引用本文： 韋杰, 文張, 張煉, 徐邦浩, 郭雅. 重癥腹腔感染患者的多學科聯合治療（附 17 例病例分析）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(2): 190-194. doi: 10.7507/1007-9424.201606071 復制
重癥腹腔感染是指感染范圍廣、持續時間長、并發多器官功能障礙綜合征的腹腔感染。常繼發于重癥胰腺炎、術后膽瘺、腸瘺等疾病，也可以為第三型腹膜炎[1]，其病情復雜，病死率高，是目前臨床治療的難題。外科手術一直是治療重癥腹腔感染的主要方法，對感染性病灶的清除、腹腔引流、恢復機體解剖結構和功能有著重要作用，但是其手術創傷大，易導致感染擴散，且很多重癥患者無法耐受二次手術的打擊。目前，臨床上越來越重視外科干預的損傷控制理念[2]。腹腔穿刺引流損傷小，有助于緩解患者的病情，為后續治療創造機會，甚至有望通過穿刺引流方法達到治愈[3]。重癥腹腔感染涉及多器官、多系統，常伴發多器官功能障礙、內環境嚴重紊亂、血糖異常等并發癥。常需要重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）、外科、血液凈化中心、藥學部、營養科等多個學科聯合治療才能取得良好效果。本研究結合我們的治療體會，探討多學科聯合治療重癥腹腔感染的臨床治療效果并總結治療經驗。
1 資料與方法
1.1 病例資料
2012 年 1 月至 2014 年 4 月期間我院收治了 17 例重癥腹腔感染患者，其中男 14 例，女 3 例；年齡 15～73 歲，（47.2 ± 16.6）歲。其中重癥胰腺炎 5 例，術后膽瘺 4 例，腸瘺 2 例，胰腺外傷 2 例，腸壞死切除術后、腹部外傷、肝膿腫術后、不明原因的重癥腹腔感染各 1 例。均有白細胞>10 × 109/L、體溫>37 ℃ 等全身感染征象，合并感染性休克患者 6 例，合并多器官功能障礙的患者送入 ICU 治療 11 例，合并腹腔間隔室綜合征患者 8 例，腹內壓最高者為 29 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。B 超、CT 圖像提示腹腔積液、腸管積氣等。剖腹探查后見腸管廣泛充血、水腫、脹氣，腸蠕動緩慢，腹腔明顯積液、積膿。
1.2 納入標準
臨床上被確診為重癥腹腔感染的患者，其診斷的要點主要有重癥胰腺炎、腸瘺、術后膽瘺、腹部外傷等病史且均有以下的臨床表現：① 體溫>37 ℃；② 脈搏>100 次/min、呼吸頻率>20 次/min；③ 腹腔壓力>12 mm Hg[4]；④ 腹脹、腹痛、腸麻痹等腹腔感染表現；⑤ 白細胞>10×109/L 或> 4×109/L，出現未成熟的粒細胞；⑥ B 超或 CT 提示腹腔大量積液病灶的存在；⑦ 合并多器官功能障礙。
1.3 輔助設備
意大利百勝 MYLAB30 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，16、18 號膀胱穿刺套針，16、18 號硅膠引流管。
1.4 參與治療科室及其治療方法
ICU 進行生命支持與監護，內環境紊亂的糾正，重要器官功能支持治療。外科采取腹腔穿刺引流、腹腔探查、病灶清除引流、腹腔開放治療等。血液凈化中心針對腎功能不全、全身炎癥反應綜合征的患者進行血液濾過治療。超聲科協助腹腔病灶定位及引導腹腔穿刺。藥學部針對培養結果進行細菌譜耐藥分析并制定抗感染治療方案。消化內科協助置入腸內營養管。營養學科根據患者情況制定營養支持治療方案。
