引用本文： 周禮, 莊文. 腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術中中轉開腹的危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(2): 195-200. doi: 10.7507/1007-9424.201606048 復制
消化性潰瘍穿孔是一種常見的外科急腹癥，其主要危害在于消化液進入腹腔造成嚴重的腹腔感染[1]。消化性潰瘍穿孔的治療首選手術治療，且傳統的手術方式為開腹腹腔探查。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補已逐漸成為一種重要的治療手段[2]。相較于開腹手術而言，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等特點[3-5]。部分 meta 分析[6-7]結果表明，較開腹手術，腹腔鏡手術的術后并發癥發生率及死亡率比較差異無統計學意義。然而，另外也有研究[8]表明，腹腔鏡手術相比開腹手術有更高的再手術率。因此，了解哪些接受腹腔鏡手術的患者發生中轉開腹的概率更大些，哪些可能需要直接開腹手術，這對于外科醫生來說是十分重要的[9]。本研究的主要目的就是分析影響腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術成功率的臨床及病理因素，總結并歸納中轉開腹的危險因素。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
診斷為胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍穿孔并行腹腔鏡手術治療者，年齡 ≥18 歲。排除術后診斷為惡性腫瘤的患者；無法耐受腹腔鏡氣腹或無法建立氣腹的患者。
1.2 患者分組及治療
將成都市第五人民醫院 2009 年 1 月至 2014 年 12 月期間診斷為胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍穿孔并行腹腔鏡手術的患者根據是否中轉開腹分為腹腔鏡組及中轉開腹組。手術由 3 名從事腹腔鏡手術 5 年以上經驗的外科醫生完成。手術方式的選擇以及中轉開腹的決定由外科醫生的經驗決定，麻醉方式均選擇全身麻醉，縫合方式有 8 字縫合和間斷縫合兩種。若大網膜覆蓋于穿孔部位上，中轉開腹后可根據術中情況決定繼續行修補或行胃大部切除術。消化道重建方式根據醫生個人習慣選擇 Billroth Ⅱ 式或 Roux-en-Y 吻合。術后生命體征不平穩、臟器功能障礙或重癥感染者送往重癥監護室，直到生命體征平穩。所有患者均接受三代頭孢菌素及質子泵抑制劑治療。每天觀察并記錄患者體溫，若有患者出現持續 3 d 體溫高于 38 ℃，則考慮行腹部超聲或 CT 檢查，明確是否有腹腔膿腫形成。患者于出院前常規行腹部超聲或 CT 檢查，明確是否有腹腔膿腫形成。對所有患者隨訪至出院后 30 d，收集其臨床結局資料。
1.3 觀察指標
① 基線資料包括：性別，年齡，體質量指數（BMI），術前合并癥、潰瘍史、使用藥物史、吸煙史、嗜酒史，入院時美國麻醉醫師協會（ASA）分級、白細胞計數（WBC）、C 反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）。② 手術相關資料包括：手術醫生、穿孔距離手術時間、穿孔直徑、穿孔部位及縫合方式。③ 結局指標：主要臨床結局指標：30 d 死亡率；次要臨床結局指標：總住院時間、再穿孔、腹腔膿腫、傷口感染、Clavien-Dindo 分級[10]、術后排氣時間、術后止痛藥使用時間及術后下床活動時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件對數據進行分析。