引用本文： 魏健, 付召軍, 楊玉輝, 張陳, 馮會和. 腹腔鏡全腹膜外疝修補術中死冠血管的解剖及臨床意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(2): 185-189. doi: 10.7507/1007-9424.201606013 復制
死冠血管是指腹壁下血管的恥骨吻合支與閉孔血管形成的吻合環[1-2]，由于其解剖的特殊性，腹股溝區手術中若不慎損傷該血管后血管回縮、止血困難等，會導致嚴重后果[3-6]。因此，本研究擬通過在腹腔鏡疝無張力修補術中對死冠血管游離、裸化，并對死冠血管出現情況進行分析，并與尸體解剖中死冠血管研究數據進行對比，為臨床行腹股溝區手術提供一個較安全的入路和解剖基礎。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇 2013 年 7 月至 2015 年 10 月期間在自貢市第四人民醫院確診為腹股溝疝患者 45 例，其中男 32 例，女 13 例；年齡（60±12.8）歲；單側 38 例，雙側 7 例。共 52 側腹股溝疝，其中腹股溝直疝 15 側，斜疝 37 側。見表 1。所選病例中排除有嚴重心肺疾病、既往有腹股溝區手術史、外傷史、骨盆畸形等導致解剖不清或操作困難的患者[7-8]。
表1
研究對象的一般資料
1.2 死冠血管的尋找及測量方法
于全麻下行腹腔鏡全腹膜外疝修補手術，手術中游離并顯露腹壁下動脈、死亡三角、疼痛三角、恥骨聯合及恥骨支后表面[9-11]，游離恥骨支后，沿著腹壁下血管與恥骨支骨緣匯合處尋找死冠血管，鈍性加銳性分離并裸化該血管，以刻度條測量死冠血管兩處不同直徑，取平均值。同時測量死冠血管在恥骨支上緣部位水平距離恥骨聯合中點的距離（以下簡稱“死冠血管距離”）[12]。
1.3 B 超對腹壁厚度的測量方法
取臍與恥骨聯合連線中點處作為腹壁厚度測量點（無手術瘢痕），高頻 B 超探頭通過耦合劑與腹壁皮膚緊密接觸，測量時探頭不造成腹壁明顯凹陷，測量皮膚至腹膜層的距離，為減小誤差，測兩次數據取平均值[13]。
1.4 統計學方法
采用 SAS 8.1 軟件包對數據進行統計學分析。計量數據采用均數 ± 標準差（ ）表示，組間比較采用重復測量的方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 死冠血管的存在情況及解剖學特點
恥骨吻合支表面至少 1 條死冠血管（動脈或靜脈）出現率為 61.5%（32/52），死冠動脈出現率為 46.2%（24/52），死冠靜脈出現率為 34.6%（18/52），死冠動靜脈同時出現率為 25.0%（13/52），死冠動脈出現率明顯高于靜脈出現率（P<0.05）。死冠血管距離為（54±4.8）mm，死冠動脈距離和靜脈距離比較差異無統計學意義〔（53±5.2）mm 比（54±5.7）mm，t=0.076，P>0.05〕。死冠動脈直徑明顯小于靜脈直徑〔（3.2±0.3）mm 比（3.4±0.4）mm，t=2.231，P<0.05〕。典型病例見圖 1、2。
圖1
示一右直疝患者死冠動靜脈的術中局部解剖圖
圖2
示一右斜疝患者死冠動靜脈的術中局部解剖圖
2.2 不同性別腹股溝疝患者的臨床資料及死冠血管情況
