引用本文： 唐涵斐, 郭大喬, 唐驍, 史振宇, 王利新, 林長潑, 嚴棟, 符偉國. 栓塞治療腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅱ型內漏的單中心經驗總結. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 14-17. doi: 10.7507/1007-9424.201612059 復制
Ⅱ型內漏是腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）后的常見問題，發生率為10%～30%[1-4]。在多數情況下，Ⅱ型內漏無需處理，在術后幾個月內隨瘤腔內血栓形成及反流動脈閉塞而自行消失[4-6]。然而持續存在的Ⅱ型內漏有時會導致動脈瘤瘤腔的持續擴張，這時就需要對其進行進一步的處理[4,7]。治療Ⅱ型內漏的方法包括栓塞、腹腔鏡下結扎內漏血管等[8-14]。目前，對Ⅱ型內漏進行栓塞治療的效果存在較大差異。筆者回顧性分析了復旦大學附屬中山醫院2009年 1 月至2014年12月期間，施行Ⅱ型內漏栓塞治療術患者的資料，旨在了解和評價Ⅱ型內漏栓塞治療術的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年 1 月至2014年12月期間，筆者所在醫院共對 14 例腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅱ型內漏的患者進行了彈簧圈栓塞治療，其中男 8 例，女 6 例；年齡（67.4±11.0）歲。合并癥情況：冠心病或心功能不全 4 例，高血壓12例，糖尿病 4 例，慢性阻塞性肺病 1 例。
1.2 手術指征
手術指征包括：① EVAR術后 6 個月，瘤體最大徑增加超過 5 mm；② 瘤體雖未進一步增大，但內漏持續存在超過12個月。③ 伴有腹痛等癥狀。
1.3 手術方法
局部麻醉下，Seldinger法穿刺股動脈后行主動脈造影，排除Ⅰ型和Ⅲ型內漏，確認Ⅱ型內漏及其動脈瘤腔供血分支。若為腸系膜下動脈反流形成的Ⅱ型內漏，路圖模式下應用Stride 2.6F微導管、 Streaming 0.018inch微導絲選入Riolan’s弓，至腸系膜下動脈供應瘤腔的分支，手推造影證實為反流動脈，于腸系膜下動脈近腹主動脈開口處和（或）動脈瘤腔內釋放彈簧圈栓塞。若為腰動脈反流形成的Ⅱ型內漏，用Cobra 導管選入同側髂內動脈主干后，路圖模式下應用Stride 2.6F微導管、Streaming 0.018inch微導絲選入目標腰動脈，于腰動脈近腹主動脈開口處和（或）動脈瘤腔內釋放彈簧圈栓塞。再次造影后，退出導管導鞘，穿刺口局部壓迫后加壓包扎。
1.4 隨訪
一般于術后 1、3、6 和12個月復查螺旋CT血管成像（CTA）或多普勒彩色超聲，以后每年復查 1 次，了解動脈瘤瘤腔大小的變化。如果瘤腔進一步增大，則需再次介入治療。
1.5 定義
Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞的技術成功是指成功的將栓塞材料釋放到內漏腔。Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞的臨床成功是指隨訪中CTA顯示內漏消失并且瘤腔不再擴大。瘤腔大小顯著改變定義為瘤腔直徑變化≥ 5 mm。
2 結果
2.1 手術基本情況
本組接受彈簧圈栓塞治療的Ⅱ型內漏患者中，12例由腸系膜下動脈反流引起，2 例由腰動脈反流引起。術中，14例均采用Seldinger法穿刺股動脈，手術時間為（124.3±11）min，每例患者使用造影劑為（127±15）mL。栓塞所用材料有TORNADO彈簧圈、NESTER彈簧圈、INTERLOCK彈簧圈及HILAL彈簧圈，每例患者手術使用彈簧圈為（7±2）個。
