引用本文： 秦曉光, 白日星, 閆文貌, 宋茂民, 李小波. 胃遠端大部切除術后 Billroth-Ⅰ與 Roux-en-Y吻合消化道重建的圍手術期安全性及中遠期并發癥的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(2): 201-209. doi: 10.7507/1007-9424.201606008 復制
全球每年因胃癌死亡患者約 80 萬人，中國所占的比例就高達 35%[1]，對于這個數目龐大的患者群體而言，絕大多數患者的最佳選擇仍然是手術治療。隨著胃惡性腫瘤手術技術的提高和規范化綜合治療的普及，術后生存時間也得到了相應的延長。日本的早期胃癌檢出率超過 50%，患者的 5 年生存率接近 90%[2]。胃惡性腫瘤的外科治療不僅注重惡性腫瘤的根治性，同時更加關注術后中長期并發癥及術后生活質量，在影響患者術后生活質量的諸多因素中，消化道重建方式是其中最重要的影響因素之一。胃遠端切除后消化道重建的歷史已有 130 多年，外科醫生一直在不斷地探索與創新，但目前仍沒有能夠找到一個“完美”的消化道重建吻合方式。目前爭議的焦點主要集中在 Billroth-Ⅰ 與 Roux-en-Y 兩種吻合方式的圍手術期安全性和中遠期并發癥兩個方面。本研究針對這兩個主要問題進行 meta 分析，旨在通過 meta 分析客觀地評價胃遠端大部切除術后 Billroth-Ⅰ 與 Roux-en-Y 兩種吻合重建方式的安全性以及其對于患者術后整體生活質量的影響。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入標準：①已經發表的英文文獻；②胃癌且行胃遠端大部切除術，采用 Billroth-Ⅰ 或 Roux-en-Y 吻合方法；③文獻中必須有可用的數據；④當有針對同一研究人群發表的多個文獻，只選其中質量最好或者樣本量最大者。
排除標準：①摘要、信件、專家筆談、綜述及個案報道；②研究中沒有可選取的數據；③研究中沒有設對照組；④所有的非 RCT 文獻；⑤非臨床相關研究，如動物實驗。
1.2 結局指標
研究主體由圍手術期及中遠期并發癥兩方面組成。①圍手術期指標具體包括：手術時間、術中出血量、住院時間、吻合口漏及吻合口狹窄。②術后中遠期并發癥具體包括：膽汁返流、殘胃炎、返流性食管炎及胃排空障礙。
1.3 文獻檢索
檢索的主題詞：Billroth-Ⅰ、Roux-en-Y、distal gastrectomy、gastric cancer、reconstruction、randomized。以上主題詞主要在Embase、PubMed、MedLine及 The Cochrane Library 數據庫中進行檢索。檢索時間開始于 2015 年 12 月 1 日，截止到 2016 年 3 月 1 日。所有納入的文獻均為原始文獻，只納入隨機對照試驗（RCT）文獻，最終納入的文獻均由研究人員共同決定，若有不同意見，交由高年資研究者決定。
1.4 數據提取及質量評價
所有數據均由兩名研究者采用 Cochrane 網推薦的方法進行獨立評價，每項研究都由兩位評價者分別做質量評估，RCT 文獻通過改良 Jadad 量表進行質量評價，從選取的研究中提取的數據主要是：文獻發表的年份、國家、研究設計類型、年齡、吻合方式、手術時間、術中出血量、住院時間、吻合口漏、吻合口狹窄、膽汁返流、殘胃炎、返流性食管炎及胃排空障礙。
1.5 統計分析
采用 Review Manager Version 5.1 對數據進行 meta 分析。從文獻中提取的二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及對應的 95% 的可信區間（95% confidence interval，95%CI）為效應分析統計量；從文獻中提取的連續性變量采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及對應的 95%CI 為效應分析統計量。在meta分析過程中，根據是否存在明顯的異質性來決定是采用固定效應模型還是隨機效應模型，通過χ2 檢驗和I2 值來評價異質性，當P≥0.1、I2≤50% 時，則認為異質性可以接受，采用固定效應模型進行 meta 分析；當P<0.1、I2>50% 時，則認為異質性不可以接受，采用隨機效應模型進行 meta 分析。漏斗圖用于檢測潛在的發表偏倚。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過文獻初篩檢索共找到 506 篇相關文獻，有 9 篇文獻符合納入標準，其中 5 篇文獻的研究群體為同一人群，因此取 5 篇文獻中質量最高的一篇，最終有 5 篇 RCT 文章[3-7]進入meta分析（Hirao及 Imamura 的文獻數據來源相同，但研究重點不盡相同，且研究覆蓋二者的研究內容，因此一并納入研究，但數據不重復使用）。文獻篩選流程及結果見圖 1。在納入項研究中共 600 例胃癌患者，其中接受 Billroth-Ⅰ 消化道重建術式 298 例，接受 Roux-en-Y 消化道重建術式 302 例。所有文獻均來自于韓國及日本。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及文獻質量評價結果