1.5 觀察指標
治療前后體溫、腹部體征、白細胞計數、中性粒細胞比例、腹腔引流液性狀及引流量大小、腹腔引流液淀粉酶含量、膽紅素含量等生化指標、血清前白蛋白和白蛋白、腹腔引流液培養結果；總住院時間、拔管引流時間、細菌譜。
1.6 治愈標準與拔管指征
體溫、白細胞基本正常，腹部體征（腹脹、腹痛等）消失，進食后無腹痛等癥狀出現，多器官功能障礙的情況得到糾正；B 超或 CT 提示病灶小于 2 cm 或病灶萎縮，每日引流量小于 10 mL[5]，無膿液流出，膽瘺患者無膽汁引流出，胰瘺患者引流液淀粉酶定量小于血淀粉酶定量的 3 倍，腸瘺患者無腸液及腸內容物流出。
1.7 倫理學問題
本研究行為遵守國家法律法規和倫理道德規范。弘揚醫學事業的優良傳統和醫生仁心、誠懇、正派、無私的美德，關心患者的健康，征求患者的意見，做到患者的知情同意，把患者的利益放在第 1 位，保守患者的秘密。
1.8 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計學軟件對數據進行分析。所有定量數據用均數 ± 標準差（ ）表示，采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體治療情況
所有患者均采取多學科聯合治療，各學科總會診次數為 102 科次。17 例患者總共進行 48 次腹腔穿刺引流，無器官損傷等并發癥發生。聯合腹腔穿刺引流和開腹手術治療 10 例，其中腹腔開放治療 4 例。總住院時間為（60.8 ± 49.7）d，拔除引流管時間為（45.1 ± 33.1）d。大部分患者腹膜刺激征、腹脹、腹腔壓力均得到不同程度的緩解，13 例患者獲得治愈出院，其中 4 例患者通過非開腹手術治愈。3 例患者死亡，其中 1 例死于感染性休克，1 例死于胰床大出血，1 例死于多器官功能衰竭。自動出院而失訪 1 例。
2.2 穿刺治療前后體溫、白細胞計數和中性粒細胞比例的變化
① 大部分患者穿刺后經綜合治療，其體溫均得到不同程度的下降。12 例患者的體溫降至正常并趨于平穩，緩解時間為 3～14 d；5 例患者穿刺后體溫仍出現反復升高，考慮為腹腔感染未得到完全控制，未除外肺部感染、輸液反應等引起。穿刺后第 1、3、7 天時患者的中性粒細胞比例均分別明顯低于穿刺前第 1 天，差異有統計學意義（t=3.33，P=0.00；t=6.13，P=0.00；t=6.66，P=0.00）。② 患者穿刺后經綜合治療，其白細胞計數均有不同程度下降。白細胞計數在穿刺前第 1 天與穿刺后第 1 天相比，差異無統計學意義（t=2.77，P=0.13）；穿刺后第 3、7 天時患者的白細胞計數均分別明顯低于穿刺前第 1 天，差異有統計學意義（t=3.13，P = 0.01；t=4.24，P=0.00）。③ 患者穿刺后經綜合治療，其中性粒細胞比例均有不同程度下降。中性粒細胞比例在穿刺前第 1 天與穿刺后第 1 天相比，差異無統計學意義（t=1.39，P=0.18）；穿刺后第 3、7 天時患者的中性粒細胞比例均分別明顯低于穿刺前第 1 天，差異有統計學意義（t=2.36，P=0.01；t=5.13，P=0.00）。見表 1。
表1
17 例患者穿刺治療前后體溫、白細胞計數和中性粒細胞比例的變化（
）
2.3 綜合治療前后患者的營養指標變化
