引用本文： 荀靜宇, 孫晨, 李福軍, 吳德全. 肝臟轉移瘤相關治療方案及其預后. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(3): 386-390. doi: 10.7507/1007-9424.201607058 復制
肝臟因同時有肝動脈和門靜脈雙重血供，因而成為惡性腫瘤（特別是消化系統惡性腫瘤）遠處轉移的好發部位。文獻[1] 報道，大約 50% 左右的癌癥患者存在不同程度的肝轉移。惡性腫瘤肝轉移后往往病情加重、生存期縮短。如引起肝臟局部腫大、伴發門靜脈癌栓時，導致患者不適和疼痛，同時因肝功能受損，可出現腹水、黃疸等伴隨癥狀。當轉移的癌結節發生破裂時可危及到患者的生命。相關研究[2] 提示，未經治療的惡性腫瘤肝轉移患者，中位生存期僅為 4 個月左右。隨著影像檢查技術的提高、外科手術方式的變革以及對腫瘤生物學認識的加深，現對于惡性腫瘤發生肝臟轉移時，臨床上治療方案的選擇愈發積極，理念從過去的“單次評估、治療方案單一、調整周期長”，發展為“多次評估、治療方案多樣、調整周期短”。如果患者身體狀況允許和殘余肝臟可代償，多采取積極的手術治療。同時因為轉移瘤多與原發病的生物學特性一致，在治療時根據患者的具體體況，可采取聯合新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NCT）、介入栓塞治療、射頻消融術（radio frequency ablation，RFA）等的個體化綜合治療手段，可在很大程度上改善患者的預后和生存質量，筆者現就肝臟轉移瘤相關治療方案及其預后做一綜述。
1 手術治療
根治性手術切除原發病灶和肝臟轉移瘤，是目前惡性腫瘤肝轉移患者獲得臨床治愈的唯一方法。手術一般應遵循 3 個原則：① 原發病灶可行 D2 切除；② 無肝外轉移；③ 肝轉移病灶局限于單葉，且單發病灶≤4 cm 或者多發病灶<3 個，同時殘余肝臟可代償。手術方式多為開腹肝部分切除，其操作相對簡單，在肝臟斷面止血、肝門血流阻斷、淋巴結的清掃等方面都有優勢，同時能最大限度地保存正常肝組織，預防術后肝功能衰竭。此外，腹腔鏡手術的應用越來越廣泛，其在控制術中出血量和縮短住院時間上比較有優勢，但在處理復雜轉移瘤時仍有待改進，暫時還不能代替常規開腹手術[3]。下面將分別介紹不同部位惡性腫瘤肝轉移患者接受手術治療的預后情況。
1.1 消化系統腫瘤肝轉移的手術治療
1.1.1 胃癌 胃癌是消化系統常見的腫瘤之一，其發病率位居惡性腫瘤的第 2 位，死亡率位居惡性腫瘤的第 3 位[4]。胃癌肝轉移（gastric cancer with liver metastases，GCLM）的發生率很高，是導致胃癌患者死亡的主要原因之一。英國的一項研究[5] 表明，GCLM 患者行胃癌原發灶與肝臟轉移瘤切除后的 1 年和 5 年生存率分別為 64.1% 和 35.8%，而單行胃癌原發灶切除者的 1 年和 5 年生存率分別為 38.4% 和 18.2%。Oki 等[6] 回顧性分析了 103 例 GCLM 患者的臨床資料，結果表明，行胃癌切除聯合肝轉移瘤切除者的 1、3 及 5 年生存率分別為 86.5%、51.4% 及 42.1%（1、3 及 5 年無瘤生存率分別為 48.4%、29.2% 及 27.7%），中位生存期為 40.7 個月（中位無瘤生存期為 11.7 個月）。