男性腹股溝疝患者的死冠動脈、靜脈及動靜脈的出現率均明顯高于女性腹股溝疝患者（P<0.05）。與女性腹股溝疝患者比較，男性腹股溝疝患者的發病年齡更大（P<0.05）、腹壁厚度（圖 3）更小（P<0.05）及死冠血管直徑更大（P<0.05）。但男性和女性腹股溝疝患者的體質量指數、病史長短及死冠血管距離比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
圖3
B 超測量腹股溝區腹壁厚度的超聲影像圖（兩黑色十字距離為腹壁厚度）
表2
不同性別腹股溝疝患者的臨床資料及死冠血管情況比較
2.3 不同類型疝患者的臨床資料及死冠血管情況
通過對比觀察直疝和斜疝患者中的死冠血管的存在情況，結果發現，死冠血管總出現率在腹股溝直疝患者中明顯低于斜疝患者（P<0.05），死冠動脈出現率也明顯低于其在斜疝患者中的出現率（P<0.05）。直疝患者的發病年齡大于斜疝患者（P<0.05），直疝和斜疝患者的體質量指數、靜脈出現率、死冠血管直徑及死冠血管距離比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
不同類型疝患者的臨床資料及死冠血管情況
3 討論
腹股溝區是位于下腹壁與大腿交界處的三角區域，腹腔內臟器通過該區域的腹壁缺損向腹壁外突出形成腹股溝疝，其發生因素主要是腹內壓增加和腹壁薄弱退化。根據疝囊頸部與腹壁下動脈的關系，腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。從解剖結構上來講，斜疝是通過內環口這個先天性薄弱區突出，而直疝則是通過海氏三角這個后天性薄弱區域脫出。
死冠血管作為腹股溝區域出現的較特異性的血管。既往研究[14]發現，死冠血管的出現率在正常人群中約為 52%～75%。腹股溝區的腹壁下動脈分為提睪肌動脈及恥骨吻合支兩支，提睪肌動脈沿腹股溝內環的內側向上走行，穿透腹橫筋膜，穿過腹膜前間隙進入精索；恥骨吻合支向下走行，并與閉孔動脈吻合。在腹腔鏡下觀察，死冠血管通常走行于恥骨吻合上支表面，小心剝離閉孔筋膜，可見死冠血管通常呈一銳角匯入閉孔血管，血管與骨面貼附較緊密，活體死冠血管平移活動范圍小，骨盆外傷骨折等易導致其破裂出血。由于死冠血管解剖的特異性，若術中損傷該血管，止血非常困難，有可能導致大出血致出血性休克甚至死亡的可能，因此而得名[15]。
全腹膜外疝修補手術作為目前后入路腹股溝疝無張力修補術中的代表術式，由于其通過人體天然解剖間隙進入手術區域的特點，相對于前入路行疝無張力修補來講，對神經、血管功能的影響更小，術后疼痛等并發癥也相應降低，但是就全腹膜外疝修補手術的學習曲線長、需要經驗豐富并且對解剖要求要熟練等特點而言，死冠血管在全腹膜外疝修補手術中的解剖有著非常重要的作用[16-19]。
有研究[20-21]發現，死冠血管在尸體解剖中的出現率為 60%～75%。洪華興等[22]對 25 具新鮮成人尸體共 50 側半骨盆進行解剖學研究的結果發現，72% 恥骨吻合上支至少存在 1 條死冠血管，其中 28% 存在 2 條或 3 條血管吻合支，血管吻合支距恥骨聯合中點的平均距離約 52 mm（38～68 mm）。本研究對 45 例 52 側腹股溝疝患者行全腹膜外疝修補手術，術中發現，恥骨吻合支表面至少 1 條死冠血管（動脈或靜脈）出現率為 61.5%，死冠動脈出現率為 46.2%，死冠靜脈出現率為 34.6%，死冠動靜脈同時出現率為 25.0%，死冠血管在恥骨吻合支上緣部位水平距離恥骨聯合中點距離為（54±4.8）mm，與文獻報道結果比較接近。