本組病例在生命體征平穩及內環境穩定后均進行有效的營養支持，其中使用腸外營養 14 例次；使用腸內營養 8 例次，其中 5 例通過空腸造瘺管進行，3 例通過鼻腸管進行；行膽汁回輸患者 2 例。綜合治療前、后，白蛋白水平分別為（27.99 ± 5.75）g/L 和（34.32 ± 5.69）g/L，其在綜合治療后明顯高于治療前（t = –4.08，P = 0.00）；前白蛋白水平分別為（107.69 ± 62.00）g/L 和（168.85 ± 61.16）g/L，其在治療后明顯高于治療前（t = –4.07，P = 0.00）。
2.4 腹腔引流液細菌培養結果
腹腔引流培養液中無細菌生長 2 例，有細菌生長 15 例，其中單一細菌生長 8 例，混合細菌生長 7 例。大腸埃希菌 5 例，糞腸球菌 3 例，白假絲酵母菌 2 例，肺炎克雷伯菌 1 例，光滑絲酵母菌 2 例，銅綠假單胞菌 3 例，鮑曼不動桿菌 4 例，溶血葡萄球菌 3 例。
3 討論
針對重癥腹腔感染，國內文獻[6]報道，此類患者若得不到及時有效的治療，約有 90% 的患者死于膿毒癥。首先，此類疾病有著自身的疾病演變過程，即局部感染病灶的產生，腹腔炎癥反應，腸管充血水腫，腸麻痹，消化吸收功能障礙，腹腔壓力的升高繼而加重腹腔器官的血運和功能障礙。其次，大量病原菌和細菌毒素入血產生全身炎癥反應綜合征，進而發生全身多器官功能障礙綜合征。控制疾病進展的關鍵是病灶的清除，降低腹腔壓力，提高腹腔器官的血流灌注[7]。基本原則是腹腔感染病灶的充分通暢引流[8-9]。外科干預是清除病灶的主要方法，有效地引流出腹腔的膿液、積液，及時清除腹腔壞死組織，是治療腹腔感染和恢復機體生理功能的前提[10]。
重癥腹腔感染涉及多系統、多器官病變，從患者的初期復蘇至感染病灶的控制涉及多個學科的疾病診療。應充分發揮不同學科的優勢，提高此類患者的治療效果。包括早期 ICU 醫生進行基本的生命支持與器官功能維持治療；有明確腹腔感染病灶的患者進行外科干預，方法包括 B 超引導下腹腔穿刺引流、開腹手術和腹腔開放治療；合并腎功能不全或全身炎癥反應綜合征嚴重的患者行血液濾過治療[11]；藥學部醫生制定合理的抗感染方案；營養學科進行營養狀況評估及有效的營養支持治療。此外，超聲科和放射科為臨床診療分析提供直觀的影像學資料，B 超是腹腔穿刺引流的最常用引導方法，為術前病情評估及擬定手術方案提供重要的影像學依據。
外科干預是控制重癥腹腔感染的重要方法，對清除感染病灶，恢復組織功能有著重要作用。但開腹手術對患者打擊大，手術過程易導致感染擴散，并發癥發生率高，且大多數此類患者不具備良好的急診手術條件，實施手術治療無疑給患者帶來更大的打擊。對于是否進行手術治療必須進行綜合評估，應切忌過分強調微創而延誤手術治療時機。患者在經腹腔穿刺引流基礎上進行綜合治療后，若仍出現體溫持續升高（除外非腹腔感染引起）、腹腔引流不通暢、白細胞持續升高、腹腔壓力持續升高或居高不降、影像學檢查提示腹腔病灶無明顯減少甚至增多等情況時，應進行外科手術治療。國外文獻[12]報道，將腹內壓力大于 25 mm Hg 作為開腹減壓的標準。若術后腹壁張力過大無法關腹時，則采取腹腔開放治療，使用 TYCO（泰科）疝補片暫時關閉腹腔，待患者腹腔感染情況好轉后再逐步關閉腹腔。手術過程應遵循損傷控制理念，以達到引流清除病灶為目的，盡可能縮短手術麻醉時間，降低手術給患者帶來的打擊。
