引用本文： 丁闖, 陳焰, 朱信強, 張明. 腹腔鏡下經肛手套通路手術治療直腸腫瘤臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(2): 244-247. doi: 10.7507/1007-9424.201606026 復制
經肛門內鏡微創外科手術（TEM）是近年來較為盛行的一種直腸腫瘤局部切除技術，然而，由于其設備昂貴以及學習曲線長的原因，限制了其在國內的發展及推廣[1-2]。我們根據 TEM 的原理設計出一種簡便易行的經肛手套通路，利用腹腔鏡器械切除直腸腫瘤的手術方式，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 患者納入標準 ①距離肛緣 4～20 cm的各種直腸腺瘤或局灶性癌變。②活動度大、低風險、高中分化的早期癌，僅限于黏膜層或黏膜下層。③高風險的進展期腫瘤（如高齡或合并嚴重基礎疾病）擬行姑息治療者。④腫瘤占據腸腔<30%，瘤體直徑≤3.5 cm。⑤適于局部切除的局限性腫瘤，如內分泌腫瘤、間質瘤以及良性病灶如息肉、慢性炎性病變等。
1.1.2 患者一般資料 搜集了我院 2015 年 3 月至 2016 年 3 月期間經腸鏡檢查發現的 17 例直腸腫瘤患者，其中男 11 例，女 6 例；年齡 43～85 歲，平均 54 歲。美國麻醉醫師協會分級：1 級 6 例，2 級 8 例，3 級 3 例；腫瘤位于直腸側壁 8 例，前壁 4 例，后壁 5 例；腫瘤距離肛緣 8～15 cm，平均 9.7 cm；腫瘤基底寬大，直徑 1.2～3.5 cm，平均 2.4 cm；術前病理活檢證實腫瘤類型為腺瘤 12例、類癌 3 例、腺癌 2 例，盆腔 CT 及腔內超聲明確腫瘤位于黏膜層或黏膜下層。術前告知患者及家屬手術風險并簽署手術知情同意書。術前晚口服復方聚乙二醇電解質散行腸道準備，術前 30 min 靜脈滴注抗生素預防感染。
1.2 手術方法
15 例采用腰麻，2 例因腰椎疾病采用全身麻醉。術中體位根據患者的腫瘤位置調整（如前壁采用折刀位，后壁采用截石位，側壁則采用側臥位），使腫瘤位于操作者視野的下方，以便于操作。充分消毒后，擴肛 4 指即可（太松不利于固定切口保護套），置入切口保護套內圈，外圈置于肛門外，并將 6.5 號無菌手套袖口套住外圈（盡量縮短指套與袖口的距離），7 號線將袖口密封固定于外圈上。分別取拇指、中指、小指頂端剪除，中指置入 10 mm 鞘卡作為主操作孔，其余兩指置入 5 mm 鞘卡，分別作為輔助操作孔及腹腔鏡觀察孔。慕絲線將鞘卡分別固定于手指套，即形成一個經肛手套通路的密閉操作空間（圖 1、2）。充入高流速 CO2 氣體，維持腔內 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）氣腹壓。置入 5 mm 腹腔鏡鏡頭，利用超聲刀或電凝鉤及抓鉗，距離腫瘤切緣約 1 cm 進行切除。對于良性腫瘤，切除至黏膜下層，創面一層連續縫合。對于部分基底較大的腺癌和類癌行全層切除，進入腹腔后，將腫瘤完整切除，創面分層連續縫合關閉（圖 3、4）。
圖1
示截石位的患者及腹腔鏡經肛手套通路的建立
圖2
示充氣后的密閉操作空間
圖3
示創面切開后的分層縫合
圖4
示腫瘤切除連續縫合后的創面
2 結果
