引用本文： 謝亮, 王姝, 武國, 李建水, 雷俊陽. 開腹術中射頻消融治療肝右葉外傷18例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(1): 104-106. doi: 10.7507/1007-9424.201606004 復制
肝臟體積較大，質地脆，且血運豐富，結構及功能復雜，在外傷中往往容易受損，且易發生失血性休克乃至危及生命。肝臟損傷約占腹部損傷的18%[1-2]，其中因肝右葉體積相對較大，位置固定，故外傷性肝破裂以肝右葉破裂較多；而肝右葉出血部位隱匿、顯露及修補困難。筆者所在川北醫學院附屬醫院肝膽二科嘗試開展了開腹術中射頻消融治療代替紗布填塞法治療肝右葉外傷，取得較好效果，自2014年 2 月至2016年 4 月期間共行開腹術中射頻消融治療肝右葉外傷患者 18 例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組18例患者中男11例，女 7 例；年齡（39.1 ± 12.2）歲（21～67 歲）。其損傷程度按照美國外科創傷學會（AAST）1994 年修正版標準[3-4] 分級：Ⅱ級 4 例，Ⅲ級 10 例，Ⅳ級 3 例，Ⅴ級 1 例。肝臟損傷部位：肝右葉損傷 17 例，肝左右葉聯合損傷 1 例。本組患者主要納入標準為：一般縫合技術難以止血的肝破裂傷，既往可能需要行紗布填塞或者肝切除術的患者，其中肝右葉頂部破裂傷10例，肝右葉臟面較深位置破裂傷 7 例，肝左葉臟面向第 1 肝門延伸的破裂傷 1 例。受傷原因為：高墜傷 5 例，車禍傷12例，腹部銳器傷 1 例。18例患者中合并胸肺部損傷 9 例，合并頭面部損傷 7 例，合并四肢骨折 4 例、骨盆骨折 1 例，合并腸管及腸系膜損傷 4 例，合并脾破裂 1 例。
1.2 臨床表現
本組患者于傷后30 min～10 h就診，入院時處于休克代償期患者 9 例，表現為神志清楚、痛苦表情、精神緊張、口渴，脈壓縮小、尿量稍少等；處于休克抑制期患者 9 例，表現為表情淡漠、很口渴、四肢厥冷、少尿、血壓下降等。患者入院時查血常規：HGB≥90 g/L 者 2 例，90 g/L＞HGB≥60 g/L 者 13 例，60 g/L＞HGB≥30 g/L 者 3 例。
1.3 診斷
① 患者有確切的腹部外傷病史并有低血容量性休克的表現；② 患者經彩超或 CT 檢查發現肝臟密度不均、肝內血腫、肝外形缺陷并且有腹盆腔內大量積液；③ 腹腔穿刺抽出不凝血。本組18例患者均符合以上 3 點，臨床可以明確診斷為肝破裂傷。
1.4 治療
18 例患者在常規止血、抗休克和補液治療的同時，均在全麻下行急診手術治療。對確診腹部僅有肝臟破裂傷者做右側肋緣下弧形或者“L”型切口；對腹部有合并其他臟器損傷者做右側剖腹探查切口。進腹后迅速清除腹腔內積血及血凝塊，探查肝臟損傷部位、程度及是否還有活動性出血，對肝臟損傷位置難以縫合修補的患者做術中射頻消融治療，對于有難以短時間控制的肝臟活動性出血患者同時行肝門阻斷。具體方法：采用Cool-tip RF冷循環式消融系統(Covidien, Princeton, USA) 連接單根電極針，選取在肝臟裂口兩側 1 cm 范圍內正常肝組織刺入進行射頻消融凝固止血，沿肝臟裂口以 1 cm為針距第次穿刺射頻消融止血，射頻消融范圍應覆蓋整個肝臟裂口，對頑固出血點可在其周圍反復射頻消融。止血確切后在肝裂面填塞外科止血材料，并沖洗腹腔，于溫氏孔或盆腔放置血漿引流管 1～2 根，關腹。術后繼續給予止血、補液、抗感染等相應治療。
1.5 預后
18 例患者手術后住院（10.6 ± 2.15）d （5～14 d）均痊愈出院，無死亡病例。術后出現膈下膿腫 1 例，肝周積液 2 例，低流量膽瘺 1 例，均經術后外科引流及抗感染治療后治愈。所有患者未出現術后再次肝臟大出血、肝功能衰竭、感染中毒性休克等嚴重并發癥。