表1
納入本研究文獻的特點
表2
納入研究的文獻的改良 Jadad 量表質量評分
2.3 meta 分析結果
2.3.1 手術時間 4 篇RCT文獻[4-7]詳細報道了手術時間。由于P<0.1、I2>50%，故采用隨機效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合的患者所需手術時間明顯長于接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者，差異有統計學意義〔WMD：38.95；95%CI：（19.86，58.04）；P<0.000 1〕。見圖 2。
圖2
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的手術時間比較的 meta 分析結果
2.3.2 術中出血量 4 篇 RCT 文獻[3-6]詳細報道了術中出血量。由于P≥0.1、I2≤50%，故采用固定效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合的患者術中出血量明顯多于接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者，差異有統計學意義〔WMD：34.85；95%CI：（2.13，67.56）；P=0.04〕。見圖 3。
圖3
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的術中出血量比較的 meta 分析結果
2.3.3 住院時間 3 篇 RCT 文獻[3-5]詳細報道了住院時間。由于P<0.1、I2>50%，故采用隨機效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合的患者所需住院時間與接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者相比，差異無統計學意義〔WMD：2.96；95%CI：（–0.00，5.93）；P=0.05〕。見圖 4。
圖4
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的住院時間比較的 meta 分析結果
2.3.4 吻合口漏 4 篇 RCT 文獻[3-6]詳細報道了吻合口漏。由于P≥0.1、I2≤50%，故采用固定效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合的患者發生吻合口漏的概率與接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者相比，差異無統計學意義〔OR：0.43；95%CI：（0.11，1.68）；P=0.23〕。見圖 5。
圖5
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的吻合口漏發生率比較的 meta 分析結果
2.3.5 吻合口狹窄 4 篇 RCT 文獻[3-6]詳細報道了吻合口狹窄。由于P≥0.1、I2≤50%，故采用固定效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合的患者發生吻合口狹窄的概率與接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者相比，差異無統計學意義〔OR：1.84；95%CI：（0.61，5.53）；P=0.27〕。見圖 6。
圖6
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的吻合口狹窄發生率的 meta 分析結果
2.3.6 膽汁返流 3 篇 RCT 文獻[4-6]詳細報道了膽汁返流。由于P≥0.1、I2≤50%，故采用固定效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，膽汁返流的發生率在接受 Roux-en-Y 吻合的患者中明顯低于接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者，差異有統計學意義〔OR：0.03；95%CI：（0.01，0.11）；P<0.000 01〕。見圖 7。