1.1.2 結直腸癌 結直腸癌發生轉移時，最常見的靶器官也是肝臟，大約有 20%～25% 的結直腸癌患者在初次診斷時就已經發生了肝臟轉移[7]。結直腸癌根治性切除加肝臟轉移瘤切除是目前可能臨床治愈結直腸肝轉移的唯一治療方案，這一點在臨床工作中已達成共識。有研究[8] 證實，結直腸癌肝轉移患者行原發灶和肝轉移灶切除術后的中位生存期為 47.8 個月，3、5 及 10 年生存率分別為 62.1%、44.3% 和 32.7%（3、5 及 10 年無瘤生存率分別為 26.0%、18.9% 和 15.8%）。Norén 等[9] 的研究證實，結直腸癌肝轉移行結直腸癌和肝臟轉移灶同步切除，術后患者的中位生存期為 57 個月（未接受外科手術治療患者的中位生存期為 9 個月），5 年生存率為 45.4%（未接受外科手術治療患者的 5 年生存率為 4.5%）。肝臟巨大轉移瘤或者多發轉移瘤患者由于肝功能儲備量不足而失去了手術的機會，但近年興起的聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）可以很好地解決這個難題，同時結直腸癌肝轉移是實施 ALPPS 的主要適應證。Ratti 等[10] 報道，12 例患者因結直腸癌肝轉移實施 ALPPS 術后，患者的 1 年生存率為 92%（1 年無瘤生存率為 67%）。Bj?rnsson 等[11] 報道了行 ALPPS 術的 23 例結腸癌肝轉移患者的臨床資料，其中肝臟最大轉移瘤直徑為 130 mm，最多的轉移瘤個數為 38 個，患者術后的 1、2 及 3 年生存率分別為 96%、73% 及 60%。對肝功能儲備量不足而失去手術機會的患者，通過 ALPPS 分兩步切除轉移瘤，提高了手術切除率，延長了患者的生存期。
1.2 乳腺癌肝轉移的手術治療
乳腺癌肝轉移時，行手術切除是目前最佳的外科治療方式，Charalampoudis 等[12] 經研究證實，手術治療乳腺癌肝轉移的患者，術后中位生存期為 41 個月，1、2、3 及 5 年生存率分別為 88%、86%、60% 和 39%，5 年無瘤生存率為 24%。目前由于手術技術的提高，如果患者身體狀況允許，可反復進行手術治療[13]。
1.3 肺癌肝轉移的手術治療
相關文獻[14] 證實，肺癌是男性最常見的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌容易發生肺外轉移，其發生轉移的部位按照先后順序依次為肝、顱內、腎上腺、骨等。肺癌的肝轉移率在 35% 左右[15]。文獻[16] 報道，1 例肺癌肝轉移患者行肺癌原發灶和肝轉移瘤同步切除術，術后隨訪 13 個月，患者無復發和轉移。
2 RFA
RFA 是在 CT 或者是超聲的引導下，將消融針準確刺入病灶，使腫瘤組織及其鄰近有可能擴散的組織因為高溫發生壞死，最后被包裹機化或吸收。Guner 等[17] 報道，30 例 GCLM 患者行胃原發灶切除加肝轉移灶 RFA 后的 1、3 及 5 年生存率分別為 73.3%、43.0% 及 34.4%（1、3 及 5 年無瘤生存率分別為 56.7%、37.4% 和 32.8%），中位生存期為 23 個月。Hwang 等[18] 回顧性分析了 40 例行胃癌原發灶切除聯合肝轉移瘤 RFA 的 GCLM 患者的臨床資料，結果中位生存期為 20.9 個月，中位無瘤生存期為 9.8 個月。Lee 等[19] 回顧性分析了 24 例因結腸癌肝轉移行肝轉移瘤 RFA 治療患者的臨床資料，結果其 1、2 及 5 年生存率分別為 73.7%、34.7% 及 14.5%，中位生存期為 20.3 個月（中位無瘤生存期為 10.4 個月）。有文獻[20-21] 證實，乳腺癌肝轉移患者經過 RFA 治療后肝轉移瘤的控制率為 63%～97%，5 年生存率為 27%～30%，中位生存期為 47 個月左右。Kümler 等[22] 回顧性分析了 32 例乳腺癌肝轉移患者行 RFA 治療后的生存情況，結果中位生存期為 33.5 個月，1、2 及 3 年生存率分別為 87%、68% 和 48%。RFA 具有微創、安全、有效及可反復治療的優點，對于身體情況不能耐受外科手術或者肝儲備功能不足不適合手術治療的患者，RFA 可以起到類似手術切除的治療效果。