2 討論
肝臟外傷發病率在腹部閉合性外傷中排第 2 位，因其病情急、變化快、處理困難，容易出現失血性休克及膽汁性腹膜炎，故其死亡率及并發癥發生率都較高[5-6]。單純性肝外傷死亡率約為9%，復雜性肝外傷的死亡率可高達50%[7-8]。
以往對難以縫合止血的肝右葉破裂傷，多采用紗布填塞止血法[9-10]，但此法可能引起膿毒血癥、膽瘺、繼發性出血等諸多并發癥，并且住院時間長、護理困難、患者生存質量差，現僅在技術設備較差、血源緊張的基層醫院使用較多，也不失為向上級醫院轉診前的一種簡易止血方法[11]。筆者所在醫院采用開腹術中射頻消融凝固止血替代原來的紗布填塞法治療較復雜的肝右葉肝破裂傷，術中能夠快速有效地止血，有效減少了上述并發癥的發生率，縮短了患者的住院時間，有效地降低了患者的死亡率，提高了患者術后的生存質量，不失為處理較復雜性肝右葉損傷的一種較為理想的術式選擇。
2.1 肝臟射頻消融止血的理論及實驗基礎
射頻是一種高頻電磁波，由交變電場和磁場組成[12]。以375～500 kHz的射頻波產生的能量從發射器至治療電極針經負極板在人體形成閉合回路。帶電離子和帶電膠體在射頻形成的交流電場作用下高速振動和互相碰撞摩擦產生熱能使組織溫度升高，發生凝固性壞死，從而達到止血的目的。Felekouras等[13] 利用單極冷循環電極，Yekuo 等[14] 使用冷循環式多極射頻凝固治療豬閉合性Ⅲ、Ⅳ級肝外傷，均到達迅速止血的目的，未發現延遲出血、膽汁滲漏、化膿性感染等并發癥。提示冷循環式多極射頻是有效的肝外傷止血方法。
2.2 肝外傷開腹術中射頻消融止血法的適應證及禁忌證
筆者認為，射頻消融止血法推薦用于以下兩種肝外傷情況：① 破裂出血部位顯露困難，難以進行縫合修補的，如位于肝右葉頂部、肝右葉臟面深部的肝外傷；② 肝裂傷面張力較大，難以縫合修補或者縫合修補失敗仍舊出血的肝外傷。此法在以下 3 種情況下也可供選擇：① 相對縫合困難的Ⅰ、Ⅱ級肝外傷，且患者經濟條件許可；② 有凝血功能障礙或者血流動力學不穩定的肝外傷患者；③ 伴有小肝癌適用于射頻消融治療的肝外傷患者，可同時治療小肝癌和肝外傷[15]。
以下幾種肝外傷情況筆者認為不應該使用射頻消融止血法：① 有肝動脈、門靜脈、肝總管或者下腔靜脈或者其一級分支損傷的肝外傷；② 全肝多處外傷，若行射頻消融，凝固壞死肝組織較多可能引起肝衰竭的肝外傷；③ 第一、二肝門處緊靠血管或者肝總管的肝外傷；④ 有其他射頻消融禁忌癥的肝外傷患者。
2.3 肝外傷開腹術中射頻消融止血法的幾點技巧
① 采用冷循環式射頻消融能夠更好地防止肝臟組織炭化，使熱量能更遠地向周圍肝組織均勻傳遞，凝固止血更加快速有效，且拔出射頻針時不易和肝組織粘連。② 射頻消融止血時射頻針穿刺時應避開大的肝內血管及膽管，并控制進針深度以恰能止血為宜。③ 若肝破裂口處肝臟組織損毀較為嚴重，止血效果不佳，可考慮在裂口周圍 1 cm內正常肝組織處行射頻消融。④ 肝外傷開腹術中射頻消融止血過程中，仍可結合使用縫合止血、壓迫止血、肝門臨時阻斷、紗布填塞、肝臟切除、肝動脈結扎等多種止血方法，以達到最佳止血效果。⑤ 射頻消融止血結束后應仔細檢查肝臟創面是否存在膽瘺、滲血、積液等情況，并常規在溫氏孔、肝周或者盆腔放置血漿引流管。
2.4 可能出現的問題及未來展望
筆者在有限的手術例數及臨床經驗中認識到，肝外傷開腹術中射頻消融止血法仍然有很多不足之處有待改進。其最多的并發癥就是術后肝裂口周圍的積液、積膿，導致感染，這可能是肝臟組織凝固壞死液化的結果，放置引流管仍然效果欠佳，有待后期研究解決。同時我們也在嘗試將出血情況較輕、生命體征穩定的Ⅰ、Ⅱ級肝外傷患者做腹腔鏡射頻消融止血治療，以達到微創化治療的目的。
