引用本文： 謝軍, 戈偉, 余德才, 王軼, 曹亞娟, 謝敏, 張明, 丁義濤. 門靜脈高壓癥患者出血風險的影像學評分. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(2): 232-237. doi: 10.7507/1007-9424.201602023 復制
門靜脈高壓癥是由于門靜脈血流阻力增加以及肝硬化引起的。門靜脈高壓癥的并發癥包括靜脈曲張出血、腹水、門靜脈的腦病等，食管胃底靜脈曲張出血是影響其預后的一個主要因素，因此鑒別高危出血患者很重要[1]。肝靜脈壓力梯度是最好的預測門靜脈高壓癥患者出血的指標，然而，其測量是一種有創操作，無法在臨床上廣泛應用[2]；此外，藥理治療后反復檢測肝靜脈壓力梯度的臨床應用體系尚未建立[3]。一些內鏡和成像方法評估門靜脈血液動力學和靜脈曲張出血的風險也在臨床上使用[4-7]，但這些技術有可能是對肝靜脈壓力梯度在臨床實踐中的補充與完善，目前使用有限，還需要進一步的研究來證實低可變性及其技術的有效性。本研究旨在通過對影像學指標進行分析，探討門靜脈高壓癥患者出血的影像學風險因素。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
回顧性分析南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 2008 年 6 月至 2014 年 6 月期間收治的所有乙型肝炎導致的門靜脈高壓癥患者的臨床資料。篩除了肝細胞癌患者、伴有門靜脈血栓患者及自身免疫性肝炎、胰腺炎、血液疾病等原因導致的門靜脈高壓癥患者。共選取了 98 例門靜脈高壓癥患者，其中男 55 例，女 43 例；年齡 22～76 歲，平均 51.6 歲。根據患者是否出血分為出血組（57 例）和非出血組（41 例）。本研究通過了南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會的審核。
1.2 分析指標
1.2.1 臨床指標 包括年齡、血清總膽紅素、凝血酶原時間、血清白蛋白、血清肌酐、血清鈉、血紅蛋白、血白細胞計數、血小板計數及肝功能 Child-Pugh 分級。
1.2.2 放射學相關指標 包括門靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑、腸系膜下靜脈直徑、脾靜脈直徑、附臍靜脈直徑、冠狀靜脈直徑、脾腎分流直徑、胃后靜脈直徑、胃短靜脈直徑、奇靜脈直徑、食管曲張靜脈分級和脾臟體積。由兩個專業醫生測量并取其中的平均值。脾臟體積是通過測量脾縱向直徑、橫向直徑（通過脾門）和脾臟的厚度。CT 上的厚度通過層數乘以層數來計算，見圖 1。
圖1
示脾臟體積測量示意圖 選擇面積最大的層面，測量脾臟縱向直徑（A）、橫向直徑（B）和厚度。脾臟體積=A×B×厚度[8]
1.3 食管靜脈曲張評分
食管靜脈曲張評分：1 分，在食管內壁可見一條直徑小于 5 mm的曲張靜脈；2 分，食管內壁多條直徑小于 5 mm 的曲張靜脈；3 分，有一條曲張靜脈≥5 mm，或者曲張靜脈超過食管壁的半個周長以上[8]。
1.4 統計學方法
采用 SAS 12.0 軟件對數據進行分析。采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法、單向方差分析和t 檢驗。logistic 多元回歸模型分析出血相關的獨立因素，當單因素分析變量P<0.20 時進入 logistic 多元回歸模型分析。結果表示為 95% 可信區間。所有檢測都是雙側的。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 肝硬變門靜脈高壓癥患者的臨床特征和放射學指標與出血的關系
