引用本文： 熊燦, 劉琦, 雷靜靜, 賀曉燕. 血清降鈣素原和C反應蛋白水平在肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎診斷中的意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(2): 228-231. doi: 10.7507/1007-9424.201606007 復制
自發性細菌性腹膜炎又稱原發性腹膜炎，是指無腹腔內臟器細菌感染情況下發生的腹膜炎，是失代償期肝硬化腹水患者最主要的并發癥之一。肝硬化住院患者細菌感染的發生率高達 83.9%，常常繼發全身炎癥及多器官功能衰竭，導致肝硬化腹水患者死亡率超過 70%[1]。感染的早期診斷是肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎的臨床處理重點及難點，盡管腹水培養陽性率較高，但由于培養時間較長，且肝硬化失代償期多數常規臨床參數不能有效鑒別感染源，導致自發性細菌性腹膜炎的診斷和治療常常被延誤[2-3]。此外，針對可疑感染的患者，臨床上往往在未取得客觀證據前經驗性使用廣譜抗生素治療，導致細菌對抗生素的耐藥增加，抗感染效果降低。因此，進一步尋找能早期快速輔助診斷肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎的可靠方法具有較大的醫學和社會價值。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT)和 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP)是近年來研究較多的兩個重要的炎性標志物，對許多炎性疾病的診斷具有一定的臨床指導價值，檢測方法快速、簡便，有助于細菌感染性疾病的篩查或診斷[4]。筆者在臨床工作中發現，肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎患者常合并 PCT、CRP 等炎性指標的異常，但其對自發性細菌性腹膜炎的臨床診斷是否具有指導價值，目前系統的研究相對較少。因此，本研究回顧性分析我院收治的肝硬化腹水患者的相關臨床資料，進一步探討其臨床價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2012 年 1 月至 2016 年 1 月期間我院收治的 140 例肝硬化患者的臨床資料。根據肝硬化腹水是否出現自發性細菌性腹膜炎分為自發性細菌性腹膜炎組（n=51）和非自發性細菌性腹膜炎組（n=89）。2 組患者的一般臨床資料包括年齡、性別、病因及肝功能 Child-Pugh 分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），資料具有可比性，見表 1。自發性細菌性腹膜炎組腹水細菌培養結果：大腸埃希菌 39 例，克雷伯菌 2 例，表皮葡萄球菌 5 例，糞腸球菌 5 例。
表1
2 組患者一般臨床資料比較
1.2 診斷標準
肝硬化腹水的診斷：依靠病史、肝功能測量、B 超或 CT 檢查明確診斷。自發性細菌性腹膜炎的診斷[5-6]：①除外繼發性腹膜炎的腹痛和（或）發熱（體溫＞37.5 ℃），和（或）腹膜炎體征（腹部壓痛、反跳痛及肌緊張）。②腹水白細胞計數（WBC）≥250×106/L 和（或）細菌培養陽性。
1.3 納入與排除標準
納入標準：①明確診斷肝硬化腹水，伴或不伴自發性細菌性腹膜炎；②入院后予抗生素抗感染治療前完善所有腹水及血液檢測指標。排除標準：①合并嚴重的心、肺功能疾病、真菌感染等患者；②合并肝癌、肝功能衰竭等患者。
1.4 評價指標與方法
收集患者血清 PCT、CRP、ALT、AST 及 WBC，選取有統計學意義的指標構建受試者操作特征（ROC）曲線。根據 ROC 曲線計算出診斷準確度最高的臨界值及所對應的靈敏度和特異度，評價上述指標對肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎的診斷價值。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件包對數據進行分析。計量資料用均數 ± 標準差（ ）表示，組間兩兩比較采用t 檢驗。計數資料兩兩比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組的檢驗指標比較