綜上，對于處理較為困難的肝右葉肝外傷，開腹術中射頻消融止血法是一種有效的可供選擇的手術方式，在未來肝外傷的臨床應用中有著廣泛前景。
肝臟體積較大，質地脆，且血運豐富，結構及功能復雜，在外傷中往往容易受損，且易發生失血性休克乃至危及生命。肝臟損傷約占腹部損傷的18%[1-2]，其中因肝右葉體積相對較大，位置固定，故外傷性肝破裂以肝右葉破裂較多；而肝右葉出血部位隱匿、顯露及修補困難。筆者所在川北醫學院附屬醫院肝膽二科嘗試開展了開腹術中射頻消融治療代替紗布填塞法治療肝右葉外傷，取得較好效果，自2014年 2 月至2016年 4 月期間共行開腹術中射頻消融治療肝右葉外傷患者 18 例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組18例患者中男11例，女 7 例；年齡（39.1 ± 12.2）歲（21～67 歲）。其損傷程度按照美國外科創傷學會（AAST）1994 年修正版標準[3-4] 分級：Ⅱ級 4 例，Ⅲ級 10 例，Ⅳ級 3 例，Ⅴ級 1 例。肝臟損傷部位：肝右葉損傷 17 例，肝左右葉聯合損傷 1 例。本組患者主要納入標準為：一般縫合技術難以止血的肝破裂傷，既往可能需要行紗布填塞或者肝切除術的患者，其中肝右葉頂部破裂傷10例，肝右葉臟面較深位置破裂傷 7 例，肝左葉臟面向第 1 肝門延伸的破裂傷 1 例。受傷原因為：高墜傷 5 例，車禍傷12例，腹部銳器傷 1 例。18例患者中合并胸肺部損傷 9 例，合并頭面部損傷 7 例，合并四肢骨折 4 例、骨盆骨折 1 例，合并腸管及腸系膜損傷 4 例，合并脾破裂 1 例。
1.2 臨床表現
本組患者于傷后30 min～10 h就診，入院時處于休克代償期患者 9 例，表現為神志清楚、痛苦表情、精神緊張、口渴，脈壓縮小、尿量稍少等；處于休克抑制期患者 9 例，表現為表情淡漠、很口渴、四肢厥冷、少尿、血壓下降等。患者入院時查血常規：HGB≥90 g/L 者 2 例，90 g/L＞HGB≥60 g/L 者 13 例，60 g/L＞HGB≥30 g/L 者 3 例。
1.3 診斷
① 患者有確切的腹部外傷病史并有低血容量性休克的表現；② 患者經彩超或 CT 檢查發現肝臟密度不均、肝內血腫、肝外形缺陷并且有腹盆腔內大量積液；③ 腹腔穿刺抽出不凝血。本組18例患者均符合以上 3 點，臨床可以明確診斷為肝破裂傷。
1.4 治療
18 例患者在常規止血、抗休克和補液治療的同時，均在全麻下行急診手術治療。對確診腹部僅有肝臟破裂傷者做右側肋緣下弧形或者“L”型切口；對腹部有合并其他臟器損傷者做右側剖腹探查切口。進腹后迅速清除腹腔內積血及血凝塊，探查肝臟損傷部位、程度及是否還有活動性出血，對肝臟損傷位置難以縫合修補的患者做術中射頻消融治療，對于有難以短時間控制的肝臟活動性出血患者同時行肝門阻斷。具體方法：采用Cool-tip RF冷循環式消融系統(Covidien, Princeton, USA) 連接單根電極針，選取在肝臟裂口兩側 1 cm 范圍內正常肝組織刺入進行射頻消融凝固止血，沿肝臟裂口以 1 cm為針距第次穿刺射頻消融止血，射頻消融范圍應覆蓋整個肝臟裂口，對頑固出血點可在其周圍反復射頻消融。止血確切后在肝裂面填塞外科止血材料，并沖洗腹腔，于溫氏孔或盆腔放置血漿引流管 1～2 根，關腹。術后繼續給予止血、補液、抗感染等相應治療。
1.5 預后
18 例患者手術后住院（10.6 ± 2.15）d （5～14 d）均痊愈出院，無死亡病例。術后出現膈下膿腫 1 例，肝周積液 2 例，低流量膽瘺 1 例，均經術后外科引流及抗感染治療后治愈。所有患者未出現術后再次肝臟大出血、肝功能衰竭、感染中毒性休克等嚴重并發癥。
2 討論