17例患者的手術均獲得成功，手術時間為 35～90 min，平均 54 min。制作密閉手套通路時間 11～26 min，平均 18 min。腫瘤直徑 1.4～3.5 cm，平均 2.4 cm。術后病理結果示：絨毛狀腺瘤 8 例，高級別上皮內瘤變 3 例，低級別上皮內瘤變 1 例，類癌 3 例，腺癌 2 例。術后第 2 d 予進食流質，切開全層進入腹腔者，進食相對較晚，于術后第 3～4 d 進食流質。術后有少量出血者未予處理，自行止住。1 例腺癌患者，全層切開進入腹腔，術后腹痛難忍，予止痛，禁食，生長抑素泵入后 3 d，癥狀改善（對于進入腹腔氣體，手術結束后，大量積氣，予氣腹針經臍置入腹腔排出；少量積氣，自體吸收）。無感染、腸瘺、大出血等并發癥發生。住院時間為 4～9 d ，平均 5 d。門診隨訪 1—6 個月，無一例失訪，無遠期并發癥及復發。
3 討論
經肛局部切除直腸良性及早期惡性腫瘤成為保留肛門功能的一項重要選擇，此術式安全、有效[1,3]。但對于距離肛門 8 cm 以上的良性及早期惡性腫瘤，經肛局部切除，則顯得困難。
TEM 是一種經內鏡切除直腸腫瘤的微創新技術，其來源于單孔外科手術和經自然腔道內鏡技術[4]，適用于切除距肛門 4～20 cm 的直腸良性腫瘤和早期直腸癌，腫瘤占據腸腔在 30% 周徑以內，可以做到精確的解剖和確切的腔內縫合與止血。然而 TEM 也有一定的局限，如所需設備昂貴，學習曲線較長，需要經過專業培訓才能熟練掌握。
腹腔鏡在治療直腸癌方面有特殊優勢，越來越受到外科醫生的重視[5-6]。我們在 TEM 原理基礎上，設計了一種簡便易行、學習曲線短、容易掌握的經肛手套通路，利用腹腔鏡器械切除直腸腫瘤的手術方式，現將該術式的主要優點分析如下。
第一，手術范圍擴大，視野暴露清晰，能精確切除腫瘤且不需要特殊設備。以手套聯合切口保護套建立通路，穩定維持 10 mm Hg 通道壓力，在暴露術野時，我們把腹腔鏡抬高，放在操作鉗上方，可以避免術野被水汽、煙霧干擾。清晰視野下以電凝鉤標定切緣后，以超聲刀對腫瘤進行準確的無血分離、切除，鏡下縫合。對于直腸良性腫瘤及早期惡性腫瘤，通過腔內超聲和組織活檢可以在術前對腫瘤進行篩選，選擇良性病變及位于黏膜層的早期癌變患者，進行安全切除，腹腔鏡引導下微創治療，促進恢復，節約醫療成本，避免過度治療。本研究中 17 例手術均在此通路下成功完成，結果提示，使用腹腔鏡下手套通路治療直腸腫瘤是一種安全、有效的方法[7]。
第二，能完整切除腫瘤，避免了腫瘤的殘留及腫瘤破損后導致的播散，有利于病理準確分期，以及進一步的手術或放療。切除標本按切除方位固定于泡沫板，若切緣陽性可繼續擴大切除。對于良性腫瘤及直徑<2 cm 的類癌患者，行黏膜下切除或局部擴大切除術，分層連續縫合。對于直腸腺癌患者行全層切除，分層連續縫合。關于直腸良性腫瘤切除的安全性及有效性，Barendse 等[8]對2 860 例接受 TEM 的患者進行隨訪得出，對于直腸良性腺瘤，TEM 復發率低。與傳統經肛門手術相比，de Graaf 等[1]認為 TEM 在切緣陰性及局部復發率方面具有一定優勢。有研究[9-10]認為，瘤體直徑作為局部復發的一個獨立危險因素，小于 5 cm 切緣陽性率較低，大于 5 cm 的直腸腺瘤復發率及并發癥發生率均較高。本組腺瘤最大直徑 3.5 cm，屬于安全切除范圍。對于早期直腸癌（T1 期），國內及國外研究[11-16]均證明了 TEM 的安全性，與傳統手術的無瘤生存率及總生存率比較差異無統計學意義。