圖7
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的膽汁返流發生率比較的 meta 分析結果
2.3.7 殘胃炎 3 篇 RCT 文獻[5-7]詳細報道了殘胃炎。由于P≥0.1、I2≤50%，故采用固定效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，殘胃炎的發生率在接受 Roux-en-Y 吻合的患者中明顯低于接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者，差異有統計學意義〔OR：0.37；95%CI：（0.25，0.54）；P<0.000 01〕。見圖 8。
圖8
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的殘胃炎發生率比較的 meta 分析結果
2.3.8 返流性食管炎 4 篇 RCT 文獻[4-7]詳細報道了返流性食管炎。由于P<0.1、I2>50%，故采用隨機效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合術式的患者的返流性食管炎發生率與接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者相比，差異無統計學意義〔OR：0.63；95%CI：（0.28，1.44）；P=0.27〕。見圖 9。
圖9
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的返流性食管炎發生率比較的 meta 分析結果
2.3.9 胃排空障礙 3 篇 RCT 文獻[5-7]詳細報道了胃排空障礙。由于P<0.1、I2>50%，故采用隨機效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合術式患者的胃排空障礙發生率與接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者相比，差異無統計學意義〔OR：1.24；95%CI：（0.46，3.30）；P=0.67〕。見圖 10。
圖10
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的胃排空障礙發生率比較的 meta 分析結果
2.4 發表偏倚
4 篇文獻[4-7]報道有返流性食管炎的發生，對胃遠端大部切除術患者的返流性食管炎情況制作漏斗圖，從圖11 中可見，圖形相對對稱，所有研究均在 95%CI 之內，因此沒有證據表明存在發表偏倚。
圖11
Roux-en-Y吻合與Billroth-Ⅰ吻合方式的返流性食管炎發生率比較的meta分析漏斗圖
3 討論
盡管經過百年歷史的積淀，但是外科醫生對于胃遠端大部切除術后首選何種吻合術式仍存在很大爭議。國內外的外科醫生對此進行了多種嘗試與總結，最終選擇自己認為滿意的吻合術式，因此，在具體吻合術式的選擇方面許多外科醫生都有自己的偏好，如歐美的外科醫生多傾向于 Roux-en-Y 吻合術式，而亞太地區的外科醫生則是更青睞于 Billroth-Ⅰ 吻合術式。但孰優孰劣需要客觀數據進行評價，到底哪種消化道重建方式可在保證安全的基礎上更大程度地提高患者的術后生活質量，本研究將從患者圍手術期的安全性及中遠期并發癥兩個方面進行分析。
3.1 圍手術期安全性方面
首先，手術時間和術中出血量是評價圍手術期安全性的重要指標。從本研究的 meta 分析結果看， Billroth-Ⅰ 吻合術式的手術時間相對較短〔WMD：38.95；95%CI：（19.86，58.04）；P<0.000 1〕，且術中出血量也較少〔WMD：34.85；95%CI：（2.13，67.56）；P=0.04〕，二者比較差異有統計學意義。分析其原因可能是，由于 Roux-en-Y 吻合術中有 2 個吻合口，需要制作膽胰襻及 Roux 腸襻，需要更加廣泛的組織游離，操作相對復雜，因此手術時間較長且出血量也相對較多；然而由于 Billroth-Ⅰ吻合相對 Roux-en-Y 吻合少 1 個吻合口，操作相對簡單，不需要對空腸進行游離、切割、吻合等諸多操作，因此，Billroth-Ⅰ 吻合術中出血量更少，其在臨床工作中簡便易行，外科醫生的學習周期也相對較短，便于推廣[8]。