肝臟外傷發病率在腹部閉合性外傷中排第 2 位，因其病情急、變化快、處理困難，容易出現失血性休克及膽汁性腹膜炎，故其死亡率及并發癥發生率都較高[5-6]。單純性肝外傷死亡率約為9%，復雜性肝外傷的死亡率可高達50%[7-8]。
以往對難以縫合止血的肝右葉破裂傷，多采用紗布填塞止血法[9-10]，但此法可能引起膿毒血癥、膽瘺、繼發性出血等諸多并發癥，并且住院時間長、護理困難、患者生存質量差，現僅在技術設備較差、血源緊張的基層醫院使用較多，也不失為向上級醫院轉診前的一種簡易止血方法[11]。筆者所在醫院采用開腹術中射頻消融凝固止血替代原來的紗布填塞法治療較復雜的肝右葉肝破裂傷，術中能夠快速有效地止血，有效減少了上述并發癥的發生率，縮短了患者的住院時間，有效地降低了患者的死亡率，提高了患者術后的生存質量，不失為處理較復雜性肝右葉損傷的一種較為理想的術式選擇。
2.1 肝臟射頻消融止血的理論及實驗基礎
射頻是一種高頻電磁波，由交變電場和磁場組成[12]。以375～500 kHz的射頻波產生的能量從發射器至治療電極針經負極板在人體形成閉合回路。帶電離子和帶電膠體在射頻形成的交流電場作用下高速振動和互相碰撞摩擦產生熱能使組織溫度升高，發生凝固性壞死，從而達到止血的目的。Felekouras等[13] 利用單極冷循環電極，Yekuo 等[14] 使用冷循環式多極射頻凝固治療豬閉合性Ⅲ、Ⅳ級肝外傷，均到達迅速止血的目的，未發現延遲出血、膽汁滲漏、化膿性感染等并發癥。提示冷循環式多極射頻是有效的肝外傷止血方法。
2.2 肝外傷開腹術中射頻消融止血法的適應證及禁忌證
筆者認為，射頻消融止血法推薦用于以下兩種肝外傷情況：① 破裂出血部位顯露困難，難以進行縫合修補的，如位于肝右葉頂部、肝右葉臟面深部的肝外傷；② 肝裂傷面張力較大，難以縫合修補或者縫合修補失敗仍舊出血的肝外傷。此法在以下 3 種情況下也可供選擇：① 相對縫合困難的Ⅰ、Ⅱ級肝外傷，且患者經濟條件許可；② 有凝血功能障礙或者血流動力學不穩定的肝外傷患者；③ 伴有小肝癌適用于射頻消融治療的肝外傷患者，可同時治療小肝癌和肝外傷[15]。
以下幾種肝外傷情況筆者認為不應該使用射頻消融止血法：① 有肝動脈、門靜脈、肝總管或者下腔靜脈或者其一級分支損傷的肝外傷；② 全肝多處外傷，若行射頻消融，凝固壞死肝組織較多可能引起肝衰竭的肝外傷；③ 第一、二肝門處緊靠血管或者肝總管的肝外傷；④ 有其他射頻消融禁忌癥的肝外傷患者。
2.3 肝外傷開腹術中射頻消融止血法的幾點技巧
① 采用冷循環式射頻消融能夠更好地防止肝臟組織炭化，使熱量能更遠地向周圍肝組織均勻傳遞，凝固止血更加快速有效，且拔出射頻針時不易和肝組織粘連。② 射頻消融止血時射頻針穿刺時應避開大的肝內血管及膽管，并控制進針深度以恰能止血為宜。③ 若肝破裂口處肝臟組織損毀較為嚴重，止血效果不佳，可考慮在裂口周圍 1 cm內正常肝組織處行射頻消融。④ 肝外傷開腹術中射頻消融止血過程中，仍可結合使用縫合止血、壓迫止血、肝門臨時阻斷、紗布填塞、肝臟切除、肝動脈結扎等多種止血方法，以達到最佳止血效果。⑤ 射頻消融止血結束后應仔細檢查肝臟創面是否存在膽瘺、滲血、積液等情況，并常規在溫氏孔、肝周或者盆腔放置血漿引流管。
2.4 可能出現的問題及未來展望
筆者在有限的手術例數及臨床經驗中認識到，肝外傷開腹術中射頻消融止血法仍然有很多不足之處有待改進。其最多的并發癥就是術后肝裂口周圍的積液、積膿，導致感染，這可能是肝臟組織凝固壞死液化的結果，放置引流管仍然效果欠佳，有待后期研究解決。同時我們也在嘗試將出血情況較輕、生命體征穩定的Ⅰ、Ⅱ級肝外傷患者做腹腔鏡射頻消融止血治療，以達到微創化治療的目的。
綜上，對于處理較為困難的肝右葉肝外傷，開腹術中射頻消融止血法是一種有效的可供選擇的手術方式，在未來肝外傷的臨床應用中有著廣泛前景。