2.1.1 臨床指標與出血的關系 結果見表 1。從表 1 可見，非出血組的血清總膽紅素和血紅蛋白明顯高于出血組（P=0.023、P=0.000），肝功能也明顯好于出血組（P=0.039）。出血組和未出血組患者的年齡、凝血酶原時間、血清白蛋白、血清肌酐、血清鈉、血白細胞計數、血小板計數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
出血組和非出血組間臨床指標比較
2.1.2 放射學指標與出血的關系 結果見表 2。從表 2 可見，門靜脈高壓患者出血與胃后靜脈直徑（P=0.028 3）及食管曲張靜脈分級（P=0.022 1）有關，與門靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑、腸系膜下靜脈直徑、脾靜脈直徑、附臍靜脈直徑、冠狀靜脈直徑、脾腎分流直徑、胃短靜脈直徑、奇靜脈直徑及脾臟體積均無關（P>0.05）。
表2
出血組和非出血組的影像學指標比較
2.2 多因素分析放射性指標和模型構建
將影響出血的單因素分析結果中P<0.20 的指標納入 logistic 回歸分析，腸系膜下靜脈直徑（P= 0.052 8）、胃后靜脈直徑（P=0.028 3）、胃短靜脈直徑（P=0.115 9）及食管曲張靜脈分級（P=0.022 1）被納入，點估計分別為 0.332、0.339、0.308 和 0.341，P 值分別為 0.015 8、0.025 9、0.023 1、0.014 8，見表 3。
表3
logistic 回歸分析預測模型
預測模型構建成立后，根據腸系膜下靜脈直徑、胃后靜脈直徑、胃短靜脈直徑和食管曲張靜脈分級進行評分的標準見表 4。評分 6、7、8、9、10 分的肝硬化門靜脈高壓癥患者的出血率分別為 20%（3/15）、45%（13/29）、69%（24/35）、88%（15/17）、100% （2/2），結果提示，評分越高者，出血風險越大。
表4
影像學指標的評分標準
2.3 模型驗證
我們選擇了鼓樓醫院 2014 年 7～12 月期間的門靜脈高壓癥患者 26 例對該模型進行了驗證。結果顯示，評分 6、7、8、9、10 分的患者出血率分別為 60%（3/5）、44%（4/9）、80%（4/5）、80%（4/5）、100%（2/2）。繪制了該模型預測門靜脈高壓癥出血風險的受試者工作特征（ROC）曲線（圖 2），得出 ROC 曲線下面積（AUC）為 0.884 9。
圖2
預測模型預測門靜脈高壓癥出血風險的 ROC 曲線圖
3 討論
門靜脈高壓癥在大多數情況下可以通過臨床特征、影像和內鏡檢查結果而診斷，然而，評估其出血風險卻需要更準確的指標。有文獻[9-12]報道，內鏡和放射學檢查能夠預測評估靜脈曲張出血的風險；還有文獻[13]報道，實驗室檢查及 B 超檢查（血小板計數及 B 超下脾臟大小的測量）可以作為一種手段來預測門靜脈高壓癥患者的出血。北意大利內鏡中心[14]報道，利用 Child-Pugh 分級以及內鏡下的靜脈曲張紅色征來預測門靜脈高壓的出血風險。到目前為止，這些均沒有應用于臨床實踐或者是藥物治療后的反應評價。
超聲內鏡現在也被用作門靜脈高壓癥的評估。一系列的研究表明，超聲內鏡在靜脈曲張的診斷上有優勢，可以更加準確地檢測靜脈曲張的大小。Escorsell 等[15]使用超聲內鏡測量靜脈曲張（列半徑和體積）結合壓力并評估藥物對門靜脈血液動力學的影響；Miller 等[16]也發現，食管靜脈曲張出血的患者與不出血患者在食管靜脈曲張的總橫截面積上比較差異有統計學意義（P<0.018）。超聲內鏡可以提供關于靜脈曲張的形態學評估重要的信息，但是關于超聲內鏡單獨觀察靜脈曲張還是結合門靜脈壓力測量在預后模型中行精確的風險分層和預測出血風險尚不清楚。
本研究提出了一個放射評分模型，從有限的數據初步觀察，該模型可以較準確地預測門靜脈高壓癥患者出血危險的分級，但是目前其臨床使用有限；多因素分析結果發現，腸系膜下靜脈直徑、食管曲張靜脈分級、胃后靜脈直徑及胃短靜脈直徑與門靜脈高壓癥患者的出血有關（P<0.05），即胃短靜脈直徑越小，評分越高，其出血率越高；腸系膜下靜脈直徑和胃后靜脈直徑越大，評分越高，出血率越高；食管曲張靜脈分級越高，評分越高，出血率就越高。