3 經肝動脈栓塞化療（transarterial chemoem-bolization，TACE）
TACE 是建立在肝轉移瘤的血供主要來自肝動脈的生理特性，將導管選擇性地插入到腫瘤供血動脈中，提高了病灶的血藥濃度，引起腫瘤組織的缺血壞死。Vogl 等[23] 回顧性分析了 56 例經確診為不可手術切除、行 TACE 治療的 GCLM 患者的臨床資料，結果 TACE 術后的 1、2 及 3 年生存率分別為 58%、38% 和 23%，中位生存期為 13 個月，平均生存期為 27.1 個月。馮濤聚等[24] 回顧性分析了 68 例接受了 TACE 治療的 GCLM 患者的臨床資料，TACE 以阿霉素/表阿霉素、順鉑/卡鉑及 5-氟尿嘧啶（5-FU）為介入用藥，采用碘化油或超液態碘化油作為栓塞劑，術后患者的無進展生存期為（5.1±1.1）個月，總生存期為（17.8±2.1）個月，1、2 和 3 年生存率分別為 100.0%、28.9% 和 9.6%。Gruber-Rouh 等[25] 的研究結果表明，結腸癌肝轉移患者經過 TACE 治療后，中位生存期為 22～28.6 個月。Huppert 等[26] 回顧性分析了接受 TACE 治療（以 5-FU 為基礎、結合伊立替康或者奧沙利鉑作為栓塞用藥）的結腸癌肝轉移患者的臨床資料，結果術后中位生存期為 14～21.5 個月（中位無瘤生存期為 6.9～10.6 個月），治療的最大轉移灶的直徑為 485 mm。Fiorentini 等[27] 的研究表明，結腸癌肝轉移患者采用 TACE 治療后（以順鉑、5-FU、阿霉素或絲裂霉素作為栓塞藥物），中位生存期為 22～25 個月，中位無瘤生存期為 7～8 個月。雖然 TACE 不作為惡性腫瘤肝轉移的首選治療方式，但是對于晚期不適合手術的患者，亦可起到良好的治療效果，對延長患者的生存期起到積極的作用。
4 化療
4.1 術后化療
目前常見的化療藥物包括氟尿嘧啶、順鉑、表柔比星、伊立替康、多西紫杉醇、卡培他濱、奧沙利鉑等。Qiu 等[28] 回顧性分析了行胃癌原發灶和肝轉移瘤同時切除+術后常規化療的 25 例 GCLM 患者的臨床資料，結果 1、3 及 5 年生存率分別為 96.0%、70.4% 和 29.4%（1、3 及 5 年無瘤生存率分別為 56.0%、22.3% 和 11.1%）。Ogata 等[29] 經研究證實，結直腸癌肝轉移術后行全身化療組患者的 5 年生存率要比單純手術組患者高 20%，術后全身化療組患者的 2、5 及 10 年生存率分別為 73%、32% 和 29%。術后化療不僅可以抑制原發腫瘤的進展，同時對于延長患者生存期或無瘤生存期都有很大的幫助。
4.2 NCT
與常規化療不同，NCT 主要是在術前對于某些中晚期的腫瘤患者，先做化療使腫瘤體積縮小，達到降期的目的，再通過手術或介入等措施延長患者的生存期和提高患者的生存質量。目前臨床常用的方案有 FOLFOX 方案和 FOLFIRI 方案[30]。NCT 使得部分手術不可切除的 GCLM 轉化為可切除，起到降期作用，從而延長這部分患者的生存時間[31]。Cavanna 等[32] 報道，1 例不可手術切除的 GCLM 患者先行 3 周的 DCF 方案，然后行外科手術切除胃癌原發灶和肝轉移瘤，術后隨訪 26 個月，患者病情無進展。Yoshikawa 等[33] 報道，1 例結腸癌肝轉移患者行 CT 顯示結腸癌已經侵犯膀胱，肝臟的左外葉有轉移灶并伴有腹水。該患者在接受 6 個療程的 FOLFOX6 方案化療后，CT 顯示結腸癌和肝臟轉移瘤體積都縮小，腹水消失。8 個療程后患者接受結腸癌和肝轉移瘤切除術，術后 40 個月仍無復發和轉移。關于結腸癌的治療，2016 年版 NCCN 指南指出，對不能進行手術治療的結腸癌肝轉移患者先行規范化 NCT 治療，然后再進行外科手術，則效果非常顯著，5 年生存率為 73%，5 年無瘤生存率為 22%[34]。