2.2 手術結果
本組接受彈簧圈栓塞治療的Ⅱ型內漏患者中，行供血動脈栓塞 9 例、瘤腔栓塞 3 例、瘤腔和供血動脈栓塞 2 例，技術成功率為100%（14/14）。術后造影均顯示彈簧圈位置良好，栓塞徹底，即刻臨床成功率為100%（14/14）。住院時間為（3.5±1.8）d。
2.3 圍手術期及術后并發癥
本組患者中僅 1 例術后出現左下肢麻木，可能與術中股神經損傷有關，住院期間恢復良好，麻木癥狀減輕。其余患者無腹股溝傷口感染、股動脈假性動脈瘤、動靜脈瘺等穿刺導致的并發癥，也無腹部疼痛、腸缺血、黑便或直腸出血、截癱或腎衰竭等并發癥。圍手術期無死亡病例，患者均恢復順利出院。
2.4 隨訪
12例獲得隨訪，平均隨訪時間為17.3個月（3～57個月），另外 2 例失訪。隨訪患者中 2 例僅栓塞瘤腔的患者及 1 例僅栓塞供血動脈的患者術后復發Ⅱ型內漏（25%），其中 1 例在術后 3 個月發現，另 2 例在術后 6 個月發現。該 3 例復發的Ⅱ型內漏患者，隨訪中CTA檢查顯示瘤體無明顯增大，且瘤腔內漏血量較小，故未再次接受腔內治療，繼續隨訪觀察。其余患者無任何類型的新發內漏。
Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞術前其瘤體最大徑為（68.1±11.3）mm，術后 1 個月為（66.2±11.3）mm，術后 3 個月為（61.4±11.0）mm，術后 6 個月為（58.1±12.1）mm，術后12個月為（58.5±14.0）mm。隨訪期間，9 例患者在接受了Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞術后，CTA顯示動脈瘤瘤腔的最大直徑顯著縮小，即Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞術取得臨床成功。在 9 例僅栓塞供血動脈者，8 例取得臨床成功；3 例僅栓塞瘤腔，1 例為臨床成功；2 例栓塞瘤腔和供血動脈者均取得臨床成功（圖 1 和圖 2）。
圖1
示EVAR術后 1 年CTA隨訪結果 a：腹主動脈瘤腔內見明顯對比劑顯影；b：見Ⅱ型內漏
圖2
示內漏栓塞術后 1 年CTA隨訪結果 a：示栓塞于反流腰動脈中的彈簧圈（白箭），腹主動脈瘤腔內未見對比劑顯影；b：見Ⅱ型內漏消失
3 討論
2009年 1 月至2014年12月期間，筆者所在醫院共對14例腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅱ型內漏患者進行了彈簧圈栓塞治療，技術成功率達100%，圍手術期無重大并發癥，術后隨訪臨床成功率達75%，證實用彈簧圈對EVAR術后發生Ⅱ型內漏的患者進行栓塞治療是安全而有效的。
EVAR術后的內漏分為 5 型，Ⅱ型內漏又稱為反流性內漏或非移植物相關內漏，因腹主動脈側支中的血流持續反流至動脈瘤腔內引起，與移植物本身無關[15-17]。一般認為，大多數Ⅱ型內漏會隨著動脈瘤瘤腔內血栓形成以及反流動脈閉塞而消失，因此，即使在EVAR手術中發現Ⅱ型內漏，也不做特殊干預，而采取定期隨訪[18-23]。最近，Baum等[8]報道，持續的Ⅱ型內漏會導致動脈瘤瘤腔的持續增壓，并最終造成動脈瘤瘤腔的擴張甚至動脈瘤的破裂。甚至有學者[24]認為，只要在EVAR術后瘤腔持續擴張，無論有無CT或其他影像學證據表明Ⅱ型內漏的存在，都可考慮采取激進的處理方式。因此筆者認為，對于EVAR術后 6 個月，瘤體最大直徑增加超過 5 mm，或瘤體雖未進一步增大，但內漏持續存在超過12個月的患者應積極進行Ⅱ型內漏的栓塞治療[25]。