為了更好地評估出血風險，我們建立了一個包括上述 4 個指標的預測模型且根據這些靜脈直徑進行評分，分數為 4～10 分，結果發現，隨著放射評分模型評分值的增加，出血風險增加，結果提示，這種放射評分模型可能是門靜脈高壓出血的一個有價值的指示。
放射學檢查在門靜脈高壓癥中的價值已被廣泛研究。在 20 世紀 90 年代后期，研究人員[17]發現，CT 可以證明淺和深靜脈曲張，評估肝外門靜脈系統的開放，發現其他并發癥包括腹水、脂肪肝、血色沉著病、肝細胞性肝癌。最近，放射學的研究集中在食管靜脈曲張的評估和預測靜脈曲張治療后的復發。Alempijevic 等[18]進行了一項研究，通過檢查肝臟的 CT 表現對肝硬化患者食管靜脈曲張進行分級，結果發現，肝臟 CT 有助于食管靜脈曲張的檢測和分級，靜脈曲張直徑 3 mm 時可能是一個適當且具有臨床意義的篩選閾值。Zhu 等[19]發現，多排探頭 CT 在預測評價食管靜脈曲張出血的風險方面是有用的。有研究[20-21]通過使用多平面重建多層螺旋 CT 圖像，評估門體靜脈的血流動力學變化與內鏡治療食管靜脈曲張后患者的預后關系，結果表明，多平面重建多層螺旋 CT 門體靜脈成像可以準確預測內鏡治療后食管靜脈曲張的復發。然而，關于預測門靜脈高壓出血的放射學模型并沒有研究。
本研究通過建立包含腸系膜下靜脈直徑、食管靜脈曲張分級、胃后靜脈直徑、胃短靜脈直徑的模型，并參照模型進行評分，進而預測門靜脈高壓的出血率。我們選擇了 26 例門靜脈高壓患者對該模型進行了驗證，在一定程度上與我們建立的模型得出的結果是較吻合的。盡管如此，由于本研究回顧性研究且病例數有限，該模型需進一步深入的研究，結果需要進一步驗證。我們的團隊將設計一個前瞻性研究來驗證此模型。我們希望該模型不僅可以預測出血風險，還能指導治療。對于出血風險高的門靜脈高壓癥患者，我們可以給予預防性治療，以避免出血。
總之，本項研究建立了一個包括腸系膜下靜脈直徑、食管曲張靜脈分級、胃后靜脈直徑及胃短靜脈直徑的影像學預測模型，根據這些指標進行評分，隨著評分的增加其出血率會相應增加，該影像學評分模型可能成為預測門靜脈高壓患者出血的新指標，但需要進一步擴大樣本量及多中心的隨機對照研究結果來證實。
門靜脈高壓癥是由于門靜脈血流阻力增加以及肝硬化引起的。門靜脈高壓癥的并發癥包括靜脈曲張出血、腹水、門靜脈的腦病等，食管胃底靜脈曲張出血是影響其預后的一個主要因素，因此鑒別高危出血患者很重要[1]。肝靜脈壓力梯度是最好的預測門靜脈高壓癥患者出血的指標，然而，其測量是一種有創操作，無法在臨床上廣泛應用[2]；此外，藥理治療后反復檢測肝靜脈壓力梯度的臨床應用體系尚未建立[3]。一些內鏡和成像方法評估門靜脈血液動力學和靜脈曲張出血的風險也在臨床上使用[4-7]，但這些技術有可能是對肝靜脈壓力梯度在臨床實踐中的補充與完善，目前使用有限，還需要進一步的研究來證實低可變性及其技術的有效性。本研究旨在通過對影像學指標進行分析，探討門靜脈高壓癥患者出血的影像學風險因素。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
回顧性分析南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 2008 年 6 月至 2014 年 6 月期間收治的所有乙型肝炎導致的門靜脈高壓癥患者的臨床資料。篩除了肝細胞癌患者、伴有門靜脈血栓患者及自身免疫性肝炎、胰腺炎、血液疾病等原因導致的門靜脈高壓癥患者。共選取了 98 例門靜脈高壓癥患者，其中男 55 例，女 43 例；年齡 22～76 歲，平均 51.6 歲。根據患者是否出血分為出血組（57 例）和非出血組（41 例）。本研究通過了南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會的審核。
1.2 分析指標
1.2.1 臨床指標 包括年齡、血清總膽紅素、凝血酶原時間、血清白蛋白、血清肌酐、血清鈉、血紅蛋白、血白細胞計數、血小板計數及肝功能 Child-Pugh 分級。
