引用本文： 劉丹, 楊雨民. 改良 V-Y 皮瓣成型術治療骶尾部藏毛竇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(2): 252-253. doi: 10.7507/1007-9424.201607005 復制
藏毛竇是發生于皮下的一種慢性感染竇道，以骶尾部多見[1]，其特征是竇道內異物刺激造成感染，引起皮膚破潰、流膿、愈合，遷延反復，嚴重影響日常生活與工作。藏毛竇的主要治療方法是手術切除，由于骶尾部組織活動差、張力高，傳統切除縫合術后切口容易裂開，增加了愈合時間。近年來國內外文獻[2-5]報道了多種皮瓣成型術治療藏毛竇，可以有效降低術后的并發癥發生率及復發率。2011～2014 年期間，我們采用切除竇道、改良 V-Y 皮瓣成型術的方法治療骶尾部藏毛竇患者 12 例，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組共 12 例骶尾部藏毛竇患者，男 11 例，女 1 例。8 例為非急性發作期，骶尾部可見不規則狀小孔，多數分布于正中，2 例竇道延伸至中線外側 2.0 cm 處，伴有外孔；4 例為急性感染期，表現局部紅腫，觸痛。12 例中有 4 例為復發病例，1 次手術 2 例，2 次手術 1 例，3 次手術 1 例。有 7 例發現毛發，余下病例僅在瘺管內看到混入肉芽組織中的上皮成分，還有 1 例在顯微鏡下發現合并表皮囊腫。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理 術前行骶尾部 MRI 檢查，確定瘺道走形、范圍及深度，同時排除骶尾骨病變、骶前囊腫、肛瘺等疾病。4 例急性感染期患者于骶尾部正中高位小切口（0.5 cm），置 14 號腦室引流管，負壓持續吸引，待局部炎性反應消退后手術治療。
1.2.2 手術方法 患者取俯臥位，根據瘺道走形確定病灶切除范圍，做一縱形梭狀切口，切口縱軸平行并偏離骶尾正中線約 1.0 cm，縱軸線選擇在切除范圍較多的一側臀部。垂直切開皮膚、皮下組織、深筋膜，直至骶骨骨膜，如遇瘺管分支，要擴大切除范圍，切緣距瘺管分支 0.5 cm，沿骨膜分離，切除全部病變組織，潛行游離切口縱軸線對側的臀大肌筋膜。切緣兩側做橫 V 形的輔助切口，V 形開口正對切緣，且上下兩端不要超過梭形切口頂點，垂直切開 V 形口直達肌肉，注意 V 形口與梭形口之間要保留 1.0 cm 正常皮膚，局部置管引流后逐層縫合梭形切口，縫合 V 形口的兩側頂角，無張力后再縫合兩邊，使 V 形變 Y 形，術畢。術前、術后示意圖見圖 1、2。
圖1
術前示意圖
圖2
術后示意圖
1.2.3 術后處理 取俯臥位或側臥位，廣譜抗生素預防感染，引流量少于 5 mL 后盡早拔管，6 個月內不要久坐或騎行，1、3、6 個月及 1 年門診隨訪。
1.3 結果
12 例患者均一期愈合。1 例患者切口兩側出現張力性水泡而給予常規換藥處理后痊愈，1 例患者出現局部麻木感。所有患者未發生皮瓣壞死、皮下血腫及切口裂開。愈合時間 12～26 d，住院時間 10～18 d。術后病理回報為炎性肉芽腫，符合藏毛竇改變，其中 1 例合并表皮囊腫。隨訪 1～4 年無復發病例。
2 討論
目前廣泛認為藏毛竇是一種后天獲得性疾病，發病基礎為臀溝中線小凹的形成，毛發或皮膚碎屑由于摩擦刺入皮內，引起慢性炎性反應及竇道上皮化[6-7]，多見于肥胖、臀溝深及多毛的男性患者，其中多毛及毛發侵入被認為是該病發生的最重要因素[8]。但 Kodistra 研究表明，僅 52% 的患者在竇道或膿腔中發現毛發。本組 12 例中也只有 7 例發現毛發，余下病例僅在瘺管內看到混入肉芽組織中的上皮成分，還有 1 例在顯微鏡下發現合并表皮囊腫。此外，術前超聲、CT 及 MRI 檢查有助于本病的診斷及鑒別。