其次，對于任何消化道重建而言，吻合口的處理一直是影響患者術后恢復的關鍵所在，如果一旦發生吻合口漏及吻合口狹窄，處理十分棘手，患者腸道功能恢復較慢，增加了患者的痛苦和經濟負擔。術后發生吻合口狹窄的原因比較復雜，如吻合口黏膜對合不佳，肉芽過度生長，吻合口包埋導致狹窄，吻合器型號選擇不當[9]（但國外也有文獻[10]認為吻合口狹窄與吻合器型號之間無明顯的關系）。吻合口漏的發生也受到多方面因素的影響，如患者吻合口的感染，過早進食，手術基本操作及吻合技術不熟練導致吻合口張力過大，吻合口血運差。為了更好地避免這些問題，除了加強臨床技能鍛煉和圍手術期管理外，更應該考慮具體吻合方式的選擇，腫瘤較大的患者應慎重選擇 Billroth-Ⅰ 吻合術式，因為術中如果切除面積較大，十二指腸殘端與殘胃之間的吻合將會產生較大的張力，從而導致術后吻合口漏發生的概率大幅增加[11-12]，對于行 Roux-en-Y 吻合術式的患者，外科醫生可以通過調整腸襻的長度來避免吻合口張力過高的情況。然而，從本研究的 meta 分析結果來看，兩種吻合方式的吻合口漏〔OR：0.43；95%CI：（0.11，1.68）；P=0.23〕和吻合口狹窄〔OR：1.84；95%CI：（0.61，5.53）；P=0.27〕發生率比較差異無統計學意義，這也就間接導致二者住院時間比較差異無統計學意義〔WMD：2.96；95%CI：（–0.00，5.93）；P=0.05〕，這種情況的出現可能與臨床手術器械的革新有一定的關系，吻合器的應用顯著提高了手術的安全性，一定程度上降低了吻合口漏及吻合口狹窄的概率。
最后，在胃排空障礙方面，本研究的 meta 分析結果顯示，Roux-en-Y 吻合術式與 Billroth-Ⅰ 吻合術式比較差異無統計學意義〔OR：1.24；95%CI：（0.46，3.30）；P=0.67〕。但有文獻[13-15]提出，由于Roux-en-Y 吻合游離面積廣，Roux-en-Y 吻合患者的腸道連續性和腸道神經完整性受到破壞，空腸切斷后 Roux 腸襻缺乏來自十二指腸的電活動， Roux 腸襻的異位起搏點表現為非傳導性和向口傳導性，進而導致胃排空延遲。
3.2 在術后中遠期并發癥方面
Billroth-Ⅰ 吻合在控制返流及返流所致的并發癥如殘胃炎方面有著明顯的不足之處[16]，這主要是由于胃遠端大部切除術中將幽門切除進而導致天然抗返流的屏障消失的緣故。由于 Roux-en-Y 吻合術式是首先切斷空腸，將遠端空腸與殘胃吻合，距此吻合口遠端行近端與遠端空腸吻合。因此腸道內分泌的大量腸液直接經空腸遠端吻合口進入到空腸，空腸遠端吻合口到殘胃的距離至少有 40～50 cm，這樣的吻合術式極大地降低了腸內容物返流到胃內的可能[17-18]。本研究的 meta 分析結果也證實，Roux-en-Y 吻合術式較 Billroth-Ⅰ 吻合術式在控制膽汁返流方面〔OR：0.03；95%CI：（0.01，0.11）；P<0.000 01〕及殘胃炎方面〔OR：0.37；95%CI：（0.25，0.54）；P<0.000 01〕效果更好，二者比較差異有統計學意義。另外，早在 1999 年 Wetscher 等[19]在實驗模型上證實了十二指腸內膽汁的返流可以導致胃癌的發病率增高。2009 年 Csendes 等[20]的研究顯示，殘胃內返流膽汁及胰液是殘胃癌發生的易感因素，返流液可導致胃內pH值升高，破壞胃內正常的強酸環境，返流液中的膽酸濃度和食管殘胃黏膜的損傷程度呈線性相關，而胰液中的磷酸酯酶 A2 可將膽汁中的卵磷脂轉化為溶血卵磷脂，后者對殘胃黏膜有更強的損傷作用[21]。Roux-en-Y 吻合在控制返流的同時，也間接降低殘胃癌發生的概率[22]，因此，Roux-en-Y 吻合控制返流對于患者術后生存時間及生活質量的影響重大。在控制返流性食管炎方面〔OR：0.63；95%CI：（0.28，1.44）；P=0.27〕，Roux-en-Y并沒有像控制膽汁返流一樣取得預期的效果，這可能是由于胃 His 角影響到胃內液體繼續向上的返流，從而使兩種吻合術式結果相近[23-26]。由于文獻數據的限制，未能將術后膽囊結石進行詳細分析，但國外有文獻[25]報道，Roux-en-Y 重建的患者術后發生膽囊結石的比例高于行 Billroth-Ⅰ 術式患者，這一方面是 Roux-en-Y 吻合對于胃腸道迷走神經的破壞及胃腸激素影響的緣故，另一方面是 Billroth-Ⅰ 保留了十二指腸的通路，食物經過十二指腸刺激膽囊收縮，從而降低膽囊結石的發生。
綜上所述，就胃遠端大部切除術后消化道重建而言，在手術時間及術中出血量方面 Roux-en-Y 吻合稍劣于 Billroth-Ⅰ 吻合，在住院時間、返流性食管炎、胃排空障礙方面兩者效果相當，在控制吻合口漏及吻合口狹窄發生率方面二者效果也差不多，但在控制膽汁返流及殘胃炎方面 Roux-en-Y 吻合術式優于 Billroth-Ⅰ吻合術式。總體而言，隨著術后患者生存時間的延長，Roux-en-Y 吻合憑借其在抗返流方面的優越表現，使得 Roux-en-Y 吻合患者的術后生活質量好于 Billroth-Ⅰ 吻合。但本 meta 分析也存在一些不足之處，盡管所有文獻均為 RCT，文獻質量也較高，文獻間的異質性較小，但是文獻的數量及可納入的研究對象受到限制，這導致無法對諸如傾倒綜合征、術后患者膽囊結石等方面進行研究分析。希望能有更多精心設計的相關 RCT 文獻出現，從而能有更多隨訪數據與結果，進一步完善對于胃遠端大部切除術后消化道重建的研究。