1.2.2 放射學相關指標 包括門靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑、腸系膜下靜脈直徑、脾靜脈直徑、附臍靜脈直徑、冠狀靜脈直徑、脾腎分流直徑、胃后靜脈直徑、胃短靜脈直徑、奇靜脈直徑、食管曲張靜脈分級和脾臟體積。由兩個專業醫生測量并取其中的平均值。脾臟體積是通過測量脾縱向直徑、橫向直徑（通過脾門）和脾臟的厚度。CT 上的厚度通過層數乘以層數來計算，見圖 1。
圖1
示脾臟體積測量示意圖 選擇面積最大的層面，測量脾臟縱向直徑（A）、橫向直徑（B）和厚度。脾臟體積=A×B×厚度[8]
1.3 食管靜脈曲張評分
食管靜脈曲張評分：1 分，在食管內壁可見一條直徑小于 5 mm的曲張靜脈；2 分，食管內壁多條直徑小于 5 mm 的曲張靜脈；3 分，有一條曲張靜脈≥5 mm，或者曲張靜脈超過食管壁的半個周長以上[8]。
1.4 統計學方法
采用 SAS 12.0 軟件對數據進行分析。采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法、單向方差分析和t 檢驗。logistic 多元回歸模型分析出血相關的獨立因素，當單因素分析變量P<0.20 時進入 logistic 多元回歸模型分析。結果表示為 95% 可信區間。所有檢測都是雙側的。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 肝硬變門靜脈高壓癥患者的臨床特征和放射學指標與出血的關系
2.1.1 臨床指標與出血的關系 結果見表 1。從表 1 可見，非出血組的血清總膽紅素和血紅蛋白明顯高于出血組（P=0.023、P=0.000），肝功能也明顯好于出血組（P=0.039）。出血組和未出血組患者的年齡、凝血酶原時間、血清白蛋白、血清肌酐、血清鈉、血白細胞計數、血小板計數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
出血組和非出血組間臨床指標比較
2.1.2 放射學指標與出血的關系 結果見表 2。從表 2 可見，門靜脈高壓患者出血與胃后靜脈直徑（P=0.028 3）及食管曲張靜脈分級（P=0.022 1）有關，與門靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑、腸系膜下靜脈直徑、脾靜脈直徑、附臍靜脈直徑、冠狀靜脈直徑、脾腎分流直徑、胃短靜脈直徑、奇靜脈直徑及脾臟體積均無關（P>0.05）。
表2
出血組和非出血組的影像學指標比較
2.2 多因素分析放射性指標和模型構建
將影響出血的單因素分析結果中P<0.20 的指標納入 logistic 回歸分析，腸系膜下靜脈直徑（P= 0.052 8）、胃后靜脈直徑（P=0.028 3）、胃短靜脈直徑（P=0.115 9）及食管曲張靜脈分級（P=0.022 1）被納入，點估計分別為 0.332、0.339、0.308 和 0.341，P 值分別為 0.015 8、0.025 9、0.023 1、0.014 8，見表 3。
表3
logistic 回歸分析預測模型
預測模型構建成立后，根據腸系膜下靜脈直徑、胃后靜脈直徑、胃短靜脈直徑和食管曲張靜脈分級進行評分的標準見表 4。評分 6、7、8、9、10 分的肝硬化門靜脈高壓癥患者的出血率分別為 20%（3/15）、45%（13/29）、69%（24/35）、88%（15/17）、100% （2/2），結果提示，評分越高者，出血風險越大。
表4
影像學指標的評分標準
2.3 模型驗證
我們選擇了鼓樓醫院 2014 年 7～12 月期間的門靜脈高壓癥患者 26 例對該模型進行了驗證。結果顯示，評分 6、7、8、9、10 分的患者出血率分別為 60%（3/5）、44%（4/9）、80%（4/5）、80%（4/5）、100%（2/2）。繪制了該模型預測門靜脈高壓癥出血風險的受試者工作特征（ROC）曲線（圖 2），得出 ROC 曲線下面積（AUC）為 0.884 9。