近年來，臨床上亟需尋求一種創傷小、效果確切的病灶清除的方法。B 超引導下腹腔穿刺置管引流是早期危重癥患者較為適宜的方法，甚至有望通過非開腹方式達到治愈。在特定的情況下可成為治療重癥腹腔感染的首選方法[13-14]。重癥腹腔感染患者約有 63% 可通過非開腹手術方式獲得治愈[15]，甚至相比開腹手術治療死亡率更低[16]。即使最后無法避免手術治療的患者，治愈率也較早期急診手術治療的患者明高，同時顯著降低了真菌感染的風險[17-18]。
在重癥腹腔感染治療早期，患者全身情況差，手術條件不足，可通過腹腔穿刺引流改善病情，為后續治療創造條件。術后引流不充分的患者可通過腹腔穿刺引流，避免再次手術的打擊。本組 17 例患者總共進行了 48 次腹腔穿刺引流，治療效果明顯。穿刺引流后腹腔病灶均有不同程度的縮小，大部分患者的體溫、白細胞計數、中粒細胞比例均明顯下降，其中 4 例通過非開腹手術治療獲得治愈。10 例腹腔穿刺引流和外科手術有機結合治療的患者取得良好效果，腹腔穿刺引流有效地改善了患者病情，為患者的手術治療創造了條件；部分術后患者通過腹腔穿刺引流避免了二次手術的打擊。
雖然腹腔穿刺引流有突出的優點，但進行腹腔穿刺引流仍需正確把握好穿刺時機及穿刺部位。本組 17 例患者總共進行了 48 次腹腔穿刺引流，過程均順利，無相關并發癥發生。我們認為，通過注意以下幾點可有效避免穿刺相關并發癥的發生：① 術前影像學定位準確，穿刺路徑選擇合理，根據病灶大小，引流液性狀選擇引流管。對于凝血功能差、病灶位置特殊、膿腔呈多房性的患者慎用腹腔穿刺引流。② 術中與 B 超操作者密切配合，避免盲區的穿刺。③ 術后密切觀察生命體征，加強引流管管理，根據病灶影像學圖像的改變、引流液性狀及引流量及時調整引流管位置，可配合生理鹽水沖管或置入雙套管持續沖洗引流。④ 拔管指征為臨床癥狀完全消失，生命體征平穩，體溫、血象正常；術后復查 B 超或 CT 膿腫消失或膿腫小于 2 cm；每日引流量少于 10 mL 或無明顯膿液流出。
抗感染治療是治療重癥腹腔感染的重要方法之一，抗生素的合理使用嚴重影響著重癥腹腔感染患者的預后[19]。臨床實踐中應充分發揮藥學專科的作用，提高抗生素使用合理性。本研究中，腹腔引流液培養陽性率較高，其中混合感染占相當大的比例；其次是真菌感染率較高，給臨床抗感染治療帶來極大的困難。目前針對制定抗感染方案尚無統一標準[20]。根據我們的治療體會，重癥腹腔感染患者從萬古霉素、美羅培南等高級抗生素用起取得更理想的治療效果，更有利于及時控制感染，避免多重耐藥菌出現，為后續的繼續抗感染治療打開窗口，待感染控制后再逐級降階梯使用常規抗生素。在治療后期手術傷口培養出病原菌，若無全身感染表現，考慮為局部定植菌，無需進行全身抗感染治療。
重癥腹腔感染患者消耗大，消化吸收功能有限[21]，絕大部分患者都處于嚴重的營養不良狀態，營養不良將導致患者合成能力、愈合能力、免疫力低下[22]。相關文獻[23]報道，有效的營養支持可改善重癥腹腔感染患者的預后。施行營養的方法包括腸內營養和全胃腸外營養。在治療早期，患者的腸功能障礙嚴重，可考慮使用腸外營養維持機體營養需要，待腸功能逐漸恢復后再由腸外營養過度為腸內營養。腸內營養適合人體生理需要，并發癥較少，使用起來較為安全[24]，而且腸內營養有助于促進患者的腸功能恢復[25]，保持患者腸道黏膜完整，防止細菌移位感染[10,26]。腸內營養可通過鼻腸營養管或空腸造瘺管進行。定期監測患者體重、血清前白蛋白、白蛋白等相關指標進行營養狀況評估，調整患者營養成分和熱卡量，為后續治療打下基礎。