同時發現死冠動脈出現率較之死冠靜脈出現率要高（P<0.05），而死冠動脈的平均直徑要小于靜脈的平均直徑（P<0.05），結果提示，從腹腔鏡手術中對死冠血管的研究數據來看，其位置變異性相對較小，但在本研究中未發現有 3 條或以上的死冠血管，分析其原因可能與研究對象及樣本量的差異有關。結果提示，在此區域行手術治療時需注意避免損傷死冠血管，若術中損傷該血管后處理較困難，極易出現大出血休克甚至死亡的可能[23-24]。因此，對了解存在死冠血管患者的一些臨床特性顯得很重要。臨床上進行疝修補時，如需創建腹膜前間隙，應首先在恥骨上支表面相應部位先尋找死冠血管，直視下創建腹膜前間隙，避免損傷。
本研究中，從性別角度對腹股溝疝患者的特點及死冠血管的情況進行了分析，結果發現，男性腹股溝疝患者的發病年齡較女性患者大（P<0.05），其腹壁厚度較女性患者薄（P<0.05），死冠動脈和靜脈的出現率均較女性患者要高（P<0.05）。分析其原因可能是由于所研究對象中男性發病年齡較大、體質量指數偏低有關。臨床上疝的發生有兩個決定性因素，腹腔內壓增加和腹壁薄弱，年齡增加及瘦弱患者其后一因素導致疝的發生則更加顯著。由于對照研究樣本量較小，也未見既往有類似報道，故不排除抽樣誤差導致。另外，由于性別間發生疝的因素與激素分泌、生理特征如妊娠、骨盆寬大等綜合因素有關，死冠血管在其中可能有相關作用或無作用，本研究暫不做進一步推論。
本研究再通過死冠血管出現的類型進行分析，結果與既往文獻[25]對于死冠血管的研究結果類似。死冠血管的出現與患者的發病年齡、體質量指數、腹壁厚度及病史均無關（P>0.05），分析其原因可能是疝的發生是多因素作用的結果，體質量指數和腹壁厚度只是反映了腹壁的情況，如加強鍛煉的人群其腹壁厚度可能要低于少于鍛煉的人群，但前者腹壁結構的有效強度要明顯高于后者，故上述兩指標對于分析疝的發生情況影響較小，也就與死冠血管出現情況無明顯關系。本研究中腹股溝直疝中死冠動脈的出現概率要低于斜疝（P<0.05），而死冠靜脈在兩個群體中比較差異無統計學意義（P>0.05）。反過來分析，同等死冠動脈出現的腹股溝疝人群中，腹股溝直疝發生人群數量要明顯低于腹股溝斜疝的人群數量，這就說明死冠動脈的存在可能影響著腹股溝疝的發生，而這種影響體現在腹股溝直疝中則更明顯一些。
腹壁薄弱退化是腹股溝疝發生的一個重要因素。導致腹壁薄弱退化的因素很多，病理性因素有該區域的手術切口、引流口愈合不良、外傷、炎癥、感染、手術切斷腹壁神經以及肥胖者過多的脂肪浸潤；生理性因素有老齡肌肉退化萎縮以及膠原代謝異常，致堅實的筋膜組織為疏松而有微孔的結締組織層或脂肪所代替的解剖方面原因，因而提示年齡可能對于直疝發生的影響更加顯著，即年齡增加會導致腹壁退化，因而更容易發生直疝。本研究中的結果也顯示，直疝患者的發病年齡明顯大于斜疝患者的發病年齡（P<0.05）。由于死冠動脈的存在，類似于在腹股溝區形成一動脈環，隨著年齡的增大，環的某處動脈硬化閉塞對下腹壁的血供不會形成影響，其原因有可能是該血管對滋養下腹部腹壁有促進作用，所以存在死冠動脈的人群，其腹壁退化速度較慢。推測該血管的存在可能對腹股溝疝，尤其是腹股溝直疝的發生率有一定的影響，也就是說有降低直疝發生率的作用，本研究中的結果也顯示，出現死冠動脈的患者直疝發生率明顯低于斜疝發生率，存在理論基礎。
