雖然解決了下肢缺血的狀況，但是后期完全性血栓形成的腹主動脈瘤的破裂卻已有報道。Ricotta報道了 1 例完全性血栓形成的腹主動脈瘤患者在行腋-雙股搭橋術后半年因腹主動脈瘤破裂死亡，而Leke也報道了 1 例患者在術后 7 個月死亡。為了避免后期腹主動脈瘤的破裂，同時又不影響下肢的血運，不少專家均認為采用切除栓塞性的動脈瘤后再重建血流，可以最大程度地避免后期腹主動脈瘤的破裂，但該方法應用在高危人群其死亡率為13%～31%。因本例患者全身情況較好，綜合分析后采用了這樣的手術方式。近年來，Dalal等提出了關于在腔內修復術后的內壓力的新概念，這個新概念同樣也適用于完全血栓性腹主動脈瘤，對高危人群進行腋-雙股搭橋后進行該壓力的測定，來判定動脈瘤是否存在擴張和破裂的風險，及時采取措施，能有效減少該方式后期動脈瘤破裂的風險。
對于慢性完全性血栓形成的腹主動脈瘤的患者，不僅可以表現出慢性下肢動脈缺血的癥狀，也可以出現后期的動脈瘤破裂或者擴張。由于無法準確預測動脈瘤后期破裂的風險及時間，使得對行解剖外旁路手術的具有高危風險的這類患者仍然無法完全解決問題，所以做好這類患者的密切隨訪非常重要。
病例資料 患者，女，45歲，因“雙下肢間歇性跛行 1 年，加重半月”入院。患者于入院前 1 年無明顯誘因出現雙下肢間歇性跛行，間歇性跛行的距離為500 m左右，不伴有靜息痛癥狀。入院前半月，患者出現間歇性跛行加重，距離減至200 m左右。查雙下肢動脈彩超及腹部CT掃描示“腹主動脈瘤累及雙側髂總動脈，瘤腔完全被血栓堵塞，未見明顯血流”（圖 1鴐，為求進一步診治來筆者所在醫院就診。患者發病以來體質量（體重）無明顯增減。患者有高血壓病史 5 年，目前口服“拜新同、倍他樂克”治療，血壓控制在（130～140）/（70～80）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa鴐，無過敏史及煙酒嗜好。查體：體溫37.2 ℃，呼吸14次/min，血壓130/72 mm Hg。臍周捫及一約6 cm×5 cm×5 cm大包塊，質中，無明顯搏動，活動度欠佳，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢皮溫較低，運動感覺功能尚可，腓腸肌無明顯壓痛。雙下肢股動脈、腘動脈、足背動脈及脛后動脈均未捫及搏動，雙上肢肱動脈和橈動脈搏動無異常。血小板340×109/L；肝腎功能、血氣分析、甲狀腺功能、兒茶酚胺、凝血常規及免疫常規均未見異常；術前常規乙肝、丙肝、梅毒和艾滋抗體檢查未見異常。復查患者胸部及頭頸部血管三維重建均未見明顯異常。將患者腹部CT進行三維重建，提示腹主動脈瘤周圍大量側支循環形成，下肢循環完全依靠側支循環供應（圖 2鴐。積極完善相關術前檢查，并進行充分的麻醉評估后，在全麻下用GORE-18 mm分叉性人工血管行腹主動脈瘤及雙側髂動脈瘤切除及人工血管置換術，術后患者恢復較好，雙下肢足背動脈恢復搏動；術后腹主動脈瘤瘤壁病理學檢查提示：動脈壁中膜彈力纖維破壞，纖維組織增生，玻璃樣變明顯，符合動脈瘤改變，結合患者的各項檢查，考慮患者系原發性腹主動脈瘤及雙側髂總動脈瘤伴完全性血栓形成。患者于術后半年復查，其間歇性跛行癥狀消失，雙下肢足背動脈可捫及搏動；復查腹部血管彩超提示腹主動脈及雙側髂動脈人工血管血流通暢。
圖1
顯示腹主動脈瘤及雙側髂總動脈瘤均為完全性血栓填充（白箭）
圖2
示下肢完全依靠側支循環供血（白箭）
討論 Schumacker在1959年第一次報道了完全性腹主動脈瘤血栓形成，自發性腹主動脈瘤完全性血栓形成是非常少見的。在Hirose的報道中，腹主動脈瘤的急性完全性血栓形成往往引起急性的下肢動脈缺血或截癱，并且死亡率高達50%以上。目前僅有51例急性腹主動脈瘤完全性血栓形成的報道。腹主動脈瘤的慢性完全性血栓形成往往沒有顯著的臨床特點，部分患者的首發癥狀是間歇性跛行。對這種慢性腹主動脈瘤完全性血栓形成的治療的報道絕大多數是基于解剖外旁路搭橋后的動脈瘤破裂的研究，而對于未處理的這類腹主動脈瘤的破裂的報道僅有 3 例。
在引起腹主動脈瘤栓塞的因素如外科操作、創傷、發熱、脫水、高凝狀態、髂動脈的阻塞性疾病、附壁血栓等在文獻中均有報道。對于存在慢性下肢缺血癥狀的完全性腹主動脈瘤血栓形成，髂動脈的阻塞性或狹窄性病變起著重要的作用。表現出外周血管疾病的腹主動脈瘤患者的比例為4%～10%。本病例，為重建血運，采用了完全性切除腹主動脈瘤及雙側髂動脈瘤，并且用人工血管置換的方式進行了手術。如果患者存在較為明顯心肺疾病或者腎功能不全，那么是否采取手術治療還是保守觀察就成為了大家關注的重點，同時如果采用手術治療，用什么手術方式進行也成為必須考慮的內容。有文獻報道了直接采用腋-雙股搭橋的手術，這種手術方式創傷小，避免了腹部手術的大量并發癥，而且可以采用局麻的方式進行。這種方式雖然解決了下肢缺血的狀況，但是后期完全性血栓形成的腹主動脈瘤的破裂卻已有報道。Ricotta報道了 1 例完全性血栓形成的腹主動脈瘤患者在行腋-雙股搭橋術后半年因腹主動脈瘤破裂死亡，而Leke也報道了 1 例患者在術后 7 個月死亡。為了避免后期腹主動脈瘤的破裂，同時又不影響下肢的血運，不少專家均認為采用切除栓塞性的動脈瘤后再重建血流，可以最大程度地避免后期腹主動脈瘤的破裂，但該方法應用在高危人群其死亡率為13%～31%。因本例患者全身情況較好，綜合分析后采用了這樣的手術方式。近年來，Dalal等提出了關于在腔內修復術后的內壓力的新概念，這個新概念同樣也適用于完全血栓性腹主動脈瘤，對高危人群進行腋-雙股搭橋后進行該壓力的測定，來判定動脈瘤是否存在擴張和破裂的風險，及時采取措施，能有效減少該方式后期動脈瘤破裂的風險。
對于慢性完全性血栓形成的腹主動脈瘤的患者，不僅可以表現出慢性下肢動脈缺血的癥狀，也可以出現后期的動脈瘤破裂或者擴張。由于無法準確預測動脈瘤后期破裂的風險及時間，使得對行解剖外旁路手術的具有高危風險的這類患者仍然無法完全解決問題，所以做好這類患者的密切隨訪非常重要。