ICU、外科、血液凈化中心、藥學部、營養科等多學科聯合治療重癥腹腔感染患者有確切的臨床療效；重癥腹腔感染患者的外科干預應遵循損傷控制理念；腹腔穿刺引流術具有創傷小、臨床效果好等優點，適用于重癥腹腔感染患者的病情控制，為后續必要手術治療的患者創造了手術條件和機會。
重癥腹腔感染是指感染范圍廣、持續時間長、并發多器官功能障礙綜合征的腹腔感染。常繼發于重癥胰腺炎、術后膽瘺、腸瘺等疾病，也可以為第三型腹膜炎[1]，其病情復雜，病死率高，是目前臨床治療的難題。外科手術一直是治療重癥腹腔感染的主要方法，對感染性病灶的清除、腹腔引流、恢復機體解剖結構和功能有著重要作用，但是其手術創傷大，易導致感染擴散，且很多重癥患者無法耐受二次手術的打擊。目前，臨床上越來越重視外科干預的損傷控制理念[2]。腹腔穿刺引流損傷小，有助于緩解患者的病情，為后續治療創造機會，甚至有望通過穿刺引流方法達到治愈[3]。重癥腹腔感染涉及多器官、多系統，常伴發多器官功能障礙、內環境嚴重紊亂、血糖異常等并發癥。常需要重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）、外科、血液凈化中心、藥學部、營養科等多個學科聯合治療才能取得良好效果。本研究結合我們的治療體會，探討多學科聯合治療重癥腹腔感染的臨床治療效果并總結治療經驗。
1 資料與方法
1.1 病例資料
2012 年 1 月至 2014 年 4 月期間我院收治了 17 例重癥腹腔感染患者，其中男 14 例，女 3 例；年齡 15～73 歲，（47.2 ± 16.6）歲。其中重癥胰腺炎 5 例，術后膽瘺 4 例，腸瘺 2 例，胰腺外傷 2 例，腸壞死切除術后、腹部外傷、肝膿腫術后、不明原因的重癥腹腔感染各 1 例。均有白細胞>10 × 109/L、體溫>37 ℃ 等全身感染征象，合并感染性休克患者 6 例，合并多器官功能障礙的患者送入 ICU 治療 11 例，合并腹腔間隔室綜合征患者 8 例，腹內壓最高者為 29 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。B 超、CT 圖像提示腹腔積液、腸管積氣等。剖腹探查后見腸管廣泛充血、水腫、脹氣，腸蠕動緩慢，腹腔明顯積液、積膿。
1.2 納入標準
臨床上被確診為重癥腹腔感染的患者，其診斷的要點主要有重癥胰腺炎、腸瘺、術后膽瘺、腹部外傷等病史且均有以下的臨床表現：① 體溫>37 ℃；② 脈搏>100 次/min、呼吸頻率>20 次/min；③ 腹腔壓力>12 mm Hg[4]；④ 腹脹、腹痛、腸麻痹等腹腔感染表現；⑤ 白細胞>10×109/L 或> 4×109/L，出現未成熟的粒細胞；⑥ B 超或 CT 提示腹腔大量積液病灶的存在；⑦ 合并多器官功能障礙。
1.3 輔助設備
意大利百勝 MYLAB30 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，16、18 號膀胱穿刺套針，16、18 號硅膠引流管。
1.4 參與治療科室及其治療方法
ICU 進行生命支持與監護，內環境紊亂的糾正，重要器官功能支持治療。外科采取腹腔穿刺引流、腹腔探查、病灶清除引流、腹腔開放治療等。血液凈化中心針對腎功能不全、全身炎癥反應綜合征的患者進行血液濾過治療。超聲科協助腹腔病灶定位及引導腹腔穿刺。藥學部針對培養結果進行細菌譜耐藥分析并制定抗感染治療方案。消化內科協助置入腸內營養管。營養學科根據患者情況制定營養支持治療方案。
1.5 觀察指標