綜合以上分析，腹股溝直疝患者死冠動脈的出現率低于腹股溝斜疝患者，說明死冠血管的出現，可能對于腹股溝區腹壁構成的強度維持有利。由于其解剖部位的特殊性，對于手術過程中的操作和安全性也有著非常重要的作用[26]，本研究結果對于手術中對死冠血管的定位及規避有一定的作用。
死冠血管是指腹壁下血管的恥骨吻合支與閉孔血管形成的吻合環[1-2]，由于其解剖的特殊性，腹股溝區手術中若不慎損傷該血管后血管回縮、止血困難等，會導致嚴重后果[3-6]。因此，本研究擬通過在腹腔鏡疝無張力修補術中對死冠血管游離、裸化，并對死冠血管出現情況進行分析，并與尸體解剖中死冠血管研究數據進行對比，為臨床行腹股溝區手術提供一個較安全的入路和解剖基礎。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇 2013 年 7 月至 2015 年 10 月期間在自貢市第四人民醫院確診為腹股溝疝患者 45 例，其中男 32 例，女 13 例；年齡（60±12.8）歲；單側 38 例，雙側 7 例。共 52 側腹股溝疝，其中腹股溝直疝 15 側，斜疝 37 側。見表 1。所選病例中排除有嚴重心肺疾病、既往有腹股溝區手術史、外傷史、骨盆畸形等導致解剖不清或操作困難的患者[7-8]。
表1
研究對象的一般資料
1.2 死冠血管的尋找及測量方法
于全麻下行腹腔鏡全腹膜外疝修補手術，手術中游離并顯露腹壁下動脈、死亡三角、疼痛三角、恥骨聯合及恥骨支后表面[9-11]，游離恥骨支后，沿著腹壁下血管與恥骨支骨緣匯合處尋找死冠血管，鈍性加銳性分離并裸化該血管，以刻度條測量死冠血管兩處不同直徑，取平均值。同時測量死冠血管在恥骨支上緣部位水平距離恥骨聯合中點的距離（以下簡稱“死冠血管距離”）[12]。
1.3 B 超對腹壁厚度的測量方法
取臍與恥骨聯合連線中點處作為腹壁厚度測量點（無手術瘢痕），高頻 B 超探頭通過耦合劑與腹壁皮膚緊密接觸，測量時探頭不造成腹壁明顯凹陷，測量皮膚至腹膜層的距離，為減小誤差，測兩次數據取平均值[13]。
1.4 統計學方法
采用 SAS 8.1 軟件包對數據進行統計學分析。計量數據采用均數 ± 標準差（ ）表示，組間比較采用重復測量的方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 死冠血管的存在情況及解剖學特點
恥骨吻合支表面至少 1 條死冠血管（動脈或靜脈）出現率為 61.5%（32/52），死冠動脈出現率為 46.2%（24/52），死冠靜脈出現率為 34.6%（18/52），死冠動靜脈同時出現率為 25.0%（13/52），死冠動脈出現率明顯高于靜脈出現率（P<0.05）。死冠血管距離為（54±4.8）mm，死冠動脈距離和靜脈距離比較差異無統計學意義〔（53±5.2）mm 比（54±5.7）mm，t=0.076，P>0.05〕。死冠動脈直徑明顯小于靜脈直徑〔（3.2±0.3）mm 比（3.4±0.4）mm，t=2.231，P<0.05〕。典型病例見圖 1、2。
圖1
示一右直疝患者死冠動靜脈的術中局部解剖圖
圖2
示一右斜疝患者死冠動靜脈的術中局部解剖圖
2.2 不同性別腹股溝疝患者的臨床資料及死冠血管情況
男性腹股溝疝患者的死冠動脈、靜脈及動靜脈的出現率均明顯高于女性腹股溝疝患者（P<0.05）。與女性腹股溝疝患者比較，男性腹股溝疝患者的發病年齡更大（P<0.05）、腹壁厚度（圖 3）更小（P<0.05）及死冠血管直徑更大（P<0.05）。但男性和女性腹股溝疝患者的體質量指數、病史長短及死冠血管距離比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