藏毛竇以手術治療為主，均以完整切除竇道及周圍炎性瘢痕組織為基礎，輔以創面敞開、直接縫合、皮瓣成型等術式。創面敞開術后患者疼痛感較大，愈合慢，一般要 3～6 個月，往往需二次植皮手術[9]。切口直接縫合術，創面大、組織張力高，易發生切口裂開、感染和皮膚壞死，延長患者的愈合時間[10]。目前國內外采用皮瓣成型技術治療藏毛竇，并逐漸成為主流。Limberg[11]首先提出菱形皮瓣轉移術，Horwood 等[12]對 Limberg 皮瓣做了進一步研究，于威等[13]采用 V-Y 皮瓣治療藏毛竇，均取得了滿意的療效，但以上術式創面較大，術后美觀效果欠佳，不易為患者接受。筆者對于威的 V-Y 皮瓣進一步做了改良，如切除縱軸旋轉 1.0 cm，兩側 V 形皮瓣開口縮小，殘腔與 V 形皮瓣之間不相通，保留 1.0 cm 的皮膚等。
本組采用改良 V-Y 皮瓣成型術治療骶尾部藏毛竇取得良好的效果，無復發、切口裂開、皮瓣壞死等并發癥。現將本研究中的操作要點總結如下：① 急性感染期要先控制局部炎癥，我們采用高位小切口，充分利用腦室引流管的質地柔軟、組織相容性好、壓迫不變形等特點，置管引流，每日生理鹽水沖洗，減輕患者每日換藥帶來的痛苦，對局部組織破壞少，有利于二次皮瓣成型手術。② 病灶要切除徹底，竇管分支要全部切除，深達骶骨骨膜，切口縱軸選擇在切除組織較多的一側臀部，對側臀大肌筋膜要潛行游離，有利于殘腔縫合，減少張力。③ V 形開口要少于切口縱軸兩頂點，并開口與殘腔之間保留 1.0 cm 的正常皮膚，有利皮瓣的血供，V 形切口向下切到肌肉，保證皮瓣更好的移動。④ 充分止血，常規放置引流，逐層縫合殘腔，防止死腔，再依次縫合 V 形口的兩側頂角，無張力后縫合兩邊，使 V 形變 Y 形。⑤ 術后采取俯臥位或側臥位，減少切口張力，引流管盡早拔除，防止感染及殘腔形成。改良 V-Y 皮瓣技術的優點：① 徹底切除病變組織及臀溝中線小凹，消除發病基礎。② 移動皮瓣，抬高了臀溝，防止復發。③ 皮瓣血供良好，無張力縫合，術后并發癥少。④ 手術簡單、創面小，術后美容效果好。
藏毛竇是發生于皮下的一種慢性感染竇道，以骶尾部多見[1]，其特征是竇道內異物刺激造成感染，引起皮膚破潰、流膿、愈合，遷延反復，嚴重影響日常生活與工作。藏毛竇的主要治療方法是手術切除，由于骶尾部組織活動差、張力高，傳統切除縫合術后切口容易裂開，增加了愈合時間。近年來國內外文獻[2-5]報道了多種皮瓣成型術治療藏毛竇，可以有效降低術后的并發癥發生率及復發率。2011～2014 年期間，我們采用切除竇道、改良 V-Y 皮瓣成型術的方法治療骶尾部藏毛竇患者 12 例，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組共 12 例骶尾部藏毛竇患者，男 11 例，女 1 例。8 例為非急性發作期，骶尾部可見不規則狀小孔，多數分布于正中，2 例竇道延伸至中線外側 2.0 cm 處，伴有外孔；4 例為急性感染期，表現局部紅腫，觸痛。12 例中有 4 例為復發病例，1 次手術 2 例，2 次手術 1 例，3 次手術 1 例。有 7 例發現毛發，余下病例僅在瘺管內看到混入肉芽組織中的上皮成分，還有 1 例在顯微鏡下發現合并表皮囊腫。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理 術前行骶尾部 MRI 檢查，確定瘺道走形、范圍及深度，同時排除骶尾骨病變、骶前囊腫、肛瘺等疾病。4 例急性感染期患者于骶尾部正中高位小切口（0.5 cm），置 14 號腦室引流管，負壓持續吸引，待局部炎性反應消退后手術治療。