與非自發性細菌性腹膜炎組比較，自發性細菌性腹膜炎組的血清 PCT 及 CRP 水平明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）；2 組患者的血清 ALT、AST及 WBC 比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者各檢驗指標的比較（
）
2.2 血清PCT和CRP水平的ROC曲線分析
PCT、CRP 對應曲線下面積分別為 0.895、0.926，計算所對應診斷準確度最高的臨界值分別為 2.1 μg/L、24.8 mg/L，敏感度分別為 86.9%、89.5%，特異度分別為 85.1%、83.5%（圖 1）。
圖1
血清PCT和CRP水平的ROC曲線分析圖
3 討論
自發性細菌性腹膜炎是肝硬化腹水最有特征性及最嚴重的并發癥，發生率較高，發病機制較復雜，死亡率接近 60%[7]。肝硬化患者因門靜脈高壓及腹水引起腸壁水腫及腸黏膜破壞，繼而通透性增加，腸道菌群移位至腹腔；此外，肝硬化患者常常伴有體液及細胞免疫缺陷，導致肝硬化患者極易發生細菌感染[8]。肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎缺乏典型的臨床癥狀及體征，且目前尚缺乏特異性及敏感度高的快速診斷方法，導致早期診斷比較困難，不能及時有效治療，其死亡率居高不下。傳統病原體檢測技術陽性率低且費時，不能及時指導臨床抗菌藥物的使用[9]。因此，進一步探討簡單、快速及可靠的肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎預測指標尤為重要。
PCT 是人類降鈣素的前體物質，生理情況下是由甲狀旁腺 Ｃ 細胞分泌產生的一種糖蛋白。正常狀態下血清 PCT 水平極低，在機體組織器官感染期間其表達量明顯上調，已成為細菌感染的一種現代炎性標志物[10-14]。因 PCT 的檢測方法簡單、快速，目前已廣泛應用于膿毒血癥的診斷，近年來其在肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎的臨床診斷價值中也見諸文獻[15]報道。CRP 是一種非特異性的急性炎癥反應性時相蛋白，主要由感染患者的肝細胞釋放入血，可與肺炎鏈球菌的莢膜 C-多糖起結合反應。在正常情況下， CRP 水平很低，當機體發生感染時，血清 CRP 水平可迅速升高，故而常常作為機體炎癥性疾病預測及跟蹤的化驗指標，目前在重癥急性胰腺炎病情評估及膿毒癥的診斷中應用較多[16-17]。
本研究結果顯示，自發性細菌性腹膜炎組與非自發性細菌性腹膜炎組血清 ALT、AST 及 WBC 的比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示血清 ALT、AST 及 WBC 不能有效預測肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎發生。與非自發性細菌性腹膜炎組比較，自發性細菌性腹膜炎組血清PCT、CRP 水平明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05），結果提示，血清 PCT 及 CRP 的異常升高可能提示是肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎發生。何平等[18]研究顯示，肝硬化腹水患者血清 PCT 水平與腹水感染程度的嚴重性升高，腹水感染的情況控制后，血清 PCT 水平也相應隨之降低，證實血清 PCT 水平與腹水感染的嚴重程度具有相關性。血清 PCT 水平變化在局部細菌感染和全身感染中均具有一定的診斷價值，是一種新型的感染標志物，其含量高低不受非感染因素的影響[19-20]。此外，近年來部分研究文獻[21-22]表明，血清 PCT 水平異常升高在自發性細菌性腹膜炎的診斷中具有較大價值，且其價值優于內毒素。本研究通過進一步構建 ROC 曲線圖發現，血清 PCT 及 CRP 水平對應曲線下面積分別為 0.895 和 0.926，計算所對應診斷準確度最高的臨界值分別為 2.1 μg/L、24.8 mg/L，敏感度分別為 86.9%、89.5%，特異度分別為 85.1%、83.5%，均較高。與吳學朕等[23]研究結果相似。結果提示，血清 PCT 及 CRP 水平的異常升高與肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎密切相關，可能是早期預測自發性細菌性腹膜炎發生的有效指標，對其臨床診斷具有重要價值[24-25]。因此，肝硬化住院患者應常規動態檢測血清 PCT 及 CRP 水平，若其水平異常升高達上述臨界值以上，且除外其他原發性感染病灶，需高度警惕繼發自發性細菌性腹膜炎的可能性，應當早期干預性治療，避免嚴重感染發生，降低患者死亡率。