基本資料中連續變量采用中位數（四分位數）表示。分類變量采用數量（百分比）表示。組間比較采用 Mann-Whitney 檢驗。分類變量采用卡方檢驗或 Fisher 確切檢驗。對可能影響中轉開腹的因素進行 logistic 回歸分析，使用二分類變量作為 logistic 回歸模型建模納入的自變量。采用診斷敏感性、特異性、受試者操作特征曲線下面積（AUC）描述分析出的影響因素預測中轉開腹的能力，使用陽性似然比的最大值者為確定預測中轉開腹的臨界值。雙向檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腹腔鏡組與中轉開腹組患者的一般特征
根據納入和排除標準，回顧性搜集了成都市第五人民醫院 2009 年 1 月至 2014 年 12 月期間診斷為胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍穿孔并行腹腔鏡手術的患者共 235 例，其中 207 例在腹腔鏡組，28 例在中轉開腹組。所有患者的中位年齡為 47 歲，其中男 199 例，女 36 例。有 61 例患者穿孔部位為十二指腸球部，167 例患者穿孔部位為胃竇部，7 例在其他部位。34 例患者有明確的潰瘍史。51 例患者有術前合并癥。137 例患者采用間斷縫合，98 例患者采用 8 字縫合。中位穿孔距離手術時間為 10 h，中位穿孔直徑為 5 mm。2 組患者的基本資料見表 1。
從表 1 可見，2 組患者的性別，年齡，BMI，術前合并癥、潰瘍史、使用藥物史、吸煙史、嗜酒史，入院時ASA分級、WBC、CRP，手術醫生，穿孔部位，縫合方式比較差異均無統計學意義（P>0.05），但中轉開腹組患者的入院時 PCT 水平明顯高于腹腔鏡組（P=0.040），且穿孔距離手術時間也較腹腔鏡組長（P<0.001），穿孔直徑也明顯大于腹腔鏡組（P<0.001）。
表1
腹腔鏡組與中轉開腹組患者的一般資料比較
2.2 腹腔鏡組與中轉開腹組患者的臨床結局
在研究期間，235 例患者中有 1 例死亡，中位總住院時間為 10 d。3 例患者出現再穿孔，6 例患者出現腹腔膿腫，22 例患者出現傷口感染。 Clavien-Dindo 分級：Ⅰ 級 51 例，Ⅱ 級 20 例，Ⅲ 級 9 例，1 例患者出現術后器官衰竭而被評為 Clavien-Dindo Ⅳ 級，另有 Clavien-Dindo Ⅴ 級 1 例。術后中位排氣時間為 2 d，術后止痛藥使用中位時間為 2 d，術后下床活動中位時間為 2 d。
28 例患者中轉開腹的原因包括：穿孔直徑較大 11 例，穿孔部位周圍組織炎性改變較重 10 例，出血 3 例，穿孔部位不適宜修補 2 例，技術困難 2 例。
中轉開腹組與腹腔鏡組相比，30 d 死亡、再穿孔、腹腔膿腫以及傷口感染率比較差異均無統計學意義（P>0.05），中轉開腹組的 Clavien-Dindo 分級 Ⅰ+Ⅱ 級患者所占比例明顯高于腹腔鏡組（P<0.001），總住院時間（P=0.002）、術后排氣時間（P=0.003）、術后止痛藥使用時間（P<0.001）及術后下床活動時間（P=0.001）均明顯長于腹腔鏡組。見表 2。
表2
腹腔鏡組與中轉開腹組患者的臨床結局比較情況
2.3 影響中轉開腹的危險因素分析
單因素分析結果顯示入院時 PCT 水平、穿孔距離手術時間以及穿孔直徑是中轉開腹的可能影響因素，將這些因素進行 logistic 回歸分析，結果顯示，穿孔距離手術時間〔OR為2.104，95%CI為（1.124，3.012），P=0.020〕及穿孔直徑〔OR 為 2.475，95%CI 為（1.341，6.396），P=0.013〕是影響中轉開腹的危險因素，入院時 PCT 水平未能成為中轉開腹的危險因素，見表 3。