5 其他治療方法
5.1 125I 粒子植入治療
125I 是一種人工合成的同位素，它能持續不斷地釋放γ射線，殺傷癌細胞[35]。同時125I 粒子釋放的γ射線能電離癌細胞內的水分子，產生的自由基可促使腫瘤細胞凋亡。何津等[36] 報道，48 例手術不可切除的結直腸癌肝轉移患者接受125I 粒子植入治療后，完全緩解 13 例，部分緩解 23 例，病情穩定 8 例，疾病進展 4 例，1 年和 2 年生存率分別為 83.3% 和 66.7%。有研究[37] 表明，27 例直腸癌肝轉移患者行125I 粒子植入治療，最后完全緩解 4 例，部分緩解 16 例，病情穩定 5 例，疾病進展 2 例。
5.2 冷凍治療
冷凍治療時，在 CT 或超聲引導下將冷凍針通過皮膚或外科手術直視下穿刺進入病灶內，首先輸注液氮或氬氣將腫瘤迅速冷凍至－180 ℃ 左右，持續十幾分鐘，然后再輸注氦氣，氦氣迅速加熱處于超低溫狀態的腫瘤組織，這種冷熱交替的方式可破壞腫瘤細胞的結構并徹底殺死腫瘤組織。Bala 等[38] 對 63 肝轉移瘤患者行冷凍治療，術后患者的 3、5 及 10 年生存率分別為 60%、44% 和 19%。此種手術方式可作為肝臟轉移瘤不可手術切除患者的一種轉化治療方法。
5.3 立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）
SBRT 是一種安全性高及副作用小的非侵入式消融治療方式，其具體操作為，在 CT、MRI 等影像輔助下，將不同方向的放射線向腫瘤照射，高能量放射線聚集于腫瘤內，而周圍正常組織照射劑量較低，毒性作用較小，患者治療后不良反應少。SBRT 能很好地控制腫瘤的進展[39]。近年來 SBRT 被廣泛應用于肝臟轉移瘤的局部治療，對于不能耐受手術或者老年患者是一種新型的治療方式。Scorsetti 等[40] 報道了接受 SBRT 治療的 24 例結腸癌肝臟轉移、不可手術切除的患者（共 52 個肝轉移灶，最大轉移瘤直徑為 5.4 cm）的臨床資料，術后平均隨訪 2 年，肝臟轉移瘤的局部控制率為 91%，生存期為（29.2±3.7 個）個月，無瘤生存期為（12.0±4.2）個月，故該研究者認為，通過 SBRT 治療不可手術切除肝轉移瘤的患者，可獲得良好的治療效果。
5.4 經皮激光熱療（laser-induced interstitial thermo-therapy，LITT）
LITT 是利用細光纖經皮插入肝臟的轉移腫瘤內后，腫瘤組織將吸收的光能轉變為熱能，從而使靶組織發生凝固性壞死。文獻[20] 證實，乳腺癌肝轉移患者行 LITT 治療后患者的肝轉移瘤控制率為 98.2%，中位生存期為 51.6 個月，5 年生存率為 35%。
5.5 基因靶向治療
基因靶向治療是將有治療作用的一段基因序列導入機體的靶細胞，應用這段基因序列來阻斷癌細胞的信號傳導，抑制腫瘤的生成，促進其凋亡，從而獲得治療作用的一種生物醫學技術手段。這種治療方式具有特異性強、療效較好、副作用小等優點，基因靶向治療作為一種新興的治療方式，其確切治療效果還有待于臨床的進一步研究和探索。
綜上所述，對于惡性腫瘤肝轉移的治療仍任重而道遠，其以手術治療為主，聯合個體化的綜合治療，對于延長患者的生存期和改善生存質量均有很大的幫助。然而，早診斷、早治療，以及合理的、個體化的綜合治療才是決定患者預后的關鍵。隨著我們對腫瘤的生物學特性、腫瘤的轉移機制、腫瘤基因學的深入研究和探索，以及外科手術技術的發展，惡性腫瘤肝轉移患者獲得了更多的治療機會。相信未來隨著多學科聯合的個體化治療的開展，惡性腫瘤肝轉移的治療一定會取得更大的進展。