綜上所述，肝硬化腹水患者血清 PCT 及 CRP 水平異常升高對繼發自發性細菌性腹膜炎有一定的早期預判價值，其操作方便、快速。
自發性細菌性腹膜炎又稱原發性腹膜炎，是指無腹腔內臟器細菌感染情況下發生的腹膜炎，是失代償期肝硬化腹水患者最主要的并發癥之一。肝硬化住院患者細菌感染的發生率高達 83.9%，常常繼發全身炎癥及多器官功能衰竭，導致肝硬化腹水患者死亡率超過 70%[1]。感染的早期診斷是肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎的臨床處理重點及難點，盡管腹水培養陽性率較高，但由于培養時間較長，且肝硬化失代償期多數常規臨床參數不能有效鑒別感染源，導致自發性細菌性腹膜炎的診斷和治療常常被延誤[2-3]。此外，針對可疑感染的患者，臨床上往往在未取得客觀證據前經驗性使用廣譜抗生素治療，導致細菌對抗生素的耐藥增加，抗感染效果降低。因此，進一步尋找能早期快速輔助診斷肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎的可靠方法具有較大的醫學和社會價值。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT)和 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP)是近年來研究較多的兩個重要的炎性標志物，對許多炎性疾病的診斷具有一定的臨床指導價值，檢測方法快速、簡便，有助于細菌感染性疾病的篩查或診斷[4]。筆者在臨床工作中發現，肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎患者常合并 PCT、CRP 等炎性指標的異常，但其對自發性細菌性腹膜炎的臨床診斷是否具有指導價值，目前系統的研究相對較少。因此，本研究回顧性分析我院收治的肝硬化腹水患者的相關臨床資料，進一步探討其臨床價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2012 年 1 月至 2016 年 1 月期間我院收治的 140 例肝硬化患者的臨床資料。根據肝硬化腹水是否出現自發性細菌性腹膜炎分為自發性細菌性腹膜炎組（n=51）和非自發性細菌性腹膜炎組（n=89）。2 組患者的一般臨床資料包括年齡、性別、病因及肝功能 Child-Pugh 分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），資料具有可比性，見表 1。自發性細菌性腹膜炎組腹水細菌培養結果：大腸埃希菌 39 例，克雷伯菌 2 例，表皮葡萄球菌 5 例，糞腸球菌 5 例。
表1
2 組患者一般臨床資料比較
1.2 診斷標準
肝硬化腹水的診斷：依靠病史、肝功能測量、B 超或 CT 檢查明確診斷。自發性細菌性腹膜炎的診斷[5-6]：①除外繼發性腹膜炎的腹痛和（或）發熱（體溫＞37.5 ℃），和（或）腹膜炎體征（腹部壓痛、反跳痛及肌緊張）。②腹水白細胞計數（WBC）≥250×106/L 和（或）細菌培養陽性。
1.3 納入與排除標準
納入標準：①明確診斷肝硬化腹水，伴或不伴自發性細菌性腹膜炎；②入院后予抗生素抗感染治療前完善所有腹水及血液檢測指標。排除標準：①合并嚴重的心、肺功能疾病、真菌感染等患者；②合并肝癌、肝功能衰竭等患者。
1.4 評價指標與方法
收集患者血清 PCT、CRP、ALT、AST 及 WBC，選取有統計學意義的指標構建受試者操作特征（ROC）曲線。根據 ROC 曲線計算出診斷準確度最高的臨界值及所對應的靈敏度和特異度，評價上述指標對肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎的診斷價值。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件包對數據進行分析。計量資料用均數 ± 標準差（ ）表示，組間兩兩比較采用t 檢驗。計數資料兩兩比較采用χ2 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2 組的檢驗指標比較
與非自發性細菌性腹膜炎組比較，自發性細菌性腹膜炎組的血清 PCT 及 CRP 水平明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）；2 組患者的血清 ALT、AST及 WBC 比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者各檢驗指標的比較（