本研究設計的腹腔鏡下經肛手套通路手術與傳統經肛手術相比，除了具備以上 TEM 的優勢外，還有其自身優勢，由于手套通路橡膠的彈性較大，器械的活動范圍更廣，為術者提供了良好的操控性。本研究入組患者為 Ⅰ 期高中分化低危直腸癌（除 1 例 T2 期患者外），目前隨訪結果無復發。1 例腺癌患者全層切開后，出現腹痛、腹脹，予減少氣流壓力、解痙支持后，癥狀改善，完成手術。術中不慎切入腹腔曾被視為 TEM 的并發癥，不過 Gavagan 等[17]研究發現，術中切入腹腔并不增加并發癥的發生率，也并非必須中轉開腹手術，須即刻在鏡下嚴密修補。Eyvazzadeh 等[18]研究也表明，對于經驗豐富的外科醫生，術中切入腹腔后，行腔內吻合是安全的，無需轉流性腸造口。
第三，姑息切除腫瘤，改善生活質量。對于高危 T1 期及 T2、T3 期直腸癌患者，許多臨床研究認為其不適合局部切除[19-26]，但是對于該期患有嚴重心肺功能障礙、基礎疾病較重的高齡患者[27]，腹腔鏡下經肛手套通路手術作為姑息治療，能有效地減輕患者的痛苦和不適感，降低并發癥的發生率和縮短住院時間，能最大限度地避免造口手術。術后本組 1 例 85 歲高齡患者合并較差的肺功能及糖尿病，腫瘤距離肛門約 9 cm，予行腹腔鏡下經肛手套通路手術治療，術中快速冰凍病理檢查顯示切緣陰性，病理分期為 pT2 期，拒絕化療，臨床恢復后予行放療。
由于手套通路橡膠的彈性提供了良好的操控性，優于 TEM 和單孔三通道腔鏡的操作平臺，尤其在創面縫合時有較好的活動空間，但是相應的穩定性相對較差，手術中需要助手來協助穩定超聲刀和抓鉗[28]。總體而言，腹腔鏡下經肛手套通路手術具有操作簡單、安全、有效的特點，為直腸腫瘤的個體化綜合治療提供了一種新選擇，對于術前經過精確分期的早期腫瘤及良性腫瘤的患者，提供了一種較好的術式。
經肛門內鏡微創外科手術（TEM）是近年來較為盛行的一種直腸腫瘤局部切除技術，然而，由于其設備昂貴以及學習曲線長的原因，限制了其在國內的發展及推廣[1-2]。我們根據 TEM 的原理設計出一種簡便易行的經肛手套通路，利用腹腔鏡器械切除直腸腫瘤的手術方式，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 患者納入標準 ①距離肛緣 4～20 cm的各種直腸腺瘤或局灶性癌變。②活動度大、低風險、高中分化的早期癌，僅限于黏膜層或黏膜下層。③高風險的進展期腫瘤（如高齡或合并嚴重基礎疾病）擬行姑息治療者。④腫瘤占據腸腔<30%，瘤體直徑≤3.5 cm。⑤適于局部切除的局限性腫瘤，如內分泌腫瘤、間質瘤以及良性病灶如息肉、慢性炎性病變等。
1.1.2 患者一般資料 搜集了我院 2015 年 3 月至 2016 年 3 月期間經腸鏡檢查發現的 17 例直腸腫瘤患者，其中男 11 例，女 6 例；年齡 43～85 歲，平均 54 歲。美國麻醉醫師協會分級：1 級 6 例，2 級 8 例，3 級 3 例；腫瘤位于直腸側壁 8 例，前壁 4 例，后壁 5 例；腫瘤距離肛緣 8～15 cm，平均 9.7 cm；腫瘤基底寬大，直徑 1.2～3.5 cm，平均 2.4 cm；術前病理活檢證實腫瘤類型為腺瘤 12例、類癌 3 例、腺癌 2 例，盆腔 CT 及腔內超聲明確腫瘤位于黏膜層或黏膜下層。術前告知患者及家屬手術風險并簽署手術知情同意書。術前晚口服復方聚乙二醇電解質散行腸道準備，術前 30 min 靜脈滴注抗生素預防感染。