治療前后體溫、腹部體征、白細胞計數、中性粒細胞比例、腹腔引流液性狀及引流量大小、腹腔引流液淀粉酶含量、膽紅素含量等生化指標、血清前白蛋白和白蛋白、腹腔引流液培養結果；總住院時間、拔管引流時間、細菌譜。
1.6 治愈標準與拔管指征
體溫、白細胞基本正常，腹部體征（腹脹、腹痛等）消失，進食后無腹痛等癥狀出現，多器官功能障礙的情況得到糾正；B 超或 CT 提示病灶小于 2 cm 或病灶萎縮，每日引流量小于 10 mL[5]，無膿液流出，膽瘺患者無膽汁引流出，胰瘺患者引流液淀粉酶定量小于血淀粉酶定量的 3 倍，腸瘺患者無腸液及腸內容物流出。
1.7 倫理學問題
本研究行為遵守國家法律法規和倫理道德規范。弘揚醫學事業的優良傳統和醫生仁心、誠懇、正派、無私的美德，關心患者的健康，征求患者的意見，做到患者的知情同意，把患者的利益放在第 1 位，保守患者的秘密。
1.8 統計學方法
采用 SPSS 16.0 統計學軟件對數據進行分析。所有定量數據用均數 ± 標準差（ ）表示，采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體治療情況
所有患者均采取多學科聯合治療，各學科總會診次數為 102 科次。17 例患者總共進行 48 次腹腔穿刺引流，無器官損傷等并發癥發生。聯合腹腔穿刺引流和開腹手術治療 10 例，其中腹腔開放治療 4 例。總住院時間為（60.8 ± 49.7）d，拔除引流管時間為（45.1 ± 33.1）d。大部分患者腹膜刺激征、腹脹、腹腔壓力均得到不同程度的緩解，13 例患者獲得治愈出院，其中 4 例患者通過非開腹手術治愈。3 例患者死亡，其中 1 例死于感染性休克，1 例死于胰床大出血，1 例死于多器官功能衰竭。自動出院而失訪 1 例。
2.2 穿刺治療前后體溫、白細胞計數和中性粒細胞比例的變化
① 大部分患者穿刺后經綜合治療，其體溫均得到不同程度的下降。12 例患者的體溫降至正常并趨于平穩，緩解時間為 3～14 d；5 例患者穿刺后體溫仍出現反復升高，考慮為腹腔感染未得到完全控制，未除外肺部感染、輸液反應等引起。穿刺后第 1、3、7 天時患者的中性粒細胞比例均分別明顯低于穿刺前第 1 天，差異有統計學意義（t=3.33，P=0.00；t=6.13，P=0.00；t=6.66，P=0.00）。② 患者穿刺后經綜合治療，其白細胞計數均有不同程度下降。白細胞計數在穿刺前第 1 天與穿刺后第 1 天相比，差異無統計學意義（t=2.77，P=0.13）；穿刺后第 3、7 天時患者的白細胞計數均分別明顯低于穿刺前第 1 天，差異有統計學意義（t=3.13，P = 0.01；t=4.24，P=0.00）。③ 患者穿刺后經綜合治療，其中性粒細胞比例均有不同程度下降。中性粒細胞比例在穿刺前第 1 天與穿刺后第 1 天相比，差異無統計學意義（t=1.39，P=0.18）；穿刺后第 3、7 天時患者的中性粒細胞比例均分別明顯低于穿刺前第 1 天，差異有統計學意義（t=2.36，P=0.01；t=5.13，P=0.00）。見表 1。
表1
17 例患者穿刺治療前后體溫、白細胞計數和中性粒細胞比例的變化（
）
2.3 綜合治療前后患者的營養指標變化