1.2.2 手術方法 患者取俯臥位，根據瘺道走形確定病灶切除范圍，做一縱形梭狀切口，切口縱軸平行并偏離骶尾正中線約 1.0 cm，縱軸線選擇在切除范圍較多的一側臀部。垂直切開皮膚、皮下組織、深筋膜，直至骶骨骨膜，如遇瘺管分支，要擴大切除范圍，切緣距瘺管分支 0.5 cm，沿骨膜分離，切除全部病變組織，潛行游離切口縱軸線對側的臀大肌筋膜。切緣兩側做橫 V 形的輔助切口，V 形開口正對切緣，且上下兩端不要超過梭形切口頂點，垂直切開 V 形口直達肌肉，注意 V 形口與梭形口之間要保留 1.0 cm 正常皮膚，局部置管引流后逐層縫合梭形切口，縫合 V 形口的兩側頂角，無張力后再縫合兩邊，使 V 形變 Y 形，術畢。術前、術后示意圖見圖 1、2。
圖1
術前示意圖
圖2
術后示意圖
1.2.3 術后處理 取俯臥位或側臥位，廣譜抗生素預防感染，引流量少于 5 mL 后盡早拔管，6 個月內不要久坐或騎行，1、3、6 個月及 1 年門診隨訪。
1.3 結果
12 例患者均一期愈合。1 例患者切口兩側出現張力性水泡而給予常規換藥處理后痊愈，1 例患者出現局部麻木感。所有患者未發生皮瓣壞死、皮下血腫及切口裂開。愈合時間 12～26 d，住院時間 10～18 d。術后病理回報為炎性肉芽腫，符合藏毛竇改變，其中 1 例合并表皮囊腫。隨訪 1～4 年無復發病例。
2 討論
目前廣泛認為藏毛竇是一種后天獲得性疾病，發病基礎為臀溝中線小凹的形成，毛發或皮膚碎屑由于摩擦刺入皮內，引起慢性炎性反應及竇道上皮化[6-7]，多見于肥胖、臀溝深及多毛的男性患者，其中多毛及毛發侵入被認為是該病發生的最重要因素[8]。但 Kodistra 研究表明，僅 52% 的患者在竇道或膿腔中發現毛發。本組 12 例中也只有 7 例發現毛發，余下病例僅在瘺管內看到混入肉芽組織中的上皮成分，還有 1 例在顯微鏡下發現合并表皮囊腫。此外，術前超聲、CT 及 MRI 檢查有助于本病的診斷及鑒別。
藏毛竇以手術治療為主，均以完整切除竇道及周圍炎性瘢痕組織為基礎，輔以創面敞開、直接縫合、皮瓣成型等術式。創面敞開術后患者疼痛感較大，愈合慢，一般要 3～6 個月，往往需二次植皮手術[9]。切口直接縫合術，創面大、組織張力高，易發生切口裂開、感染和皮膚壞死，延長患者的愈合時間[10]。目前國內外采用皮瓣成型技術治療藏毛竇，并逐漸成為主流。Limberg[11]首先提出菱形皮瓣轉移術，Horwood 等[12]對 Limberg 皮瓣做了進一步研究，于威等[13]采用 V-Y 皮瓣治療藏毛竇，均取得了滿意的療效，但以上術式創面較大，術后美觀效果欠佳，不易為患者接受。筆者對于威的 V-Y 皮瓣進一步做了改良，如切除縱軸旋轉 1.0 cm，兩側 V 形皮瓣開口縮小，殘腔與 V 形皮瓣之間不相通，保留 1.0 cm 的皮膚等。
本組采用改良 V-Y 皮瓣成型術治療骶尾部藏毛竇取得良好的效果，無復發、切口裂開、皮瓣壞死等并發癥。現將本研究中的操作要點總結如下：① 急性感染期要先控制局部炎癥，我們采用高位小切口，充分利用腦室引流管的質地柔軟、組織相容性好、壓迫不變形等特點，置管引流，每日生理鹽水沖洗，減輕患者每日換藥帶來的痛苦，對局部組織破壞少，有利于二次皮瓣成型手術。② 病灶要切除徹底，竇管分支要全部切除，深達骶骨骨膜，切口縱軸選擇在切除組織較多的一側臀部，對側臀大肌筋膜要潛行游離，有利于殘腔縫合，減少張力。③ V 形開口要少于切口縱軸兩頂點，并開口與殘腔之間保留 1.0 cm 的正常皮膚，有利皮瓣的血供，V 形切口向下切到肌肉，保證皮瓣更好的移動。④ 充分止血，常規放置引流，逐層縫合殘腔，防止死腔，再依次縫合 V 形口的兩側頂角，無張力后縫合兩邊，使 V 形變 Y 形。⑤ 術后采取俯臥位或側臥位，減少切口張力，引流管盡早拔除，防止感染及殘腔形成。改良 V-Y 皮瓣技術的優點：① 徹底切除病變組織及臀溝中線小凹，消除發病基礎。② 移動皮瓣，抬高了臀溝，防止復發。③ 皮瓣血供良好，無張力縫合，術后并發癥少。④ 手術簡單、創面小，術后美容效果好。