1.2 手術方法
15 例采用腰麻，2 例因腰椎疾病采用全身麻醉。術中體位根據患者的腫瘤位置調整（如前壁采用折刀位，后壁采用截石位，側壁則采用側臥位），使腫瘤位于操作者視野的下方，以便于操作。充分消毒后，擴肛 4 指即可（太松不利于固定切口保護套），置入切口保護套內圈，外圈置于肛門外，并將 6.5 號無菌手套袖口套住外圈（盡量縮短指套與袖口的距離），7 號線將袖口密封固定于外圈上。分別取拇指、中指、小指頂端剪除，中指置入 10 mm 鞘卡作為主操作孔，其余兩指置入 5 mm 鞘卡，分別作為輔助操作孔及腹腔鏡觀察孔。慕絲線將鞘卡分別固定于手指套，即形成一個經肛手套通路的密閉操作空間（圖 1、2）。充入高流速 CO2 氣體，維持腔內 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）氣腹壓。置入 5 mm 腹腔鏡鏡頭，利用超聲刀或電凝鉤及抓鉗，距離腫瘤切緣約 1 cm 進行切除。對于良性腫瘤，切除至黏膜下層，創面一層連續縫合。對于部分基底較大的腺癌和類癌行全層切除，進入腹腔后，將腫瘤完整切除，創面分層連續縫合關閉（圖 3、4）。
圖1
示截石位的患者及腹腔鏡經肛手套通路的建立
圖2
示充氣后的密閉操作空間
圖3
示創面切開后的分層縫合
圖4
示腫瘤切除連續縫合后的創面
2 結果
17例患者的手術均獲得成功，手術時間為 35～90 min，平均 54 min。制作密閉手套通路時間 11～26 min，平均 18 min。腫瘤直徑 1.4～3.5 cm，平均 2.4 cm。術后病理結果示：絨毛狀腺瘤 8 例，高級別上皮內瘤變 3 例，低級別上皮內瘤變 1 例，類癌 3 例，腺癌 2 例。術后第 2 d 予進食流質，切開全層進入腹腔者，進食相對較晚，于術后第 3～4 d 進食流質。術后有少量出血者未予處理，自行止住。1 例腺癌患者，全層切開進入腹腔，術后腹痛難忍，予止痛，禁食，生長抑素泵入后 3 d，癥狀改善（對于進入腹腔氣體，手術結束后，大量積氣，予氣腹針經臍置入腹腔排出；少量積氣，自體吸收）。無感染、腸瘺、大出血等并發癥發生。住院時間為 4～9 d ，平均 5 d。門診隨訪 1—6 個月，無一例失訪，無遠期并發癥及復發。
3 討論
經肛局部切除直腸良性及早期惡性腫瘤成為保留肛門功能的一項重要選擇，此術式安全、有效[1,3]。但對于距離肛門 8 cm 以上的良性及早期惡性腫瘤，經肛局部切除，則顯得困難。
TEM 是一種經內鏡切除直腸腫瘤的微創新技術，其來源于單孔外科手術和經自然腔道內鏡技術[4]，適用于切除距肛門 4～20 cm 的直腸良性腫瘤和早期直腸癌，腫瘤占據腸腔在 30% 周徑以內，可以做到精確的解剖和確切的腔內縫合與止血。然而 TEM 也有一定的局限，如所需設備昂貴，學習曲線較長，需要經過專業培訓才能熟練掌握。
腹腔鏡在治療直腸癌方面有特殊優勢，越來越受到外科醫生的重視[5-6]。我們在 TEM 原理基礎上，設計了一種簡便易行、學習曲線短、容易掌握的經肛手套通路，利用腹腔鏡器械切除直腸腫瘤的手術方式，現將該術式的主要優點分析如下。