肝臟因同時有肝動脈和門靜脈雙重血供，因而成為惡性腫瘤（特別是消化系統惡性腫瘤）遠處轉移的好發部位。文獻[1] 報道，大約 50% 左右的癌癥患者存在不同程度的肝轉移。惡性腫瘤肝轉移后往往病情加重、生存期縮短。如引起肝臟局部腫大、伴發門靜脈癌栓時，導致患者不適和疼痛，同時因肝功能受損，可出現腹水、黃疸等伴隨癥狀。當轉移的癌結節發生破裂時可危及到患者的生命。相關研究[2] 提示，未經治療的惡性腫瘤肝轉移患者，中位生存期僅為 4 個月左右。隨著影像檢查技術的提高、外科手術方式的變革以及對腫瘤生物學認識的加深，現對于惡性腫瘤發生肝臟轉移時，臨床上治療方案的選擇愈發積極，理念從過去的“單次評估、治療方案單一、調整周期長”，發展為“多次評估、治療方案多樣、調整周期短”。如果患者身體狀況允許和殘余肝臟可代償，多采取積極的手術治療。同時因為轉移瘤多與原發病的生物學特性一致，在治療時根據患者的具體體況，可采取聯合新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NCT）、介入栓塞治療、射頻消融術（radio frequency ablation，RFA）等的個體化綜合治療手段，可在很大程度上改善患者的預后和生存質量，筆者現就肝臟轉移瘤相關治療方案及其預后做一綜述。
1 手術治療
根治性手術切除原發病灶和肝臟轉移瘤，是目前惡性腫瘤肝轉移患者獲得臨床治愈的唯一方法。手術一般應遵循 3 個原則：① 原發病灶可行 D2 切除；② 無肝外轉移；③ 肝轉移病灶局限于單葉，且單發病灶≤4 cm 或者多發病灶<3 個，同時殘余肝臟可代償。手術方式多為開腹肝部分切除，其操作相對簡單，在肝臟斷面止血、肝門血流阻斷、淋巴結的清掃等方面都有優勢，同時能最大限度地保存正常肝組織，預防術后肝功能衰竭。此外，腹腔鏡手術的應用越來越廣泛，其在控制術中出血量和縮短住院時間上比較有優勢，但在處理復雜轉移瘤時仍有待改進，暫時還不能代替常規開腹手術[3]。下面將分別介紹不同部位惡性腫瘤肝轉移患者接受手術治療的預后情況。
1.1 消化系統腫瘤肝轉移的手術治療
1.1.1 胃癌 胃癌是消化系統常見的腫瘤之一，其發病率位居惡性腫瘤的第 2 位，死亡率位居惡性腫瘤的第 3 位[4]。胃癌肝轉移（gastric cancer with liver metastases，GCLM）的發生率很高，是導致胃癌患者死亡的主要原因之一。英國的一項研究[5] 表明，GCLM 患者行胃癌原發灶與肝臟轉移瘤切除后的 1 年和 5 年生存率分別為 64.1% 和 35.8%，而單行胃癌原發灶切除者的 1 年和 5 年生存率分別為 38.4% 和 18.2%。Oki 等[6] 回顧性分析了 103 例 GCLM 患者的臨床資料，結果表明，行胃癌切除聯合肝轉移瘤切除者的 1、3 及 5 年生存率分別為 86.5%、51.4% 及 42.1%（1、3 及 5 年無瘤生存率分別為 48.4%、29.2% 及 27.7%），中位生存期為 40.7 個月（中位無瘤生存期為 11.7 個月）。