表3
影響中轉開腹的危險因素的多因素分析結果
2.4 穿孔直徑及穿孔距離手術時間預測中轉開腹的價值
使用受試者操作特征曲線分析穿孔直徑及穿孔距離手術時間預測中轉開腹的臨界值，結果發現，穿孔直徑為 8 mm 及穿孔距離手術時間為 14 h 為預測中轉開腹的臨界值。當穿孔直徑為 8 mm 時，預測中轉開腹的敏感性為 76%，特異性為 93%，AUC為 0.912（圖 1）；當穿孔距離手術時間為 14 h 時，預測中轉開腹的敏感性為 86%，特異性為 71%，AUC 為 0.909（圖 2）。
圖1
潰瘍穿孔直徑預測中轉開腹的受試者操作特征曲線圖
圖2
潰瘍穿孔距離手術時間預測中轉開腹的受試者操作特征曲線圖
3 討論
對于腹腔鏡潰瘍穿孔修補的指征，目前仍存在爭議。在腹腔感染管理指南[11]中并未明確指出具體哪些患者適合腹腔鏡手術，哪些應該開腹手術。在大部分的研究中，行腹腔鏡潰瘍穿孔修補的患者都是經過選擇的患者，且由經驗豐富的外科醫生操作[12-13]。在本研究中，在研究期間內共有 317 例患者診斷為胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍穿孔并行手術治療，其中 235 例患者行腹腔鏡手術治療，開腹手術僅用于無法耐受腹腔鏡氣腹或無法建立氣腹的患者。
有文獻[14-15]報道，消化性潰瘍穿孔具有較高的死亡率和并發癥發生率。并發癥主要包括：傷口感染、敗血癥、穿孔再破裂、腹腔膿腫、肺部感染等[16]。有研究[17]表明，在中轉開腹的患者中肺部感染的比例要高于接受腹腔鏡手術的患者。在本研究中，中轉開腹組與腹腔鏡組相比，30 d 死亡、再穿孔、腹腔膿腫及傷口感染率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但中轉開腹組的總住院時間、術后排氣時間、術后止痛藥使用時間及術后下床活動時間均明顯長于腹腔鏡組（P<0.05）。本研究還使用了 Clavien-Dindo 分級系統對術后并發癥進行分級，Clavien-Dindo分級可使手術并發癥評價更加標準化，更具可比性，近年來在手術并發癥評價中使用較多[18-19]，但在腹腔鏡潰瘍穿孔修補術后并發癥評估中使用較少。本研究中，中轉開腹組 Ⅰ+Ⅱ 級患者比例較腹腔鏡組高（P<0.05），而 Ⅲ、Ⅳ+Ⅴ 級患者所占比例 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），可能與中轉開腹組樣本量小有關，可待以后樣本量增加行統計分析，排除偏倚。
有關腹腔鏡手術中中轉開腹的危險因素以往報道較少。在術前的基線特征中，一項研究[20]結果表明，年齡及 BMI 與中轉開腹有關。而在術中情況中，穿孔部位周圍組織炎性改變較重是中轉開腹的獨立危險因素[15]。一項研究消化性潰瘍穿孔術后死亡預測因素的系統評價[21]納入了 50 項研究，結果顯示，高齡，術前合并癥、非甾體類抗炎藥或激素使用史、術前穿孔時間超過 24 h 及 ASA 分級為患者死亡的危險因素。本研究歸納了術前基線特征、術前檢查、術中情況的可能影響中轉開腹的因素，單因素分析結果表明，2 組患者的年齡，性別，BMI，術前合并癥、潰瘍史、使用藥物史、吸煙史、嗜酒史，入院時 ASA 分級、WBC、CRP 比較差異均無統計學意義（P>0.05），但中轉組患者入院時的PCT水平明顯高于腹腔鏡組（P=0.040）。2 組手術醫生、縫合方式及穿孔部位比較差異均無統計學意義（P>0.05）。穿孔距離手術時間在中轉開腹組較腹腔鏡組明顯延長（P<0.05），后進一步經多因素分析結果發現，穿孔距離手術時間和穿孔直徑是影響中轉開腹的危險因素。這些結果有助于外科醫生的術前及術中決策，如對于術前穿孔時間長的患者以及在術中發現穿孔直徑較大的患者，其中轉開腹的概率大大升高。另外，入院時 WBC、CRP、PCT 等炎性指標以往在腹腔鏡潰瘍穿孔修補術中研究較少，雖然入院時 PCT 水平在多因素分析中被證實不是單獨的預測因子，但入院時 PCT 水平作為一種感染指標可為患者的感染程度提供參考。而另外的一些指標如白細胞介素-6 等作為術前預測因子也許可以在未來進行研究。