圖2
預測模型預測門靜脈高壓癥出血風險的 ROC 曲線圖
3 討論
門靜脈高壓癥在大多數情況下可以通過臨床特征、影像和內鏡檢查結果而診斷，然而，評估其出血風險卻需要更準確的指標。有文獻[9-12]報道，內鏡和放射學檢查能夠預測評估靜脈曲張出血的風險；還有文獻[13]報道，實驗室檢查及 B 超檢查（血小板計數及 B 超下脾臟大小的測量）可以作為一種手段來預測門靜脈高壓癥患者的出血。北意大利內鏡中心[14]報道，利用 Child-Pugh 分級以及內鏡下的靜脈曲張紅色征來預測門靜脈高壓的出血風險。到目前為止，這些均沒有應用于臨床實踐或者是藥物治療后的反應評價。
超聲內鏡現在也被用作門靜脈高壓癥的評估。一系列的研究表明，超聲內鏡在靜脈曲張的診斷上有優勢，可以更加準確地檢測靜脈曲張的大小。Escorsell 等[15]使用超聲內鏡測量靜脈曲張（列半徑和體積）結合壓力并評估藥物對門靜脈血液動力學的影響；Miller 等[16]也發現，食管靜脈曲張出血的患者與不出血患者在食管靜脈曲張的總橫截面積上比較差異有統計學意義（P<0.018）。超聲內鏡可以提供關于靜脈曲張的形態學評估重要的信息，但是關于超聲內鏡單獨觀察靜脈曲張還是結合門靜脈壓力測量在預后模型中行精確的風險分層和預測出血風險尚不清楚。
本研究提出了一個放射評分模型，從有限的數據初步觀察，該模型可以較準確地預測門靜脈高壓癥患者出血危險的分級，但是目前其臨床使用有限；多因素分析結果發現，腸系膜下靜脈直徑、食管曲張靜脈分級、胃后靜脈直徑及胃短靜脈直徑與門靜脈高壓癥患者的出血有關（P<0.05），即胃短靜脈直徑越小，評分越高，其出血率越高；腸系膜下靜脈直徑和胃后靜脈直徑越大，評分越高，出血率越高；食管曲張靜脈分級越高，評分越高，出血率就越高。
為了更好地評估出血風險，我們建立了一個包括上述 4 個指標的預測模型且根據這些靜脈直徑進行評分，分數為 4～10 分，結果發現，隨著放射評分模型評分值的增加，出血風險增加，結果提示，這種放射評分模型可能是門靜脈高壓出血的一個有價值的指示。
放射學檢查在門靜脈高壓癥中的價值已被廣泛研究。在 20 世紀 90 年代后期，研究人員[17]發現，CT 可以證明淺和深靜脈曲張，評估肝外門靜脈系統的開放，發現其他并發癥包括腹水、脂肪肝、血色沉著病、肝細胞性肝癌。最近，放射學的研究集中在食管靜脈曲張的評估和預測靜脈曲張治療后的復發。Alempijevic 等[18]進行了一項研究，通過檢查肝臟的 CT 表現對肝硬化患者食管靜脈曲張進行分級，結果發現，肝臟 CT 有助于食管靜脈曲張的檢測和分級，靜脈曲張直徑 3 mm 時可能是一個適當且具有臨床意義的篩選閾值。Zhu 等[19]發現，多排探頭 CT 在預測評價食管靜脈曲張出血的風險方面是有用的。有研究[20-21]通過使用多平面重建多層螺旋 CT 圖像，評估門體靜脈的血流動力學變化與內鏡治療食管靜脈曲張后患者的預后關系，結果表明，多平面重建多層螺旋 CT 門體靜脈成像可以準確預測內鏡治療后食管靜脈曲張的復發。然而，關于預測門靜脈高壓出血的放射學模型并沒有研究。
本研究通過建立包含腸系膜下靜脈直徑、食管靜脈曲張分級、胃后靜脈直徑、胃短靜脈直徑的模型，并參照模型進行評分，進而預測門靜脈高壓的出血率。我們選擇了 26 例門靜脈高壓患者對該模型進行了驗證，在一定程度上與我們建立的模型得出的結果是較吻合的。盡管如此，由于本研究回顧性研究且病例數有限，該模型需進一步深入的研究，結果需要進一步驗證。我們的團隊將設計一個前瞻性研究來驗證此模型。我們希望該模型不僅可以預測出血風險，還能指導治療。對于出血風險高的門靜脈高壓癥患者，我們可以給予預防性治療，以避免出血。
總之，本項研究建立了一個包括腸系膜下靜脈直徑、食管曲張靜脈分級、胃后靜脈直徑及胃短靜脈直徑的影像學預測模型，根據這些指標進行評分，隨著評分的增加其出血率會相應增加，該影像學評分模型可能成為預測門靜脈高壓患者出血的新指標，但需要進一步擴大樣本量及多中心的隨機對照研究結果來證實。