國外有文獻[26]報道，Ⅱ型內漏栓塞術的術后復發率高達60%。有學者[24]認為，單純的栓塞動脈瘤瘤腔的供血分支是導致Ⅱ型內漏栓塞術失敗的主要原因，并且建議將流出道、流入道以及動脈瘤瘤腔都完全栓塞。理論上，這樣的做法的確能夠有效地阻止Ⅱ型內漏的復發。然而，這樣的做法會消耗大量的彈簧圈，使得醫療費用高得讓人難以接受；而且，要選入每一根流入道和流出道并且進行栓塞，會使得手術變得具有很大的挑戰性。筆者認為，在治療Ⅱ型內漏時，應當首先栓塞動脈瘤瘤腔的主要供血分支。因為循環系統通過供血動脈中的反流血將壓力傳輸到動脈瘤瘤腔，因此充分地栓塞動脈瘤瘤腔的供血分支能夠有效地避免瘤腔的進一步擴張[27]。在筆者所在醫院接受彈簧圈栓塞治療的患者中，9 例僅栓塞供血動脈者，8 例取得臨床成功；3 例僅栓塞瘤腔，1 例臨床成功；2 例栓塞瘤腔和供血動脈者均取得臨床成功。證實了使用彈簧圈栓塞供血動脈治療Ⅱ型內漏的有效性。
目前，用于栓塞Ⅱ型內漏的栓塞材料主要有彈簧圈和碘油、凝血酶、可吸收性明膠海綿等液體栓塞劑。雖然與彈簧圈相比，在腹主動脈瘤瘤腔內及反流動脈開口注射液體栓塞劑能夠栓塞的范圍更大且用量更少，但液體栓塞劑的流動性常常會導致其從反流動脈注入后，分布難以預測，凝血塊及碎屑有可能栓塞其他重要血管分支，引起腸缺血、脊髓缺血或盆腔缺血[15]。因此，采用栓塞治療Ⅱ型內漏時，筆者更傾向于使用彈簧圈。彈簧圈在手術中完全釋放前可以重新定位或回撤，具有更強的可控性；栓塞反流動脈時，彈簧圈的尺寸一般大于動脈直徑，釋放后移位的可能性較小，具有更好的安全可靠性；此外，彈簧圈還具有更好的穩定性以及栓塞動脈瘤瘤腔后不會影響其回縮的優點[28]。然而，彈簧圈栓塞也存在一些缺點：①應用微導管經反流動脈進入動脈瘤瘤腔完成栓塞，存在一定的技術難度；②栓塞動脈瘤瘤腔需要大量彈簧圈，費用較高；③動脈瘤瘤腔內的彈簧圈會對CT檢查造成干擾，產生的偽影會影響CT隨訪的準確性。因此，使用彈簧圈還是液體栓塞劑應視患者的具體情況而定。
總而言之，筆者使用彈簧圈治療EVAR術后Ⅱ型內漏的患者取得了相對不錯的效果。對于Ⅱ型內漏持續時間超過12個月或動脈瘤瘤徑增加超過 5 mm的患者，應積極行Ⅱ型內漏的栓塞治療。由于Ⅱ型內漏復發率高，術后的隨訪工作尤為重要。
Ⅱ型內漏是腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）后的常見問題，發生率為10%～30%[1-4]。在多數情況下，Ⅱ型內漏無需處理，在術后幾個月內隨瘤腔內血栓形成及反流動脈閉塞而自行消失[4-6]。然而持續存在的Ⅱ型內漏有時會導致動脈瘤瘤腔的持續擴張，這時就需要對其進行進一步的處理[4,7]。治療Ⅱ型內漏的方法包括栓塞、腹腔鏡下結扎內漏血管等[8-14]。目前，對Ⅱ型內漏進行栓塞治療的效果存在較大差異。筆者回顧性分析了復旦大學附屬中山醫院2009年 1 月至2014年12月期間，施行Ⅱ型內漏栓塞治療術患者的資料，旨在了解和評價Ⅱ型內漏栓塞治療術的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年 1 月至2014年12月期間，筆者所在醫院共對 14 例腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅱ型內漏的患者進行了彈簧圈栓塞治療，其中男 8 例，女 6 例；年齡（67.4±11.0）歲。合并癥情況：冠心病或心功能不全 4 例，高血壓12例，糖尿病 4 例，慢性阻塞性肺病 1 例。
1.2 手術指征
手術指征包括：① EVAR術后 6 個月，瘤體最大徑增加超過 5 mm；② 瘤體雖未進一步增大，但內漏持續存在超過12個月。③ 伴有腹痛等癥狀。
1.3 手術方法