圖3
B 超測量腹股溝區腹壁厚度的超聲影像圖（兩黑色十字距離為腹壁厚度）
表2
不同性別腹股溝疝患者的臨床資料及死冠血管情況比較
2.3 不同類型疝患者的臨床資料及死冠血管情況
通過對比觀察直疝和斜疝患者中的死冠血管的存在情況，結果發現，死冠血管總出現率在腹股溝直疝患者中明顯低于斜疝患者（P<0.05），死冠動脈出現率也明顯低于其在斜疝患者中的出現率（P<0.05）。直疝患者的發病年齡大于斜疝患者（P<0.05），直疝和斜疝患者的體質量指數、靜脈出現率、死冠血管直徑及死冠血管距離比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
不同類型疝患者的臨床資料及死冠血管情況
3 討論
腹股溝區是位于下腹壁與大腿交界處的三角區域，腹腔內臟器通過該區域的腹壁缺損向腹壁外突出形成腹股溝疝，其發生因素主要是腹內壓增加和腹壁薄弱退化。根據疝囊頸部與腹壁下動脈的關系，腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。從解剖結構上來講，斜疝是通過內環口這個先天性薄弱區突出，而直疝則是通過海氏三角這個后天性薄弱區域脫出。
死冠血管作為腹股溝區域出現的較特異性的血管。既往研究[14]發現，死冠血管的出現率在正常人群中約為 52%～75%。腹股溝區的腹壁下動脈分為提睪肌動脈及恥骨吻合支兩支，提睪肌動脈沿腹股溝內環的內側向上走行，穿透腹橫筋膜，穿過腹膜前間隙進入精索；恥骨吻合支向下走行，并與閉孔動脈吻合。在腹腔鏡下觀察，死冠血管通常走行于恥骨吻合上支表面，小心剝離閉孔筋膜，可見死冠血管通常呈一銳角匯入閉孔血管，血管與骨面貼附較緊密，活體死冠血管平移活動范圍小，骨盆外傷骨折等易導致其破裂出血。由于死冠血管解剖的特異性，若術中損傷該血管，止血非常困難，有可能導致大出血致出血性休克甚至死亡的可能，因此而得名[15]。
全腹膜外疝修補手術作為目前后入路腹股溝疝無張力修補術中的代表術式，由于其通過人體天然解剖間隙進入手術區域的特點，相對于前入路行疝無張力修補來講，對神經、血管功能的影響更小，術后疼痛等并發癥也相應降低，但是就全腹膜外疝修補手術的學習曲線長、需要經驗豐富并且對解剖要求要熟練等特點而言，死冠血管在全腹膜外疝修補手術中的解剖有著非常重要的作用[16-19]。
有研究[20-21]發現，死冠血管在尸體解剖中的出現率為 60%～75%。洪華興等[22]對 25 具新鮮成人尸體共 50 側半骨盆進行解剖學研究的結果發現，72% 恥骨吻合上支至少存在 1 條死冠血管，其中 28% 存在 2 條或 3 條血管吻合支，血管吻合支距恥骨聯合中點的平均距離約 52 mm（38～68 mm）。本研究對 45 例 52 側腹股溝疝患者行全腹膜外疝修補手術，術中發現，恥骨吻合支表面至少 1 條死冠血管（動脈或靜脈）出現率為 61.5%，死冠動脈出現率為 46.2%，死冠靜脈出現率為 34.6%，死冠動靜脈同時出現率為 25.0%，死冠血管在恥骨吻合支上緣部位水平距離恥骨聯合中點距離為（54±4.8）mm，與文獻報道結果比較接近。同時發現死冠動脈出現率較之死冠靜脈出現率要高（P<0.05），而死冠動脈的平均直徑要小于靜脈的平均直徑（P<0.05），結果提示，從腹腔鏡手術中對死冠血管的研究數據來看，其位置變異性相對較小，但在本研究中未發現有 3 條或以上的死冠血管，分析其原因可能與研究對象及樣本量的差異有關。結果提示，在此區域行手術治療時需注意避免損傷死冠血管，若術中損傷該血管后處理較困難，極易出現大出血休克甚至死亡的可能[23-24]。因此，對了解存在死冠血管患者的一些臨床特性顯得很重要。臨床上進行疝修補時，如需創建腹膜前間隙，應首先在恥骨上支表面相應部位先尋找死冠血管，直視下創建腹膜前間隙，避免損傷。