有學者提出根據穿孔直徑進行臨界值劃分來預測中轉開腹。有的研究提出將直徑 6 mm 作為臨界值，另一些研究提出將直徑 10 mm 作為臨界值[22-23]，意見不統一。本研究通過受試者操作特征曲線分析穿孔直徑及穿孔距離手術時間預測中轉開腹的臨界值，結果發現，穿孔直徑 8 mm、穿孔距離手術時間 14 h 為預測中轉開腹的臨界值，當穿孔直徑為 8 mm 時，預測中轉開腹的敏感性為 76%、特異性為 93%；穿孔距離手術時間為 14 h 時，預測中轉開腹的敏感性為 86%、特異性為 71%。一些研究[24-25]結果發現，穿孔距離手術時間越長的患者其臨床結局越差，這與本研究的結果相近。而一項回顧性研究[22]結果表明，穿孔距離手術時間大于 24 h 的患者其中轉率可達 33%，穿孔距離手術時間與穿孔直徑呈正相關，且由于穿孔距離手術時間越長的患者腹腔感染的程度越重，消化道壁水腫越明顯，手術的難度越大。因此，在臨床中，一旦考慮消化性潰瘍穿孔，應在短時間內立即安排手術治療。
綜上所述，腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術中中轉開腹的預測因子包括穿孔直徑 ≥8 mm 以及穿孔距離手術時間≥14 h，入院時 PCT 可以考慮為一種輔助的預測因子。相比而言，那些中轉開腹的患者術后 Clavien-DindoⅠ 級、Ⅱ 級并發癥更多，疼痛及恢復時間更長。在消化性潰瘍穿孔腹腔鏡修補手術時，應該考慮進行病例選擇。另外在高危患者中，應該開展一些隨機對照試驗對比腹腔鏡與直接開腹手術的臨床結局。
消化性潰瘍穿孔是一種常見的外科急腹癥，其主要危害在于消化液進入腹腔造成嚴重的腹腔感染[1]。消化性潰瘍穿孔的治療首選手術治療，且傳統的手術方式為開腹腹腔探查。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補已逐漸成為一種重要的治療手段[2]。相較于開腹手術而言，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等特點[3-5]。部分 meta 分析[6-7]結果表明，較開腹手術，腹腔鏡手術的術后并發癥發生率及死亡率比較差異無統計學意義。然而，另外也有研究[8]表明，腹腔鏡手術相比開腹手術有更高的再手術率。因此，了解哪些接受腹腔鏡手術的患者發生中轉開腹的概率更大些，哪些可能需要直接開腹手術，這對于外科醫生來說是十分重要的[9]。本研究的主要目的就是分析影響腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術成功率的臨床及病理因素，總結并歸納中轉開腹的危險因素。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
診斷為胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍穿孔并行腹腔鏡手術治療者，年齡 ≥18 歲。排除術后診斷為惡性腫瘤的患者；無法耐受腹腔鏡氣腹或無法建立氣腹的患者。
1.2 患者分組及治療