局部麻醉下，Seldinger法穿刺股動脈后行主動脈造影，排除Ⅰ型和Ⅲ型內漏，確認Ⅱ型內漏及其動脈瘤腔供血分支。若為腸系膜下動脈反流形成的Ⅱ型內漏，路圖模式下應用Stride 2.6F微導管、 Streaming 0.018inch微導絲選入Riolan’s弓，至腸系膜下動脈供應瘤腔的分支，手推造影證實為反流動脈，于腸系膜下動脈近腹主動脈開口處和（或）動脈瘤腔內釋放彈簧圈栓塞。若為腰動脈反流形成的Ⅱ型內漏，用Cobra 導管選入同側髂內動脈主干后，路圖模式下應用Stride 2.6F微導管、Streaming 0.018inch微導絲選入目標腰動脈，于腰動脈近腹主動脈開口處和（或）動脈瘤腔內釋放彈簧圈栓塞。再次造影后，退出導管導鞘，穿刺口局部壓迫后加壓包扎。
1.4 隨訪
一般于術后 1、3、6 和12個月復查螺旋CT血管成像（CTA）或多普勒彩色超聲，以后每年復查 1 次，了解動脈瘤瘤腔大小的變化。如果瘤腔進一步增大，則需再次介入治療。
1.5 定義
Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞的技術成功是指成功的將栓塞材料釋放到內漏腔。Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞的臨床成功是指隨訪中CTA顯示內漏消失并且瘤腔不再擴大。瘤腔大小顯著改變定義為瘤腔直徑變化≥ 5 mm。
2 結果
2.1 手術基本情況
本組接受彈簧圈栓塞治療的Ⅱ型內漏患者中，12例由腸系膜下動脈反流引起，2 例由腰動脈反流引起。術中，14例均采用Seldinger法穿刺股動脈，手術時間為（124.3±11）min，每例患者使用造影劑為（127±15）mL。栓塞所用材料有TORNADO彈簧圈、NESTER彈簧圈、INTERLOCK彈簧圈及HILAL彈簧圈，每例患者手術使用彈簧圈為（7±2）個。
2.2 手術結果
本組接受彈簧圈栓塞治療的Ⅱ型內漏患者中，行供血動脈栓塞 9 例、瘤腔栓塞 3 例、瘤腔和供血動脈栓塞 2 例，技術成功率為100%（14/14）。術后造影均顯示彈簧圈位置良好，栓塞徹底，即刻臨床成功率為100%（14/14）。住院時間為（3.5±1.8）d。
2.3 圍手術期及術后并發癥
本組患者中僅 1 例術后出現左下肢麻木，可能與術中股神經損傷有關，住院期間恢復良好，麻木癥狀減輕。其余患者無腹股溝傷口感染、股動脈假性動脈瘤、動靜脈瘺等穿刺導致的并發癥，也無腹部疼痛、腸缺血、黑便或直腸出血、截癱或腎衰竭等并發癥。圍手術期無死亡病例，患者均恢復順利出院。
2.4 隨訪
12例獲得隨訪，平均隨訪時間為17.3個月（3～57個月），另外 2 例失訪。隨訪患者中 2 例僅栓塞瘤腔的患者及 1 例僅栓塞供血動脈的患者術后復發Ⅱ型內漏（25%），其中 1 例在術后 3 個月發現，另 2 例在術后 6 個月發現。該 3 例復發的Ⅱ型內漏患者，隨訪中CTA檢查顯示瘤體無明顯增大，且瘤腔內漏血量較小，故未再次接受腔內治療，繼續隨訪觀察。其余患者無任何類型的新發內漏。
Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞術前其瘤體最大徑為（68.1±11.3）mm，術后 1 個月為（66.2±11.3）mm，術后 3 個月為（61.4±11.0）mm，術后 6 個月為（58.1±12.1）mm，術后12個月為（58.5±14.0）mm。隨訪期間，9 例患者在接受了Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞術后，CTA顯示動脈瘤瘤腔的最大直徑顯著縮小，即Ⅱ型內漏彈簧圈栓塞術取得臨床成功。在 9 例僅栓塞供血動脈者，8 例取得臨床成功；3 例僅栓塞瘤腔，1 例為臨床成功；2 例栓塞瘤腔和供血動脈者均取得臨床成功（圖 1 和圖 2）。
圖1