）
2.2 血清PCT和CRP水平的ROC曲線分析
PCT、CRP 對應曲線下面積分別為 0.895、0.926，計算所對應診斷準確度最高的臨界值分別為 2.1 μg/L、24.8 mg/L，敏感度分別為 86.9%、89.5%，特異度分別為 85.1%、83.5%（圖 1）。
圖1
血清PCT和CRP水平的ROC曲線分析圖
3 討論
自發性細菌性腹膜炎是肝硬化腹水最有特征性及最嚴重的并發癥，發生率較高，發病機制較復雜，死亡率接近 60%[7]。肝硬化患者因門靜脈高壓及腹水引起腸壁水腫及腸黏膜破壞，繼而通透性增加，腸道菌群移位至腹腔；此外，肝硬化患者常常伴有體液及細胞免疫缺陷，導致肝硬化患者極易發生細菌感染[8]。肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎缺乏典型的臨床癥狀及體征，且目前尚缺乏特異性及敏感度高的快速診斷方法，導致早期診斷比較困難，不能及時有效治療，其死亡率居高不下。傳統病原體檢測技術陽性率低且費時，不能及時指導臨床抗菌藥物的使用[9]。因此，進一步探討簡單、快速及可靠的肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎預測指標尤為重要。
PCT 是人類降鈣素的前體物質，生理情況下是由甲狀旁腺 Ｃ 細胞分泌產生的一種糖蛋白。正常狀態下血清 PCT 水平極低，在機體組織器官感染期間其表達量明顯上調，已成為細菌感染的一種現代炎性標志物[10-14]。因 PCT 的檢測方法簡單、快速，目前已廣泛應用于膿毒血癥的診斷，近年來其在肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎的臨床診斷價值中也見諸文獻[15]報道。CRP 是一種非特異性的急性炎癥反應性時相蛋白，主要由感染患者的肝細胞釋放入血，可與肺炎鏈球菌的莢膜 C-多糖起結合反應。在正常情況下， CRP 水平很低，當機體發生感染時，血清 CRP 水平可迅速升高，故而常常作為機體炎癥性疾病預測及跟蹤的化驗指標，目前在重癥急性胰腺炎病情評估及膿毒癥的診斷中應用較多[16-17]。
本研究結果顯示，自發性細菌性腹膜炎組與非自發性細菌性腹膜炎組血清 ALT、AST 及 WBC 的比較差異均無統計學意義（P>0.05），提示血清 ALT、AST 及 WBC 不能有效預測肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎發生。與非自發性細菌性腹膜炎組比較，自發性細菌性腹膜炎組血清PCT、CRP 水平明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05），結果提示，血清 PCT 及 CRP 的異常升高可能提示是肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎發生。何平等[18]研究顯示，肝硬化腹水患者血清 PCT 水平與腹水感染程度的嚴重性升高，腹水感染的情況控制后，血清 PCT 水平也相應隨之降低，證實血清 PCT 水平與腹水感染的嚴重程度具有相關性。血清 PCT 水平變化在局部細菌感染和全身感染中均具有一定的診斷價值，是一種新型的感染標志物，其含量高低不受非感染因素的影響[19-20]。此外，近年來部分研究文獻[21-22]表明，血清 PCT 水平異常升高在自發性細菌性腹膜炎的診斷中具有較大價值，且其價值優于內毒素。本研究通過進一步構建 ROC 曲線圖發現，血清 PCT 及 CRP 水平對應曲線下面積分別為 0.895 和 0.926，計算所對應診斷準確度最高的臨界值分別為 2.1 μg/L、24.8 mg/L，敏感度分別為 86.9%、89.5%，特異度分別為 85.1%、83.5%，均較高。與吳學朕等[23]研究結果相似。結果提示，血清 PCT 及 CRP 水平的異常升高與肝硬化腹水自發性細菌性腹膜炎密切相關，可能是早期預測自發性細菌性腹膜炎發生的有效指標，對其臨床診斷具有重要價值[24-25]。因此，肝硬化住院患者應常規動態檢測血清 PCT 及 CRP 水平，若其水平異常升高達上述臨界值以上，且除外其他原發性感染病灶，需高度警惕繼發自發性細菌性腹膜炎的可能性，應當早期干預性治療，避免嚴重感染發生，降低患者死亡率。
綜上所述，肝硬化腹水患者血清 PCT 及 CRP 水平異常升高對繼發自發性細菌性腹膜炎有一定的早期預判價值，其操作方便、快速。