全球每年因胃癌死亡患者約 80 萬人，中國所占的比例就高達 35%[1]，對于這個數目龐大的患者群體而言，絕大多數患者的最佳選擇仍然是手術治療。隨著胃惡性腫瘤手術技術的提高和規范化綜合治療的普及，術后生存時間也得到了相應的延長。日本的早期胃癌檢出率超過 50%，患者的 5 年生存率接近 90%[2]。胃惡性腫瘤的外科治療不僅注重惡性腫瘤的根治性，同時更加關注術后中長期并發癥及術后生活質量，在影響患者術后生活質量的諸多因素中，消化道重建方式是其中最重要的影響因素之一。胃遠端切除后消化道重建的歷史已有 130 多年，外科醫生一直在不斷地探索與創新，但目前仍沒有能夠找到一個“完美”的消化道重建吻合方式。目前爭議的焦點主要集中在 Billroth-Ⅰ 與 Roux-en-Y 兩種吻合方式的圍手術期安全性和中遠期并發癥兩個方面。本研究針對這兩個主要問題進行 meta 分析，旨在通過 meta 分析客觀地評價胃遠端大部切除術后 Billroth-Ⅰ 與 Roux-en-Y 兩種吻合重建方式的安全性以及其對于患者術后整體生活質量的影響。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入標準：①已經發表的英文文獻；②胃癌且行胃遠端大部切除術，采用 Billroth-Ⅰ 或 Roux-en-Y 吻合方法；③文獻中必須有可用的數據；④當有針對同一研究人群發表的多個文獻，只選其中質量最好或者樣本量最大者。
排除標準：①摘要、信件、專家筆談、綜述及個案報道；②研究中沒有可選取的數據；③研究中沒有設對照組；④所有的非 RCT 文獻；⑤非臨床相關研究，如動物實驗。
1.2 結局指標
研究主體由圍手術期及中遠期并發癥兩方面組成。①圍手術期指標具體包括：手術時間、術中出血量、住院時間、吻合口漏及吻合口狹窄。②術后中遠期并發癥具體包括：膽汁返流、殘胃炎、返流性食管炎及胃排空障礙。
1.3 文獻檢索
檢索的主題詞：Billroth-Ⅰ、Roux-en-Y、distal gastrectomy、gastric cancer、reconstruction、randomized。以上主題詞主要在Embase、PubMed、MedLine及 The Cochrane Library 數據庫中進行檢索。檢索時間開始于 2015 年 12 月 1 日，截止到 2016 年 3 月 1 日。所有納入的文獻均為原始文獻，只納入隨機對照試驗（RCT）文獻，最終納入的文獻均由研究人員共同決定，若有不同意見，交由高年資研究者決定。
1.4 數據提取及質量評價
所有數據均由兩名研究者采用 Cochrane 網推薦的方法進行獨立評價，每項研究都由兩位評價者分別做質量評估，RCT 文獻通過改良 Jadad 量表進行質量評價，從選取的研究中提取的數據主要是：文獻發表的年份、國家、研究設計類型、年齡、吻合方式、手術時間、術中出血量、住院時間、吻合口漏、吻合口狹窄、膽汁返流、殘胃炎、返流性食管炎及胃排空障礙。
1.5 統計分析
采用 Review Manager Version 5.1 對數據進行 meta 分析。從文獻中提取的二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及對應的 95% 的可信區間（95% confidence interval，95%CI）為效應分析統計量；從文獻中提取的連續性變量采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及對應的 95%CI 為效應分析統計量。在meta分析過程中，根據是否存在明顯的異質性來決定是采用固定效應模型還是隨機效應模型，通過χ2 檢驗和I2 值來評價異質性，當P≥0.1、I2≤50% 時，則認為異質性可以接受，采用固定效應模型進行 meta 分析；當P<0.1、I2>50% 時，則認為異質性不可以接受，采用隨機效應模型進行 meta 分析。漏斗圖用于檢測潛在的發表偏倚。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過文獻初篩檢索共找到 506 篇相關文獻，有 9 篇文獻符合納入標準，其中 5 篇文獻的研究群體為同一人群，因此取 5 篇文獻中質量最高的一篇，最終有 5 篇 RCT 文章[3-7]進入meta分析（Hirao及 Imamura 的文獻數據來源相同，但研究重點不盡相同，且研究覆蓋二者的研究內容，因此一并納入研究，但數據不重復使用）。文獻篩選流程及結果見圖 1。在納入項研究中共 600 例胃癌患者，其中接受 Billroth-Ⅰ 消化道重建術式 298 例，接受 Roux-en-Y 消化道重建術式 302 例。所有文獻均來自于韓國及日本。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及文獻質量評價結果