示EVAR術后 1 年CTA隨訪結果 a：腹主動脈瘤腔內見明顯對比劑顯影；b：見Ⅱ型內漏
圖2
示內漏栓塞術后 1 年CTA隨訪結果 a：示栓塞于反流腰動脈中的彈簧圈（白箭），腹主動脈瘤腔內未見對比劑顯影；b：見Ⅱ型內漏消失
3 討論
2009年 1 月至2014年12月期間，筆者所在醫院共對14例腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅱ型內漏患者進行了彈簧圈栓塞治療，技術成功率達100%，圍手術期無重大并發癥，術后隨訪臨床成功率達75%，證實用彈簧圈對EVAR術后發生Ⅱ型內漏的患者進行栓塞治療是安全而有效的。
EVAR術后的內漏分為 5 型，Ⅱ型內漏又稱為反流性內漏或非移植物相關內漏，因腹主動脈側支中的血流持續反流至動脈瘤腔內引起，與移植物本身無關[15-17]。一般認為，大多數Ⅱ型內漏會隨著動脈瘤瘤腔內血栓形成以及反流動脈閉塞而消失，因此，即使在EVAR手術中發現Ⅱ型內漏，也不做特殊干預，而采取定期隨訪[18-23]。最近，Baum等[8]報道，持續的Ⅱ型內漏會導致動脈瘤瘤腔的持續增壓，并最終造成動脈瘤瘤腔的擴張甚至動脈瘤的破裂。甚至有學者[24]認為，只要在EVAR術后瘤腔持續擴張，無論有無CT或其他影像學證據表明Ⅱ型內漏的存在，都可考慮采取激進的處理方式。因此筆者認為，對于EVAR術后 6 個月，瘤體最大直徑增加超過 5 mm，或瘤體雖未進一步增大，但內漏持續存在超過12個月的患者應積極進行Ⅱ型內漏的栓塞治療[25]。
國外有文獻[26]報道，Ⅱ型內漏栓塞術的術后復發率高達60%。有學者[24]認為，單純的栓塞動脈瘤瘤腔的供血分支是導致Ⅱ型內漏栓塞術失敗的主要原因，并且建議將流出道、流入道以及動脈瘤瘤腔都完全栓塞。理論上，這樣的做法的確能夠有效地阻止Ⅱ型內漏的復發。然而，這樣的做法會消耗大量的彈簧圈，使得醫療費用高得讓人難以接受；而且，要選入每一根流入道和流出道并且進行栓塞，會使得手術變得具有很大的挑戰性。筆者認為，在治療Ⅱ型內漏時，應當首先栓塞動脈瘤瘤腔的主要供血分支。因為循環系統通過供血動脈中的反流血將壓力傳輸到動脈瘤瘤腔，因此充分地栓塞動脈瘤瘤腔的供血分支能夠有效地避免瘤腔的進一步擴張[27]。在筆者所在醫院接受彈簧圈栓塞治療的患者中，9 例僅栓塞供血動脈者，8 例取得臨床成功；3 例僅栓塞瘤腔，1 例臨床成功；2 例栓塞瘤腔和供血動脈者均取得臨床成功。證實了使用彈簧圈栓塞供血動脈治療Ⅱ型內漏的有效性。
目前，用于栓塞Ⅱ型內漏的栓塞材料主要有彈簧圈和碘油、凝血酶、可吸收性明膠海綿等液體栓塞劑。雖然與彈簧圈相比，在腹主動脈瘤瘤腔內及反流動脈開口注射液體栓塞劑能夠栓塞的范圍更大且用量更少，但液體栓塞劑的流動性常常會導致其從反流動脈注入后，分布難以預測，凝血塊及碎屑有可能栓塞其他重要血管分支，引起腸缺血、脊髓缺血或盆腔缺血[15]。因此，采用栓塞治療Ⅱ型內漏時，筆者更傾向于使用彈簧圈。彈簧圈在手術中完全釋放前可以重新定位或回撤，具有更強的可控性；栓塞反流動脈時，彈簧圈的尺寸一般大于動脈直徑，釋放后移位的可能性較小，具有更好的安全可靠性；此外，彈簧圈還具有更好的穩定性以及栓塞動脈瘤瘤腔后不會影響其回縮的優點[28]。然而，彈簧圈栓塞也存在一些缺點：①應用微導管經反流動脈進入動脈瘤瘤腔完成栓塞，存在一定的技術難度；②栓塞動脈瘤瘤腔需要大量彈簧圈，費用較高；③動脈瘤瘤腔內的彈簧圈會對CT檢查造成干擾，產生的偽影會影響CT隨訪的準確性。因此，使用彈簧圈還是液體栓塞劑應視患者的具體情況而定。
總而言之，筆者使用彈簧圈治療EVAR術后Ⅱ型內漏的患者取得了相對不錯的效果。對于Ⅱ型內漏持續時間超過12個月或動脈瘤瘤徑增加超過 5 mm的患者，應積極行Ⅱ型內漏的栓塞治療。由于Ⅱ型內漏復發率高，術后的隨訪工作尤為重要。