第一，手術范圍擴大，視野暴露清晰，能精確切除腫瘤且不需要特殊設備。以手套聯合切口保護套建立通路，穩定維持 10 mm Hg 通道壓力，在暴露術野時，我們把腹腔鏡抬高，放在操作鉗上方，可以避免術野被水汽、煙霧干擾。清晰視野下以電凝鉤標定切緣后，以超聲刀對腫瘤進行準確的無血分離、切除，鏡下縫合。對于直腸良性腫瘤及早期惡性腫瘤，通過腔內超聲和組織活檢可以在術前對腫瘤進行篩選，選擇良性病變及位于黏膜層的早期癌變患者，進行安全切除，腹腔鏡引導下微創治療，促進恢復，節約醫療成本，避免過度治療。本研究中 17 例手術均在此通路下成功完成，結果提示，使用腹腔鏡下手套通路治療直腸腫瘤是一種安全、有效的方法[7]。
第二，能完整切除腫瘤，避免了腫瘤的殘留及腫瘤破損后導致的播散，有利于病理準確分期，以及進一步的手術或放療。切除標本按切除方位固定于泡沫板，若切緣陽性可繼續擴大切除。對于良性腫瘤及直徑<2 cm 的類癌患者，行黏膜下切除或局部擴大切除術，分層連續縫合。對于直腸腺癌患者行全層切除，分層連續縫合。關于直腸良性腫瘤切除的安全性及有效性，Barendse 等[8]對2 860 例接受 TEM 的患者進行隨訪得出，對于直腸良性腺瘤，TEM 復發率低。與傳統經肛門手術相比，de Graaf 等[1]認為 TEM 在切緣陰性及局部復發率方面具有一定優勢。有研究[9-10]認為，瘤體直徑作為局部復發的一個獨立危險因素，小于 5 cm 切緣陽性率較低，大于 5 cm 的直腸腺瘤復發率及并發癥發生率均較高。本組腺瘤最大直徑 3.5 cm，屬于安全切除范圍。對于早期直腸癌（T1 期），國內及國外研究[11-16]均證明了 TEM 的安全性，與傳統手術的無瘤生存率及總生存率比較差異無統計學意義。本研究設計的腹腔鏡下經肛手套通路手術與傳統經肛手術相比，除了具備以上 TEM 的優勢外，還有其自身優勢，由于手套通路橡膠的彈性較大，器械的活動范圍更廣，為術者提供了良好的操控性。本研究入組患者為 Ⅰ 期高中分化低危直腸癌（除 1 例 T2 期患者外），目前隨訪結果無復發。1 例腺癌患者全層切開后，出現腹痛、腹脹，予減少氣流壓力、解痙支持后，癥狀改善，完成手術。術中不慎切入腹腔曾被視為 TEM 的并發癥，不過 Gavagan 等[17]研究發現，術中切入腹腔并不增加并發癥的發生率，也并非必須中轉開腹手術，須即刻在鏡下嚴密修補。Eyvazzadeh 等[18]研究也表明，對于經驗豐富的外科醫生，術中切入腹腔后，行腔內吻合是安全的，無需轉流性腸造口。
第三，姑息切除腫瘤，改善生活質量。對于高危 T1 期及 T2、T3 期直腸癌患者，許多臨床研究認為其不適合局部切除[19-26]，但是對于該期患有嚴重心肺功能障礙、基礎疾病較重的高齡患者[27]，腹腔鏡下經肛手套通路手術作為姑息治療，能有效地減輕患者的痛苦和不適感，降低并發癥的發生率和縮短住院時間，能最大限度地避免造口手術。術后本組 1 例 85 歲高齡患者合并較差的肺功能及糖尿病，腫瘤距離肛門約 9 cm，予行腹腔鏡下經肛手套通路手術治療，術中快速冰凍病理檢查顯示切緣陰性，病理分期為 pT2 期，拒絕化療，臨床恢復后予行放療。
由于手套通路橡膠的彈性提供了良好的操控性，優于 TEM 和單孔三通道腔鏡的操作平臺，尤其在創面縫合時有較好的活動空間，但是相應的穩定性相對較差，手術中需要助手來協助穩定超聲刀和抓鉗[28]。總體而言，腹腔鏡下經肛手套通路手術具有操作簡單、安全、有效的特點，為直腸腫瘤的個體化綜合治療提供了一種新選擇，對于術前經過精確分期的早期腫瘤及良性腫瘤的患者，提供了一種較好的術式。