將成都市第五人民醫院 2009 年 1 月至 2014 年 12 月期間診斷為胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍穿孔并行腹腔鏡手術的患者根據是否中轉開腹分為腹腔鏡組及中轉開腹組。手術由 3 名從事腹腔鏡手術 5 年以上經驗的外科醫生完成。手術方式的選擇以及中轉開腹的決定由外科醫生的經驗決定，麻醉方式均選擇全身麻醉，縫合方式有 8 字縫合和間斷縫合兩種。若大網膜覆蓋于穿孔部位上，中轉開腹后可根據術中情況決定繼續行修補或行胃大部切除術。消化道重建方式根據醫生個人習慣選擇 Billroth Ⅱ 式或 Roux-en-Y 吻合。術后生命體征不平穩、臟器功能障礙或重癥感染者送往重癥監護室，直到生命體征平穩。所有患者均接受三代頭孢菌素及質子泵抑制劑治療。每天觀察并記錄患者體溫，若有患者出現持續 3 d 體溫高于 38 ℃，則考慮行腹部超聲或 CT 檢查，明確是否有腹腔膿腫形成。患者于出院前常規行腹部超聲或 CT 檢查，明確是否有腹腔膿腫形成。對所有患者隨訪至出院后 30 d，收集其臨床結局資料。
1.3 觀察指標
① 基線資料包括：性別，年齡，體質量指數（BMI），術前合并癥、潰瘍史、使用藥物史、吸煙史、嗜酒史，入院時美國麻醉醫師協會（ASA）分級、白細胞計數（WBC）、C 反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）。② 手術相關資料包括：手術醫生、穿孔距離手術時間、穿孔直徑、穿孔部位及縫合方式。③ 結局指標：主要臨床結局指標：30 d 死亡率；次要臨床結局指標：總住院時間、再穿孔、腹腔膿腫、傷口感染、Clavien-Dindo 分級[10]、術后排氣時間、術后止痛藥使用時間及術后下床活動時間。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件對數據進行分析。基本資料中連續變量采用中位數（四分位數）表示。分類變量采用數量（百分比）表示。組間比較采用 Mann-Whitney 檢驗。分類變量采用卡方檢驗或 Fisher 確切檢驗。對可能影響中轉開腹的因素進行 logistic 回歸分析，使用二分類變量作為 logistic 回歸模型建模納入的自變量。采用診斷敏感性、特異性、受試者操作特征曲線下面積（AUC）描述分析出的影響因素預測中轉開腹的能力，使用陽性似然比的最大值者為確定預測中轉開腹的臨界值。雙向檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腹腔鏡組與中轉開腹組患者的一般特征
根據納入和排除標準，回顧性搜集了成都市第五人民醫院 2009 年 1 月至 2014 年 12 月期間診斷為胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍穿孔并行腹腔鏡手術的患者共 235 例，其中 207 例在腹腔鏡組，28 例在中轉開腹組。所有患者的中位年齡為 47 歲，其中男 199 例，女 36 例。有 61 例患者穿孔部位為十二指腸球部，167 例患者穿孔部位為胃竇部，7 例在其他部位。34 例患者有明確的潰瘍史。51 例患者有術前合并癥。137 例患者采用間斷縫合，98 例患者采用 8 字縫合。中位穿孔距離手術時間為 10 h，中位穿孔直徑為 5 mm。2 組患者的基本資料見表 1。
從表 1 可見，2 組患者的性別，年齡，BMI，術前合并癥、潰瘍史、使用藥物史、吸煙史、嗜酒史，入院時ASA分級、WBC、CRP，手術醫生，穿孔部位，縫合方式比較差異均無統計學意義（P>0.05），但中轉開腹組患者的入院時 PCT 水平明顯高于腹腔鏡組（P=0.040），且穿孔距離手術時間也較腹腔鏡組長（P<0.001），穿孔直徑也明顯大于腹腔鏡組（P<0.001）。
表1
腹腔鏡組與中轉開腹組患者的一般資料比較