本研究中，從性別角度對腹股溝疝患者的特點及死冠血管的情況進行了分析，結果發現，男性腹股溝疝患者的發病年齡較女性患者大（P<0.05），其腹壁厚度較女性患者薄（P<0.05），死冠動脈和靜脈的出現率均較女性患者要高（P<0.05）。分析其原因可能是由于所研究對象中男性發病年齡較大、體質量指數偏低有關。臨床上疝的發生有兩個決定性因素，腹腔內壓增加和腹壁薄弱，年齡增加及瘦弱患者其后一因素導致疝的發生則更加顯著。由于對照研究樣本量較小，也未見既往有類似報道，故不排除抽樣誤差導致。另外，由于性別間發生疝的因素與激素分泌、生理特征如妊娠、骨盆寬大等綜合因素有關，死冠血管在其中可能有相關作用或無作用，本研究暫不做進一步推論。
本研究再通過死冠血管出現的類型進行分析，結果與既往文獻[25]對于死冠血管的研究結果類似。死冠血管的出現與患者的發病年齡、體質量指數、腹壁厚度及病史均無關（P>0.05），分析其原因可能是疝的發生是多因素作用的結果，體質量指數和腹壁厚度只是反映了腹壁的情況，如加強鍛煉的人群其腹壁厚度可能要低于少于鍛煉的人群，但前者腹壁結構的有效強度要明顯高于后者，故上述兩指標對于分析疝的發生情況影響較小，也就與死冠血管出現情況無明顯關系。本研究中腹股溝直疝中死冠動脈的出現概率要低于斜疝（P<0.05），而死冠靜脈在兩個群體中比較差異無統計學意義（P>0.05）。反過來分析，同等死冠動脈出現的腹股溝疝人群中，腹股溝直疝發生人群數量要明顯低于腹股溝斜疝的人群數量，這就說明死冠動脈的存在可能影響著腹股溝疝的發生，而這種影響體現在腹股溝直疝中則更明顯一些。
腹壁薄弱退化是腹股溝疝發生的一個重要因素。導致腹壁薄弱退化的因素很多，病理性因素有該區域的手術切口、引流口愈合不良、外傷、炎癥、感染、手術切斷腹壁神經以及肥胖者過多的脂肪浸潤；生理性因素有老齡肌肉退化萎縮以及膠原代謝異常，致堅實的筋膜組織為疏松而有微孔的結締組織層或脂肪所代替的解剖方面原因，因而提示年齡可能對于直疝發生的影響更加顯著，即年齡增加會導致腹壁退化，因而更容易發生直疝。本研究中的結果也顯示，直疝患者的發病年齡明顯大于斜疝患者的發病年齡（P<0.05）。由于死冠動脈的存在，類似于在腹股溝區形成一動脈環，隨著年齡的增大，環的某處動脈硬化閉塞對下腹壁的血供不會形成影響，其原因有可能是該血管對滋養下腹部腹壁有促進作用，所以存在死冠動脈的人群，其腹壁退化速度較慢。推測該血管的存在可能對腹股溝疝，尤其是腹股溝直疝的發生率有一定的影響，也就是說有降低直疝發生率的作用，本研究中的結果也顯示，出現死冠動脈的患者直疝發生率明顯低于斜疝發生率，存在理論基礎。
綜合以上分析，腹股溝直疝患者死冠動脈的出現率低于腹股溝斜疝患者，說明死冠血管的出現，可能對于腹股溝區腹壁構成的強度維持有利。由于其解剖部位的特殊性，對于手術過程中的操作和安全性也有著非常重要的作用[26]，本研究結果對于手術中對死冠血管的定位及規避有一定的作用。