本組病例在生命體征平穩及內環境穩定后均進行有效的營養支持，其中使用腸外營養 14 例次；使用腸內營養 8 例次，其中 5 例通過空腸造瘺管進行，3 例通過鼻腸管進行；行膽汁回輸患者 2 例。綜合治療前、后，白蛋白水平分別為（27.99 ± 5.75）g/L 和（34.32 ± 5.69）g/L，其在綜合治療后明顯高于治療前（t = –4.08，P = 0.00）；前白蛋白水平分別為（107.69 ± 62.00）g/L 和（168.85 ± 61.16）g/L，其在治療后明顯高于治療前（t = –4.07，P = 0.00）。
2.4 腹腔引流液細菌培養結果
腹腔引流培養液中無細菌生長 2 例，有細菌生長 15 例，其中單一細菌生長 8 例，混合細菌生長 7 例。大腸埃希菌 5 例，糞腸球菌 3 例，白假絲酵母菌 2 例，肺炎克雷伯菌 1 例，光滑絲酵母菌 2 例，銅綠假單胞菌 3 例，鮑曼不動桿菌 4 例，溶血葡萄球菌 3 例。
3 討論
針對重癥腹腔感染，國內文獻[6]報道，此類患者若得不到及時有效的治療，約有 90% 的患者死于膿毒癥。首先，此類疾病有著自身的疾病演變過程，即局部感染病灶的產生，腹腔炎癥反應，腸管充血水腫，腸麻痹，消化吸收功能障礙，腹腔壓力的升高繼而加重腹腔器官的血運和功能障礙。其次，大量病原菌和細菌毒素入血產生全身炎癥反應綜合征，進而發生全身多器官功能障礙綜合征。控制疾病進展的關鍵是病灶的清除，降低腹腔壓力，提高腹腔器官的血流灌注[7]。基本原則是腹腔感染病灶的充分通暢引流[8-9]。外科干預是清除病灶的主要方法，有效地引流出腹腔的膿液、積液，及時清除腹腔壞死組織，是治療腹腔感染和恢復機體生理功能的前提[10]。
重癥腹腔感染涉及多系統、多器官病變，從患者的初期復蘇至感染病灶的控制涉及多個學科的疾病診療。應充分發揮不同學科的優勢，提高此類患者的治療效果。包括早期 ICU 醫生進行基本的生命支持與器官功能維持治療；有明確腹腔感染病灶的患者進行外科干預，方法包括 B 超引導下腹腔穿刺引流、開腹手術和腹腔開放治療；合并腎功能不全或全身炎癥反應綜合征嚴重的患者行血液濾過治療[11]；藥學部醫生制定合理的抗感染方案；營養學科進行營養狀況評估及有效的營養支持治療。此外，超聲科和放射科為臨床診療分析提供直觀的影像學資料，B 超是腹腔穿刺引流的最常用引導方法，為術前病情評估及擬定手術方案提供重要的影像學依據。
外科干預是控制重癥腹腔感染的重要方法，對清除感染病灶，恢復組織功能有著重要作用。但開腹手術對患者打擊大，手術過程易導致感染擴散，并發癥發生率高，且大多數此類患者不具備良好的急診手術條件，實施手術治療無疑給患者帶來更大的打擊。對于是否進行手術治療必須進行綜合評估，應切忌過分強調微創而延誤手術治療時機。患者在經腹腔穿刺引流基礎上進行綜合治療后，若仍出現體溫持續升高（除外非腹腔感染引起）、腹腔引流不通暢、白細胞持續升高、腹腔壓力持續升高或居高不降、影像學檢查提示腹腔病灶無明顯減少甚至增多等情況時，應進行外科手術治療。國外文獻[12]報道，將腹內壓力大于 25 mm Hg 作為開腹減壓的標準。若術后腹壁張力過大無法關腹時，則采取腹腔開放治療，使用 TYCO（泰科）疝補片暫時關閉腹腔，待患者腹腔感染情況好轉后再逐步關閉腹腔。手術過程應遵循損傷控制理念，以達到引流清除病灶為目的，盡可能縮短手術麻醉時間，降低手術給患者帶來的打擊。
近年來，臨床上亟需尋求一種創傷小、效果確切的病灶清除的方法。B 超引導下腹腔穿刺置管引流是早期危重癥患者較為適宜的方法，甚至有望通過非開腹方式達到治愈。在特定的情況下可成為治療重癥腹腔感染的首選方法[13-14]。重癥腹腔感染患者約有 63% 可通過非開腹手術方式獲得治愈[15]，甚至相比開腹手術治療死亡率更低[16]。即使最后無法避免手術治療的患者，治愈率也較早期急診手術治療的患者明高，同時顯著降低了真菌感染的風險[17-18]。