2.2 腹腔鏡組與中轉開腹組患者的臨床結局
在研究期間，235 例患者中有 1 例死亡，中位總住院時間為 10 d。3 例患者出現再穿孔，6 例患者出現腹腔膿腫，22 例患者出現傷口感染。 Clavien-Dindo 分級：Ⅰ 級 51 例，Ⅱ 級 20 例，Ⅲ 級 9 例，1 例患者出現術后器官衰竭而被評為 Clavien-Dindo Ⅳ 級，另有 Clavien-Dindo Ⅴ 級 1 例。術后中位排氣時間為 2 d，術后止痛藥使用中位時間為 2 d，術后下床活動中位時間為 2 d。
28 例患者中轉開腹的原因包括：穿孔直徑較大 11 例，穿孔部位周圍組織炎性改變較重 10 例，出血 3 例，穿孔部位不適宜修補 2 例，技術困難 2 例。
中轉開腹組與腹腔鏡組相比，30 d 死亡、再穿孔、腹腔膿腫以及傷口感染率比較差異均無統計學意義（P>0.05），中轉開腹組的 Clavien-Dindo 分級 Ⅰ+Ⅱ 級患者所占比例明顯高于腹腔鏡組（P<0.001），總住院時間（P=0.002）、術后排氣時間（P=0.003）、術后止痛藥使用時間（P<0.001）及術后下床活動時間（P=0.001）均明顯長于腹腔鏡組。見表 2。
表2
腹腔鏡組與中轉開腹組患者的臨床結局比較情況
2.3 影響中轉開腹的危險因素分析
單因素分析結果顯示入院時 PCT 水平、穿孔距離手術時間以及穿孔直徑是中轉開腹的可能影響因素，將這些因素進行 logistic 回歸分析，結果顯示，穿孔距離手術時間〔OR為2.104，95%CI為（1.124，3.012），P=0.020〕及穿孔直徑〔OR 為 2.475，95%CI 為（1.341，6.396），P=0.013〕是影響中轉開腹的危險因素，入院時 PCT 水平未能成為中轉開腹的危險因素，見表 3。
表3
影響中轉開腹的危險因素的多因素分析結果
2.4 穿孔直徑及穿孔距離手術時間預測中轉開腹的價值
使用受試者操作特征曲線分析穿孔直徑及穿孔距離手術時間預測中轉開腹的臨界值，結果發現，穿孔直徑為 8 mm 及穿孔距離手術時間為 14 h 為預測中轉開腹的臨界值。當穿孔直徑為 8 mm 時，預測中轉開腹的敏感性為 76%，特異性為 93%，AUC為 0.912（圖 1）；當穿孔距離手術時間為 14 h 時，預測中轉開腹的敏感性為 86%，特異性為 71%，AUC 為 0.909（圖 2）。
圖1
潰瘍穿孔直徑預測中轉開腹的受試者操作特征曲線圖
圖2
潰瘍穿孔距離手術時間預測中轉開腹的受試者操作特征曲線圖
3 討論
對于腹腔鏡潰瘍穿孔修補的指征，目前仍存在爭議。在腹腔感染管理指南[11]中并未明確指出具體哪些患者適合腹腔鏡手術，哪些應該開腹手術。在大部分的研究中，行腹腔鏡潰瘍穿孔修補的患者都是經過選擇的患者，且由經驗豐富的外科醫生操作[12-13]。在本研究中，在研究期間內共有 317 例患者診斷為胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍穿孔并行手術治療，其中 235 例患者行腹腔鏡手術治療，開腹手術僅用于無法耐受腹腔鏡氣腹或無法建立氣腹的患者。
有文獻[14-15]報道，消化性潰瘍穿孔具有較高的死亡率和并發癥發生率。并發癥主要包括：傷口感染、敗血癥、穿孔再破裂、腹腔膿腫、肺部感染等[16]。有研究[17]表明，在中轉開腹的患者中肺部感染的比例要高于接受腹腔鏡手術的患者。在本研究中，中轉開腹組與腹腔鏡組相比，30 d 死亡、再穿孔、腹腔膿腫及傷口感染率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但中轉開腹組的總住院時間、術后排氣時間、術后止痛藥使用時間及術后下床活動時間均明顯長于腹腔鏡組（P<0.05）。