表1
納入本研究文獻的特點
表2
納入研究的文獻的改良 Jadad 量表質量評分
2.3 meta 分析結果
2.3.1 手術時間 4 篇RCT文獻[4-7]詳細報道了手術時間。由于P<0.1、I2>50%，故采用隨機效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合的患者所需手術時間明顯長于接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者，差異有統計學意義〔WMD：38.95；95%CI：（19.86，58.04）；P<0.000 1〕。見圖 2。
圖2
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的手術時間比較的 meta 分析結果
2.3.2 術中出血量 4 篇 RCT 文獻[3-6]詳細報道了術中出血量。由于P≥0.1、I2≤50%，故采用固定效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合的患者術中出血量明顯多于接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者，差異有統計學意義〔WMD：34.85；95%CI：（2.13，67.56）；P=0.04〕。見圖 3。
圖3
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的術中出血量比較的 meta 分析結果
2.3.3 住院時間 3 篇 RCT 文獻[3-5]詳細報道了住院時間。由于P<0.1、I2>50%，故采用隨機效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合的患者所需住院時間與接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者相比，差異無統計學意義〔WMD：2.96；95%CI：（–0.00，5.93）；P=0.05〕。見圖 4。
圖4
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的住院時間比較的 meta 分析結果
2.3.4 吻合口漏 4 篇 RCT 文獻[3-6]詳細報道了吻合口漏。由于P≥0.1、I2≤50%，故采用固定效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合的患者發生吻合口漏的概率與接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者相比，差異無統計學意義〔OR：0.43；95%CI：（0.11，1.68）；P=0.23〕。見圖 5。
圖5
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的吻合口漏發生率比較的 meta 分析結果
2.3.5 吻合口狹窄 4 篇 RCT 文獻[3-6]詳細報道了吻合口狹窄。由于P≥0.1、I2≤50%，故采用固定效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合的患者發生吻合口狹窄的概率與接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者相比，差異無統計學意義〔OR：1.84；95%CI：（0.61，5.53）；P=0.27〕。見圖 6。
圖6
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的吻合口狹窄發生率的 meta 分析結果
2.3.6 膽汁返流 3 篇 RCT 文獻[4-6]詳細報道了膽汁返流。由于P≥0.1、I2≤50%，故采用固定效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，膽汁返流的發生率在接受 Roux-en-Y 吻合的患者中明顯低于接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者，差異有統計學意義〔OR：0.03；95%CI：（0.01，0.11）；P<0.000 01〕。見圖 7。
圖7