1.1.2 結直腸癌 結直腸癌發生轉移時，最常見的靶器官也是肝臟，大約有 20%～25% 的結直腸癌患者在初次診斷時就已經發生了肝臟轉移[7]。結直腸癌根治性切除加肝臟轉移瘤切除是目前可能臨床治愈結直腸肝轉移的唯一治療方案，這一點在臨床工作中已達成共識。有研究[8] 證實，結直腸癌肝轉移患者行原發灶和肝轉移灶切除術后的中位生存期為 47.8 個月，3、5 及 10 年生存率分別為 62.1%、44.3% 和 32.7%（3、5 及 10 年無瘤生存率分別為 26.0%、18.9% 和 15.8%）。Norén 等[9] 的研究證實，結直腸癌肝轉移行結直腸癌和肝臟轉移灶同步切除，術后患者的中位生存期為 57 個月（未接受外科手術治療患者的中位生存期為 9 個月），5 年生存率為 45.4%（未接受外科手術治療患者的 5 年生存率為 4.5%）。肝臟巨大轉移瘤或者多發轉移瘤患者由于肝功能儲備量不足而失去了手術的機會，但近年興起的聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）可以很好地解決這個難題，同時結直腸癌肝轉移是實施 ALPPS 的主要適應證。Ratti 等[10] 報道，12 例患者因結直腸癌肝轉移實施 ALPPS 術后，患者的 1 年生存率為 92%（1 年無瘤生存率為 67%）。Bj?rnsson 等[11] 報道了行 ALPPS 術的 23 例結腸癌肝轉移患者的臨床資料，其中肝臟最大轉移瘤直徑為 130 mm，最多的轉移瘤個數為 38 個，患者術后的 1、2 及 3 年生存率分別為 96%、73% 及 60%。對肝功能儲備量不足而失去手術機會的患者，通過 ALPPS 分兩步切除轉移瘤，提高了手術切除率，延長了患者的生存期。
1.2 乳腺癌肝轉移的手術治療
乳腺癌肝轉移時，行手術切除是目前最佳的外科治療方式，Charalampoudis 等[12] 經研究證實，手術治療乳腺癌肝轉移的患者，術后中位生存期為 41 個月，1、2、3 及 5 年生存率分別為 88%、86%、60% 和 39%，5 年無瘤生存率為 24%。目前由于手術技術的提高，如果患者身體狀況允許，可反復進行手術治療[13]。
1.3 肺癌肝轉移的手術治療
相關文獻[14] 證實，肺癌是男性最常見的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌容易發生肺外轉移，其發生轉移的部位按照先后順序依次為肝、顱內、腎上腺、骨等。肺癌的肝轉移率在 35% 左右[15]。文獻[16] 報道，1 例肺癌肝轉移患者行肺癌原發灶和肝轉移瘤同步切除術，術后隨訪 13 個月，患者無復發和轉移。
2 RFA
RFA 是在 CT 或者是超聲的引導下，將消融針準確刺入病灶，使腫瘤組織及其鄰近有可能擴散的組織因為高溫發生壞死，最后被包裹機化或吸收。Guner 等[17] 報道，30 例 GCLM 患者行胃原發灶切除加肝轉移灶 RFA 后的 1、3 及 5 年生存率分別為 73.3%、43.0% 及 34.4%（1、3 及 5 年無瘤生存率分別為 56.7%、37.4% 和 32.8%），中位生存期為 23 個月。Hwang 等[18] 回顧性分析了 40 例行胃癌原發灶切除聯合肝轉移瘤 RFA 的 GCLM 患者的臨床資料，結果中位生存期為 20.9 個月，中位無瘤生存期為 9.8 個月。Lee 等[19] 回顧性分析了 24 例因結腸癌肝轉移行肝轉移瘤 RFA 治療患者的臨床資料，結果其 1、2 及 5 年生存率分別為 73.7%、34.7% 及 14.5%，中位生存期為 20.3 個月（中位無瘤生存期為 10.4 個月）。有文獻[20-21] 證實，乳腺癌肝轉移患者經過 RFA 治療后肝轉移瘤的控制率為 63%～97%，5 年生存率為 27%～30%，中位生存期為 47 個月左右。Kümler 等[22] 回顧性分析了 32 例乳腺癌肝轉移患者行 RFA 治療后的生存情況，結果中位生存期為 33.5 個月，1、2 及 3 年生存率分別為 87%、68% 和 48%。RFA 具有微創、安全、有效及可反復治療的優點，對于身體情況不能耐受外科手術或者肝儲備功能不足不適合手術治療的患者，RFA 可以起到類似手術切除的治療效果。