本研究還使用了 Clavien-Dindo 分級系統對術后并發癥進行分級，Clavien-Dindo分級可使手術并發癥評價更加標準化，更具可比性，近年來在手術并發癥評價中使用較多[18-19]，但在腹腔鏡潰瘍穿孔修補術后并發癥評估中使用較少。本研究中，中轉開腹組 Ⅰ+Ⅱ 級患者比例較腹腔鏡組高（P<0.05），而 Ⅲ、Ⅳ+Ⅴ 級患者所占比例 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），可能與中轉開腹組樣本量小有關，可待以后樣本量增加行統計分析，排除偏倚。
有關腹腔鏡手術中中轉開腹的危險因素以往報道較少。在術前的基線特征中，一項研究[20]結果表明，年齡及 BMI 與中轉開腹有關。而在術中情況中，穿孔部位周圍組織炎性改變較重是中轉開腹的獨立危險因素[15]。一項研究消化性潰瘍穿孔術后死亡預測因素的系統評價[21]納入了 50 項研究，結果顯示，高齡，術前合并癥、非甾體類抗炎藥或激素使用史、術前穿孔時間超過 24 h 及 ASA 分級為患者死亡的危險因素。本研究歸納了術前基線特征、術前檢查、術中情況的可能影響中轉開腹的因素，單因素分析結果表明，2 組患者的年齡，性別，BMI，術前合并癥、潰瘍史、使用藥物史、吸煙史、嗜酒史，入院時 ASA 分級、WBC、CRP 比較差異均無統計學意義（P>0.05），但中轉組患者入院時的PCT水平明顯高于腹腔鏡組（P=0.040）。2 組手術醫生、縫合方式及穿孔部位比較差異均無統計學意義（P>0.05）。穿孔距離手術時間在中轉開腹組較腹腔鏡組明顯延長（P<0.05），后進一步經多因素分析結果發現，穿孔距離手術時間和穿孔直徑是影響中轉開腹的危險因素。這些結果有助于外科醫生的術前及術中決策，如對于術前穿孔時間長的患者以及在術中發現穿孔直徑較大的患者，其中轉開腹的概率大大升高。另外，入院時 WBC、CRP、PCT 等炎性指標以往在腹腔鏡潰瘍穿孔修補術中研究較少，雖然入院時 PCT 水平在多因素分析中被證實不是單獨的預測因子，但入院時 PCT 水平作為一種感染指標可為患者的感染程度提供參考。而另外的一些指標如白細胞介素-6 等作為術前預測因子也許可以在未來進行研究。
有學者提出根據穿孔直徑進行臨界值劃分來預測中轉開腹。有的研究提出將直徑 6 mm 作為臨界值，另一些研究提出將直徑 10 mm 作為臨界值[22-23]，意見不統一。本研究通過受試者操作特征曲線分析穿孔直徑及穿孔距離手術時間預測中轉開腹的臨界值，結果發現，穿孔直徑 8 mm、穿孔距離手術時間 14 h 為預測中轉開腹的臨界值，當穿孔直徑為 8 mm 時，預測中轉開腹的敏感性為 76%、特異性為 93%；穿孔距離手術時間為 14 h 時，預測中轉開腹的敏感性為 86%、特異性為 71%。一些研究[24-25]結果發現，穿孔距離手術時間越長的患者其臨床結局越差，這與本研究的結果相近。而一項回顧性研究[22]結果表明，穿孔距離手術時間大于 24 h 的患者其中轉率可達 33%，穿孔距離手術時間與穿孔直徑呈正相關，且由于穿孔距離手術時間越長的患者腹腔感染的程度越重，消化道壁水腫越明顯，手術的難度越大。因此，在臨床中，一旦考慮消化性潰瘍穿孔，應在短時間內立即安排手術治療。
綜上所述，腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術中中轉開腹的預測因子包括穿孔直徑 ≥8 mm 以及穿孔距離手術時間≥14 h，入院時 PCT 可以考慮為一種輔助的預測因子。相比而言，那些中轉開腹的患者術后 Clavien-DindoⅠ 級、Ⅱ 級并發癥更多，疼痛及恢復時間更長。在消化性潰瘍穿孔腹腔鏡修補手術時，應該考慮進行病例選擇。另外在高危患者中，應該開展一些隨機對照試驗對比腹腔鏡與直接開腹手術的臨床結局。