在重癥腹腔感染治療早期，患者全身情況差，手術條件不足，可通過腹腔穿刺引流改善病情，為后續治療創造條件。術后引流不充分的患者可通過腹腔穿刺引流，避免再次手術的打擊。本組 17 例患者總共進行了 48 次腹腔穿刺引流，治療效果明顯。穿刺引流后腹腔病灶均有不同程度的縮小，大部分患者的體溫、白細胞計數、中粒細胞比例均明顯下降，其中 4 例通過非開腹手術治療獲得治愈。10 例腹腔穿刺引流和外科手術有機結合治療的患者取得良好效果，腹腔穿刺引流有效地改善了患者病情，為患者的手術治療創造了條件；部分術后患者通過腹腔穿刺引流避免了二次手術的打擊。
雖然腹腔穿刺引流有突出的優點，但進行腹腔穿刺引流仍需正確把握好穿刺時機及穿刺部位。本組 17 例患者總共進行了 48 次腹腔穿刺引流，過程均順利，無相關并發癥發生。我們認為，通過注意以下幾點可有效避免穿刺相關并發癥的發生：① 術前影像學定位準確，穿刺路徑選擇合理，根據病灶大小，引流液性狀選擇引流管。對于凝血功能差、病灶位置特殊、膿腔呈多房性的患者慎用腹腔穿刺引流。② 術中與 B 超操作者密切配合，避免盲區的穿刺。③ 術后密切觀察生命體征，加強引流管管理，根據病灶影像學圖像的改變、引流液性狀及引流量及時調整引流管位置，可配合生理鹽水沖管或置入雙套管持續沖洗引流。④ 拔管指征為臨床癥狀完全消失，生命體征平穩，體溫、血象正常；術后復查 B 超或 CT 膿腫消失或膿腫小于 2 cm；每日引流量少于 10 mL 或無明顯膿液流出。
抗感染治療是治療重癥腹腔感染的重要方法之一，抗生素的合理使用嚴重影響著重癥腹腔感染患者的預后[19]。臨床實踐中應充分發揮藥學專科的作用，提高抗生素使用合理性。本研究中，腹腔引流液培養陽性率較高，其中混合感染占相當大的比例；其次是真菌感染率較高，給臨床抗感染治療帶來極大的困難。目前針對制定抗感染方案尚無統一標準[20]。根據我們的治療體會，重癥腹腔感染患者從萬古霉素、美羅培南等高級抗生素用起取得更理想的治療效果，更有利于及時控制感染，避免多重耐藥菌出現，為后續的繼續抗感染治療打開窗口，待感染控制后再逐級降階梯使用常規抗生素。在治療后期手術傷口培養出病原菌，若無全身感染表現，考慮為局部定植菌，無需進行全身抗感染治療。
重癥腹腔感染患者消耗大，消化吸收功能有限[21]，絕大部分患者都處于嚴重的營養不良狀態，營養不良將導致患者合成能力、愈合能力、免疫力低下[22]。相關文獻[23]報道，有效的營養支持可改善重癥腹腔感染患者的預后。施行營養的方法包括腸內營養和全胃腸外營養。在治療早期，患者的腸功能障礙嚴重，可考慮使用腸外營養維持機體營養需要，待腸功能逐漸恢復后再由腸外營養過度為腸內營養。腸內營養適合人體生理需要，并發癥較少，使用起來較為安全[24]，而且腸內營養有助于促進患者的腸功能恢復[25]，保持患者腸道黏膜完整，防止細菌移位感染[10,26]。腸內營養可通過鼻腸營養管或空腸造瘺管進行。定期監測患者體重、血清前白蛋白、白蛋白等相關指標進行營養狀況評估，調整患者營養成分和熱卡量，為后續治療打下基礎。
ICU、外科、血液凈化中心、藥學部、營養科等多學科聯合治療重癥腹腔感染患者有確切的臨床療效；重癥腹腔感染患者的外科干預應遵循損傷控制理念；腹腔穿刺引流術具有創傷小、臨床效果好等優點，適用于重癥腹腔感染患者的病情控制，為后續必要手術治療的患者創造了手術條件和機會。