3 經肝動脈栓塞化療（transarterial chemoem-bolization，TACE）
TACE 是建立在肝轉移瘤的血供主要來自肝動脈的生理特性，將導管選擇性地插入到腫瘤供血動脈中，提高了病灶的血藥濃度，引起腫瘤組織的缺血壞死。Vogl 等[23] 回顧性分析了 56 例經確診為不可手術切除、行 TACE 治療的 GCLM 患者的臨床資料，結果 TACE 術后的 1、2 及 3 年生存率分別為 58%、38% 和 23%，中位生存期為 13 個月，平均生存期為 27.1 個月。馮濤聚等[24] 回顧性分析了 68 例接受了 TACE 治療的 GCLM 患者的臨床資料，TACE 以阿霉素/表阿霉素、順鉑/卡鉑及 5-氟尿嘧啶（5-FU）為介入用藥，采用碘化油或超液態碘化油作為栓塞劑，術后患者的無進展生存期為（5.1±1.1）個月，總生存期為（17.8±2.1）個月，1、2 和 3 年生存率分別為 100.0%、28.9% 和 9.6%。Gruber-Rouh 等[25] 的研究結果表明，結腸癌肝轉移患者經過 TACE 治療后，中位生存期為 22～28.6 個月。Huppert 等[26] 回顧性分析了接受 TACE 治療（以 5-FU 為基礎、結合伊立替康或者奧沙利鉑作為栓塞用藥）的結腸癌肝轉移患者的臨床資料，結果術后中位生存期為 14～21.5 個月（中位無瘤生存期為 6.9～10.6 個月），治療的最大轉移灶的直徑為 485 mm。Fiorentini 等[27] 的研究表明，結腸癌肝轉移患者采用 TACE 治療后（以順鉑、5-FU、阿霉素或絲裂霉素作為栓塞藥物），中位生存期為 22～25 個月，中位無瘤生存期為 7～8 個月。雖然 TACE 不作為惡性腫瘤肝轉移的首選治療方式，但是對于晚期不適合手術的患者，亦可起到良好的治療效果，對延長患者的生存期起到積極的作用。
4 化療
4.1 術后化療
目前常見的化療藥物包括氟尿嘧啶、順鉑、表柔比星、伊立替康、多西紫杉醇、卡培他濱、奧沙利鉑等。Qiu 等[28] 回顧性分析了行胃癌原發灶和肝轉移瘤同時切除+術后常規化療的 25 例 GCLM 患者的臨床資料，結果 1、3 及 5 年生存率分別為 96.0%、70.4% 和 29.4%（1、3 及 5 年無瘤生存率分別為 56.0%、22.3% 和 11.1%）。Ogata 等[29] 經研究證實，結直腸癌肝轉移術后行全身化療組患者的 5 年生存率要比單純手術組患者高 20%，術后全身化療組患者的 2、5 及 10 年生存率分別為 73%、32% 和 29%。術后化療不僅可以抑制原發腫瘤的進展，同時對于延長患者生存期或無瘤生存期都有很大的幫助。
4.2 NCT
與常規化療不同，NCT 主要是在術前對于某些中晚期的腫瘤患者，先做化療使腫瘤體積縮小，達到降期的目的，再通過手術或介入等措施延長患者的生存期和提高患者的生存質量。目前臨床常用的方案有 FOLFOX 方案和 FOLFIRI 方案[30]。NCT 使得部分手術不可切除的 GCLM 轉化為可切除，起到降期作用，從而延長這部分患者的生存時間[31]。Cavanna 等[32] 報道，1 例不可手術切除的 GCLM 患者先行 3 周的 DCF 方案，然后行外科手術切除胃癌原發灶和肝轉移瘤，術后隨訪 26 個月，患者病情無進展。Yoshikawa 等[33] 報道，1 例結腸癌肝轉移患者行 CT 顯示結腸癌已經侵犯膀胱，肝臟的左外葉有轉移灶并伴有腹水。該患者在接受 6 個療程的 FOLFOX6 方案化療后，CT 顯示結腸癌和肝臟轉移瘤體積都縮小，腹水消失。8 個療程后患者接受結腸癌和肝轉移瘤切除術，術后 40 個月仍無復發和轉移。關于結腸癌的治療，2016 年版 NCCN 指南指出，對不能進行手術治療的結腸癌肝轉移患者先行規范化 NCT 治療，然后再進行外科手術，則效果非常顯著，5 年生存率為 73%，5 年無瘤生存率為 22%[34]。