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的膽汁返流發生率比較的 meta 分析結果
2.3.7 殘胃炎 3 篇 RCT 文獻[5-7]詳細報道了殘胃炎。由于P≥0.1、I2≤50%，故采用固定效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，殘胃炎的發生率在接受 Roux-en-Y 吻合的患者中明顯低于接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者，差異有統計學意義〔OR：0.37；95%CI：（0.25，0.54）；P<0.000 01〕。見圖 8。
圖8
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的殘胃炎發生率比較的 meta 分析結果
2.3.8 返流性食管炎 4 篇 RCT 文獻[4-7]詳細報道了返流性食管炎。由于P<0.1、I2>50%，故采用隨機效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合術式的患者的返流性食管炎發生率與接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者相比，差異無統計學意義〔OR：0.63；95%CI：（0.28，1.44）；P=0.27〕。見圖 9。
圖9
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的返流性食管炎發生率比較的 meta 分析結果
2.3.9 胃排空障礙 3 篇 RCT 文獻[5-7]詳細報道了胃排空障礙。由于P<0.1、I2>50%，故采用隨機效應模型進行 meta 分析，meta 分析結果提示，接受 Roux-en-Y 吻合術式患者的胃排空障礙發生率與接受 Billroth-Ⅰ 吻合的患者相比，差異無統計學意義〔OR：1.24；95%CI：（0.46，3.30）；P=0.67〕。見圖 10。
圖10
Roux-en-Y 吻合與 Billroth-Ⅰ 吻合方式的胃排空障礙發生率比較的 meta 分析結果
2.4 發表偏倚
4 篇文獻[4-7]報道有返流性食管炎的發生，對胃遠端大部切除術患者的返流性食管炎情況制作漏斗圖，從圖11 中可見，圖形相對對稱，所有研究均在 95%CI 之內，因此沒有證據表明存在發表偏倚。
圖11
Roux-en-Y吻合與Billroth-Ⅰ吻合方式的返流性食管炎發生率比較的meta分析漏斗圖
3 討論
盡管經過百年歷史的積淀，但是外科醫生對于胃遠端大部切除術后首選何種吻合術式仍存在很大爭議。國內外的外科醫生對此進行了多種嘗試與總結，最終選擇自己認為滿意的吻合術式，因此，在具體吻合術式的選擇方面許多外科醫生都有自己的偏好，如歐美的外科醫生多傾向于 Roux-en-Y 吻合術式，而亞太地區的外科醫生則是更青睞于 Billroth-Ⅰ 吻合術式。但孰優孰劣需要客觀數據進行評價，到底哪種消化道重建方式可在保證安全的基礎上更大程度地提高患者的術后生活質量，本研究將從患者圍手術期的安全性及中遠期并發癥兩個方面進行分析。
3.1 圍手術期安全性方面
首先，手術時間和術中出血量是評價圍手術期安全性的重要指標。從本研究的 meta 分析結果看， Billroth-Ⅰ 吻合術式的手術時間相對較短〔WMD：38.95；95%CI：（19.86，58.04）；P<0.000 1〕，且術中出血量也較少〔WMD：34.85；95%CI：（2.13，67.56）；P=0.04〕，二者比較差異有統計學意義。分析其原因可能是，由于 Roux-en-Y 吻合術中有 2 個吻合口，需要制作膽胰襻及 Roux 腸襻，需要更加廣泛的組織游離，操作相對復雜，因此手術時間較長且出血量也相對較多；然而由于 Billroth-Ⅰ吻合相對 Roux-en-Y 吻合少 1 個吻合口，操作相對簡單，不需要對空腸進行游離、切割、吻合等諸多操作，因此，Billroth-Ⅰ 吻合術中出血量更少，其在臨床工作中簡便易行，外科醫生的學習周期也相對較短，便于推廣[8]。