5 其他治療方法
5.1 125I 粒子植入治療
125I 是一種人工合成的同位素，它能持續不斷地釋放γ射線，殺傷癌細胞[35]。同時125I 粒子釋放的γ射線能電離癌細胞內的水分子，產生的自由基可促使腫瘤細胞凋亡。何津等[36] 報道，48 例手術不可切除的結直腸癌肝轉移患者接受125I 粒子植入治療后，完全緩解 13 例，部分緩解 23 例，病情穩定 8 例，疾病進展 4 例，1 年和 2 年生存率分別為 83.3% 和 66.7%。有研究[37] 表明，27 例直腸癌肝轉移患者行125I 粒子植入治療，最后完全緩解 4 例，部分緩解 16 例，病情穩定 5 例，疾病進展 2 例。
5.2 冷凍治療
冷凍治療時，在 CT 或超聲引導下將冷凍針通過皮膚或外科手術直視下穿刺進入病灶內，首先輸注液氮或氬氣將腫瘤迅速冷凍至－180 ℃ 左右，持續十幾分鐘，然后再輸注氦氣，氦氣迅速加熱處于超低溫狀態的腫瘤組織，這種冷熱交替的方式可破壞腫瘤細胞的結構并徹底殺死腫瘤組織。Bala 等[38] 對 63 肝轉移瘤患者行冷凍治療，術后患者的 3、5 及 10 年生存率分別為 60%、44% 和 19%。此種手術方式可作為肝臟轉移瘤不可手術切除患者的一種轉化治療方法。
5.3 立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）
SBRT 是一種安全性高及副作用小的非侵入式消融治療方式，其具體操作為，在 CT、MRI 等影像輔助下，將不同方向的放射線向腫瘤照射，高能量放射線聚集于腫瘤內，而周圍正常組織照射劑量較低，毒性作用較小，患者治療后不良反應少。SBRT 能很好地控制腫瘤的進展[39]。近年來 SBRT 被廣泛應用于肝臟轉移瘤的局部治療，對于不能耐受手術或者老年患者是一種新型的治療方式。Scorsetti 等[40] 報道了接受 SBRT 治療的 24 例結腸癌肝臟轉移、不可手術切除的患者（共 52 個肝轉移灶，最大轉移瘤直徑為 5.4 cm）的臨床資料，術后平均隨訪 2 年，肝臟轉移瘤的局部控制率為 91%，生存期為（29.2±3.7 個）個月，無瘤生存期為（12.0±4.2）個月，故該研究者認為，通過 SBRT 治療不可手術切除肝轉移瘤的患者，可獲得良好的治療效果。
5.4 經皮激光熱療（laser-induced interstitial thermo-therapy，LITT）
LITT 是利用細光纖經皮插入肝臟的轉移腫瘤內后，腫瘤組織將吸收的光能轉變為熱能，從而使靶組織發生凝固性壞死。文獻[20] 證實，乳腺癌肝轉移患者行 LITT 治療后患者的肝轉移瘤控制率為 98.2%，中位生存期為 51.6 個月，5 年生存率為 35%。
5.5 基因靶向治療
基因靶向治療是將有治療作用的一段基因序列導入機體的靶細胞，應用這段基因序列來阻斷癌細胞的信號傳導，抑制腫瘤的生成，促進其凋亡，從而獲得治療作用的一種生物醫學技術手段。這種治療方式具有特異性強、療效較好、副作用小等優點，基因靶向治療作為一種新興的治療方式，其確切治療效果還有待于臨床的進一步研究和探索。
綜上所述，對于惡性腫瘤肝轉移的治療仍任重而道遠，其以手術治療為主，聯合個體化的綜合治療，對于延長患者的生存期和改善生存質量均有很大的幫助。然而，早診斷、早治療，以及合理的、個體化的綜合治療才是決定患者預后的關鍵。隨著我們對腫瘤的生物學特性、腫瘤的轉移機制、腫瘤基因學的深入研究和探索，以及外科手術技術的發展，惡性腫瘤肝轉移患者獲得了更多的治療機會。相信未來隨著多學科聯合的個體化治療的開展，惡性腫瘤肝轉移的治療一定會取得更大的進展。