其次，對于任何消化道重建而言，吻合口的處理一直是影響患者術后恢復的關鍵所在，如果一旦發生吻合口漏及吻合口狹窄，處理十分棘手，患者腸道功能恢復較慢，增加了患者的痛苦和經濟負擔。術后發生吻合口狹窄的原因比較復雜，如吻合口黏膜對合不佳，肉芽過度生長，吻合口包埋導致狹窄，吻合器型號選擇不當[9]（但國外也有文獻[10]認為吻合口狹窄與吻合器型號之間無明顯的關系）。吻合口漏的發生也受到多方面因素的影響，如患者吻合口的感染，過早進食，手術基本操作及吻合技術不熟練導致吻合口張力過大，吻合口血運差。為了更好地避免這些問題，除了加強臨床技能鍛煉和圍手術期管理外，更應該考慮具體吻合方式的選擇，腫瘤較大的患者應慎重選擇 Billroth-Ⅰ 吻合術式，因為術中如果切除面積較大，十二指腸殘端與殘胃之間的吻合將會產生較大的張力，從而導致術后吻合口漏發生的概率大幅增加[11-12]，對于行 Roux-en-Y 吻合術式的患者，外科醫生可以通過調整腸襻的長度來避免吻合口張力過高的情況。然而，從本研究的 meta 分析結果來看，兩種吻合方式的吻合口漏〔OR：0.43；95%CI：（0.11，1.68）；P=0.23〕和吻合口狹窄〔OR：1.84；95%CI：（0.61，5.53）；P=0.27〕發生率比較差異無統計學意義，這也就間接導致二者住院時間比較差異無統計學意義〔WMD：2.96；95%CI：（–0.00，5.93）；P=0.05〕，這種情況的出現可能與臨床手術器械的革新有一定的關系，吻合器的應用顯著提高了手術的安全性，一定程度上降低了吻合口漏及吻合口狹窄的概率。
最后，在胃排空障礙方面，本研究的 meta 分析結果顯示，Roux-en-Y 吻合術式與 Billroth-Ⅰ 吻合術式比較差異無統計學意義〔OR：1.24；95%CI：（0.46，3.30）；P=0.67〕。但有文獻[13-15]提出，由于Roux-en-Y 吻合游離面積廣，Roux-en-Y 吻合患者的腸道連續性和腸道神經完整性受到破壞，空腸切斷后 Roux 腸襻缺乏來自十二指腸的電活動， Roux 腸襻的異位起搏點表現為非傳導性和向口傳導性，進而導致胃排空延遲。
3.2 在術后中遠期并發癥方面
Billroth-Ⅰ 吻合在控制返流及返流所致的并發癥如殘胃炎方面有著明顯的不足之處[16]，這主要是由于胃遠端大部切除術中將幽門切除進而導致天然抗返流的屏障消失的緣故。由于 Roux-en-Y 吻合術式是首先切斷空腸，將遠端空腸與殘胃吻合，距此吻合口遠端行近端與遠端空腸吻合。因此腸道內分泌的大量腸液直接經空腸遠端吻合口進入到空腸，空腸遠端吻合口到殘胃的距離至少有 40～50 cm，這樣的吻合術式極大地降低了腸內容物返流到胃內的可能[17-18]。本研究的 meta 分析結果也證實，Roux-en-Y 吻合術式較 Billroth-Ⅰ 吻合術式在控制膽汁返流方面〔OR：0.03；95%CI：（0.01，0.11）；P<0.000 01〕及殘胃炎方面〔OR：0.37；95%CI：（0.25，0.54）；P<0.000 01〕效果更好，二者比較差異有統計學意義。另外，早在 1999 年 Wetscher 等[19]在實驗模型上證實了十二指腸內膽汁的返流可以導致胃癌的發病率增高。2009 年 Csendes 等[20]的研究顯示，殘胃內返流膽汁及胰液是殘胃癌發生的易感因素，返流液可導致胃內pH值升高，破壞胃內正常的強酸環境，返流液中的膽酸濃度和食管殘胃黏膜的損傷程度呈線性相關，而胰液中的磷酸酯酶 A2 可將膽汁中的卵磷脂轉化為溶血卵磷脂，后者對殘胃黏膜有更強的損傷作用[21]。Roux-en-Y 吻合在控制返流的同時，也間接降低殘胃癌發生的概率[22]，因此，Roux-en-Y 吻合控制返流對于患者術后生存時間及生活質量的影響重大。在控制返流性食管炎方面〔OR：0.63；95%CI：（0.28，1.44）；P=0.27〕，Roux-en-Y并沒有像控制膽汁返流一樣取得預期的效果，這可能是由于胃 His 角影響到胃內液體繼續向上的返流，從而使兩種吻合術式結果相近[23-26]。由于文獻數據的限制，未能將術后膽囊結石進行詳細分析，但國外有文獻[25]報道，Roux-en-Y 重建的患者術后發生膽囊結石的比例高于行 Billroth-Ⅰ 術式患者，這一方面是 Roux-en-Y 吻合對于胃腸道迷走神經的破壞及胃腸激素影響的緣故，另一方面是 Billroth-Ⅰ 保留了十二指腸的通路，食物經過十二指腸刺激膽囊收縮，從而降低膽囊結石的發生。
綜上所述，就胃遠端大部切除術后消化道重建而言，在手術時間及術中出血量方面 Roux-en-Y 吻合稍劣于 Billroth-Ⅰ 吻合，在住院時間、返流性食管炎、胃排空障礙方面兩者效果相當，在控制吻合口漏及吻合口狹窄發生率方面二者效果也差不多，但在控制膽汁返流及殘胃炎方面 Roux-en-Y 吻合術式優于 Billroth-Ⅰ吻合術式。總體而言，隨著術后患者生存時間的延長，Roux-en-Y 吻合憑借其在抗返流方面的優越表現，使得 Roux-en-Y 吻合患者的術后生活質量好于 Billroth-Ⅰ 吻合。但本 meta 分析也存在一些不足之處，盡管所有文獻均為 RCT，文獻質量也較高，文獻間的異質性較小，但是文獻的數量及可納入的研究對象受到限制，這導致無法對諸如傾倒綜合征、術后患者膽囊結石等方面進行研究分析。希望能有更多精心設計的相關 RCT 文獻出現，從而能有更多隨訪數據與結果，進一步完善對于胃遠端大部切除術后消化道重建的研究。
